Cidera Otak

CIDERA OTAK

1

dr. dr. PPramono Apriawan Wijayanto ramono Apriawan Wijayanto

SStikes Icsada Bojonegorotikes Icsada Bojonegoro

Epidemiology

2

Tahun S Penderita COS Penderita

COBTotal

Kematian % Kematian COB %

2002 2005 455 225 11.22 169 37.14

2003 1910 467 210 10.99 127 27.19

2004 1621 275 134 8.267 81 29.45

2005 1670 199 103 6.168 65 32.66

2006 1588 195 98 6.171 49 25.13

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo

Th. 2002 – 2006

3

Problem cidera otak :1. Mortalitas-morbiditas tinggi

– US : MTBI, 1 every 16 seconds– Mortality rate 14-30/100.000 per tahun– 70% accidental deaths– 10-40% more common persisting disability than

spinal cord injury2. Pada usia produktif, rata-rata usia 15-25 th3. Resusitasi awal tak adekuat4. Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat5. Proses rehabilitasi lama6. Biaya perawatan mahal

4

Alex B. Valad, Raj Narayan5

MACAM-MACAM CEDERA OTAK

6

7

8

Mata

Verbal

Motoris

4) Spontan(3) Dengan suara(2) Dengan nyeri(1) Tidak ada reaksi

(5) Orientasi baik(4) Disorientasi (mengacau/bingung)(3) Keluar kata-kata yang tidak teratur(2) Suara yang tidak berbentuk kata-kata(1) Tidak ada suara

(6) mengikuti perintah(5) melokalisir nyeri(4) menarik ekstremitas yang dirangsang(3) fleksi abnormal (deserebrasi)(2) ekstensi abnormal (decerebrasi)(1) tidak ada gerakan

GCS = Glasgow Coma Scale

Fraktur Atap Tengkorak (Vault)

9

CT Scan Bone View Brain View

Fraktur Linear

10

• Fraktur impressi /depressi• Depressi melebihi satu

tebal tulang • Harus operasi

11

Fraktur Dasar Tengkorak (FBC)

• Anterior, gejala:RinorheaBrill hematomLesi N I, II

• Media, gejala:OtorheaBattle signLesi N VII, VIII

12

13

Battle signBloody rhinorheaBloody otorhea

Brill hematom /Racon eye

Tx pada umumnya konservatif:–Tidur miring–Oto toilet/ rhino toilet–Kultur swab–Antibiotik

• masih ada kontroversi• Untuk mencegah komplikasi

meningitis

Indikasi Operasi

• Kebocoran likour tidak berhenti• Ada komplikasi• Residif

Komplikasi• Infeksi otak• Udara dalam otak → TIK ↑• Bocor pembuluh darah

– CCF → lesi N III, IV, VI, II

14

Epidural Hematom (EDH)

– 60 – 80% menyertai fr. Tengkorak– 80% hidup bila segera ditrepanasi– 90% mati bila terlambat/ tidak di

trepanasi– Indikasi op: klinis dan radiologis (CT : Vol

EDH > 30cc, Tebal >1,5cm, MLS >0,5cm)

15

– Prognosis lebih jelek dari EDH– Trepanasi bila tebal > 1 cm atau

MLS > 5 mm

16

Subdural Hematom Akut (SDH Akut)

Subdural hematom kronis (SDH Khronis)

• Bila benturan ringan, pada manula → bbrp. mgg. kmd → SDH kronis

• Gejala:DemensiaNgompolParesis

• Operasi: Burrhole drainase

17

Intracerebral Hemorrhage (ICH)

• Di dalam jaringan otak• Prognosis neurologis jelek• Operasi tergantung:

GCSLokasiMLSUsiaPremorbidVolume : > 30 cc, MLS >

0,5 cm18

19

Contusio cerebri Multiple Contusio cerebri = Brust lobe

Intraventrikular Hemorrhage (IVH)

•Prognosis jelek•Komplikasi:HidrosefalusIskemia otakFebris sentralmeningismus

•Operasi : EVD

20

Subarachnoid Hemorrhage

• Nyeri kepala hebat• Konservatif • Tx symptomatik dan

suportif• Tx komplikasi :

hydrocephalus VP Shunt

• Hati2: vasospasme

21

DAI (Diffuse Axonal Injury)

• diffuse axonal shearing• mekanisme rotasi, akselerasi dan

deselarasi,• prolonged traumatic coma• bukan karena efek massa, CT scan

normal• Tx. Konservatif dgn neuroprotektor

22

PATOFISIOLOGI

23

Impact Impact CKCK COCO

Cedera Kepala (CK)

KEPALAImpact

Barrier (Stiffness)

Cidera Otak (CO)

24

CIDERA KEPALA CIDERA OTAK

Direct ImpactAcceleration – DeccelerationShock wavesCavitation effectAngular force

25

INJURYINJURY BRAIN INJURYBRAIN INJURY

IMPULSEIMPULSE

IMPACTIMPACT

Damage blood vesselsDamage axonDamage nerve cellsDamage glial cells

Damage blood vesselsDamage axonDamage nerve cellsDamage glial cells

26

Cedera Otak Primer Cedera fokal (EDH, SDH, ICH, Contusio)Cedera Diffus (DAI)

Cedera Otak SekuderIskhemiaEdemaPerubahan neurokimia

SystemicHypoxemiaHypotensionHypercapneaHypocapneaHyperthermiaHyperglycemiaHypoglycemiaHyponatremia

IntracranialICP ↑

Brain herniation

EDH, SDH, ICH

Edema

Hydrocephalus

Vasospasme

Seizures

Infection

Hypoxic – Ischemic27

Doktrin Monroe - KellyLesi massa:

1. Penekanan jar. Otak2. TIK ↑3. Iskemia otak/ syaraf4. Edema otak5. Herniasi

28

1. Volume intrakranial konstan.2. Penambahan volume → kompensasi →3. kompensasi terlampaui → TIK ↑

1. Volume intrakranial konstan.2. Penambahan volume → kompensasi →3. kompensasi terlampaui → TIK ↑

Herniation

29

Gejala Herniasi

• Sakit kepala• Muntah-muntah• Bingung, gelisah• GCS turun• Lateralisasi• Febris sentral• Apnea

30

31

MANAJEMEN CEDERA OTAK

32

CIDERA OTAK RINGAN

Pasien cedera otak sadar dan orientasi baik (GCS 14-15) tapi ada gangguan neurologis (yang paling ringan adalah amnesia).

33

AlgoritmaAlgoritma

Anamnesa

34

Pemeriksaan Umum Dari ujung rambut

sampai dengan ujung kaki

Primary survey (ABCDE), dan secondary survey

Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari Tingkat kesadaran (GCS) Saraf kranial

• Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri

• Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah

• Autonomis:bulbocavernous reflek,cremaster reflek, spingter reflek.

35

36

Indikasi Foto Rongent CervicalIndikasi Foto Rongent Cervical

37

Indikasi Rongent Skull AP/Lat

Dilakukan Ro bila tidak ada CT Scan, dengan indikasi : Jejas di kepala dengan diameter > 5 cmLuka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lainFraktur terbukaDeformitas kepala

•Bila ada CT scan, indikasi Foto skull hanya jika dicurigai ada fraktur mandibula, nasal, maxilla.

Indikasi CT-Scan

38

Observasi di IRD

Setidaknya selama 2 jamdicatat setiap 15 menit

Keadaan vital ( T, N, R, t ) Keluhan Neurologis

GCSPupilMotorikSensorik

39

Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pernah tidak sadar GCS < 15 Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang) GCS < 15 progresif neurologis menurun Keluhan menetap setelah diberi obat-obatan Fraktur basis kranii Tak ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal diluar kota

40

Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepalaDisertai penyakit lain yang beratUmur > 50 tahunAtas permintaan keluarga

41

Kriteria Penderita Boleh Pulang

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan

Tidak ada gejala neurologis fokal Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala

hilang Tak ada fraktur kepala atau basis kranii Ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal dalam kota

42

Peringatan bagi pasien COR yang dipulangkan (tidak MRS)

Segera dibawa ke IRD bila : (baca dalam lembar peringatan)

Muntah makin sering Nyeri kepala atau vertigo memberat Gelisah atau kesadaran menurun Kejang

43

Pasien

IRD

Cepat memburuk

OPERASI MRS diIntermediate

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)2. Anamnesis, fisik diagnostik3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi6. Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi + Rediagonosis

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari.

Puasa 6 jamObat simptomatik IV atau suppObservasi ketat sebagai pasien cidera

otakCatat keadaan vital dan neurologis bila

akan dikirim ke ruangan perawatanSerah terima penderita serta informasi

lengkap keadaan penderita

Ne ICU( ROI )

R. Perawatan

KRS

Algoritma Algoritma Penanganan Penanganan Cidera Otak Cidera Otak

Ringan Ringan

NeICU/ROI

Operasi

VS. StabilNeurologis Stabil

44

45

CIDERA OTAK SEDANG

Pasien cidera 0tak , bingung atau somnolen tapi masih mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 9 – 13 )

46

Penderita

IRD

Operatif MRS di intermediate

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace

Lapor jaga bedah sarafAtasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari

penyebabnyaPemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross

match)Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6)

dan neurologisObat simptomatik IV atau suppCT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP

bila telah stabilPemeriksaan radiologis lain atas indikasiPasang kateter, evaluasi produksi urine

Membaik Memburuk

RuangPerawatan

Stabilisasi + ResusitasiRediagnosis cito

VS. StabilNeurologis Stabil

Algoritma Algoritma Penanganan Penanganan Cidera Otak Cidera Otak

Sedang Sedang

NeICU/ ROI

NeICU/ROI

Operasi

47

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace

2. Lapor jaga bedah saraf3. Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya4. Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)5. Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .6. Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan

neurologis7. Obat simptomatik IV atau supp8. CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah

stabil9. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi10.Pasang kateter, evaluasi produksi urine

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace

2. Lapor jaga bedah saraf3. Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya4. Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)5. Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .6. Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan

neurologis7. Obat simptomatik IV atau supp8. CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah

stabil9. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi10.Pasang kateter, evaluasi produksi urine

48

CIDERA OTAK BERAT

Pasien tak mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 3-8)

49

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Operatif

MRS diICU - NeCU

Bila keadaan fungsi vital telah stabilCatat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICULakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,

obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)Perawatan Cidera Otak Berat

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak

boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi

Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube

Pasang collar braceLihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-

tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau

koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.

Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.

Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB

Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas

indikasi.. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir.

Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepatObat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasiPasang kateter, catat keadaan dan produksi urineBila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasiPemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek

oculocephalikPasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm

H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi

Algoritma Algoritma Penanganan Penanganan Cidera Otak Cidera Otak

Berat Berat

R. Perawatan50

1. Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.2. Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi,

pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi

3. Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube

4. Pasang collar brace5. Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda pneumothorak, hematothorak, flail

chest atau fraktur costa..6. Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi,

pertahankan tensi > 90 mmHg.7. Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung,

diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.

8. Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB

9. Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi.

10. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)11. Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir.12. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat13. Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi14. Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine15. Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, 16. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi17. Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik18. Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi

operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi 51

Prinsip Tatalaksana:

1.Diagnosa dan terapi yg cepat dan tepat

2.Observasi ketat

52

Pra Hospital

17-20% kematian pada fase iniBrain shockTindakan :

Deteksi dini cepatABCCollar brace

53

Di IRD1. Bila kejang – atasi2. Collar brace : sampai ada

foto cervical3. Head up 30°4. ABC

Lab : DL, BGA Faal vital : T, N, RR

5. Sonde lambung besar – dekompresi

6. Kateter

7. Evaluasi kedua : lebih teliti

8. Foto : Foto skull Foto servikal CT scan kepala

9. Jahit luka 10. Operasi

54

Di Ruang Perawatan

1. GCSBisa berubah setiap saat selisih satu point

membedakn tindakan dan prognosa Observasi setiap jam

55

2. Tanda-tanda Neurologis• Pupil• Hemiparese / tetraparese• Parese saraf kranial

56

3. Observasi Tanda Vital

• Tekanan darah• Nadi• Respiratory Rate• Suhu

– Cegah hipertermi

57

4. Posisi• Head up 30 drajat• Posisi kepala dan leher airway• Mika miki • Duduk- jalan bertahap

58

5. Cairan nutrisi

• COR• MSS bila > 6 jam, tidak muntah, tetap

stabil• COS – COB : puasa 1 – 2 hari

Infus D5 ½ NS : Volume ~ BBBayi : kadar gula elektrolit disesuaikanAlasan D5% ½ NS ?

59

6. Suhu–Harus rektal–Kenaikan 1° berarti

Metabolisme meningkat 10%Kebutuhan air meningkat 10 %Edema otakResiko kejang meningkat

60

7. Gelisah

• Gelisah meningkatkan metabolisme otak edema otak

• Cari penyebab : atasi !• Kemungkinan penyebab:

Kandung kemih penuhNgompol, sprei basahPanasDll.

61

8. Kejang

• Dosis phenitoin: Bolus : 15 mg/kgBB/kaliPemeliharaan : 3 – 8 mg/kgbb/ kali

• Kejang akut : Diazepam 0,1-0,2 mg/kg/x

• Kadar Phenytoin

62

9. BAK BAB

BAK• Kondom kateter• Nelaton kateter• Indwelling kateter

63

BAB*Kapan mulai dibantu?*Metode?

- Laxatif :SorbitolBisacodylLactuloseGliserin

- Digital

10. Kulit dan Mata

• Cegah dekubitus• Positioning tiap 1-2 jam• Alas bed

Nyaman, bersihKasur air, udara, vibrator

• Bedak

64

Mata• GCS menurun tidak bisa berkedip• Lesi N. VII mata terbuka

keratitis• Cegah keratitis dengan :

Zalf mataKompres PZPlesterTarsoraphy

65

11. TIK / ICP• Kenali tanda2 klinis peningkatan TIK• Ukur peningkatan ICP Monitoring

66

12. Drug• Dosis• Waktu pemberian• Efek samping

67

13. Fisioterapi

• Segera setelah fungsi vital stabil• Miring kiri kanan• Duduk bertahap• Exercise pasif / aktif• Fisioterapi napas• Vibrasi, infrared

68

14. Persiapan Operasi• Persetujuan dari keluarga. Kasus tertentu yg

mengancam jiwa dan tak ada keluarga → tak diperlukan saat itu

• Persiapan darah• Laboratorium• Perlengkapan operasi yg tak disediakan di OK• Hindari tindakan yang menaikkan TIK• Pencukuran di OK setelah penderita ditidurkan ?• Tes antibiotika dan profilaksis sbl ke OK

69

15. Transfer Penderita

• Sebelum transfer, cek status vital. Jangan ditransfer bila tidak stabil

• Perhatikan posisi dan airway, kelengkapan ABC

• Serah terima: peralatan operasi, obat, darah, foto, dan status vital penderita

70

16. Perawatan Pasca Operasi

• Pengaturan posisi baring• Pengamatan faal vital, GCS, kelumpuhan, respirasi,

kejang• Luka operasi, produksi drain• Pelaporan hasil laborat• Perawatan luka operasi, pencabutan benang,

pencabutan drain, elastic bandage

71

72

1. Tenaga Kesehatan dan Fasilitas RS :

• Sistem rujukan dan transportasi yang baik• Kualitas dari “early management”• Diagnosis dan treatment yang cepat tepat• Kemampuan mencegah komplikasi• Rehabilitasi yang memadai

73

2. Korban/Pasien Cedera Otak:• Usia• Beratnya Cedera Otak Primer (Lesi intracranial)• Lesi extracranial• Multitrauma• GCS awal• Lateralisasi• Midline shift• Lamanya waktu dari kejadian sampe RS• PCO2, Respirasi, Hb, Temperatur,dll• Dll

3. Takdir Alloh SWT ………… ?????

74

Resume

75

76

Referensi 1. Bullock MR and Gugliotta M, 2009, Pathophysiology, In : Jallo J and Loftus CM,

Neurotrauma and critical care of the brain, Thieme, New York, pp.23-38.2. Brain T Andrews: “Neurosurgical Intensive Care” McGraw Hill companies, inc.3. Corrigan, JD, Selassie, AW and Orman,JA, 2010, The Epidemiology of TraumaticBrain

Injury, J Head Trauma Rehabil,Vol. 25, No. 2, pp.72–80.4. Japardi I, 2004, Cidera kepala, memahami aspek-aspek penting dalam pengelolaa

penderita cidera kepala, PT Buana Ilmu Populer, Kelompok Gramedia, Jakarta.5. Lindsay KW, Bone I and Callander R, 2004, Neurology and neurosurgery illustrated, 4th

edn, Churchill Livingstone, Edinburg, pp.217-30. 6. Raj K Narayan, James Wilberger Jr, John T Povlishock: “Neurotrauma” McGraw Hill

Companies,inc. 19967. Peter Reilly, Ross Bullock: “Head Injury Pathophysiology and Management of Severe

Close Injury” Chapman and Hall Medical. 19978. Wahyuhadi J, Suryaningtyas W and Indarto R, 2007, Guidelines of neurotrauma,

Departemen Bedah Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

77

Terimakasih

Semoga Bermanfaat

78