Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA
FAKULTI SAINS KESIHATAN
JABATAN PENGIMEJAN PERUBATAN
A. UNTUK DIPENUHI OLEH PEMOHON
Ketua Jabatan/Timbalan Ketua Jabatan ……Pengimejan Perubatan .................................…………………
Saya ingin memohon cuti selama ……2… hari mulai …19/08/10………………. hingga …20/08/10……….
Kerana kenduri kahwin abang pada 21/08/10…………………………….……………………………………...
No. telefon yang boleh dihubungi semasa cuti. TEL: 019-3335454…………………………………………
Nama Pemohon: Abu Bin Ahmad……………………………………………No. Pelajar: 2009244244…….....
Alamat emel: [email protected]……………………………. Tarikh memohon: 12/08/10………………
Hospital tempat klinikal: Hospital Sibu…………………………………………………………………………..
Nama Preseptor: Tan Ah Meng…………………………………………… No. Tel: 019-5557676……………
Nama Ketua Juru X-ray: Francis Gitom…………………………………… No. Tel: 019-8889999……………
Tandatangan pemohon: ……………………………………………
B. UNTUK KEGUNAAN KETUA JABATAN/TIMBALAN KETUA JABATAN
Permohonan cuti diluluskan / tidak diluluskan dari …19/08/10………….. hingga 20/08/10…………………
Cuti pemohon berbaki ……3……………. hari / sudah dihabiskan. Tarikh borang diterima: …
13/08/10………
Disokong oleh:
__________________________(Cop & T/Tangan Ketua Jabatan / Timbalan Ketua Jabatan)
ARAHAN KEPADA PEMOHON:Faxkan borang ke: 03-32584599 ATAU emailkan kepada: [email protected] (Dr.Mohd Hanafi) ATAU: [email protected] (Ms.Angela Thomas)
BORANG PERMOHONAN CUTI REHAT
(ISI SATU SALINAN SAHAJA)
Borang perlu dibuat dalam 2 salinan: 1 simpanan preceptor, 1 simpanan pemohon. Original copy akan disimpan pihak jabatan.Permohonan perlu dibuat selewat-lewatnya 7 hari sebelum tarikh yang dipohon.
