View
44
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN KASUS
Stirktur Uretra
Pembimbing:
dr. Hakimsyah, SpB
Disusun oleh:
Meida Astriani
406148003
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 28 Maret – 4 Juni 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
1
STATUS ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Meida AstrianiNIM : 406148003Dokter Pembimbing : dr. Hakimsyah, SpBTanggal : 29 Februari 2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Candi Krawan, Semarang
Pendidikan : SD
Status : Menikah
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 2 maret 2016 pukul 09.00 WIB
di bangsal Prabu Kresna didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama : Tidak bisa buang air kecil (BAK)
B. Keluhan Tambahan : Nyeri pada saat BAK, Frekeuensi sering, tidak
tuntas, jumlah sedikit, pancaran lemah, buang air kecil harus
mengejan, nyeri di supra pubik
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa buang air
kecil. Pasien mengeluh sejak beberapa hari buang air kecil semakin
tidak lancar dan frekuensi makin sering sampai menggangu aktivitas.
Frekuensi buang air kecil tiap 3 jam sekali dengan jumlah sedikit dan
pancaran lemah. Buang air kecil harus mengejan dan disertai rasa
2
nyeri. Pasien merasa buang air kecil belum tuntas dan kurang puas.
Keluhan dirasakan sepanjang hari dan pada malam hari pasien sering
terbangun karena ingin buang air kecil. Keluhan disertai nyeri perut
tengah bagian bawah. Nyeri perut bertambah saat duduk dan pasien
juga mengeluhkan lemah akibat kurang tidur. pasien mengaku pernah
keluar seperti pasir berwarna putih ketika pasien BAK. Keluhan tidak
disertai kencing darah, tidak menetes, pancaran tidak terbelah menjadi
dua, demam (-), mual (-), muntah (-), berat badan menurun (-), nyeri
menjalar (-), nyeri pinggang (-). Buang air kecil masih bisa ditahan,
buang air besar normal dan tidak ada gangguan seksual.
Sore harinya pasien merasakan keluhan semakin parah sampai
akhirnya tidak bisa BAK. Sebelumnya pasien pernah dicoba untuk
dimasukkan cateter urin tapi gagal (Seperti ada tahanan)
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat asam urat : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit magh : disangkal
Riwayat gagal ginjal : disangkal
Riwayat operasi : diakui, 1 tahun yang lalu
pasien melakukan operasi
hernia inguinalis dextra
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat asma : disangkal
3
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat gagal ginjal : disangkal
Riwayat asam urat : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : rokok filter 1 bungkus untuk
3 hari
Riwayat minum : sehari pasien minum air
putih bisa 1 botol aqua ukuran 1500/lebih, minum kopi 1-2 gelas/hari
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sekarang sudah tidak bekerja lagi. biaya pengobatan
ditanggung sendiri, di rawat di kelas III ruang prabu kresna
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 maret 2016 pukul 09.00 WIB
A. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
B. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)
C. Vital sign
1. TD : 130/80 mmHg
2. Nadi : 84x/menit regular, isi dan tegangan cukup
3. RR : 20 x/menit (reguler)
4. Suhu : 37º C (aksiler)
D. Status Gizi
1. TB : 158 cm
2. BB : 54 kg
3. BMI : 21,6
4. Kesan : Normal
4
E. Status Internus
1. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-),
petekie (-)
2. Kepala : kesan mesosefal, rambut hitam lurus
3. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
central, reguler dan isokor 3mm
4. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
5. Telinga :serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-)
6. Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-)
7. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)
8. Thorax :
Paru
Paru depan Paru belakang
Inspeksi
Statis
Dinamis
Normochest, simetris, kelainan
kulit (-/-), sudut arcus costa
dalam batas normal, ICS dalam
batas normal
Pengembangan pernafasan paru
Normal
Normochest, simetris, kelainan
kulit (-/-)
Pengembangan pernapasan paru
normal
Palpasi Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-),
ICS dalam batas normal, taktil
fremitus dalam batas normal
Simetris (N/N), Nyeri tekan
(-/-), ICS dalam batas normal,
taktil fremitus dalam batas
normal
Perkusi
Kanan Sonor seluruh lapang paru
Batas paru hati ICS 6
Sonor seluruh lapang paru
Peranjakan paru ± 5 cm
5
Kiri Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi Suara dasar vesicular, Ronki
(-/-), Wheezing (-/-)
Suara dasar vesicular, Ronki (-/-),
Wheezing (-/-)
Tampak anterior paru Tampak posterior paru
sd : vesikuler sd : vesikuler
st : ronki (-), wheezing (-) st : ronki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi
Kesan
Batas atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal
sinsitra
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula
sinistra 1-2 cm ke arah medial
Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler,
suara jantung tambahan (-)
6
9. Abdomen
Inspeksi Permukaan datar, warna sama seperti kulit di
sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-),
venectasi (-), bekas luka operasi (+)
Auskultasi Bising usus (+) normal 9x/ menit
Perkusi Tympani seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk
regio suprapubik (+)
undulasi (-)
Pekak hepar: liver span 8 cm
Pekak lien (-)
Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi Nyeri tekan regio suprapubik (+)
Hepar, lien dan ginjal tidak teraba,
10. Ekstremitas
Superior Inferior
Capilary refill
Akral dingin
Edema
Sianosis
Gerak
<2”/<2”
-
-
-
+
<2”/<2”
-
-
-
+
11. Genitalia pria
a. Inspeksi
i. Penis : warna sama seperti warna sekitar, gland penis
terlihat benjolan (-), sircumsisi (+) tanda radang
(-), darah (-), nanah (-), fimosis(-),
ii. Scrotum : kontur scrotum (N), benjolan (-)
b. Palpasi
7
i. Penis : benjolan (-), nyeri tekan (-), pus (-)
ii. Scrotum : nyeri tekan (-), benjolan (-), testis 2 buah,
konsistensi N
iii. Benjolan di inguinal (-)
12. Rectal Toucher
Tonus spingter ani : kontraksi (+), bulbocavernosus junction (+)
Ampula recti : kolaps (-), melebar (-)
Mukosa recti : licin, benjol (-), nyeri tekan (-)
Prostat : simetris, diameter laterolateral 4,5 cm , permukaan
licin, konsistensi kenyal, sulcus medianus cekung,
polus anterior idak teraba, darah (-), feses (-),
lendir (-)
13. Pemasangan kateter
Mengalami hambatan, di lakukan pemasangan blast pungsi
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (31 maret 2016)
8
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,2 g/dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 43,0 % 25 – 47
Jumlah leukosit 11,0 /uL 3,6 – 10,6
Jumlah trombosit 259 ml 150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK
GDS 111 mg/dl 70 – 115
V. RESUME
3 hari yang lalu pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil. sejak
beberapa hari buang air kecil semakin tidak lancar dan frekuensi makin
sering sampai menggangu aktivitas. Frekuensi buang air kecil tiap 3
jam sekali dengan jumlah sedikit dan pancaran lemah. Buang air kecil
harus mengejan dan disertai rasa nyer, belum tuntas dan kurang puas.
Keluhan dirasakan sepanjang hari dan pada malam hari pasien sering
terbangun karena ingin buang air kecil. Keluhan disertai nyeri perut
tengah bagian bawah. Nyeri perut bertambah saat duduk dan pasien
juga mengeluhkan lemah akibat kurang tidur. Sebelumnya pasien
pernah keluar seperti pasir berwarna putih ketika pasien BAK
Sore harinya pasien merasakan keluhan semakin parah sampai
akhirnya tidak bisa BAK. Sebelumnya pasien pernah dicoba untuk
dimasukkan cateter urin tapi gagal (Seperti ada tahanan). 1 tahun yang
lalu pasien melakukan operasi hernia inguinalis dextra
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
nyeri ketuk regio suprapubik (+),Nyeri tekan regio suprapubik (+)
dan leukosit meningkat
VI. Pemeriksaan yang diusulkan
- Lakukan pemeriksaan fungsi ginjal (kadar ureum-kreatinin)
- Usg abdomen untuk menilai volum prostat dan batu di ginjal
9
- Bipolar uretrocystografi
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp. Striktur uretra
VIII. DIAGNOSIS BANDING
CKD
Benigna Prostat Hipertropi
Obstruksi pada urinary tract
10
XI. PEMERIKSAAN YANG TELAH DILAKUKAN (Urethrocystografi)
11
HASIL :
FPA : Tampak batu stagorm
di ginjal sinistra, tak terlihat
batu opaque di uretra
Konttas masuk
melalui OUE mengisi uretra,
dinding uretra pars
cavernosa agak irregular,
uretra pas prostatika terlihat
melebar dengan ada filling
defect di dalamnya
Kesan : susp batu lusen
multiple kecil – kecil di
uretra pars prostatika
Nefrolithiasis sinistra
IX. DIAGNOSA AKHIR
Striktur uretra ec ureterolithiasiS
X. TATALAKSANA
Operatif: angkat batu (ureterolitotomi)
Medikamentosa
- Ciprofloxacim 3X500 mg
12
- Asam mefenamat 3x500 mg
XI.KOMPLIKASI
1. Retensi urin akut
2. Infeksi saluran kemih
3. Batu saluran kemih
4. Hematuria
5. Ruptur leher vesika urinaria
6. Overflow incontinentia
7. Gagal ginjal
8. Kanker prostat
.
XII. PROGNOSIS
- Ad vitam : Ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam
13
Recommended