PRESENTASI KASUS

Gangguan Afektif

Pembimbing :

Dr. Lukman Sp.KJ

Disusun oleh :

Muhammad Taufiq H. (030.09.160)

Olivia Ayu Andita (030.10.215)

Beatrix Tiara Indie (030.10.049)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT Dr. MARZOEKI MAHDI

PERIODE AGUSTUS S/D SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA DAFTAR ISI

Daftar Isi…………………………………………………………………………….. 1

I. IDENTITAS……………………………………………………………………. 2

II. RIWAYAT PSIKIATRI……………………………….……………………….. 2

III. STATUS MENTAL………........................................................................….. .. 7

IV. STATUS FISIK………………………………………………………………… 10

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA……………………………………… 12

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK…………………………………………………. 13

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL…………………………………………………. 15

VIII. DAFTAR MASALAH…………………………………………………………. 16

IX. DIAGNOSIS BANDING……………………………………………………….. 16

X. PENATALAKSANAAN………………………………………………………… 16

XI. PROGNOSIS…………………………………………………………………… 17

1

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Bogor, 29 April 1995

Agama : Islam

Suku bangsa/Warga Negara : Sunda/Indonesia

Status pernikahan : Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kp. leuwisadeng RT 001/RW 001, Bogor

Tanggal masuk IGD RSMM : 1 September 2015

Tanggal masuk Kresna laki-laki : 1 September 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis didapatkan secara alloanamnesis dari Ny. S (ibu pasien) di IGD Psikiatri Rumah dan

autoanamnesia (pasien sendiri) di ruang PHCU Kresna Rumah Sakit Umum dr. H. Marzoeki

Mahdi pada tanggal 1 september 2015, pukul 02.00 WIB

A. Keluhan Utama

Pasien datang dibawa secara paksa oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RSMM karena mengamuk

sejak 1 bulan SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang secara paksa oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RSMM dengan cara membohongi

pasien karena sudah tidak tahan dengan perbuatan pasien yang sering mengamuk dirumah sejak

1 bulan SMRS. Hal ini dilakukan keluarga agar pasien bisa dibawa ke RSMM dan ketika kami

konfirmasi dengan pasien tentang hal itu, pasien membenarkannya. Pasien hanya tau dirinya di

2

ajak menjenguk salah satu keluarganya di RS Medika tapi ternyata dia dibawa keluarganya ke

RSMM.

Menurut pengakuan ibu pasien, perbuatan pasien ini dirasakan makin hari makin agresif yang

ditandai dengan 1 hari SMRS pasien mengamuk dan mengancam keluarganya dengan golok

yang sudah dipersiapkannya dibawah meja. Menurut ibu pasien, kemungkinan hal ini disebabkan

karena pasien sudah putus obat selama 8 bulan. Pasien tiba-tiba mengamuk dan menghancurkan

barang-barang yang ada didalam rumah dan ketika ingin ditenangkan oleh ibu dan saudara-

saudaranya pasien mengambil golok dibawah meja yang ternyata sudah dipersiapkan oleh pasien

sebelumnya. Menurut pengakuan pasien, hal itu sengaja dia lakukan untuk berjaga-jaga kalau

seandainya mereka melakukan hal jahat kepadanya, dia sudah memiliki senjata untuk melindungi

dirinya. Pasien sering memiliki perasaan curiga kakak-kakak dan iparnya. Pasien bisa membaca

niat jahat kakak-kakak dan iparnya terhadap dia dan ibunya. Pasien meyakini bahwa ketika

ibunya meninggal, kakak-kakak dan iparnya pasti memperebutkan tanah dan rumah yang pasien,

ibu, dan saudaranya tempati sekarang. Selain itu, ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka

berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga sudah mengganggu lingkungan sekitar tempat

tinggalnya karena suka berselisih pendapat dengan tetangga dan teman-teman seumurannya di

lingkungan tempat tinggalnya. Hal itu, dilakukan pasien karena mereka menyakiti perasaannya.

Pasien beranggapan bahwa temannya hanya mau berteman jika dirinya dalam keadaan senang

dan memusuhi atau menjauhi dirinya jika dalam keadaan sedih.

Pasien merasa dirinya berubah tidak seperti dulu lagi. Pasien mengatakan bahwa dahulu dirinya

pendiam, pemalu, dan sabar, sedangkan sekarang terlalu berani dan suka membangkang.

Menurut pengakuan ibu pasien, 2 bulan yang lalu pasien mengurung diri dikamar selama 1 bulan

setelah itu pasien menjadi sering marah-marah dan mengamuk. Pasien mengatakan bahwa akhir-

akhir ini dia sering marah-marah dan membangkang karena kakak dan adiknya sulit diatur dan

susah diberi tahu tentang suatu kebaikan. Pasien mengatakan terkadang dia juga marah kepada

dirinya sendiri karena gagal menjadi seperti ayahnya yang bisa membimbing dan mendidik

kakak dan adiknya. Pasien merupakan anak laki-laki pertama dikeluarganya sehingga dia merasa

memilki tanggung jawab untuk menggantikan posisi ayahnya sudah meninggal saat usianya 6

tahun.

Pasien mengaku juga sering melihat dan bertemu dengan bayangan dirinya sendiri berwarna

hitam. Bayangannya tersebut selalu mengikuti gerakan pasien, contohnya pasien geleng-geleng

3

kepala, bayangan juga ikutan geleng-geleng kepala. Bayangannya selalu timbul jam setengah 3

subuh. Pasien juga mengatakan bahwa dahulu dia pernah memiliki pikiran untuk bunuh diri dan

juga bisikan dari hati yang menyuruhnya untuk mati. Pasien mengikuti pikiran dan bisikan

tersebut dengan meneguk cuka biang 2 botol. Tapi sekarang pasien merasa senang karena sudah

memiliki banyak teman yang rata-rata jenderal dan memiliki banyak aktivitas. Pasien dipercaya

oleh seorang kyai untuk mengurus sebuah pesantren yang terkenal didaerahnya. Sedangkan

menurut pengakuan ibunya, pasien sudah tidak bekerja selama 2 tahun.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya

Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa 2 tahun yang lalu pasien pernah berobat

ke poli psikiatri dengan keluhan sering marah-marah dan terakhir kontrol untuk berobat ke

Rumah Sakit Umum dr. H. Marzoeki Mahdi pada bulan agustus 2014.

2. Riwayat medis lainnya

Baik pasien maupun keluarga pasien menyangkal adanya riwayat mengalami trauma kepala,

kejang, menjalani operasi ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan di rumah sakit pada

pasien.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol

Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi

alcohol, rokok, dan narkotika atau obat-obatan terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Menurut ibu pasien. Tidak ada kelainan ataupun gangguan selama masa kehamilan dan

persalinan pasien. Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu

ataupun mengalami penyakit tertentu. Pasien lahir spontan dan cukup bulan yaitu 9 bulan,

dengan bantuan dukun beranak dirumah dalam keadaan sehat tanpa cacat apapun.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh sendiri oleh ibunya. Pasien diberi ASI ekslusif oleh ibu pasien selama 6 bulan dan

diberi ASI beserta makanan ringan sampai pasien berumur mendekati 3 tahun. Menurut ibu

4

pasien, pasien merupakan anak yang cukup pintar, pendiam, pemalu, dan penurut. Riwayat

tumbuh kembang pasien dinilai normal saja menurut ibu pasien.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia tujuh tahun. Menurut ibu pasien, Pasien

adalah anak yang cukup pintar dan memiliki kemampuan rata-rata sesuai dengan anak

seumurannya. Pasien memiliki beberapa teman dekat.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Hubungan Sosial

Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun sekitar. Pasien tidak

memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun tetangganya.

Riwayat Pendidikan

Pasien melanjutkan pendidikan hingga SLTA dengan prestasi yang cukup memuaskan. Pasien

tidak melanjutkan pendidikan karena ingin bekerja sehingga bisa membiayai adik-adiknya

sekolah .

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan

perkembangan spesifik.

Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Menurut ibu pasien, pasien tidak mempunyai masalah selama SD hingga SMA. Pasien memang

jarang bercerita kepada orang lain karena menurutnya masalah yang dihadapi dapat dia

selesaikan sendiri.

Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku pertama kali mimpi basah pada saat usianya 15 tahun. Pasien tidak pernah

mengalami pelecehan seksual

Latar Belakang Agama

Pasien beragama Islam, mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota keluarga pasien juga

beragama Islam. Pasien juga rajin solat 5 waktu.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-5 dari delapan bersaudara. Pasien tinggal dalam satu rumah dengan

ibu, 4 orang kakak, dan 3 orang adik. Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 6 tahun. Saat

5

ini pasien belum menikah dan tinggal bersama ibu, kakak, dan adiknya di Bogor. Tidak terdapat

keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

F. Situasi Saat Ini

Saat ini pasien tinggal bersama dengan ibu, 4 orang kakak, dan 3 orang adik di daerah yang

banyak penghuni disekitarnya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Impian

Pasien ingin menjadi marbot masjid di Irak atau Baghdad

Fantasi

Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.

Sistem Nilai

Pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makan

Dorongan Kehendak

Pasien saat ini banyak keinginan yang ingin dicapai oleh pasien.

Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan / Frustasi dan yang Membuat Bahagia atau

Senang

Pasien ingin menjadi sosok yang bisa menggantikan posisi ayahnya yang sudah meninggal untuk

bisa membimbing dan mendidik kakak dan adiknya. Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini

dia sering marah-marah dan membangkang karena kakak dan adiknya sulit diatur dan susah

diberi tahu tentang suatu kebaikan

6

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada hari Selasa 1 September 2015 di Bangsal Kresna, RS. Dr. Marzoeki Mahdi

Bogor, pukul 13.30 WIB.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, rambut pendek, berwarna hitam, agak berantakan, tampak sesuai

usia, berpakaian kaos dan celana pendek, tampak agak kotor, kebersihan diri kurang, tampak

sehat, kesan gizi normal, kontak mata adekuat, ekspresinya tenang, tidak tegang.

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis : compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : terganggu

3. Perilaku dan aktivitas motorik

- Saat dirumah: agresif (berdasarkan riwayat penyakit sekarang pasien mengamuk dengan

membawa golok)

- Selama wawancara: pasien diwawancara saat sedang duduk, hiperaktif, banyak inisiatif,

banyak menggunakan gerakan tangan saat menjawab pertanyaan, gerakan involunter tidak ada.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kuantitas banyak, spontan, volume suara

yang cukup keras, ide cerita banyak, logore.

5. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif, bersahabat, ramah

B. Alam Perasaan

1. Mood : hypertim, cenderung elasi

2. Afek :

a. Kestabilan : labil

b. Pengendalian : kurang

c. Kesungguhan : echt

d. Empati : dapat diraba rasakan

e. Skala diferensiasi: menyempit

7

f. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi Auditorik : Tidak ada

- Halusinasi Visual : Ada (pasien menceritakan dia sering melihat bayangan

hitam di pesantren pada saat subuh)

- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada

- Halusinasi Taktil : Tidak ada

- Halusinasi gustatorik : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : Sesuai taraf pendidikan

Pengetahuan Umum: Baik

Kecerdasan : Baik, Taraf kecerdasan rata – rata

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam)

Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada saat diwawancara)

Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali dokter, teman satu bangsal, dan perawat).

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat kapan bapaknya meninggal)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini kegiatan tadi pagi yang ia lakukan)

Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien dapat mengingat apa yang telah diberitahu)

5. Kemampuan Visuospatial : tidak diperiksa

6. Pikiran Abstrak : tidak diperiksa

7. Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik (pasien tidak mau mandi dan makan)

8

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Banyak. Pasien menjawab apa yang ditanya oleh

pemeriksa dan dilanjutkan dengan yang tidak berhubungan dengan pertanyaan.

Kontinuitas Pikiran : flight of ideas (Os menjawab dengan lancar, dengan

ide cerita banyak, berpindah-pindah dari satu ide ke ide lainnya, namun masih dapat diikuti).

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikir

Preokupasi : tidak ada

Waham :

- Waham kebesaran : pasien merasa bahwa dirinya berteman dengan Jendral di Bogor dan

juga di pesantren dia adalah tangan kanan kyai.

- Waham curiga : pasien merasa bahwa kakak dan kakak iparnya berniat buruk kepada dia

dan ibunya.

F. Pengendalian Impuls :Terganggu (karena dia marah dan mengamuk dengan

membawa golok)

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Terganggu (pasien marah dan membawa-bawa golok dan mengganggu orang sekitar)

2. Uji daya nilai

Baik (bila ditanya memukul baik atau tidak, pasien menjawab tidak)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan : Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya mengalami

gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

9

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada hari Sabtu, 13 Juni 2015 di IGD RS. Dr. Marzoeki Mahdi

Bogor.

A. Status Internus

Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 80x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu Badan : 36,2 C

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) Telinga

: Normotia, nyeri tarik -/-, sekret (-/-)

Mulut : Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis(-) candidiasis

(-).

Lidah : Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi

suprasternal (-).

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

10

Inspeksi : Tidak dilakukan

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak datar, efloresensi (-)

Palpasi : Teraba supel, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 2x/menit

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), turgor baik.

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),

eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang secara paksa oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RSMM karena sudah tidak

tahan dengan perbuatan pasien yang sering mengamuk dirumah sejak 1 bulan SMRS. Perbuatan

pasien ini dirasakan makin hari makin agresif yang ditandai dengan 1 hari SMRS pasien

11

mengamuk dan mengancam keluarganya dengan golok yang sudah dipersiapkannya dibawah

meja. Menurut ibu pasien, kemungkinan hal ini disebabkan karena pasien sudah putus obat

selama 8 bulan. Pasien sering memiliki perasaan curiga kakak-kakak dan iparnya. Pasien bisa

membaca niat jahat kakak-kakak dan iparnya terhadap dia dan ibunya. Selain itu, ibu pasien

mengatakan bahwa pasien suka berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga sudah mengganggu

lingkungan sekitar tempat tinggalnya karena suka berselisih pendapat dengan tetangga dan

teman-teman seumurannya di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien merasa dirinya berubah

tidak seperti dulu lagi. Pasien mengatakan bahwa dahulu dirinya pendiam, pemalu, dan sabar,

sedangkan sekarang terlalu berani dan suka membangkang. Pasien mengatakan bahwa akhir-

akhir ini dia sering marah-marah dan membangkang karena kakak dan adiknya sulit diatur dan

susah diberi tahu tentang suatu kebaikan. Pasien mengatakan terkadang dia juga marah kepada

dirinya sendiri karena gagal menjadi seperti ayahnya yang bisa membimbing dan mendidik

kakak dan adiknya. Pasien mengaku juga sering melihat dan bertemu dengan bayangan dirinya

sendiri berwarna hitam. Bayangannya tersebut selalu mengikuti gerakan pasien. Pasien juga

mengatakan bahwa dahulu dia pernah memiliki pikiran untuk bunuh diri dan juga bisikan dari

hati yang menyuruhnya untuk mati. Pasien mengikuti pikiran dan bisikan tersebut dengan

meneguk cuka biang 2 botol. Tapi sekarang pasien merasa senang karena sudah memiliki banyak

teman yang rata-rata jenderal dan memiliki banyak aktivitas. Pasien dipercaya oleh seorang kyai

untuk mengurus sebuah pesantren yang terkenal didaerahnya. Sedangkan menurut pengakuan

ibunya, pasien sudah tidak bekerja selama 2 tahun.

Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaaan dan perbuatan pasien terganggu.

Pasien berambut pendek, berwarna hitam, agak berantakan, tampak sesuai usia, berpakaian kaos

dan celana pendek, tampak agak kotor, kebersihan diri kurang, tampak sehat, kesan gizi normal,

kontak mata adekuat, ekspresinya tenang, tidak tegang. Perilaku dan aktivitas motorik, saat

dirumah: agresif dengan berdasarkan riwayat penyakit sekarang pasien mengamuk dengan

membawa golok dan selama wawancara pasien saat sedang duduk, hiperaktif, banyak inisiatif,

banyak menggunakan gerakan tangan saat menjawab pertanyaan, gerakan involunter tidak ada.

Pembicaraan kuantitas banyak, spontan, volume suara yang cukup keras, ide cerita banyak,

logorea. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, ramah, dan bersahabat. Mood cenderung elasi.

Afek serasi, labil, dalam, echt, empati, dapat dirabarasakan, Halusinasi visual. Orientasi dan

daya ingat baik. Proses pikir terdapat flight of ideas dan waham kebesaran. Daya nilai realita

12

terganggu. Merupakan tilikan 1. Taraf dapat dipercaya. Pemeriksaan fisik internus dan

neurologis dalam batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan

dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial.

Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat

disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan mental Non Organik, karena:

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang riwayat

tindakan operatif, riwayat kondisi medik lain yang berat dan tidak pernah dirawat di Rumah

Sakit.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak ada gangguan kesadaran neurologik dan tidak

ditemukan tanda dari suatu kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).

2. Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif yang berefek pada

episode saat ini (menurut pasien dan keluarga, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan

NAPZA).

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan

adanya:

- Waham : waham kebesaran

- Perilaku terdisorganisasi: marah – marah tanpa sebab, membawa golok

- Halusinasi : halusinasi visual

Menurut PPDGJ III, gangguan psikotis pada pasien ini disertai dengan gangguan

afek/suasana perasaan yang sangat menonjol dengan afek serasi, waham tidak bizar dan muncul

13

lebih dulu dari gejala psikotiknya sehingga pada pasien termasuk Gangguan Suasana Perasaan/

Gangguan Mood/ Gangguan Afek dengan gejala psikotik.

Pasien saat ini memenuhi kriteria manik dengan gejala psikotik berdasarkan PPDGJ III

yaitu: perubahan afek yang disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktifitas

berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang dan ide

kebesaran.

Berdasarkan riwayat perkembangan gangguan, sebelumnya pasien memenuhi kriteria

depresi berdasarkan PPDGJ III yaitu memenuhi 2 kriteria utama yaitu afek depresif dan

kehilangan minat dan kegembiraan dan 2 kriteria lainnya yaitu tidur terganggu dan gagasan atau

perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.

Berdasarkan anamnesis dan observasi di UGD dan di Bangsal Kresna, pasien saat

itu memenuhi kriteria manik dengan gejala psikotik. Sehingga diagnosis pada pasien ini

ditegakkan adalah F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala Psikotik.

Diagnosis Aksis II :

Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadian.

Diagnosis Aksis III :

Pada pasien tidak terdapat gangguan medis lainnya sehingga tidak ada diagnosis pada aksis ini.

Diagnosis Aksis IV :

Masalah dengan keluarga

Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada.

Masalah pendidikan : Tidak ada.

Masalah pekerjaan : Tidak ada

Masalah ekonomi : Tidak ada

Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada

Diagnosis Aksis V :

Skala GAF :

GAF HLPY. Setahun sebelum masuk rumah sakit, Pasien masih dapat melakukan kegiatan

sehari-hari namun mudah tersinggung dan cepat marah. Oleh karena itu, skala GAF tertinggi

14

pada Pasien dalam setahun terakhir ialah 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

GAF saat masuk.Os datang ke IGD Psikiatri pasca sebelumnya Os tidak tidur, marah-marah dan

membawa golok. Oleh karena itu, skala GAF pada saat Os masuk adalah 20-11 (bahaya

mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F31 20 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga).

Aksis V : GAF HLPY : 65

GAF di UGD : 18

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter

Tidak terdapat gangguan organik

Psikologi : Terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan

adanya waham kebesaran dan halusinasi.

Sosiobudaya : hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafektif tipe Manik

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

1. Untuk antipsikotik diberikan Haloperidol 3 x 5 mg

2. Untuk mencegah efek ekstrapiramidal diberikan Triheksilfenidil 3 x 2 mg

3. Untuk moodstabilizer diberikan Lithium carbonat 1 x 200 mg, pastikan terlebih

dahulu tidak ada gangguan ginjal.

Psikoterapi :

15

- Memberi edukasi pada pasien agar pasien memahami kondisi penyakitnya sehingga

pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.

- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

- Terapi relaksasi.

Sosioterapi :

- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu

memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan medis, mengikut sertakan

pasien dalam kegiatan RS Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik, juga

pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RS Marzoeki Mahdi dan

mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis

1. Adanya stressor

2. Keluarga mendukung kesembuhan pasien.

3. Tidak terdapat faktor herediter

B. Faktor yang memperburuk prognosis

1. Tidak teratur minum obat

2. Awitan muda

3. Dengan gejala psikotik

16