Contoh Borang cuti lengkap

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

FAKULTI SAINS KESIHATAN

JABATAN PENGIMEJAN PERUBATAN

A. UNTUK DIPENUHI OLEH PEMOHON

Ketua Jabatan/Timbalan Ketua Jabatan ……Pengimejan Perubatan .................................…………………

Saya ingin memohon cuti selama ……2… hari mulai …19/08/10………………. hingga …20/08/10……….

Kerana kenduri kahwin abang pada 21/08/10…………………………….……………………………………...

No. telefon yang boleh dihubungi semasa cuti. TEL: 019-3335454…………………………………………

Nama Pemohon: Abu Bin Ahmad……………………………………………No. Pelajar: 2009244244…….....

Alamat emel: abuahmad@yahoo.com……………………………. Tarikh memohon: 12/08/10………………

Hospital tempat klinikal: Hospital Sibu…………………………………………………………………………..

Nama Preseptor: Tan Ah Meng…………………………………………… No. Tel: 019-5557676……………

Nama Ketua Juru X-ray: Francis Gitom…………………………………… No. Tel: 019-8889999……………

Tandatangan pemohon: ……………………………………………

B. UNTUK KEGUNAAN KETUA JABATAN/TIMBALAN KETUA JABATAN

Permohonan cuti diluluskan / tidak diluluskan dari …19/08/10………….. hingga 20/08/10…………………

Cuti pemohon berbaki ……3……………. hari / sudah dihabiskan. Tarikh borang diterima: …

13/08/10………

Disokong oleh:

__________________________(Cop & T/Tangan Ketua Jabatan / Timbalan Ketua Jabatan)

ARAHAN KEPADA PEMOHON:Faxkan borang ke: 03-32584599 ATAU emailkan kepada: myctdose@yahoo.com.au (Dr.Mohd Hanafi) ATAU: miz_anne79@yahoo.com (Ms.Angela Thomas)

BORANG PERMOHONAN CUTI REHAT

(ISI SATU SALINAN SAHAJA)

Borang perlu dibuat dalam 2 salinan: 1 simpanan preceptor, 1 simpanan pemohon. Original copy akan disimpan pihak jabatan.Permohonan perlu dibuat selewat-lewatnya 7 hari sebelum tarikh yang dipohon.