View
489
Download
6
Category
Tags:
Preview:
DESCRIPTION
buka aja
Citation preview
REFERAT
COLOSTOMY DAN PERSIAPAN COLON
Pembimbing :
dr. Eka S Uttama, SpB
Disusun oleh :
Vanessa Aryani Octavia Mardani
03008248
LEMBAR PERSETUJUAN
Referat dengan Judul
“Colostomy dan persiapan colon”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatmawati
Jakarta, 22 Januari 2013
(dr. Eka S Uttama, Sp.B)
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa
melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
presentasi kasus ini dengan baik.
Adapun judul yang penulis pilih untuk penulisan referat ini adalah ”Colostomy
dan Persiapan Colon.” Dalam penyusunan referat ini, penulis telah mencurahkan
segala pikiran dan kemampuan yang dimiliki. Namun tetap ada hambatan dan kendala
yang harus dilewati.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Eka S Uttama, Sp.B selaku
pembimbing referat dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.
Jakarta, Januari 2013
Penulis
BAB I
LATAR BELAKANG
BAB II
PENDAHULUAN
Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon (kolon)
merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan
“stomy” (dalam bahasa Yunani “stoma” berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan
sebagai suatu pembedahan mengelurkan colon keluar dinding abdomen. Feses keluar
melalui saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada
abdomen.
Kolostomi adalah kolokutaneostomi yang disebut juga anus preternaturalis yang
dibuat untuk sementara atau menetap.
Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat
digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah
trauma atau pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup,
dan fungsi usus dapat kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end
colostomy) biasanya diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15%
kasus kanker kolon. Jenis kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu
diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker.
Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun
biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun dapat
pula dibuat di lokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak kolostomi
sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi
yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.
BAB III
PEMBAHASAN
ANATOMI COLON DAN REKTUM (sabiston)
Kolon dan rektum terdiri dari tabung dengan diameter yang beragam dan sekitar
150 cm panjangnya. Ileum terminal bermuara ke sekum melalui invaginasi yang
menebal dan berbentuk seperti putting susu, katup ileocecal. Sekum adalah segmen
dari kolon proksimal yang berbentuk seperti kantung dengan diameter rata-rata 7,5 cm
dan panjang 10 cm. Meskipun cukup dpt dilembungkan, dilatasi akut sekum ke
diameter lebih dari 12 cm, suatu peristiwa yang dapat diukur dengan radiograf polos
perut, dapat menyebabkan nekrosis iskemik dan perforasi dinding usus. Intervensi
bedah mungkin diperlukan saat derajat distensi cecal ini disebabkan oleh obstruksi
atau pseudo-obstruksi (Fig 48-2)
Appendiks memanjang dari sekum sekitar 3 cm di bawah katup ileocecal sebagai
tabung buta-berakhir 8 sampai 10 cm panjangnya. Appendiks proksimal cukup
konstan di lokasi, sedangkan akhirnya dapat ditemukan di berbagai posisi relatif
terhadap sekum dan ileum terminal. Paling umum, itu adalah retrocecal (65%), diikuti
oleh panggul (31%), subcecal (2,3%), pra-ileum (1,0%), dan retro-ileum (0.4%).
Secara klinis, usus buntu ditemukan di konvergensi dari coli teniae. Bantuan klinis
lain yang berguna dalam mendeteksi lokasi usus buntu melalui sayatan perut kecil
adalah identifikasi lipatan Treves, satu-satunya antimesentric epiploic appendage
biasanya ditemukan pada usus kecil, menandai persimpangan ileum dan cecum.
Kolon ascending, sekitar 15 cm panjangnya, berjalan ke atas menuju hati di sisi
kanan, seperti kolon desendens, permukaan posterior adalah tetap terhadap
retroperitoneum, sedangkan permukaan lateral dan anterior adalah struktur
intraperitoneal sebenarnya. "Garis putih Toldt" merupakan perpaduan dari
mesenterium dengan peritoneum posterior. Pertanda peritoneal ini berfungsi sebagai
panduan bagi ahli bedah untuk memobilisasi usus dan mesenterium dari
retroperitoneum.
Kolon transversal sekitar 45 cm panjangnya. Tergantung pada posisi tetap antara
fleksura hepar dan lien, benar-benar diliputi dalam peritoneum visceral. Ligamentum
nephrocolic mengamankan fleksura hepar dan langsung menutupi ginjal kanan,
duodenum, dan porta hepatis. Ligamentum phrenocolic terletak ventral ke limpa dan
menahan fleksura lienalis di kuadran kiri atas. Sudut fleksura limpa lebih tinggi, lebih
akut, dan lebih mendalam terletak dibandingkan dengan fleksura hati. Fleksura limpa
biasanya dapat terlihat oleh pembedahan kolon desendens sepanjang garis Toldt dari
bawah dan kemudian memasuki kantung kecil dengan merefleksikan omentum dari
kolon transversum. Manuver ini memungkinkan mobilisasi fleksura yang akan dicapai
dengan traksi minimal yang diperlukan untuk pemaparan. Melekat pada sisi superior
dari kolon transversal adalah omentum yang lebih besar, lapisan ganda yang terdiri
dari peritoneum viseral dan parietal (empat lapisan total) yang berisi sejumlah
variabel lemak yang tersimpan. Secara klinis, hal ini sangat berguna dalam mencegah
adhesi antara luka bedah perut dan usus yang mendasari dan sering digunakan untuk
"menutupi" isi intraperitoneal saat sayatan ditutup. Omentum dapat dimobilisasi dan
ditempatkan di antara rektum dan vagina setelah perbaikan fistula rektovaginal tinggi
atau digunakan untuk mengisi ruang panggul dan perineum yang tersisa setelah eksisi
rektum. Jaringan hidup dari omentum yang lebih besar membuat "patch" yang baik
dalam situasi sulit seperti pengobatan perforasi duodenum, di mana penutupan
jaringan meradang dan rapuh tidak mungkin atau tidak disarankan.
kolon desendens terletak ventral ke ginjal kiri dan memanjang ke bawah dari
fleksura lienalis untuk sekitar 25 cm. Ukuran ini lebih kecil dari diameter kolon
asendens. Pada tingkat pinggir panggul ada transisi antara usus, berdinding relatif
tipis, terfiksasi dari kolon desenden ke colon sigmoid yang lebih tebal dan mudah
digerakkan. Kolon sigmoid bervariasi panjangnya 15-50 cm (rata-rata 38 cm) dan
sangat mobile. Kolon sigmoid adalah tabung otot berdiameter kecil pada mesenterium
yang panjang dan lemas yang sering membentuk "omega" loop dalam panggul.
Mesosigmoid sering melekat pada dinding samping panggul kiri, menghasilkan reses
kecil di mesenterium dikenal sebagai fossa intersigmoid. Lipatan mesenterika ini
adalah pertanda bedah untuk ureter kiri yang berada di bawahnya.
Rektum, bersama dengan kolon sigmoid, berfungsi sebagai reservoir tinja. Ada
beberapa kontroversi dalam definisi sejauh proksimal dan distal rektum. Beberapa
menganggap persimpangan rectosigmoid berada di tingkat promontorium sacrum,
sementara yang lain menganggap persimpangan itu terjadi pada titik di mana teniae
tersebut berkonvergen. Para ahli anatomi mempertimbangkan garis dentata sebagai
ujung distal dari rektum, sedangkan ahli bedah biasanya melihat gabungan antara
epitel kolumnar dan squamosa ini berada dalam canalis anal dan menganggap akhir
dari rectum sebagai batas proksimal dari kompleks sfingter ani. Panjang Rektum
adalah 12 sampai 15 cm dan tidak memiliki taenia coli atau epiploika appendiks.
Rektum menempati kurva sakrum dalam pelvis yang sebenarnya, dan permukaan
posterior hampir sepenuhnya ekstraperitoneal dan menempel terhadap jaringan lunak
presacral walaupun berada di luar rongga peritoneal. Permukaan anterior dari
sepertiga proksimal rektum ditutupi oleh peritoneum viseral. Refleksi peritoneal
adalah 7 sampai 9 cm dari ambang anal pada pria dan 5 sampai 7,5 cm pada wanita.
Ruang anterior yang terdiri dari peritoneum ini disebut kantong Douglas atau cul-de-
sac pelvis, dan dapat berfungsi sebagai tempat metastasis "drop" dari tumor visceral.
metastasis peritoneal ini dapat membentuk massa di cul-de-sac ("shelf Bloomer s")
yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan colok dubur.
Rektum memiliki tiga involutions atau kurva yang dikenal sebagai katup dari
Houston. katup tengah melipat ke kiri dan proksimal dan distal ke kanan. "Katup-
katup" ini lebih tepat disebut lipatan, karena mereka tidak memiliki fungsi spesifik
sebagai hambatan aliran. Mereka hilang setelah mobilisasi bedah penuh rektum,
manuver yang dapat memberikan sekitar 5 cm panjang tambahan untuk rektum,
sebuah proses yang sangat memudahkan kemampuan dokter bedah untuk membentuk
anastomosis jauh di dalam panggul.
Aspek posterior rektum terdiri dari mesorectum yang tebal dan rapat. Lapisan tipis
dari fasia (fascia propria) membungkus mesorectum dan merupakan lapisan yang
membedakannya dari fasia presacral berlawanan dengan tempatnya berada. Dalam
perjalanan proctectomy untuk kanker dubur, mobilisasi rektum memerlukan
pengembangan ruang potensial antara fasia presacral dan propria fasia. Eksisi
mesorectal total adalah oncologic manuver yang menggunakan secara baik
permukaan jaringan yang terdapat di dalam rectum untuk mencapai diseksi rectum
dan mesorectum yang relatif sedikit perdarahannya. Limfatik terkandung dalam
mesorectum, dan eksisi total mesorectal menganut prinsip dasar bedah onkologi
dalam pengangkatan kanker dalam kontinuitas dengan darah dan pasokan limfatiknya.
Reseksi rektum menggunakan teknik ini didasarkan pada pemahaman menyeluruh
dari anatomi telah ditunjukkan mengurangi kejadian kekambuhan lokal berikutnya
dari kanker dubur.
Arteri ,vena dan Drainase limfatik
Pengetahuan tentang perkembangan embryologic dari saluran usus menyediakan
landasan terbaik untuk memahami anatomi suplai darah. Foregut disuplai oleh arteri
celiac, midgut oleh arteri mesenterika superior (SMA), dan hindgut oleh arteri
mesenterika inferior (IMA) (Gambar 48-6 dan 48-7).
Redundansi anatomi menganugerahkan keuntungan bertahan hidup, dan dalam
saluran usus fitur ini disediakan oleh hubungan yang luas antara arteri utama dan
suplai darah kolateral (Gbr. 48-8).
Wilayah SMA berakhir di bagian distal dari colon transversum dan IMA dimulai di
regio fleksura lienalis. Sebuah pembuluh darah kolateral besar, "arteri marginal,"
menghubungkan kedua sirkulasi ini dan membentuk arcade terus menerus sepanjang
perbatasan mesenterika usus besar. Vasa recta dari arteri ini bercabang pada interval
pendek dan langsung memperdarahi dinding usus (Gbr. 48-9).
SMA ini memperdarahi seluruh usus kecil, memberikan 12 sampai 20 cabang
jejunum dan ileum ke kiri dan sampai dengan 3 cabang utama kolon ke kanan. Arteri
ileokolika adalah yang paling konstan dari cabang-cabang ini dan memperdarahi
terminal ileum, sekum, dan appendiks. Arteri kolika kanan tidak ada dalam 2%
sampai 18% dari spesimen, ketika hadir mungkin timbul secara langsung dari SMA,
atau sebagai cabang dari arteri ileokolika atau arteri kolika tengah. Arteri kolika
dextra memperdarahi colon asenden dan fleksura hepatica dan berhubungan dengan
arteri colica media melalui arteri marginal kolateral. Arteri kolika media adalah
cabang proksimal dari SMA. Arteri ini biasanya terbagi menjadi cabang kanan dan
kiri yang memperdarahi colon transversum proksimal dan distal, masing-masing.
Variasi anatomi dari arteri kolika media termasuk tidak terdapatnya dalam 4% sampai
20% dan adanya arteri kolika media aksesorius pada 10% dari spesimen. Cabang kiri
arteri kolik media dapat memperdarahi wilayah yang juga disuplai oleh arteri kolik
kiri melalui saluran kolateral dari arteri marginal. Sirkulasi kolateral di daerah
fleksura lienalis adalah yang paling tidak tetap dari seluruh usus besar dan telah
disebut sebagai daerah "batas air", rentan terhadap iskemia jika terdapat hipotensi.
Dalam beberapa penelitian, sampai dengan 50% dari spesimen kurang diidentifikasi
arteri yang jelas dalam segmen kecil dari usus pada pertemuan persediaan darah
midgut dan hindgut. Orang-orang ini bergantung pada vasa recta yang berdekatan di
daerah ini untuk pasokan arteri pada dinding usus. Dalam prakteknya, ahli bedah
menghindari membuat anastomoses di wilayah fleksura lienalis karena takut bahwa
suplai darah tidak akan cukup untuk memungkinkan penyembuhan anastomosis, suatu
situasi yang bisa menyebabkan kebocoran anastomotic dan sepsis.
IMA berasal dari aorta pada tingkat L2-3, kira-kira 3 cm di atas bifurkasi aorta.
Arteri kolik kiri adalah cabang yang paling proksimal, memasok distal colon
transversum, fleksura lienalis, dan kolon desendens. Dua sampai enam cabang
sigmoid berkolateral dengan arteri kolik kiri dan membentuk arcade yang memasok
darah ke kolon sigmoid dan berkontribusi terhadap arteri marginal.
Lengkung Riolan adalah arteri kolateral pertama dijelaskan oleh Jean Riolan
(1580-1657) yang secara langsung menghubungkan SMA proksimal dengan IMA
proksimal dan dapat berfungsi sebagai saluran penting ketika satu atau yang lain dari
arteri ini tersumbat. juga dikenal sebagai arteri mesenterika berkelok-kelok dan sangat
bervariasi dalam ukuran. Arus dapat berupa maju (IMA stenosis) atau retrograde
(stenosis SMA) tergantung pada lokasi obstruksi. Obstruksi seperti itu menyebabkan
peningkatan ukuran dan tortuositas dari arteri berkelok-kelok ini yang dapat dideteksi
oleh arteriografi, kehadiran lengkung besar Riolan sehingga menunjukkan oklusi dari
salah satu arteri mesenterika utama (Gambar 48-8 dan 48-10).
IMA berakhir di arteri rectal superior (superior hemoroid) yang berjalan di
belakang rektum di mesorectum ini, bercabang dan kemudian memasuki submukosa
rektal. Di sini, kapiler membentuk pleksus submukosa pada rektum distal pada tingkat
kolom anal. Lubang anus juga menerima darah arteri dari rektalis (hemoroid) dan
inferior rektum (hemoroid) arteri. Arteri rektalis merupakan cabang dari arteri iliaka
internal. Memiliki variasi dalam ukuran dan memasuki rektum secara antero lateral,
melewati samping dan sedikit anterior rektum batang lateral. Telah dilaporkan harus
absen dalam 40% sampai 80% dari spesimen dipelajari. Arteri rektalis inferior adalah
cabang dari arteri pudenda itu sendiri adalah cabang yang lebih distal dari iliaka
internal. Dari kanal obturator, melintasi fasia obturatorius, fossa iskiorektalis, dan
sfingter anal eksternal untuk mencapai anus. Kapal ini ditemukan selama diseksi
perineum dari reseksi abdominoperineal.
Drainase vena dari usus besar dan rektum mencerminkan suplai darah arteri.
Drainase vena dari kolon transversum kanan dan proksimal ke dalam vena
mesenterika superior, yang bergabung dengan vena lienalis menjadi vena portal.
Kolon transversum distal, kolon desendens, sigmoid, dan sebagian besar mengalir ke
dalam vena rektum mesenterika inferior, yang bermuara di vena lienalis di sebelah
kiri aorta. Lubang anus dikeringkan oleh pembuluh darah rektalis inferior dan media
ke dalam vena iliaka internal dan selanjutnya cava inferior vena. Drainase vena
bidirectional dari anal kanal terdapat perbedaan dalam pola metastasis dari tumor
yang timbul di wilayah ini (Gambar 48-11).
Drainase limfatik juga mengikuti anatomi arteri. Dinding usus besar ini dilengkapi
dengan jaringan kaya limfatik kapiler yang mengalir ke saluran ekstramural paralel
dengan pasokan arteri. Limfatik dari usus besar dan proksimal dua pertiga dari rektum
pada akhirnya mengalir ke rantai nodal paraortic yang bermuara ke chyli cisterna.
Limfatik menguras rektum distal dan anus dapat mengalir baik ke node paraortic atau
lateral, melalui sistem iliaka internal, ke nodal inguinalis superfisial basin. Meskipun
garis dentate kasar menandai tingkat mana limfatik menyimpang drainase, studi klasik
oleh Blok dan Enquist menggunakan suntikan pewarna menunjukkan bahwa
penyebaran melalui saluran getah bening ke organ-organ panggul yang berdekatan
seperti vagina dan ligamen yang luas terjadi ketika suntikan diberikan setinggi 10 cm
proksimal ke garis dentate (Gambar 48-12 dan 48-13).
Kelenjar getah bening biasanya dikelompokkan ke dalam "level" tergantung pada
lokasi mereka. Node Epicolic yang terletak di sepanjang dinding usus besar dan di
epiploicae. Node yang berdekatan dengan arteri marginal adalah paracolic. Node
intermediate yang terletak di sepanjang cabang-cabang utama dari pembuluh darah
besar, node primer terletak di SMA atau IMA. Kelenjar getah bening yang diinvasi
oleh kanker sebagai metastasis merupakan faktor prognostik penting bagi pasien
dengan kanker kolorektal. Penilaian patologis akurat dari kelenjar getah bening sangat
penting untuk staging yang akurat, yang berfungsi sebagai penentu untuk pengobatan
pasien dengan kanker kolorektal.
Persarafan
Preganglion Saraf simpatik dari T6 ke T12 bersinaps dalam ganglia preaortic. Serat
Postsympathetic kemudian terdapat sepanjang pembuluh darah untuk mencapai kolon
kanan dan transversum. Persarafan parasimpatis dari kolon kanan dan transversum
berasal dari saraf vagus kanan. Serat parasimpatis mengikuti cabang SMA untuk
synapse di dinding usus. Kolon kiri dan rektum menerima pasokan simpatik dari
splanchnics lumbal preganglionik dari L1 ke L3. sinaps dalam pleksus preaortic ini
terletak di atas bifurkasi aorta, dan unsur-unsur postganglionik mengikuti cabang
arteri IMA dan arteri rectum superior ke kolon kiri, sigmoid, dan rektum. Rektum
yang lebih rendah, dasar panggul, dan lubang anus menerima sympathetics
postganglionik dari pleksus panggul. Pleksus panggul mengikuti terhadap dinding
samping panggul dan berdekatan dengan batang lateral. menerima cabang simpatis
dari pleksus presacral, yang memadat di promontorium sacral ke saraf hipogastrikus
kiri dan kanan. saraf simpatik ini, yang turun ke panggul dorsal ke arteri rektal
superior, bertanggung jawab untuk pengiriman semen ke uretra prostat posterior.
Kegagalan untuk melestarikan setidaknya salah satu saraf hipogastrikus selama hasil
pembedahan dubur pada disfungsi ejakulasi pada laki-laki.
Saraf parasimpatis panggul, atau nervi erigentes, muncul dari S2 ke S4. Saraf
parasimpatis preganglionik bergabung dengan sympathetics postganglionik setelah
yang terakhir muncul dari foramen sakral. serabut saraf ini, melalui pleksus panggul,
mengelilingi dan innervasi prostat, uretra, vesikula seminalis, kandung kemih, dan
otot-otot dasar panggul. Diseksi rektal dapat mengganggu pleksus panggul dan
subdivisi, dapat terjadi neurogenic bladder dan disfungsi seksual. Tarif kandung
kemih dan disfungsi ereksi setelah operasi dubur setinggi 45%. Tingkat dan jenis
disfungsi dipengaruhi oleh tingkat cedera neurologis. Sebuah ligasi IMA tinggi
memutuskan saraf hipogastrikus dekat hasil tanjung sakral dalam disfungsi simpatik
ditandai dengan ejakulasi retrograde dan disfungsi kandung kemih. Cedera pada
parasimpatik dan simpatik dari pleksus periprostatic mengakibatkan impotensi dan
atonic bladder.
FISIOLOGI KOLON (SABISTON)
Dalam arti luas, fungsi usus besar adalah daur ulang nutrisi, sedangkan fungsi
rektum adalah eliminasi feses. daur ulang nutrisi tergantung pada aktivitas metabolik
dari flora usus, pada motilitas kolon, dan pada penyerapan mukosa dan sekresi.
Eliminasi feses melibatkan dehidrasi isi usus besar dan defekasi.
Daur ulang Nutrisi
Selama proses pencernaan, nutrisi tertelan yang diencerkan dalam lumen usus oleh
sekresi biliopancreatic dan gastrointestinal(GI). Usus kecil menyerap sebagian besar
nutrisi tertelan, serta beberapa garam cairan empedu dan disekresikan ke dalam
lumen. Namun, limbah ileum masih kaya air, elektrolit, dan nutrisi yang menolak
pencernaan. Usus memiliki fungsi untuk memulihkan zat ini dan untuk menghindari
kerugian yang tidak perlu dari cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi. Untuk mencapai
hal ini, usus besar sangat tergantung pada flora bakteri nya.
Flora kolon
Mikrobiota kolon memainkan peran penting dalam beberapa bidang fisiologi
manusia. kompleks ini adalah kumpula mikroorganisme menganugerahkan potensi
metabolik besar pada usus besar, terutama melalui kemampuan degradatif nya.
Ratusan jenis bakteri, bervariasi secara luas dalam fisiologi dan biokimia, ada di
berbagai habitat mikro usus besar: lumen, lapisan musin, dan permukaan mukosa.
Kultur dari biopsi colonoscopic mengungkapkan jumlah aerobik (aerob dan
organisme fakultatif) mulai dari 2,4 × 103-1,3 × 106 unit pembentuk koloni (cfu) /
sampel biopsi (5,6 mg) dan jumlah anaerob jumlah 10-102 kali lebih tinggi sebesar
1,4 × 105 untuk × 107 cfu / sampel. Bacteroides spesies mendominasi seluruh usus
besar (kisaran, 8,6 × 104-1,4 × 107 cfu / sampel), menyusun 66% dari jumlah total
dari usus proksimal dan 68,5% dari dubur.
Fermentasi
Kedua mikrobiota dan host memperoleh manfaat yang jelas dari asosiasi ini.
Meskipun host menyediakan substrat energi dari diet dan puing-puing selular
deskuamasi, bersama-sama dengan lingkungan yang relatif stabil bagi bakteri untuk
berkembang biak, bakteri memasok host dengan butirat, produk fermentasi bakteri
yang telah menjadi bahan bakar utama untuk sel epitel kolon. Selain itu, produk
fermentasi bakteri juga diserap dan digunakan secara sistemik sebagai sumber energi.
Satu populasi pasien yang mungkin mendapat manfaat dari penyerapan uenergi adalah
pasien dengan sindrom usus pendek. Pelestarian usus besar pada pasien ini. dapat
memberikan sebanyak 0,8 MJ (megajoule) per hari dan mengurangi ekskresi
karbohidrat dengan lima kali lipat.
Sumber utama energi bagi bakteri usus adalah karbohidrat kompleks: pati dan
polisakarida nonstarch (NSP), juga dikenal sebagai serat makanan. Metabolisme
karbohidrat sangat penting dalam usus besar karena secara umum, dan dalam hal
jumlah absolut, sebagian besar mikroorganisme yang diolah saccharolytic. Namun,
karbohidrat yang paling kompleks terdegradasi dalam proses beberapa tahap oleh
konsorsium bakteri bukan oleh satu spesies bakteri tertentu. Meskipun NSP adalah
substrat utama untuk fermentasi bakteri dalam usus besar, tidak semua jenis NSP
sama-sama difermentasi. Lignin merupakan komponen noncarbohydrate tanaman
yang tidak difermentasi oleh flora usus manusia dan menarik air, sehingga
menghasilkan massal. Selulosa, yang terutama ditemukan dalam sayuran berdaun,
hanya sebagian difermentasi, sedangkan pectins buah yang benar-benar difermentasi
oleh bakteri kolon. Waktu transit kolon dan bulking dari tinja tergantung pada
fermentabilitas dari berbagai NSP yang tertelan. NSP yang difermentasi buruk
meningkatkan curah luminal dan mempercepat waktu transit. NSP yang sangat
difermentasi menyediakan massal minimal dan waktu transit lambat. Akibatnya, jenis
NSP memiliki dampak pada kedua penyebab dan pengobatan penyakit kolon.
Sembelit, diverticulosis, dan kanker usus besar jarang terjadi pada populasi dengan
asupan tinggi serat (misalnya, NSP tidak larut air). Dengan demikian, serat tidak larut
air yang digunakan untuk pengobatan sembelit. Sebaliknya, NSP yang larut dalam air
mudah difermentasikan oleh bakteri kolon, menghasilkan rasam lemak rantai pendek
(SCFAs). Karena tidak adanya SCFAs dalam lumen usus telah dikaitkan dengan
gangguan penyerapan, NSP yang larut dalam air, seperti pektin, digunakan untuk
mengobati diare.
Selain NSP, bakteri kolon fermentasi pati dan protein yang tidak bisa diabsorpsi.
Fraksi pati yang tidak dicerna dan diserap secara baik dalam saluran pencernaan
bagian atas dikenal sebagai pati resisten (RS). Dengan cara ini, kandungan kalori dan
protein pati malabsorbed ditransfer ke SCFAs, yang kemudian dapat diserap oleh usus
besar dan dengan demikian pulih sebagai pasokan kalori. Diperkirakan bahwa sekitar
10% dari pengeluaran energi harian orang normal diperoleh dari penyerapan SCFAs
oleh usus besar. Beberapa pendekatan telah diambil untuk mempelajari pentingnya
RS dalam fisiologi kolon. Salah satu pendekatan adalah untuk mengukur jumlah pati
diekskresikan dalam limbah ileum pada pasien dengan ileostom. Ketika ditempatkan
di dalam sistem fermentasi vitro, limbah ileum yang mengandung RS menghasilkan
butirat lebih banyak daripada ammonia ketika tidak ada pati dalam limbah ileum.
Dalam subyek dengan usus utuh yang menerima diet dilengkapi dengan RS, ada juga
peningkatan output tinja total dan ekskresi harian butirat dan asetat. Ekskresi tinja dari
NSP juga meningkat, menunjukkan bahwa kehadiran RS dalam usus besar dapat
mempengaruhi fermentasi NSP. Pendekatan lain yang digunakan untuk menilai
tingkat fermentasi RS adalah untuk mengukur hidrogen pada pernapasan dan tingkat
SCFAs dalam darah. Hidrogen, produk sampingan dari fermentasi karbohidrat,
berdifusi ke dalam aliran vena usus dan kemudian ke alveoli untuk dibuang melalui
pernapasan. Dalam subyek diberi diet tinggi RS, hidrogen pernapasan dan SCFAs
serum. meningkat dibandingkan dengan subyek makan rendah diet di RS. Gas lainnya
yang dihasilkan oleh fermentasi bakteri CO2, metana (CH4), dan nitrogen (N2), serta
bau-bauan mengandung sulfur gas. Gas yang dihasilkan oleh fermentasi bakteri
menyusun sekitar 74% dari flatus. Produksi gas berlebihan dari tingginya konsumsi
serat difermentasi dapat menghasilkan perasaan kembung, meskipun kembung
biasanya lebih tanda sindrom iritasi usus besar dibandingkan fermentasi serat
berlebihan.
Jumlah dan jenis produk fermentasi yang dibentuk oleh bakteri kolon tergantung
pada jumlah relatif dari masing-masing substrat yang tersedia, struktur kimia dan
komposisi, dan strategi fermentasi (karakteristik biokimia dan mekanisme peraturan
katabolit) dari bakteri. Fermentasi protein, atau pembusukan, menghasilkan
pembentukan sejumlah metabolit yang berpotensi beracun, termasuk fenol, indoles,
dan amina. Produksi zat dihambat atau ditekan dalam mikroorganisme usus yang oleh
sumber karbohidrat yang difermentasi. Karena anatomi dan fisiologi usus besar,
proses yg menyebabkan perbusukan menjadi kuantitatif lebih penting dalam kolon
distal, dimana karbohidrat lebih membatasi. Lokasi yang lebih distal dari kanker usus
besar mungkin disebabkan oleh paparan yang lebih besar untuk karsinogen dibentuk
oleh pembusukan protein. Meskipun karbohidrat dan protein memasuki usus besar
dapat diselamatkan oleh bakteri dan didaur ulang untuk kepentingan host,
metabolisme bakteri dari lipid yang malabsorpsi bisa berbahaya bagi host. Telah
diusulkan bahwa metabolit bakteri lipidic dapat bertindak sebagai deterjen dalam usus
besar, menyebabkan cedera mukosa dan hiperproliferasi reaktif, yang pada gilirannya
dapat meningkatkan perkembangan tumor.
Rantai pendek Asam Lemak
SCFAs merupakan sekitar dua pertiga dari konsentrasi anion kolon (70 130 mmol /
L), terutama sebagai asetat, propionat, butirat. Selain aksi mereka pada morfologi dan
fungsi usus, SCFAs mempengaruhi motilitas GI. SCFAs yang terlibat dalam yang
disebut sebagai rem ileocolon (yaitu, penghambatan pengosongan lambung oleh
nutrisi yang mencapai persimpangan ileocolonic). Mereka mungkin melibatkan
messenger hormonal, seperti peptida YY, dan jalur saraf, serta refleks lokal dan
respon myogenic.
Butirat memberikan efek trofik pada colonocytes biasa baik in vitro dan in vivo.
Sebaliknya, butirat menahan pertumbuhan colonocytes neoplastik dan menghambat
hiperproliferasi preneoplastic disebabkan oleh beberapa promotor tumor in vitro. Efek
selektif pada aktivasi protein G menjelaskan efek paradoks butirat di colonocytes
normal versus neoplastik. Sel karsinoma kolon manusia terkena butirat menumpuk
serentak di G0 ke G1 dan G2 ke M dari siklus sel. Selama transisi dari G0 ke G1 ke
G2 ke M tertahan, transpor electron mitokondria ditingkatkan. Perubahan dalam
aktivitas mitokondria ini diikuti oleh perubahan dalam membran potensial dan
penahanan pertumbuhan seluler. Butirat juga mengatur ekspresi molekul yang terlibat
dalam adhesi colonocyte. Butirat-dirangsang diferensiasi menghambat proliferasi sel
di seluruh kolagen I, kolagen IV, dan laminin dan menurunkan ekspresi subunit
permukaan β1 -, α1 -, dan α1-integrin
Daur Ulang Urea
Selama bertahun-tahun, urea dianggap produk akhir dari metabolisme nitrogen
pada manusia. Hal ini berlaku dalam arti bahwa manusia, dan mamalia pada
umumnya, tidak menghasilkan urease. Namun, bakteri kolon kaya urease. Jika urea
diberi label dengan perunut (radioisotop atau berat isotop) dan disuntikkan intravena,
10% dari nitrogen urea tidak ditemukan kembali dalam urin melainkan dimasukkan
ke dalam protein tubuh. Bakteri melekat erat terhadap epitel kolon memediasi proses
daur ulang urea, yang memproduksi urease. Diet rendah protein dan tinggi serat
seperti yang dari dataran tinggi Papua Nugini selanjutnya akan meningkatkan daur
ulang urea. Orang-orang ini menelan hanya 10 mg protein per kilogram per hari dan
memiliki kesehatan yang normal dengan massa otot dan protein serum yang normal.
Adaptasi terhadap diet rendah protein ini telah membuat usus besar sangat efisien
dalam daur ulang nitrogen ke titik yang bahkan mungkin menyerap beberapa asam
amino esensial (lisin). Daur ulang urea telah dimanfaatkan sebagai terapi untuk gagal
ginjal dengan tidak memasukkan asam amino nonesensial dari diet untuk
mempromosikan daur ulang urea maksimal dan mengurangi kebutuhan untuk dialisis.
Kondisi yang patologis di mana daur ulang urea tidak menguntungkan adalah gagal
hati. Bila hati tidak dapat menggunakan kembali nitrogen urea yang diserap oleh usus
besar, amonia memasuki penghalang darah-otak dan menghasilkan neurotransmiter
palsu, yang mengakibatkan koma hepatik.
Penyerapan
Luas serap total usus besar diperkirakan sekitar 900 cm2. Antara 1000 dan 1500
mL cairan dituangkan ke dalam sekum oleh limbah ileum harian. Volume total air
dalam tinja hanya 100 sampai 150 mL / hari. Pengurangan 10 kali lipat dalam air di
usus besar ini merupakan tempat yang paling efisien untuk penyerapan di saluran GI
per luas permukaan. Penyerapan bersih natrium bahkan lebih tinggi: Meskipun limbah
ileum mengandung 200 mEq / L natrium, tinja mengandung hanya 25 sampai 50 mEq
/ L. Salah satu perbedaan utama antara natrium dan penyerapan air di usus besar
adalah bahwa meskipun air diserap secara pasif, natrium membutuhkan transpor aktif.
Sodium ditransportasikan melawan kimia dan gradien listrik dengan mengorbankan
konsumsi energi.
Epitel kolon dapat menggunakan berbagai bahan bakar, namun, n-butirat
teroksidasi dalam preferensi untuk glutamin, glukosa, atau keton tubuh. Karena sel
mamalia tidak menghasilkan n-butirat, epitel kolon bergantung pada bakteri luminal
untuk memproduksinya melalui fermentasi serat makanan. Kurangnya n-butirat,
seperti yang dihasilkan dari penghambatan fermentasi oleh antibiotik spektrum luas,
menyebabkan penyerapan air dan natrium berkurang, dengan demikian, diare.
Sebaliknya, perfusi dari lumen usus dengan n-butirat merangsang penyerapan natrium
dan air. n-Butirat, asetat, propionat merupakan SCFAs yang diproduksi melalui
fermentasi bakteri, ini merupakan anion utama dalam tinja. Efek fisiologis lainnya
SCFAs pada usus besar meliputi stimulasi aliran darah, pembaharuan sel mukosa, dan
pengaturan pH intraluminal untuk homeostasis dari flora bakteri.
Selain memulihkan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam empedu. Usus
besar menyerap asam empedu yang lolos penyerapan oleh ileum terminal, sehingga
membuat colon bagian dari sirkulasi enterohepatik. Asam empedu secara pasif
diangkut melintasi epitel usus oleh difusi nonionik. Ketika daya serap kolon
terlampaui, bakteri kolon mendekonjugasi asam empedu. Asam empedu yang
terdekonjugasi kemudian dapat mengganggu penyerapan natrium dan air, mengarah
ke sekretorik, atau choleretic, diare. Diare Choleretic terlihat awal setelah
hemicolectomy tepat sebagai fenomena sementara dan lebih permanen setelah reseksi
ileum yang luas.
Sekresi
Peran fisiologis sekresi colon ditunjukkan pada pasien dengan gagal ginjal kronis.
Pasien uremik dapat tetap normokalemic sambil menelan kalium dalam jumlah
normal sebelum membutuhkan dialisis. Fenomena ini dikaitkan dengan peningkatan
kompensasi dalam sekresi colon dan ekskresi kalium pd feses. Efek ini diblokir oleh
spironolakton, yang menggambarkan efek aldosteron pada sekresi kalium kolon.
Sekresi kalium membutuhkan baik Na +, K + ATPase dan Na +, K + 2Cl cotransport
pada membran basolateral dan apikal saluran kalium.
Banyak bentuk kolitis yang berhubungan dengan sekresi kalium meningkat, seperti
penyakit radang usus (IBD), kolera, dan shigellosis. Selain itu, beberapa bentuk
kolitis mengganggu penyerapan kolon atau menghasilkan sekresi klorida, contoh
adalah collagenous colitis dan mikroskopis dan chloridorrhea bawaan. Klorida
disekresi oleh epitel kolon pada tingkat basal, yang meningkat dalam kondisi
patologis seperti cystic fibrosis dan diare sekretorik. Sekresi klorida juga memerlukan
kopling Na +, K + ATPase dan Na +, K + 2Cl cotransport untuk keluar pasif melalui
membran apikal. Kalsium dan adenosin monofosfat siklik baik merangsang sekresi
klorida, sedangkan bikarbonat dan SCFAs menghambat sekresi klorida.
Sekresi kolon dari H + dan bikarbonat digabungkan dengan penyerapan Na + dan
Cl-, masing-masing. melalui penukaran inilah usus besar terkait dengan metabolisme
asam – basa sistemik. Pasokan H+ dan bikarbonat untuk penukaran ini dipertahankan
oleh hidrasi CO dikatalisis oleh anhydrase karbonat kolon. Perubahan pH sistemik
menyebabkan perubahan dalam kegiatan anhydrase karbonat memunculkan
penghapusan H+ atau bikarbonat yang diperlukan untuk membawa pH sistemik
kembali normal.
Motilitas
Fermentasi di usus besar dimungkinkan karena morfologinya yang khas. Usus
besar dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomi: kolon kanan, kolon kiri, dan rektum.
Kolon kanan adalah ruang fermentasi saluran pencernaan manusia, dengan sekum
menjadi segmen kolon di mana bakteri yang paling aktif secara metabolik. Kolon kiri
adalah tempat penyimpanan dan dehidrasi tinja. Tingkat angkutan kolon merupakan
penentu konsentrasi SCFA tinja, termasuk butirat dan pH kolon distal. Hal ini dapat
menjelaskan keterkaitan antara kanker kolon, asupan serat makanan, eliminasi tinja,
dan pH tinja. Transit melalui usus besar dikontrol oleh sistem saraf otonom. Serat
saraf parasimpatis memasok usus besar melalui Vagi dan saraf panggul. Serabut saraf
mencapai usus besar mengatur diri dalam pleksus beberapa: yang myenteric,
subserosal (Auerbach), submukosa (Meissner), dan pleksus mukosa. Neuron dari
pleksus myenteric berkonsentrasi di sepanjang taeniae tetapi jarang di antara mereka,
di mana lapisan otot memanjang tipis. Serabut saraf simpatis berasal dari ganglia
mesenterika superior dan inferior dan mencapai usus besar dengan cara pleksus
perivaskular.
Pola motilitas berbeda dalam tiga segmen anatomi. Dalam usus yang tepat,
antiperistaltic, atau retropulsive, gelombang menghasilkan aliran retrograde isi usus
kembali ke sekum. Dalam usus besar kiri, isinya didorong oleh kontraksi tonik
caudad, memisahkan mereka menjadi serangkaian massa globular. Jenis ketiga
kontraksi, yang disebut peristaltik massa, yang diselingi dengan kontraksi pendorong
dan retropulsive dan terjadi pada interval yang berbeda-beda, lebih sering setelah
makan. Setiap kontraksi peristaltik massa mampu untuk memajukan kolom isi kolon
melalui satu sepertiga dari panjang kolon.
Kolon merespon dengan konsumsi makan dengan peningkatan jumlah migrasi dan
nonmigrasi semburan lonjakan panjang potensi memuncak pada 15 menit setelah
makan. peningkatan aktivitas listrik ini diikuti oleh peningkatan tonus kolon.
kontraktilitas postprandial meningkat lebih besar dalam sigmoid daripada di colon
transversum. Efek dari makanan pada motilitas kolon biasanya disebut refleks
gastrocolic.
Pembentukan feses
Frekuensi buang air besar hanya sebagai variabel antara individu-individu seperti
persepsi mereka tentang frekuensi tinja tidak normal. Seorang individu yang buang air
lebih dari tiga kali dengan feses encer per hari dianggap memiliki diare, sedangkan
kurang dari tiga kali per minggu dianggap konstipasi. Setiap frekuensi dalam rentang
yang dianggap normal, meskipun banyak individu masih akan mencari bantuan medis
untuk apa yang mereka anggap sebagai diare atau sembelit. Banyak faktor yang
mempengaruhi tingkat angkutan kolon. Angkutan kolon lebih panjang pada wanita
dibandingkan pria dan lebih lama pada wanita premenopause daripada wanita
postmenopause. Sebaliknya, transit kolon dipersingkat pada perokok. Pada orang
normal, suplementasi dengan NSP tidak mempersingkat waktu transit kolon,
meskipun tidak meningkatkan berat tinja. Pada pasien dengan sembelit idiopatik,
bagaimanapun, NSP, dalam bentuk biji psyllium, memperpendek perjalanan kolon
dan meningkatkan berat tinja.
Defekasi
Buang air besar normal memerlukan waktu transit kolon yang cukup, konsistensi
tinja, dan kontinensia tinja. Kontinensia tinja berarti penundaan eliminasi feses,
diskriminasi di antara gas, cair, dan feses yang solid, dan eliminasi selektif gas tanpa
tinja. Ada beberapa kontroversi mengenai peran sebenarnya dari rectum dalam
kondisi istirahat. Beberapa mengusulkan bahwa dubur hanyalah sebuah saluran, yang
di bawah kondisi istirahat harus kosong. Jika tinja tiba di dubur, refleks
penghambatan anorektal dipicu, memaksa subjek untuk menahan buang air besar oleh
kontraksi sukarela sfingter eksternal. Namun, setiap ahli bedah yang melakukan
proctosigmoidoscopies kaku rutin di kantor sangat sadar bahwa pasien dapat memiliki
rektum penuh tinja tanpa kesadaran. Hal ini menyebabkan pandangan yang
berlawanan, yang menganggap rektum sebagai reservoir. Sama seperti tinja memicu
refleks penghambatan anorektal, itu juga memicu refleks rectocolic. Refleks ini
memungkinkan pengisian terus menerus dari rektum dengan feces sampai usus besar
dikosongkan.
Mekanisme yang terlibat dalam kontinensia tinja tidak sepenuhnya dipahami.
Sebuah kapasitas reservoir tertentu diperlukan untuk mencapai kontinensia tinja.
Sebuah rektum, kaku tidak dapat terdistensi seperti di proktitis radiasi dapat
menghasilkan inkontinensia bahkan ketika otot sphincter kompeten. Bagian dari serat
sfingter internal dan eksternal otot diperlukan untuk kontinensia memadai, meskipun
banyak pasien memiliki bagian dari sfingter putus selama fistulotomy dan masih
dapat mempertahankan fungsi sphincter. Mungkin, satu-satunya faktor tentu
dibutuhkan untuk kontinensia tinja adalah persarafan dari sphincter. Tidak hanya
serabut saraf motorik, yang menghasilkan kontraksi serat sfingter, tetapi juga semua
persarafan sensorik penting untuk pengosongan yang adekuat dari rectum.
DEFINISI
Kolostomi adalah tindakan membuka dinding abdomen, di mana ujung dari kolon
dikeluarkan melalui bukaan tersebut dan membentuk stoma. Kolostomi dilakukan bila
sebagian dari kolon diangkat karena adanya proses keganasan, kelainan kongetinal,
obstruksi usus, atau diverticulitis yang mengenai usus tersebut. Lokasi kolostomi pada
abdomen tergantung dari bagian kolon yang digunakan untuk membentuk tipe
kolostomi yang dilakukan. Stoma terlihat pada dinding abdomen terdiri dari jaringan
mukosa usus yang lembab, hangat dan mensekresi sejumlah kecil mucus.
Merupakan kolokutaneostomi yang disebut juga anus preternaturalis yang dibuat
untuk sementara atau menetap.
TUJUAN KOLOSTOMi
1. Menggantikan fungsi anus sebagai muara akhir saluran pencernaan.
2. Mengalihkan aliran feses bila ada proses patologis di distal.
3. Sebagai dekompresi pada obstruksi kolon.
INDIKASI
Apakah kolostomi atau ileostomy, stoma yang dialihkan hampir selalu dibuat
untuk satu tujuan: untuk mencegah konten feses mencapai segmen distal dari usus
besar, baik karena takut kebocoran (anastomosis distal atau sulit) atau untuk
mengobati kebocoran (trauma , perforasi, atau disrupsi anastomotic). Setelah prinsip
ini dipahami, indikasi dan pemilihan stoma yang tepat menjadi mudah. (ascrs
textbook of colon and rectal surgery)
Pasien-pasien dengan keadaan berikut membutuhkan kolostomi:
1. Morbus Hirschprung (cirurgi Schwartz) (oxford textbook of surgery)
Tujuan awal dari pengobatan pada neonatus adalah dekompresi usus besar, baik
oleh kolostomi terletak di usus berganglion proksimal ke zona transisi ('leveling'
colostomy) atau dengan program irigasi rektal. Irigasi rektal terdiri dari administrasi
yang tinggi garam ke dalam usus dengan dosis 20 ml / kg dua atau tiga kali per hari.
Kedua pilihan memiliki hasil yang memuaskan, kolostomi lebih tepat jika situasi
sosial adalah sedemikian rupa sehingga pengasuh tidak dapat dipercaya melakukan
irigasi rektum atau tidak dapat kembali secara teratur untuk tindak lanjut. Selain itu,
neonatus yang hadir dengan enterokolitis yang lebih tepat dikelola dengan kolostomi
awal. Jika leveling colostomy dilakukan, prosedur definitive pull-through ditunda
hingga 3 – 6 bulan atau hingga berat badan anak sekitar 5 -1 0 kg.
2. Anomali anorektal (pediatric gastrointestinal disease 2009)
Pilihan bedah untuk membentuk kolostomi atau untuk melakukan rekonstruksi
definitif. Hanya lesi rendah seperti pasien yang mengalami fistula rectocutaneous di
mana anomali adalah distal ke sfingter anal relatif mudah melaksanakan prosedur -
prosedur rekonstruktif perineum tanpa kolostomi pengalihan dalam semua kasus lain,
atau bila ada keraguan, maka disarankan untuk melakukan kolostomi mengalihkan
sementara diikuti oleh prosedur rekonstruksi. Sebuah kolostomi sigmoid cocok untuk
sebagian besar kasus anus imperforata, tetapi untuk anomali cloacal, kolostomi
transversal dianjurkan.
4. Volvulus kolon sigmoid (oxford)
Operasi darurat pilihan adalah pengeluaran sigmoid dan reseksi, menggunakan
modifikasi dari teknik Paul-Mickulicz. Setelah resusitasi dengan cairan intravena,
antibiotik profilaksis (seperti sefalosporin dan metronidazol) diberikan sebelum
induksi anaesthaesia umum. Puntiran dalam colon berkurang melalui sayatan garis
tengah. Hal ini membantu untuk menghilangkan gas dari usus besar dengan menusuk
dinding usus dengan jarum (19 gauge) kecil intravena melekat pada aparat suction.
Hal ini membuat usus lebih mudah untuk ditangani dan kurang mungkin robek atau
rusak selama penanganan. Sebuah sayatan kedua, sayatan kulit yang lebih kecil dibuat
di fossa iliaka kiri melalui dimana colon sigmoid yang kolaps dan bebas bergerak
dengan mudah dapat dikeluarkan. Pada tahap ini loop aferen dan eferen colon harus
dipersiapkan. Menyiapkan usus untuk apa yang akan menjadi kolostomi double-
barrel. Sayatan perut garis tengah ditutup. Kolon sigmoid yang dipotong di luar perut
dan kolostomi double barrel selesai.
5. Trauma
Trauma colon (ciruric Schwartz)
Ada dua metode konseptual yang berbeda untuk mengobati luka kolon: perbaikan
primer dan kolostomi. Perbaikan utama termasuk jahitan lateral dari perforasi dan
reseksi usus besar rusak dengan rekonstruksi ileocolostomy atau colocolostomy.
Keuntungan dari perbaikan utama adalah bahwa pengobatan definitif dilakukan pada
operasi awal. Kerugiannya adalah bahwa kebocoran mungkin terjadi. Beberapa gaya
yang berbeda dari colostomies telah digunakan untuk mengelola cedera kolon. Dalam
beberapa kasus usus terluka dapat dikelaurkan seperti kolostomi loop. Daerah terluka
dapat direseksi dan kolostomi akhir atau ileostomy dilakukan, dan colon distal dapat
dibawa ke dinding perut sebagai fistula mucous atau oversewn dan ditinggalkan
dalam rongga perut. Keuntungan dari kolostomi adalah menghindari garis jahitan di
perut. Kerugiannya adalah bahwa operasi kedua diperlukan untuk menutup kolostomi
tersebut. Sering diabaikan adalah komplikasi yang terkait dengan penciptaan
kolostomi, beberapa di antaranya mungkin berakibat fatal.
Beberapa penelitian retrospekif dan prospektif telah membuktikan bahwa
perbaikan utama adalah aman dan efektif dalam ity utama-pasien dengan luka tembus.
Kolostomi masih sesuai pada beberapa pasien tetapi dilema saat ini adalah bagaimana
untuk memilih mereka. Tujuan penulis adalah untuk memperbaiki semua cedera
terlepas dari tingkat dan lokasi dan kolostomi cadangan untuk pasien dengan syok
berlarut-larut. Teori yang digunakan untuk mendukung pendekatan ini adalah bahwa
faktor-faktor sistemik yang lebih penting daripada faktor-faktor lokal dalam
menentukan apakah suatu garis jahitan akan sembuh. Ketika kolostomi diperlukan,
melakukan kolostomi lingkaran proksimal ke distal perbaikan harus dihindari karena
kolostomi proksimal tidak melindungi garis jahitan distal. Semua jahitan baris dan
anastomoses dilakukan dengan teknik lapis berjalan tunggal.
Komplikasi berhubungan dengan cedera kolon dan perawatannya mungkin
termasuk abses intraabdominal, fistula tinja, infeksi luka, dan komplikasi stoma.
Abses intraabdominal terjadi pada sekitar 10 persen dari pasien dan sebagian besar
dikelola dengan drainase perkutan. Fistula terjadi pada 1-3 persen dari pasien dan
biasanya hadir sebagai abses atau infeksi luka, yang setelah drainase, diikuti oleh
output tinja terus menerus. Kebanyakan fistula kolon akan sembuh secara spontan.
Infeksi luka dapat secara efektif dihindari dengan meninggalkan kulit dan jaringan
subkutan terbuka dan mengandalkan penyembuhan dengan niat sekunder atau
penutupan primer tertunda.
Komplikasi Stomal termasuk nekrosis, stenosis, obstruksi dan prolaps. Secara
bersama-sama mereka terjadi pada sekitar 5 persen pasien, dan sebagian kembali
quire reoperation. Nekrosis merupakan komplikasi yang sangat serius yang harus
diakui dan diobati segera. Kegagalan untuk melakukannya dapat mengakibatkan
komplikasi yang mengancam jiwa septik termasuk necrotizing fasciitis.
Trauma rectum (cirurgi Schwartz)
Sementara colostomies proksimal ke garis jahitan dihindari pada pasien dengan
cedera kolon, seringkali tidak ada pilihan pada pasien dengan cedera ekstraperitoneal,
dan kolostomi sigmoid sesuai untuk kebanyakan pasien. Kolostomi yang terkonstruksi
dengan baik lebih disarankan karena lebih mudah dilakukan dan memberikan
pengalihan total dari feses. Elemen penting meliputi: 1) mobilisasi yang memadai dari
kolon sigmoid sehingga loop akan berada pada dinding perut tanpa ketegangan, 2)
pemeliharaan memacu kolostomi di atas tingkat kulit, 3) sayatan memanjang di coli
tenia, dan 4) langsung pematangan dalam OR menggunakan 3-0 jahitan diserap
dikepang.
Jika perforasi secara tidak sengaja ditemukan selama diseksi, itu harus diperbaiki
seperti dijelaskan di atas. Jika tidak, maka tidak perlu untuk mengeksplorasi rektum
ekstraperitoneal untuk memperbaiki perforasi. Jika cedera luas rektum harus dibagi
pada tingkat cedera, rektum distal dijahit, dan kolostomi akhir dibuat
6. Fraktur pelvis terbuka (scwartz)
Dalam banyak kasus luka-luka berada di perineum dan risiko sepsis panggul dan
osteomielitis tinggi. Untuk mengurangi risiko infeksi, kolostomi sigmoid dianjurkan.
Luka panggul secara manual deridemant dan luka kemudian dibiarkan untuk sembuh
secara sekunder.
7. Keganasan colon dan rectum (dc allen)
Lesi ganas: jenis reseksi kolon untuk tumor akan tergantung pada lokasi lesi dan
maksud dari operasi. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, limfatik kolon menemani
pembuluh darah utama dan tingkat reseksi tergantung pada klirens limfatik
diperlukan. Dalam operasi keganasan dengan tujuan kuratif, colon yang terkena
dengan pedikel limfovascular mesenterika direseksi. Kontinuitas dipulihkan oleh
anastomosis ileokolika atau colocolic end-to-end. Namun, kadang end ileostomy /
colostomy mungkin diperlukan jika dokter bedah berpikir bahwa anastomosis primer
akan diragukan (misalnya, jika ada kontaminasi intraperitoneal luas)
8. inkontinensia alvi
Ketika pengobatan konservatif dan operatif telah gagal untuk menciptakan tingkat
yang dapat diterima kontinensia, pasien sebenarnya kiri dengan kolostomi perineum.
Sebuah kolostomi perut kemudian dapat ditawarkan kepada pasien sebagai alternatif
terakhir tetapi harus dilakukan hanya setelah konseling menyeluruh.
9. peritonitis (jh abrams)
Tujuan dari manajemen operasi peritonitis adalah untuk menghilangkan sumber
kontaminasi, untuk mengurangi inokulum bakteri, dan untuk mencegah infeksi
berulang atau persisten. Teknik yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi
tergantung pada lokasi dan sifat dari kondisi patologis. Secara umum, infeksi
peritoneal terus dikendalikan dengan menutup, mengeluarkan, atau reseksi viskus
perforasi. Patologi kolon ditangani paling efektif dengan reseksi segmen sakit dengan
pengeluaran dari ujung proksimal sebagai kolostomi akhir, dan dengan membuat
mucous fistula atau oversewing ujung distal.
PEMBAGIAN KOLOSTOMI
A. Berdasarkan Penggunaannya
1. Kolostomi Permanen
Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal
setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi.
Kolostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus
diangkat. Kolostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam
penanganan jangka panjang. Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri
pada fossa iliaka kiri. Kolostomi permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu,
termasuk sekitar 15% oleh karena kasus kanker kolon. Kolostomi ini biasanya
digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker.
2. Kolostomi Sementara
Kolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah
distal usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi
dapat ditutup kembali.
Kolostomi sementara berguna untuk:
1. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi
dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang
menyebabkan dilatasi bagian proksimal.
2. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Kolostomi
sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis yang
telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani
anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses
dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang disebut stoma double barrel.
Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di perut telah
reda.
3. Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian
distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula anorektal.
B. Berdasarkan bentuk
1. Kolostomi loop (gelung)
Jenis kolostomi ini dibuat sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus
terdapat pada permukaan kulit. Gelung usus dikeluarkan melalui insisi pada dinding
abdomen yang ditempatkan diatas benang atau pita plastik untuk mencegahnya
kembali ke kavitas peritonealis. Gelung usus yang dieksteriorisasi kemudian dibuka.
2. End colostomy (kolostomi ujung)
memerlukan pemotongan kolon dengan pengeluaran ujung proximal melalui insisi
kecil ke dalam dinding abdomen dengan anastomosis ke kulit. Ujung distal bisa
secara sama dobawa melalui lubang terpisah dalam dinding abdomen sebagai fistula
mukosa, kombinasi yang disebut double-barrel
3. Kolostomi double barrel
Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen.
Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal yang lebih atas
dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan
rectum. Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi
double barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi.
4. Kolostomi divided
Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat
diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.
5. Kolostomi terminal
Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu
membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis.
Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan kondisi
penderita lebih baik.
6. Sekostomi dengan pipa (tube)
Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas dalam
usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi jarang
digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali diperlukan irigasi
untuk kembali melancarkan.
C. Menurut letaknya
1. Kolostomi ascenden
Colostomy jenis ini terletak pada sebelah kanan abdomen dan cairan yang
dihasilkan sangat encer.Colostomy tipe ini jarang digunakan karena lebih
sering dilakukan ileostomy pada cairan usus yang encer.
2. Kolostomi transversum
Colostomy transversum dilakukan pada pasien – pasien dengan diverticulitis,
penyakit inflamasi usus, keganasan, obstruksi usus, kecelakaan atau kelainan
congenital.Colostomy jenis ini membolehkan feses keluar dari kolon sebelum
sampai ke kolon desendens. Kolostoma pada kolon transversum mengeluarkan
isi usus beberapa kali sehari karena isi kolon transversum tidak padat,
sehingga lebih mudah diatur.
Terdapat 2 tipe colostomy transversum, yaitu loop transverse colostomy dan
double-barrel transverse colostomy.
Pada loop colostomy, terdapat 2 bukaan, yaitu ujung distal (non - fungsional)
dan ujung proksimal (fungsional).Ujung distal memproduksi mucus sedangkan
ujung proksimal mengeluarkan feses.
Pada double – barrel colostomy, kolon dibagi dua dan masing – masing bagian
kolon ini membentuk 2 stoma yang berbeda.Sama seperti loop colostomy,
stoma distal mensekresi mucus sedangkan stoma proksimal mengeluarkan
feses.
3. Kolostomi descenden/ colostomy sigmoid
Lokasinya terletak pada bagian kiri bawah abdomen dan merupakan jenis
colostomy yang paling sering dilakukan. Feses yang dikeluarkan pada
colostomy jenis ini lebih padat dibanding dengan feses pada colostomy
transversum. Pengeluaran feses terjadi pada basis reguler dan intervalnya bisa
diprediksi. Pergerakan usus terjadi setelah sejumlah feses terkumpul dalam
usus yang terletak di atas tempat colostomy. Pada kolostoma sigmoid biasanya
pola defekasi sama dengan semula. Banyak penderita mengadakan pembilasan
sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh pengeluaran feses dari
stomanya
KOMPLIKASI
1. Nekrosis kolostomi.
Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya
terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan
tambahan untuk menanganinya.
2. Kolostomi retraksi.
Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat
ditangani dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat
pula menjadi pilihan penanganan.
3. Parastomal hernia.
Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang
lemah atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.
4. Prolaps.
Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding
abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen.
Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi
yang melampaui segmen usus yang disuplai.
5. Obstruksi
Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.
PERSIAPAN KOLON
Persiapan kolon bertujuan untuk meminimalisir jumlah bakteri di colon dan rectum
yang akan menurunkan kejadian infeksi post operasi. Persiapan kolon secara mekanik
menggunakan cathartics untuk menghindari terdapatnya feses yang solid pada malam
sebelum operasi. Regimen yang paling umum digunakan antara lain : larutan
polyethylene glycol (PEG) atau sodium phosphate. Antibiotik sebagai profilakis juga
direkomendasikan. Kombinasi dari tiga dosis neomisin (1 gr) dan eritromisisn (1 gr)
adalah yang paling umum digunakan. Beberapa ahli bedah mengganti eritromisin
dengan metronidazol (500 mg) untuk menghindari gangguan gastrointestinal.
Siprofloksasin juga dapat digunakan. Antibiotik parenteral berspektrum luas
sebaiknya diberikan sebelum insisi kulit. (schwartz’s manual of surgery, ebook,
cirurgik)
Membersihkan kotoran dan mengurangi konsentrasi bakteri intraluminal kolon
sebelum operasi pada usus besar telah lama prinsip dasar operasi. The, normal, atau
asli organisme mikroba dalam usus besar merupakan hingga 90% dari berat kering
kotoran, mencapai konsentrasi sampai 109 organisme / mL feses. Para Bacteroides
anaerobik adalah mikroba usus yang paling umum, sedangkan Escherichia coli adalah
aerob yang paling umum. Pseudomonas spesies, Enterococcus, Proteus spesies,
Klebsiella, dan spesies Streptococcus juga hadir dalam jumlah besar.(sabiston)
Proses menyiapkan usus untuk operasi elektif secara tradisional melibatkan dua
faktor: membersihkan isi fecal ("persiapan mekanik") dan pemberian antibiotik efektif
terhadap bakteri kolon. Tradisi telah diadakan bahwa "tidak siap" usus besar, salah
satu yang berisi kotoran intraluminal, menimbulkan tingkat yang sangat tinggi dari
kegagalan anastomosis untuk menyembuhkan. Namun pengalaman, baru-baru ini
dengan perbaikan utama cedera kolon oleh dokter bedah trauma, dan laporan dari ahli
bedah Eropa operasi elektif menggambarkan dilakukan dengan aman tanpa
menggunakan pra operasi pembersihan, telah menyebabkan peninjauan kembali
tentang nilai sebenarnya dari membersihkan usus sebelum operasi kolon. Karena
colonocytes menerima nutrisi dari intraluminal asam lemak bebas yang dihasilkan
oleh fermentasi dari bakteri kolon, ada kekhawatiran bahwa pembersihan sebenarnya
bisa merugikan penyembuhan anastomosis kolon. Namun, di Amerika Serikat saat ini,
usus besar umumnya dibersihkan dalam persiapan untuk operasi kolon [33]
pembersihan yang efektif adalah wajib bagi kolonoskopi memadai atau enema
kontras..
Meskipun penggunaan antibiotik parenteral preoperative baik diterima dan
divalidasi, isu terkait penggunaan antibiotik sebelum operasi oral kontroversial.
Sebuah keragaman rejimen persiapan usus dan kombinasi antibiotik yang digunakan
saat ini. Sebuah keunggulan yang jelas dari salah satu di atas yang lain tidak hadir,
namun, untuk beberapa pasien, persiapan usus tertentu mungkin memiliki
konsekuensi fisiologis yang merugikan. Pengetahuan tentang sejarah praktek
persiapan usus, kontroversi saat ini, dan data berguna.
Metode pembersihan usus mekanik yang digunakan untuk kedua colonoscopy dan
bedah elektif. Usus obstruksi lengkap dan perforasi gratis kontraindikasi mutlak untuk
persiapan usus. Untuk colonoscopy, sifat berbagai persiapan dihakimi oleh keamanan,
toleransi pasien, dan kualitas keberhasilan atau persiapan. Di masa lalu, 4 sampai 5
hari dari cairan bening bersama dengan obat pencahar seperti senna, minyak jarak,
dan bisacodyl, seluruh irigasi usus nasogastrik, irigasi manitol, dan enema berulang
berada di antara rejimen yang digunakan. Toleransi pasien dari metode ini adalah
miskin dan berhubungan dengan dehidrasi, kelainan elektrolit, dan kram perut parah
dan umumnya tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien lanjut usia atau lemah. Pada
1980-an, polietilen glikol solusi (PEG), natrium sulfat nonabsorbed berbasis cairan,
dikembangkan sebagai persiapan usus lisan mekanik. Pasien diminta untuk minum
setidaknya 2 sampai 4 L larutan bersama dengan cairan tambahan. Kram, perut mual,
dan muntah adalah efek samping yang umum dari persiapan, dan antiemetik
profilaksis sering rutin diberikan. Sodium fosfat solusi (s Armada Phospho-soda)
dikembangkan dalam menanggapi ketidakpuasan pasien dengan volume cairan yang
besar diperlukan untuk persiapan PEG dan telah ditemukan dalam uji coba yang
paling menjadi persiapan lebih ditoleransi dengan tingkat yang lebih tinggi kepuasan
pasien dan kepatuhan. Volume yang lebih kecil (45 mL diambil dua kali) tampaknya
menjadi manfaat utama, karena efek samping yang serupa. Pil natrium fosfat (Visicol)
baru-baru ini diperkenalkan sebagai alternatif untuk cairan. Rejimen ini terdiri dari
menelan total 40 pil, dengan 3 pil diambil setiap 15 menit dengan 8 oz cairan.
Natrium fosfat, baik dalam bentuk cair atau pil, telah dikaitkan lebih sering daripada
PEG untuk langka, tapi serius, ketidakseimbangan elektrolit. Pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal, hyperphosphatemia, hipernatremia, hipokalemia, dan
hypocalcemia dapat terjadi. Untuk alasan ini, PEG adalah persiapan usus
direkomendasikan pada pasien dengan insufisiensi ginjal, sirosis, ascites, atau gagal
jantung kongestif. Penyelidikan baru-baru membandingkan kemanjuran persiapan
usus mekanik telah difokuskan pada perbandingan antara solusi fosfat PEG dan
natrium. Cohen dan rekan kerja menunjukkan persiapan usus 90% "baik" atau "baik"
dengan natrium fosfat dibandingkan 70% dengan 4 L PEG. [34] Frommer dan rekan
menemukan bahwa natrium fosfat hasil dalam usus "bersih" dibandingkan dengan
PEG tidak ada perbedaan komplikasi infeksi [35] Di sisi lain., Poon dan rekan pada
tahun 2002 menemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam kebersihan usus ketika
volume PEG dikurangi menjadi 2 L dan dibandingkan dengan 90 mL natrium fosfat
dan bahwa volume berkurang ditingkatkan kepatuhan pasien [36]. Dalam sebuah
penelitian di Kanada, penggunaan natrium fosfat dikaitkan dengan kepatuhan pasien
meningkat dan pengurangan biaya delapan kali lipat bila dibandingkan dengan PEG.
[37] Pada akhirnya, pasien kenyamanan dan faktor ekonomi dapat menentukan
praktek persiapan usus mekanik jika keberhasilan mirip.
Untuk pasien yang menjalani kolonoskopi, kualitas dari persiapan usus sangat
penting untuk mendapatkan pemeriksaan yang akurat. Untuk reseksi segmental,
bagaimanapun, perlunya persiapan usus mekanik telah datang di bawah pengawasan.
Sebuah laporan oleh Miettinen dan rekan membandingkan komplikasi infeksi di usus
mekanis disiapkan (PEG solusi) versus usus siap pada pasien yang menjalani reseksi
segmental gagal mengungkapkan perbedaan dalam setiap jenis komplikasi infeksi.
[38] Kedua kelompok menerima antibiotik parenteral. Zmora dan rekan melihat sisi
kiri anastomoses saja dan menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
antara tingkat infeksi secara keseluruhan dalam usus tidak siap (13,2%) dibandingkan
siap (12,5%). [39] Tingkat infeksi luka dalam penelitian ini tidak secara signifikan
berbeda baik di 6,6% pada kelompok disiapkan dan 10% pada kelompok tidak siap.
Meskipun penelitian jenis ini telah relatif kecil dan secara signifikan underpowered,
mereka menunjuk ke kemungkinan masa depan menghindari ketidaknyamanan
persiapan usus dan resiko petugas kecil penyimpangan elektrolit dan dehidrasi.
Penggunaan antibiotik dalam operasi kolorektal adalah praktek mapan yang
mengurangi komplikasi infeksi. Kasus kolorektal elektif diklasifikasikan sebagai
"bersih terkontaminasi" dan, dengan demikian, manfaat dari pemberian dosis tunggal
rutin antibiotik parenteral 30 menit sebelum insisi. Ada bukti yang menunjukkan
bahwa ketika kali operasi yang berkepanjangan, dosis tambahan pada 4 jam interval
mengurangi infeksi luka. Setelah operasi selesai, administrasi pascaoperasi antibiotik
untuk kasus cleancontaminated seperti reseksi segmental rutin tidak mengurangi
komplikasi infeksi dan dapat mempromosikan Clostridium difficile kolitis, infeksi
Candida, dan munculnya resistensi antibiotik bakteri. Polk dan Lopez-Walikota
menunjukkan penurunan tingkat infeksi pasca operasi dari 30% menjadi 8% dengan
penggunaan rutin antibiotik parenteral preoperative. [40] Gomez-Alonso dan rekan
mengulangi hasil ini, menunjukkan penurunan dari 39% menjadi 9%. [ 41] Antibiotik
aktif terhadap aerob dan anaerob yang ideal-kedua atau ketiga-generasi
cephalosporins sendiri atau kombinasi dari fluoroquinolone ditambah metronidazole
atau clindamycin yang khas. Penggunaan antibiotik oral tambahan untuk secara
teoritis lebih mengurangi lapisan bakteri diterima secara luas namun tidak juga
divalidasi. Dalam sebuah survei terhadap ahli bedah usus besar dan dubur pada tahun
1990, 87% menunjukkan bahwa baik lisan maupun parenteral
1.417
penggunaan antibiotik merupakan bagian dari persiapan rutin untuk operasi usus
elektif. [42] Sebuah persiapan sering digunakan terdiri dari eritromisin dasar (1 g) dan
neomisin (1 g) diberikan dalam tiga dosis pra operasi hari sebelum operasi. Namun,
rejimen ini dikaitkan dengan tingginya insiden kram mual dan perut, dan beberapa
ahli bedah memilih untuk meresepkan ciprofloxacin oral atau metronidazole.
Dalam studi yang membandingkan lisan terhadap antibiotik parenteral, penurunan
tingkat luka infeksi dari 36% menjadi 6,5% terlihat dengan pemberian secara
intravena,
sedangkan yang lain membandingkan kombinasi sendiri oral plus parenteral dan
oral menemukan bahwa penambahan antibiotik intravena mengurangi komplikasi
infeksi setengahnya (dari 22% menjadi 11%). Perlu dicatat bahwa tidak ada
percobaan acak prospektif meneliti masalah ini dan bahwa ulasan yang paling
retrospektif buruk didukung. Meskipun jelas bahwa antibiotik parenteral preoperative
mengurangi tingkat luka infeksi, antibiotik oral tidak jelas menguntungkan pasien
baik dengan mengurangi infeksi luka atau dengan mengurangi intra-abdominal abses
atau kebocoran. Mungkin tingkat intra-abdominal pembentukan abses lebih
tergantung pada faktor teknis yang mempengaruhi integritas anastomotic dari pada
profilaksis antibiotik. (sabiston)
Praktek persiapan usus mekanik (MBP) sebelum operasi telah mengalami
perubahan besar selama abad terakhir. Persiapan mekanik menjadi rutinitas bagi
semua ahli bedah oleh awal 1990-an, 75 dan ini digunakan dalam kombinasi dengan
profilaksis antibiotik oral atau intravena. Praktek ini dianggap menawarkan lebih
sedikit risiko anastomotic kebocoran, dan untuk mengurangi risiko infeksi luka, baik
didalilkan berhubungan dengan beban bakteri dari tinja. Ada sekitar 109-1011 bakteri
anaerob dan 105-107 bakteri aerobik dalam usus besar, per gram tinja. Flora usus
yang normal terdiri dari sekitar 20 spesies bakteri aerobik dan lebih dari 50 spesies
bakteri anaerob. Bacteroides fragilis merupakan spesies yang paling sering
dibudidayakan, diikuti oleh Clostridia dan peptostreptococci, pada infeksi pasca
operasi dalam operasi usus dan dubur.(ASCRS TEXTBOOK OF COLON AND
RECTAL SURGERY)
Metode Persiapan usus
Teknik yang digunakan untuk mekanis mempersiapkan usus telah berubah sangat
selama 25 tahun terakhir. Ketika Goligher melaporkan hasil pada 1970-an, pasien
dibatasi untuk diet cair selama 3-5 hari, sebelum diberikan agen katarsis dan
enemas.76 Beberapa penulis merekomendasikan 10 L larutan kristaloid oleh tabung
nasogastrik saat pasien tetap pada commode.77 lain yang dianjurkan pembatasan diet
hingga 10-14 hari. Ini pembatasan diet digabungkan dengan aperients oral seperti
minyak jarak, dan penggunaan enema sebelum operasi. Protokol seperti dikaitkan
dengan masalah overload cairan, hiponatremia, dan mual dan muntah.
Gambaran polietilen (PEG) persiapan glikol, yang minimal diserap dan bisa
mengairi usus efektif, mengubah praktik MBP. Waktu persiapan dipersingkat menjadi
1 hari dengan minum 4 L larutan elektrolit yang seimbang yang tidak akan diserap
atau metabolized.78 Studi cepat menunjukkan bahwa PEG disediakan persiapan usus
yang lebih baik dan lebih mudah ditoleransi oleh pasien dibandingkan dengan 5-hari
rezim tradisional.
Natrium fosfat kemudian dikembangkan dan digunakan untuk membersihkan usus
untuk colonoscopy. Demikian pula dengan produk ini, penerimaan pasien sangat
tinggi, karena volume untuk minum lebih kecil. Phosphatemia Transient tercatat tetapi
jarang event.79 signifikan Solusi baru dengan cepat digunakan untuk surgery.80
kolon elektif Persiapan juga diberikan di rumah, sehingga pasien bisa datang ke
rumah sakit pagi-sur gery. Meskipun praktek ini cukup membersihkan usus, itu berarti
bahwa pasien cenderung membutuhkan resusitasi lebih cair di period.81 perioperatif
Persiapan natrium rendah-volume fosfat sekarang digunakan secara rutin oleh dokter
bedah banyak, tapi harus dihindari pada mereka dengan sejarah yang signifikan dari
jantung atau ginjal disfungsi.
Perkembangan terbaru adalah deskripsi pil natrium fosfat. Ini sekarang dapat
diambil sebagai rangkaian dari 28-32 pil pada dua kesempatan untuk memberikan
persiapan yang efektif, meskipun beberapa kekhawatiran tetap tentang hidrasi dan
elec-trolyte issues.82 ini telah dilaporkan memberikan hasil yang setara pada
pembersihan usus untuk colonoscopy83, namun , banyak dokter tidak menggunakan
bentuk persiapan karena con-cerns tentang elektrolit imbalance.84 Memang, setiap
persiapan natrium fosfat dapat menyebabkan hypocalcemia, hyperphos-phatemia, dan
hipokalemia, menyebabkan hati-hati meningkat untuk penggunaan pada orang tua dan
orang-orang dengan ginjal disfungsi.
Apakah Menggunakan MBP suatu
Selama dekade terakhir, beberapa studi telah menyarankan bahwa persiapan
mekanik mungkin tidak diperlukan, dan data ini akan ditinjau di sini. Penelitian awal
termasuk serangkaian kasus beberapa yang disarankan rendah anastomotic kebocoran
tarif dapat diperoleh tanpa usus preparation.85, 86 Hasil ini mengingatkan literatur
trauma menunjukkan bahwa hasil yang sama baiknya atau lebih baik dapat dicapai
melakukan perbaikan di bowel.87 siap
Studi-studi telah disertai oleh serangkaian ran-domized, percobaan terkontrol
mengevaluasi ada tidaknya MBP, memuncak dalam publikasi baru-baru ini dari
tinjauan Cochrane pada subjek (Tabel 8-5) ,88-94 Dari lima percobaan acak selama
dekade terakhir, dua menunjukkan tingkat lebih tinggi anastomotic kebocoran dengan
persiapan usus. Uji coba yang tersisa menunjukkan tidak ada perbedaan. Menariknya,
beberapa penulis menyarankan bahwa anastomotic kebocoran mungkin lebih buruk
pada mereka yang menerima persiapan usus yang memiliki hasil yang buruk,
meninggalkan usus sarat dengan tinja cair. Penelitian menunjukkan ada hasil yang
lebih buruk pada pasien kontrol (tanpa persiapan).
Sebuah tinjauan Cochrane dilakukan untuk menganalisis semua acak-ized, data
terkontrol dan khusus untuk mengetahui pengaruh MBP pada morbiditas dan
mortalitas setelah elektif col-orectal surgery.93 Of pasien dengan anastomoses, ada
pasien MBP 576 dan 583 tanpa MBP. Tidak ada dif-ference di tingkat kebocoran
anastomotic untuk reseksi anterior rendah (12,5% versus 12%), atau operasi kolon
(1,2% versus 6%) pada pasien dengan atau tanpa MBP. Secara keseluruhan
anastomotic kebocoran tingkat secara signifikan lebih rendah tanpa MBP (5,5%
dibandingkan 2,9%, P = .02). Kematian, peritonitis, reoperation, infeksi luka, dan
extraabdominal komplikasi adalah serupa antara kelompok. Hasil gagal mendukung
hipotesis bahwa MBP mengurangi tingkat komplikasi, tetapi karena tidak ada
hipotesis apriori bahwa MBP dapat meningkatkan tingkat komplikasi, hal ini tidak
dapat dinyatakan.
Data ini tentu menunjukkan keamanan melakukan anasto-MOSIS dalam usus siap
pada pasien yang menjalani gyneco-logika atau operasi lainnya yang belum memiliki
MBP dan ditemukan memiliki patologi lainnya. Selanjutnya, metaanalisis ini pro-
vides bukti penting mempertanyakan penggunaan rutin MBP dalam operasi kolorektal
elektif. Sedangkan penghindaran persiapan usus mungkin tidak dapat dilakukan untuk
pendekatan laparoskopi karena alasan teknis, harus dipertimbangkan untuk terbuka
sur-gery, mungkin terutama ketika menggunakan PEG preparations.94
Persiapan usus dalam Situasi Khusus
Jelas, pasien dengan usus akut atau kolon obstruksi-tion tidak dapat diberikan usus
volume tinggi atau katarsis penyiapan-ransum. Pasien lain tertentu tidak cocok untuk
persiapan usus. Mungkin contoh yang paling penting adalah mereka dengan gejala
obstruktif, atau obstruksi parsial kronis. Kebanyakan ahli bedah akan menghindari
persiapan usus dalam cumstance CIR-, dan jika perlu melakukan lavage di meja
sebelum anastomosis. Praktek ini didukung oleh data yang menunjukkan bahwa
persiapan usus mungkin tidak diperlukan.
Beberapa ahli bedah akan menggunakan cadangan agen preparatif ringan untuk
pasien dengan obstruksi parsial kronis, seperti yang terlihat pada kasus penyakit
Crohn lama ini. Pilihan di sini akan mencakup resep volume kecil sitrat magnesium,
atau mengelola pasien dengan rezim lama, seperti pembatasan diet untuk jangka
waktu yang lebih lama daripada semalam.(ASCRS TEXTBOOK OF COLON AND
RECTAL SURGERY)
PROTOKOL PERSIAPAN KOLON RSUP FATMAWATI
1. Diet cair (entrazol) 6 x 250 cc (3 hari sebelum operasi)
2. Fleet Phosphosoda/enema : jam 22.00 WIB satu hari sebelum operasi
3. 3 hari sebelum operasi : transamin 3x1 ampul & vit K 3x1 ampul
Persiapan yang paling sering digunakan natrium fosfat adalah larutan oral
(ARMADA phospho-SODA), yang berisi 1,8 g natrium dibasic phos-Phate
dan 4,8 g natrium fosfat monobasa dalam 10 mL. Dosis lazim dewasa adalah
20-30 mL diambil dengan air yang cukup. Untuk persiapan kolon sebelum
prosedur, dosis yang lebih besar yang digunakan, biasanya dalam bentuk dua
dosis 45 mL masing-masing, beberapa jam terpisah, malam sebelum prosedur.
Sebuah persiapan yang lebih baru dari garam fosfat (VISICOL) tersedia dalam
bentuk tablet, yang mengandung 1,5 g natrium fosfat total per tablet. Untuk
persiapan usus, dua dosis 20 tablet masing-masing (30 g natrium fosfat) yang
direkomendasikan. Asupan cairan yang cukup (1-3 L) sangat penting untuk
setiap natrium fosfat lisan Regi-pria yang digunakan untuk persiapan kolon.
Natrium fosfat juga dapat diberikan sebagai enema untuk tujuan pencahar.
Magnesium-dan fosfat yang mengandung persiapan yang cukup baik ditoleransi
oleh kebanyakan pasien. Namun, mereka harus digunakan dengan hati-hati atau
dihindari pada pasien dengan insufisiensi ginjal, penyakit jantung, atau kelainan
elektrolit yang sudah ada sebelumnya, dan pada pasien pada terapi diuretik. Pasien
mengambil> 45 mL natrium fosfat lisan sebagai persiapan usus yang ditentukan
mungkin mengalami elec-trolyte pergeseran yang menimbulkan risiko bagi
pengembangan dehidrasi gejala, gagal ginjal, meta-bolic asidosis, tetany
hypocalcemic, dan bahkan kematian pada populasi rentan secara medis.(Goodman &
gillman)
PERAWATAN POST OPERASI
1. Beri perawatan post operasi dengan baik, observasi kemungkinan adanya
komplikasi
2. Memberikan perawatan anoplasty perineal yang baik, mencegah infeksi, yang dapat
mempercepat penyembuhan
a. Jangan meletakkan apapun pada rectum
b. Biarkan perineum terbuka
c. Rubah posisi kiri kanan
d. Posisi panggul ditegakkan jika akan melakukan pembersihan atau perawatan
3. Melakukan perawatan kolostomi dengan baik
a. Cegah ekskoriasi dan iritasi
b. Observasi dan catat ukuran, frekwensi, karekteristik feces
4. Mempertahankan nutrisi yang adekuat untuk mencegah dehidrasi
ketidakseimbangan elektrolit
a. NGT pada awal post operasi digunakan
b. Monitor cairan parenteral
Recommended