View
20
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSPI PROF.Dr. SULIANTI SAROSO
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Rifanda Saputra
Umur : 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Warakas VI GG 16
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah.
Tanggal Masuk : 11 Januari 2015
Tanggal keluar :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. Djuwanda
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : STM
Alamat : Jl. Warakas VI GG 16
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. Haryati
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SLTP
Alamat : Jl. Warakas VI GG 16
Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : anak kandung.
ANAMNESA
Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu pasien)
Keluhan Utama:
Sesak nafas
Keluhan tambahan :
Batuk dan demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa ke IGD oleh orang tuanya dengan keluhan sesak sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami batuk sejak 2 hari SMRS namun dahak
susah keluar. Ibu pasien mengatakan sejak tadi pagi pasien mengalami demam. Tidak
muntah, tidak pilek.Pasien sehari-hari minumASI, namun sejak sakit ibu pasien
mengatakan nafsu minumnya berkurang. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Kejang : disangkal.
• Asma : disangkal.
• Alergi makanan : disangkal.
• Alergi obat : disangkal.
• Penyakit paru : disangkal.
Riwayat Keluarga :
Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien berumur 35 tahun,
bekerja sebagai karyawan. Ibu pasien berumur 28 tahun, bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Ayah dan ibu pasien sehat.
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, tidak ada yang
menderita darah tinggi, tidak ada yang menderita kencing manis, tidak ada yang
menderita TB ataupun riwayat TB.
DATA PERUMAHAN
Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup baik untuk menampung
seluruh anggota keluarga, keadaan rumah bersih dan pencahayaan cukup.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Kehamilan
Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, tidak mengalami
kelainan atau gangguan selama kehamilan.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Puskesmas
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 2700 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala : Lupa
Langsung menangis : Langsung menangis
Nilai APGAR : Tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x umur 1 bulan
DPT : 1x umur 1 bulan
Hepatitis B : 2x umur 0 bulan, umur 1 bulan
Polio : 1x umur 1 bulan
Campak : -
Riwayat Tumbuh kembang :
Riwayat Pertumbuhan:
Ibu pasien memeriksakan pasien ke posyandu pada saat usia 1 bulan dan
mengatakan bahwa pada saat ditimbang di puskesmas berat badannya 4,5 kg,
dan panjang badannya bertambah tetapi lupa ukuran tepatnya berapa dan
minum ASI seperti biasa.
Riwayat Perkembangan Pasien
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa tersenyum sejak usia 1 bulan,
peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya hingga ia memegang
jari tersebut. Sekarang pasien dapat menggerakan kepalanya ke segala arah
Tengkurap : Belum tengkurap
Duduk : Belum duduk
Merangkak : Belum merangkak
Berdiri sendiri : Belum dapat berdiri
Berjalan : Belum berjalan
Berbicara : Belum berbicara
Riwayat Makanan
• 0-2 bulan : ASI sekehendak pasien selama 10-15 menit pada kedua
payudara secara bergantian.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Praesent
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos Mentis.
Dispneu : +
Pucat : -
Sianosis : -
Ikterik : -
B. Tanda-tanda Vital
Frekuensi nadi : 130 x/menit
Suhu : 39, 6 °C
Pernafasan : 67 x/menit
C. Data Antropometri
Berat badan : 4,8 kg
Panjang badan : 57 cm
Status gizi : Kesan: kurang (menurut CDC 2000)
Lingkar kepala : 41 cm
D. Status Regional
Kepala : Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan.Rambut
hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak ada
kelainan, ubun-ubun besar normal.
Mata : Palpebra superior dan inferior, dextra dan sinistra tidak
cekung, tidak oedem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret,
serumen -/-, membran timpani utuh, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikel
-/-, KGB pre-retro-infra aurikuler (-)
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/- , sekret -/-, pernafasan
cuping hidung +
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Perioral sianosis -, bibir kering -, lidah kotor -.
Leher :Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB
submandibula, supra-infra klavikula tidak teraba membesar
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba pada sela iga IV midclavikula line
sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I –II normal, murmur -, gallop -.
Paru :
Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas,
terdapat retraksi subcostal
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi. : Vesikuler, ronkhi +/+, whezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Rata, terdapat benjolan pada umbilicus
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :Superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak oedem, tidak
ada deformitas, tidak sianosis, akral hangat
Genitalia :Tidak tampak kelainan
Kulit : Turgor baik, tidak pucat, tidak ikterik
Tulang belakang : Gibbus -, Skoliosis -, Lordosis -, Kifosis -
E. Status neurologis
Rangsangan Meningeal :-
Refleks Fisiologis :
Biseps : +/+, Normal
Triceps : +/+, Normal
Lutut : +/+, Normal
Tendon Achilles : +/+, Normal
Refleks Patologis : -
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 januari 2015 :
Hematologi Nilai Nilai normal
Leukosit 10,5 4,5 – 11,5 ribu/uL
Eritrosit 3,12 4,0 – 5,2 juta/uL
Hb 8,4 11,5 – 15,5 g/dL
Ht 27 35 – 45 %
Trombosit 493 150 – 450 ribu/uL
MCV 86 79 – 99 fL
MCH 27 27 – 31 pq
MCHC 32 33 – 37 g/Dl
LED 33 0 – 20 mm
Hitung Jenis
Basofil 0 0 – 1 %
Eosinofil 0 2 – 4 %
Batang 2 3 – 5 %
Segmen 38 50-70 %
Limfosit 56 20 – 40 %
Monosit 4 2 – 8 %
Pemeriksaan AGD (11 januari 2015 pkl 13:41)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
KIMIA LAIN
PH 7,343 7,370 – 7,450 -
PCO2 43,3 33-44 MmHg
PO2 59,2 71-104 MmHg
HCO3a 23,0 22-29 mmol/L
TOTAL CO2 24,3 21-27 mmol/L
BE (vt) -2,8 (-2) – (+3) mmol/L
O2 Sat 89,2 94 - 98 %
Natrium 139 135 -147 mmol/L
Kalium 4,59 3,5 - 5 mmol/L
Chlorida 104 95 - 105 mmol/L
Pemeriksaan AGD (11 januari 2015 pkl 16:07)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
KIMIA LAIN
PH 7,296 7,370 – 7,450 -
PCO2 31,0 33-44 MmHg
PO2 82,4 71-104 MmHg
HCO3a 14,8 22-29 mmol/L
TOTAL CO2 15,7 21-27 mmol/L
BE (vt) -10,3 (-2) – (+3) mmol/L
O2 Sat 95,2 94 - 98 %
Natrium 150 135 -147 mmol/L
Kalium 3,28 3,5 - 5 mmol/L
Chlorida 92 95 - 105 mmol/L
Pemeriksaan AGD (14 januari 2015 pkl 13:12)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
KIMIA LAIN
PH 7,346 7,370 – 7,450 -
PCO2 42,8 33-44 MmHg
PO2 87,4 71-104 MmHg
HCO3a 22,9 22-29 mmol/L
TOTAL CO2 24,2 21-27 mmol/L
BE (vt) -2,7 (-2) – (+3) mmol/L
O2 Sat 96,2 94 - 98 %
Natrium 146 135 -147 mmol/L
Kalium 4,55 3,5 - 5 mmol/L
Chlorida 102 95 - 105 mmol/L
Pemeriksaan Radiologis tanggal 11 januari 2015:
• Cor besar normal
• Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiri
• Hilus normal
• Sinus dan diafragma baik, cor dalam batas normal
• Pulmo : corakan bronkhovaskular kasar
• Kesan : Bronkopnemonia
V. Diagnosa Kerja :
Bronkopneumonia
VI. Diferential Diagnosa
– Bronkiolitis
VII. Rencana Diagnostik
– Rontgen Foto thorax AP
– Lab Darah DL, Analisa gas drarah, Kultur dan Resistensi
VIII. Penatalaksaan
– O2 2 liter/menit
– IVFD KaEn 1B 480 cc/jam, mikro 16 tpm, makro dengan infuse
pump
– Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 5cc 2 x 1 hari
– Ceftriaxone 2 x 250 mg IV
– Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p
– Epexal 3 x 4 tetes (drop)
IX. Prognosa
1. Ad vitam : Bonam
2.Ad fungsional : Bonam
3.Ad sanational : Bonam
X. Perkembangan Pasien Selama Perawatan
Tanggal 12 januari 2015 pukul 08.00:
S: Batuk berdahak (+), Demam(+), sesak sudah berkurang. Minum ASI lahap
O: KU : Tampak sakit sedang, CM
BB: 4,8 Kg
Suhu: 37,80C Nadi: 145x/menit RR: 30x/menit
Kepala: Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring
tidak hiperemis
Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung -
Telinga: serumen -/-
Leher: tidak ditemukan pembesaran KGB
Thorax: cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
pulmo: VBS ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal +/+
Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
Kulit: Turgor baik
A: Bronkopneumonia
– O2 2 liter/menit
– IVFD KaEn 1B 480 cc/jam, mikro 16 tpm, makro dengan infuse
pump
– Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 2cc 2 x 1 hari
– Ceftriaxone 2 x 250 mg IV
– Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p
– Epexal 3 x 4 tetes (drop)
Tanggal 13 januari 2015 pukul 08.00:
S: Batuk berdahak (+), Demam(-), sesak(-), BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada
keluhan. Minum ASI lahap
O: KU : Tampak sakit sedang, CM
BB: 5 Kg
Suhu: 37,20C Nadi: 114x/menit RR: 32x/menit
Kepala: Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring
tidak hiperemis
Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung -
Telinga: serumen -/-
Leher: tidak ditemukan pembesaran KGB
Thorax: cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
pulmo: VBS ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal +/+
Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
Kulit: Turgor baik
A: Bronkopneumonia
– O2 2 liter/menit
– IVFD KaEn 1B 480 cc/jam, mikro 16 tpm, makro dengan infuse
pump
– Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 2cc 2 x 1 hari
– Ceftriaxone 2 x 250 mg IV
– Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p
– mucopec 0,2 cc 3 x 4 tetes (po)
Tanggal 14 januari 2015 pukul 08.00:
S: Batuk berdahak (+), Demam(-), sesak(-). Minum ASI lahap. BAB dan BAK
normal
O: KU : Tampak sakit sedang, CM
BB: 5 Kg
Suhu: 36,70C Nadi: 114x/menit RR: 43x/menit
Kepala: Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring
tidak hiperemis
Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung -
Telinga: serumen -/-
Leher: tidak ditemukan pembesaran KGB
Thorax: cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
pulmo: VBS ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal +/+
Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
Kulit: Turgor baik
A: Bronkopneumonia
– O2 2 liter/menit
– IVFD KaEn 1B 480 cc/jam, mikro 16 tpm, makro dengan infuse
pump
– Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 5cc 2 x 1 hari
– Ceftriaxone 2 x 250 mg IV
– Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p
– mucopec 0,2 cc 3 x 4 tetes (po)
Tanggal 15 januari 2015 pukul 08.00:
S: Batuk berdahak (+), Demam(-), sesak(-). Minum ASI lahap. BAB dan BAK
normal
O: KU : Tampak sakit sedang, CM
BB: 5 Kg
Suhu: 36,70C Nadi: 108x/menit RR: 35x/menit
Kepala: Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+
Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring
tidak hiperemis
Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung -
Telinga: serumen -/-
Leher: tidak ditemukan pembesaran KGB
Thorax: cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
pulmo: VBS ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal +/+
Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
A: Bronkopneumonia
– O2 0,5 liter/menit
– IVFD KaEn 1B 480 cc/jam, mikro 16 tpm, makro dengan infuse
pump
– Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 2cc 2 x 1 hari
– Ceftriaxone 2 x 250 mg IV
– Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p
– mucopec 0,2 cc 3 x 4 tetes (po)
Rencana Terapi pada saat Pulang
XI. Resume
Telah diperiksa seorang anak laki-laki umur 2 bulan dengan keluhan
sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengalami batuk sejak 2 hari yang
lalu, demam sejak tadi pagi. Pasien tidak mual, tidak muntah, tidak ada pilek.
Pasien minum ASI dan sejak sakit minum ASI berkuang. BAB lancar 1-2 x
perhari, konsistensi cair, tidak ada darah tidak ada lendir. BAK normal, kurang
lebih 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak tampak nyeri
saat buang air kecil.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
• Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis
• Nadi : 130 x/menit, reguler
• Suhu : 39,6˚C
• Pernapasan : 67 x/menit
• Kepala:
• Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+
• Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring
tidak hiperemis, tidak ada sianosis di sekitar mulut
• Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung +
• Telinga: serumen -/-
• Leher: tidak ditemukan pembesaran kelenjar
• Thorax:
• cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
• pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal
+/+
• Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
• Kulit: Turgor baik, tidak ada sianosis
Hasil laboratorium dan radiologi yang penting :
Leukosit : 10,5
Eritrosit : 3,12juta /μL
Hb : 8,4 g/dl
Ht : 27 %
Trombosit : 493.000/μL
LED : 33 mm
Radiologi :
• Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiri
• Pulmo : corakan bronkhovaskular kasar
Diagnosis akhir : Bronkopneumonia
Perkembangan pasien selama perawatan : Panas (-), Diare (-), batuk (+), sesak (-),
NCH (-), retraksi (+), ronkhi (+/+) berkurang, pilek (-),
Keadaan pasien saat pulang : perbaikan.
ANALISIS KASUS
Bronkopneumonia
• Dasar Diagnosa:
Demam sejak 2 hari SMRS demam naik turun. Pasien juga mengalami batuk ,
napas sesak.
• Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan:
Frekuensi nadi : 130x / menit
Suhu : 39,6 °C
Pernafasan :67 x/menit
Paru-paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas.
Retraksi subcostal
Palapsi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskutasi : Vesikuler, ronkhi+/+, whezing -/-.
• Pada pemeriksaan Radiologis ditemukan:
Corakan bronkhovaskular kasar
Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiri
Hilus normal, Sinus, diafragma, cor baik.
Bronkhopneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-
macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Anak dengan daya
tahan tubuh terganggu akan menderita pneumonia berulang atau tidak mampu
mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Faktor lain yang mempengaruhi adalah
daya tahan tubuh yang menurun, misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP),
penyakit menahun, faktor iatrogen seperti trauma pada paru, anestesia, aspirasi,
pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna. Dalam kasus ini hal tersebut
sesuai dengan keadaan pasien, karena pasien menderita KEP sedang.
Bronkhopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-400C dan
mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak tampak sangat gelisah,
dispneu, pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung dan
sianosis hidung dan mulut. Dapat ditemukan juga gangguan GI Tract dan napsu
makan yang menurun. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada
auskultasi terdengar ronkhi basah nyaring halus atau sedang. Pada pasien ini hal-hal
yang disebutkan diatas ada, yaitu suhu tubuh yang meningkat, dispneu, pernapasan
cuping hidung, napas cepat dan dangkal (RR : 67x/mnt), tetapi tidak ditemukan
sianosis pada pasien ini. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan ronkhi pada kedua
paru. Dan pasien ini juga terdapat penurunan napsu makan.
Pemeriksaan rontgen paru pada bronkhopneumonia menunjukkan bercak-
bercak infiltrat yang didapatkan pada satu atau beberapa lobus dan adanya konsolidasi
pada satu atau beberapa lobus. Hasil rontgen paru pasien ini pun menunjukkan hal
yang sama, yaitu tampak corakan bronkhovaskular kasar, dimana hilus normal,
tampak infiltrat paracardial kanan dan kiri.
Untuk penatalaksanaan bronkhopneumonia tergantung umur penderita dan
gejala klinis yang ada. Pada kasus yang tidak berat, tidak perlu dirawat. Namun pada
neonatal atau pneumonia kongenital mengancam jiwa, karena itu harus dirawat di
rumah sakit.
Pemberian antibiotik selama 14 hari
Pada neonatus (<2 bulan) diberikan ampisilin i.v 100 mg/kgbb/hari dibagi
4 dosis dan gentamisin i.v 5 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis.
Pada bayi/anak (>2 bulan) diberikan ampicilin i.v 200mg/kgbb/hari dibagi
4 dosis dan chloramphenicol i.v 75 mg/kbgg/hari dibagi 4 dosis sebagai
lini pertama. Atau diberikan ceftiaxone i.v 50 mg/kgbb/kali dalam 1 dosis
pemberian per hari dengan maksimal dosis tunggal 2 gram.
Anak yang sangat sesak nafasnya memerlukan pemberian cairan intravena dan
oksigen. Jenis cairan yang digunakan ialah campuran glukose 5% dan NaCl 0,9%
dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl 10 meq/500 ml botol infus.
Pada pasien ini diberikan :
- Ceftriaxone 2 x 750 mg IV
Recommended