View
16
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
bipolar
Citation preview
PRESENTASI KASUS
Gangguan Afektif
Pembimbing :
Dr. Lukman Sp.KJ
Disusun oleh :
Muhammad Taufiq H. (030.09.160)
Olivia Ayu Andita (030.10.215)
Beatrix Tiara Indie (030.10.049)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT Dr. MARZOEKI MAHDI
PERIODE AGUSTUS S/D SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA DAFTAR ISI
Daftar Isi…………………………………………………………………………….. 1
I. IDENTITAS……………………………………………………………………. 2
II. RIWAYAT PSIKIATRI……………………………….……………………….. 2
III. STATUS MENTAL………........................................................................….. .. 7
IV. STATUS FISIK………………………………………………………………… 10
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA……………………………………… 12
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK…………………………………………………. 13
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL…………………………………………………. 15
VIII. DAFTAR MASALAH…………………………………………………………. 16
IX. DIAGNOSIS BANDING……………………………………………………….. 16
X. PENATALAKSANAAN………………………………………………………… 16
XI. PROGNOSIS…………………………………………………………………… 17
1
STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 29 April 1995
Agama : Islam
Suku bangsa/Warga Negara : Sunda/Indonesia
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. leuwisadeng RT 001/RW 001, Bogor
Tanggal masuk IGD RSMM : 1 September 2015
Tanggal masuk Kresna laki-laki : 1 September 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis didapatkan secara alloanamnesis dari Ny. S (ibu pasien) di IGD Psikiatri Rumah dan
autoanamnesia (pasien sendiri) di ruang PHCU Kresna Rumah Sakit Umum dr. H. Marzoeki
Mahdi pada tanggal 1 september 2015, pukul 02.00 WIB
A. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa secara paksa oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RSMM karena mengamuk
sejak 1 bulan SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang secara paksa oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RSMM dengan cara membohongi
pasien karena sudah tidak tahan dengan perbuatan pasien yang sering mengamuk dirumah sejak
1 bulan SMRS. Hal ini dilakukan keluarga agar pasien bisa dibawa ke RSMM dan ketika kami
konfirmasi dengan pasien tentang hal itu, pasien membenarkannya. Pasien hanya tau dirinya di
2
ajak menjenguk salah satu keluarganya di RS Medika tapi ternyata dia dibawa keluarganya ke
RSMM.
Menurut pengakuan ibu pasien, perbuatan pasien ini dirasakan makin hari makin agresif yang
ditandai dengan 1 hari SMRS pasien mengamuk dan mengancam keluarganya dengan golok
yang sudah dipersiapkannya dibawah meja. Menurut ibu pasien, kemungkinan hal ini disebabkan
karena pasien sudah putus obat selama 8 bulan. Pasien tiba-tiba mengamuk dan menghancurkan
barang-barang yang ada didalam rumah dan ketika ingin ditenangkan oleh ibu dan saudara-
saudaranya pasien mengambil golok dibawah meja yang ternyata sudah dipersiapkan oleh pasien
sebelumnya. Menurut pengakuan pasien, hal itu sengaja dia lakukan untuk berjaga-jaga kalau
seandainya mereka melakukan hal jahat kepadanya, dia sudah memiliki senjata untuk melindungi
dirinya. Pasien sering memiliki perasaan curiga kakak-kakak dan iparnya. Pasien bisa membaca
niat jahat kakak-kakak dan iparnya terhadap dia dan ibunya. Pasien meyakini bahwa ketika
ibunya meninggal, kakak-kakak dan iparnya pasti memperebutkan tanah dan rumah yang pasien,
ibu, dan saudaranya tempati sekarang. Selain itu, ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka
berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga sudah mengganggu lingkungan sekitar tempat
tinggalnya karena suka berselisih pendapat dengan tetangga dan teman-teman seumurannya di
lingkungan tempat tinggalnya. Hal itu, dilakukan pasien karena mereka menyakiti perasaannya.
Pasien beranggapan bahwa temannya hanya mau berteman jika dirinya dalam keadaan senang
dan memusuhi atau menjauhi dirinya jika dalam keadaan sedih.
Pasien merasa dirinya berubah tidak seperti dulu lagi. Pasien mengatakan bahwa dahulu dirinya
pendiam, pemalu, dan sabar, sedangkan sekarang terlalu berani dan suka membangkang.
Menurut pengakuan ibu pasien, 2 bulan yang lalu pasien mengurung diri dikamar selama 1 bulan
setelah itu pasien menjadi sering marah-marah dan mengamuk. Pasien mengatakan bahwa akhir-
akhir ini dia sering marah-marah dan membangkang karena kakak dan adiknya sulit diatur dan
susah diberi tahu tentang suatu kebaikan. Pasien mengatakan terkadang dia juga marah kepada
dirinya sendiri karena gagal menjadi seperti ayahnya yang bisa membimbing dan mendidik
kakak dan adiknya. Pasien merupakan anak laki-laki pertama dikeluarganya sehingga dia merasa
memilki tanggung jawab untuk menggantikan posisi ayahnya sudah meninggal saat usianya 6
tahun.
Pasien mengaku juga sering melihat dan bertemu dengan bayangan dirinya sendiri berwarna
hitam. Bayangannya tersebut selalu mengikuti gerakan pasien, contohnya pasien geleng-geleng
3
kepala, bayangan juga ikutan geleng-geleng kepala. Bayangannya selalu timbul jam setengah 3
subuh. Pasien juga mengatakan bahwa dahulu dia pernah memiliki pikiran untuk bunuh diri dan
juga bisikan dari hati yang menyuruhnya untuk mati. Pasien mengikuti pikiran dan bisikan
tersebut dengan meneguk cuka biang 2 botol. Tapi sekarang pasien merasa senang karena sudah
memiliki banyak teman yang rata-rata jenderal dan memiliki banyak aktivitas. Pasien dipercaya
oleh seorang kyai untuk mengurus sebuah pesantren yang terkenal didaerahnya. Sedangkan
menurut pengakuan ibunya, pasien sudah tidak bekerja selama 2 tahun.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat psikiatri sebelumnya
Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa 2 tahun yang lalu pasien pernah berobat
ke poli psikiatri dengan keluhan sering marah-marah dan terakhir kontrol untuk berobat ke
Rumah Sakit Umum dr. H. Marzoeki Mahdi pada bulan agustus 2014.
2. Riwayat medis lainnya
Baik pasien maupun keluarga pasien menyangkal adanya riwayat mengalami trauma kepala,
kejang, menjalani operasi ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan di rumah sakit pada
pasien.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi
alcohol, rokok, dan narkotika atau obat-obatan terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Menurut ibu pasien. Tidak ada kelainan ataupun gangguan selama masa kehamilan dan
persalinan pasien. Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
ataupun mengalami penyakit tertentu. Pasien lahir spontan dan cukup bulan yaitu 9 bulan,
dengan bantuan dukun beranak dirumah dalam keadaan sehat tanpa cacat apapun.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh sendiri oleh ibunya. Pasien diberi ASI ekslusif oleh ibu pasien selama 6 bulan dan
diberi ASI beserta makanan ringan sampai pasien berumur mendekati 3 tahun. Menurut ibu
4
pasien, pasien merupakan anak yang cukup pintar, pendiam, pemalu, dan penurut. Riwayat
tumbuh kembang pasien dinilai normal saja menurut ibu pasien.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia tujuh tahun. Menurut ibu pasien, Pasien
adalah anak yang cukup pintar dan memiliki kemampuan rata-rata sesuai dengan anak
seumurannya. Pasien memiliki beberapa teman dekat.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan Sosial
Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun sekitar. Pasien tidak
memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun tetangganya.
Riwayat Pendidikan
Pasien melanjutkan pendidikan hingga SLTA dengan prestasi yang cukup memuaskan. Pasien
tidak melanjutkan pendidikan karena ingin bekerja sehingga bisa membiayai adik-adiknya
sekolah .
Perkembangan Kognitif dan Motorik
Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan spesifik.
Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja
Menurut ibu pasien, pasien tidak mempunyai masalah selama SD hingga SMA. Pasien memang
jarang bercerita kepada orang lain karena menurutnya masalah yang dihadapi dapat dia
selesaikan sendiri.
Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku pertama kali mimpi basah pada saat usianya 15 tahun. Pasien tidak pernah
mengalami pelecehan seksual
Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam, mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota keluarga pasien juga
beragama Islam. Pasien juga rajin solat 5 waktu.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-5 dari delapan bersaudara. Pasien tinggal dalam satu rumah dengan
ibu, 4 orang kakak, dan 3 orang adik. Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 6 tahun. Saat
5
ini pasien belum menikah dan tinggal bersama ibu, kakak, dan adiknya di Bogor. Tidak terdapat
keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.
F. Situasi Saat Ini
Saat ini pasien tinggal bersama dengan ibu, 4 orang kakak, dan 3 orang adik di daerah yang
banyak penghuni disekitarnya.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Impian
Pasien ingin menjadi marbot masjid di Irak atau Baghdad
Fantasi
Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.
Sistem Nilai
Pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makan
Dorongan Kehendak
Pasien saat ini banyak keinginan yang ingin dicapai oleh pasien.
Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan / Frustasi dan yang Membuat Bahagia atau
Senang
Pasien ingin menjadi sosok yang bisa menggantikan posisi ayahnya yang sudah meninggal untuk
bisa membimbing dan mendidik kakak dan adiknya. Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini
dia sering marah-marah dan membangkang karena kakak dan adiknya sulit diatur dan susah
diberi tahu tentang suatu kebaikan
6
III. STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Selasa 1 September 2015 di Bangsal Kresna, RS. Dr. Marzoeki Mahdi
Bogor, pukul 13.30 WIB.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, rambut pendek, berwarna hitam, agak berantakan, tampak sesuai
usia, berpakaian kaos dan celana pendek, tampak agak kotor, kebersihan diri kurang, tampak
sehat, kesan gizi normal, kontak mata adekuat, ekspresinya tenang, tidak tegang.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu
3. Perilaku dan aktivitas motorik
- Saat dirumah: agresif (berdasarkan riwayat penyakit sekarang pasien mengamuk dengan
membawa golok)
- Selama wawancara: pasien diwawancara saat sedang duduk, hiperaktif, banyak inisiatif,
banyak menggunakan gerakan tangan saat menjawab pertanyaan, gerakan involunter tidak ada.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kuantitas banyak, spontan, volume suara
yang cukup keras, ide cerita banyak, logore.
5. Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif, bersahabat, ramah
B. Alam Perasaan
1. Mood : hypertim, cenderung elasi
2. Afek :
a. Kestabilan : labil
b. Pengendalian : kurang
c. Kesungguhan : echt
d. Empati : dapat diraba rasakan
e. Skala diferensiasi: menyempit
7
f. Keserasian : serasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Tidak ada
- Halusinasi Visual : Ada (pasien menceritakan dia sering melihat bayangan
hitam di pesantren pada saat subuh)
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
- Halusinasi gustatorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : Sesuai taraf pendidikan
Pengetahuan Umum: Baik
Kecerdasan : Baik, Taraf kecerdasan rata – rata
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam)
Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada saat diwawancara)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali dokter, teman satu bangsal, dan perawat).
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat kapan bapaknya meninggal)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini kegiatan tadi pagi yang ia lakukan)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien dapat mengingat apa yang telah diberitahu)
5. Kemampuan Visuospatial : tidak diperiksa
6. Pikiran Abstrak : tidak diperiksa
7. Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik (pasien tidak mau mandi dan makan)
8
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Banyak. Pasien menjawab apa yang ditanya oleh
pemeriksa dan dilanjutkan dengan yang tidak berhubungan dengan pertanyaan.
Kontinuitas Pikiran : flight of ideas (Os menjawab dengan lancar, dengan
ide cerita banyak, berpindah-pindah dari satu ide ke ide lainnya, namun masih dapat diikuti).
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir
Preokupasi : tidak ada
Waham :
- Waham kebesaran : pasien merasa bahwa dirinya berteman dengan Jendral di Bogor dan
juga di pesantren dia adalah tangan kanan kyai.
- Waham curiga : pasien merasa bahwa kakak dan kakak iparnya berniat buruk kepada dia
dan ibunya.
F. Pengendalian Impuls :Terganggu (karena dia marah dan mengamuk dengan
membawa golok)
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Terganggu (pasien marah dan membawa-bawa golok dan mengganggu orang sekitar)
2. Uji daya nilai
Baik (bila ditanya memukul baik atau tidak, pasien menjawab tidak)
3. Penilaian realita
Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan : Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya mengalami
gangguan jiwa)
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
9
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada hari Sabtu, 13 Juni 2015 di IGD RS. Dr. Marzoeki Mahdi
Bogor.
A. Status Internus
Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu Badan : 36,2 C
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata.
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) Telinga
: Normotia, nyeri tarik -/-, sekret (-/-)
Mulut : Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis(-) candidiasis
(-).
Lidah : Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-).
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
10
Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, efloresensi (-)
Palpasi : Teraba supel, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 2x/menit
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), turgor baik.
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang secara paksa oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RSMM karena sudah tidak
tahan dengan perbuatan pasien yang sering mengamuk dirumah sejak 1 bulan SMRS. Perbuatan
pasien ini dirasakan makin hari makin agresif yang ditandai dengan 1 hari SMRS pasien
11
mengamuk dan mengancam keluarganya dengan golok yang sudah dipersiapkannya dibawah
meja. Menurut ibu pasien, kemungkinan hal ini disebabkan karena pasien sudah putus obat
selama 8 bulan. Pasien sering memiliki perasaan curiga kakak-kakak dan iparnya. Pasien bisa
membaca niat jahat kakak-kakak dan iparnya terhadap dia dan ibunya. Selain itu, ibu pasien
mengatakan bahwa pasien suka berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga sudah mengganggu
lingkungan sekitar tempat tinggalnya karena suka berselisih pendapat dengan tetangga dan
teman-teman seumurannya di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien merasa dirinya berubah
tidak seperti dulu lagi. Pasien mengatakan bahwa dahulu dirinya pendiam, pemalu, dan sabar,
sedangkan sekarang terlalu berani dan suka membangkang. Pasien mengatakan bahwa akhir-
akhir ini dia sering marah-marah dan membangkang karena kakak dan adiknya sulit diatur dan
susah diberi tahu tentang suatu kebaikan. Pasien mengatakan terkadang dia juga marah kepada
dirinya sendiri karena gagal menjadi seperti ayahnya yang bisa membimbing dan mendidik
kakak dan adiknya. Pasien mengaku juga sering melihat dan bertemu dengan bayangan dirinya
sendiri berwarna hitam. Bayangannya tersebut selalu mengikuti gerakan pasien. Pasien juga
mengatakan bahwa dahulu dia pernah memiliki pikiran untuk bunuh diri dan juga bisikan dari
hati yang menyuruhnya untuk mati. Pasien mengikuti pikiran dan bisikan tersebut dengan
meneguk cuka biang 2 botol. Tapi sekarang pasien merasa senang karena sudah memiliki banyak
teman yang rata-rata jenderal dan memiliki banyak aktivitas. Pasien dipercaya oleh seorang kyai
untuk mengurus sebuah pesantren yang terkenal didaerahnya. Sedangkan menurut pengakuan
ibunya, pasien sudah tidak bekerja selama 2 tahun.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaaan dan perbuatan pasien terganggu.
Pasien berambut pendek, berwarna hitam, agak berantakan, tampak sesuai usia, berpakaian kaos
dan celana pendek, tampak agak kotor, kebersihan diri kurang, tampak sehat, kesan gizi normal,
kontak mata adekuat, ekspresinya tenang, tidak tegang. Perilaku dan aktivitas motorik, saat
dirumah: agresif dengan berdasarkan riwayat penyakit sekarang pasien mengamuk dengan
membawa golok dan selama wawancara pasien saat sedang duduk, hiperaktif, banyak inisiatif,
banyak menggunakan gerakan tangan saat menjawab pertanyaan, gerakan involunter tidak ada.
Pembicaraan kuantitas banyak, spontan, volume suara yang cukup keras, ide cerita banyak,
logorea. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, ramah, dan bersahabat. Mood cenderung elasi.
Afek serasi, labil, dalam, echt, empati, dapat dirabarasakan, Halusinasi visual. Orientasi dan
daya ingat baik. Proses pikir terdapat flight of ideas dan waham kebesaran. Daya nilai realita
12
terganggu. Merupakan tilikan 1. Taraf dapat dipercaya. Pemeriksaan fisik internus dan
neurologis dalam batas normal.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial.
Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat
disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan mental Non Organik, karena:
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang riwayat
tindakan operatif, riwayat kondisi medik lain yang berat dan tidak pernah dirawat di Rumah
Sakit.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak ada gangguan kesadaran neurologik dan tidak
ditemukan tanda dari suatu kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).
2. Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif yang berefek pada
episode saat ini (menurut pasien dan keluarga, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan
NAPZA).
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan
adanya:
- Waham : waham kebesaran
- Perilaku terdisorganisasi: marah – marah tanpa sebab, membawa golok
- Halusinasi : halusinasi visual
Menurut PPDGJ III, gangguan psikotis pada pasien ini disertai dengan gangguan
afek/suasana perasaan yang sangat menonjol dengan afek serasi, waham tidak bizar dan muncul
13
lebih dulu dari gejala psikotiknya sehingga pada pasien termasuk Gangguan Suasana Perasaan/
Gangguan Mood/ Gangguan Afek dengan gejala psikotik.
Pasien saat ini memenuhi kriteria manik dengan gejala psikotik berdasarkan PPDGJ III
yaitu: perubahan afek yang disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktifitas
berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang dan ide
kebesaran.
Berdasarkan riwayat perkembangan gangguan, sebelumnya pasien memenuhi kriteria
depresi berdasarkan PPDGJ III yaitu memenuhi 2 kriteria utama yaitu afek depresif dan
kehilangan minat dan kegembiraan dan 2 kriteria lainnya yaitu tidur terganggu dan gagasan atau
perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
Berdasarkan anamnesis dan observasi di UGD dan di Bangsal Kresna, pasien saat
itu memenuhi kriteria manik dengan gejala psikotik. Sehingga diagnosis pada pasien ini
ditegakkan adalah F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala Psikotik.
Diagnosis Aksis II :
Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadian.
Diagnosis Aksis III :
Pada pasien tidak terdapat gangguan medis lainnya sehingga tidak ada diagnosis pada aksis ini.
Diagnosis Aksis IV :
Masalah dengan keluarga
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada.
Masalah pendidikan : Tidak ada.
Masalah pekerjaan : Tidak ada
Masalah ekonomi : Tidak ada
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada
Diagnosis Aksis V :
Skala GAF :
GAF HLPY. Setahun sebelum masuk rumah sakit, Pasien masih dapat melakukan kegiatan
sehari-hari namun mudah tersinggung dan cepat marah. Oleh karena itu, skala GAF tertinggi
14
pada Pasien dalam setahun terakhir ialah 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
GAF saat masuk.Os datang ke IGD Psikiatri pasca sebelumnya Os tidak tidur, marah-marah dan
membawa golok. Oleh karena itu, skala GAF pada saat Os masuk adalah 20-11 (bahaya
mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri).
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: F31 20 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga).
Aksis V : GAF HLPY : 65
GAF di UGD : 18
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
Tidak terdapat gangguan organik
Psikologi : Terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan
adanya waham kebesaran dan halusinasi.
Sosiobudaya : hendaya dalam fungsi sosial
IX. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Skizoafektif tipe Manik
X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
1. Untuk antipsikotik diberikan Haloperidol 3 x 5 mg
2. Untuk mencegah efek ekstrapiramidal diberikan Triheksilfenidil 3 x 2 mg
3. Untuk moodstabilizer diberikan Lithium carbonat 1 x 200 mg, pastikan terlebih
dahulu tidak ada gangguan ginjal.
Psikoterapi :
15
- Memberi edukasi pada pasien agar pasien memahami kondisi penyakitnya sehingga
pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.
- Terapi relaksasi.
Sosioterapi :
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu
memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan medis, mengikut sertakan
pasien dalam kegiatan RS Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik, juga
pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RS Marzoeki Mahdi dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
A. Faktor yang mendukung prognosis
1. Adanya stressor
2. Keluarga mendukung kesembuhan pasien.
3. Tidak terdapat faktor herediter
B. Faktor yang memperburuk prognosis
1. Tidak teratur minum obat
2. Awitan muda
3. Dengan gejala psikotik
16
Recommended