Cancerele Ginecologice

CANCERELE GINECOLOGICE

Cancerul = a doua cauza de mortalitate la femei

Locul I din TM (50%): 1. San 2. Col uterin 3. Stomac 4. Colon + Rect 5. Plamin 6. Corp Uterin

Istoric - chirurgia: prima op. sf. anilor 1850 (col+ovar) - radioterapia: sf. sec. XIX - chimioterapia: 1955 (MTX in coriocarcinom ovarian)

Incidenta - < menarha = rare - tinere<25 ani = limfoame + cc. neepiteliale ovariene - 25-45 ani = col uterin - menopauza = corp uterin + cc. epiteliale ovar

CANCERUL DE COL UTERIN

EPIDEMIOLOGIE

principala cauză de deces la femeile din ţările slab dezvoltate America Latină, Africa, India, Europa de Est - Mexic 25% / decese

SUA = 2% / decese prin cancer = 18% / decese prin cancere ginecologice

ROMÂNIA I loc în Europa = incidenţă + decese 15% / cancere 22% / cancerele feminine 67% / cancerele ginecologice

CANCERUL DE COL UTERIN ROMÂNIA, 2003

● 3200 CAZURI NOI

● 1800 DECESE

● INCIDENŢA LOCUL 2 < CANCERUL MAMAR

● MORTALITATEA LOCUL 3 < CANCERUL MAMAR & COLORECTAL

CANCERUL DE COL UTERIN ROMÂNIA

ETIOLOGIE

1. comportamentul sexual - debut precoce - nr. parteneri - parteneri cu risc

2. multiparitatea

3. istoric de boli cu transmitere sexuală

4. Virusuri HPV = cofactor asociat în toate gr. de displazie și forme invazive tip 6,11 - condiloame acuminate tip 16,18 - > 70% cc.col

HSV tip II - fără relaţie cauză-efect EBV

HIV

5. Factori endocrini - dietilstilbestrol utilizat în graviditate descendete adenocarcinom cu celule clare col + vagin

6. Fumatul

7. Imunodeficienţa (paciente cu transplante renale, AIDS)

8. Status socio-economic scăzut

9. Deficienţa cronică vitamine A+E

ISTORIE NATURALĂ

◊ Pct. plecare joncţiunea scuamo-cilindrică ◊ Proces lent CIN cc. invaziv = 15,6 ani CIN3 14% progresează 61% persistă restul regresie spontană

PREZENTARE CLINICĂ

◊ leziuni preinvazive ex. citologic

◊ leziuni invazive incipiente asimptomatice

◊ leziuni invazive iniţial - leucoree - hemoragie vaginală - dispareunie - meno-metroragii

PREZENTARE CLINICĂ

◊ tardiv durerea pelvina/ flancuri TRIADA sciatalgie edem membru inf. hidronefroză interesare perete pelvin/ recidivă !

◊ boala avansată hematurie rectoragie

DIAGNOSTIC

Screening = ex. citologic (PROFILAXIE) 18 – 70 ani obligatoriu !!!

ţinta ideală interval lung de timp b. preinvazivă – b. invazivă sensibilitate mare a ex. citologic metoda simplă și ieftină

HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

● HPV = HUMAN PAPILLOMAVIRUS

HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI

HPV ÎN ETIOLOGIA CANCERULUI

PROTEINELE VIRALE E6 + E7

INSTABILITATE GENOMICĂ CRESCUTĂ

ACUMULARE DE MUTAŢII ONCOGENE

PIERDEREA CONTROLULUI CREŞTERII CELULARE

CANCER

CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGICĂ A TIPURILOR DE HPV

GRUP TIP HPV

_____________________________________________________

RISC CRESCUT 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 CERT

RISC CRESCUT 26, 53, 66, 68, 73, 82

PROBABIL

RISC SCĂZUT 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81

_____________________________________________________

ETAPELE CARCINOGENEZEI HPV INDUSE

EPIDEMIOLOGIA ŞI DINAMICA TRANSMITERII INFECŢIEI HPV

● CALEA PRIMARĂ DE INFECŢIE

CONTACT SEXUAL

● CĂI SECUNDARE

INFECŢIE ORALĂ/ DIGITALĂ

TRANSMITERE PERINATALĂ

EPIDEMIOLOGIA ŞI DINAMICA TRANSMITERII INFECŢIEI HPV

DETECTAREA INFECŢIEI HPV

DETECTAREA ADN-ULUI VIRAL ARE 3 APLICAŢII CLINICE:

TEST PRIMAR DE SCREENING (+ EX. CITOLOGIC)

TEST SELECTARE FEMEI CU CITOLOGIE POZITIVĂ PT. LEZIUNI CU RISC REDUS (LGSIL)

TEST DE URMĂRIRE FEMEI TRATATE PENTRU LEZIUNI CU RISC CRESCUT (HGSIL)

VACCINURI PROFILACTICE HPV

● INFECŢIA HPV NATURALĂ NU ESTE RECUNOSCUTĂ DE

ANTICORPII ORGANISMULUI

● PROTEINA MAJORĂ DE ÎNVELIŞ L1 ESTE IMUNOGENĂ

OBŢINUTĂ PRIN RECOMBINARE VIRALĂ ÎN PARTICULE

VIRUS-LIKE (VLP) IDENTICE CA MORFOLOGIE &

ANTIGENI CU VIRUSUL NATIV

TITRU RIDICAT DE ANTICORPI SERICI

NEUTRALIZANŢI ANTI-L1 (IgG)

VACCINURI PROFILACTICE HPV

VACCINURI PROFILACTICE HPV

● DOUĂ TIPURI DE VACCINURI HPV L1 VLP

CERVARIX = BIVALENT HPV16/18

DOZE DE 0.5 ML.

ADM. I.M. LA 0, 1 ŞI 6 LUNI

GARDASIL = CVADRIVALENT HPV16/18/6/11

DOZE DE 0.5 ML.

ADM. I.M. LA 0, 2 ŞI 6 LUNI

POPULAŢIA “ŢINTĂ” PENTRU VACCINAREA HPV

POPULAŢIA “ŢINTĂ” PENTRU VACCINAREA HPV

● VÂRSTA DEBUT PENTRU FEMEI 12 - 14 ANI OBLIGATORIU ANTERIOR DEBUTULUI VIEŢII SEXUALE POTENŢIAL INTERES PENTRU FEMEI HPV-

● VACCINAREA BĂRBAŢILOR PREVENIREA TRANSMITERII INFECŢIEI AFECTARE MARGINALĂ A INCIDENŢEI CC. COL UTERIN RAPORT COST/ BENEFICIU REDUS

INTERVAL/ RITM DE VACCINARE

● PROTECŢIA PE TERMEN LUNG NU ESTE CUNOSCUTĂ

● IMUNITATE MAXIMĂ ÎN LUNA 7 DUPĂ DEBUT VACCIN

● PERSISTĂ DUPĂ 3 ANI ÎNTRE 2 - 20 X> PLACEBO

● ASOCIERE ADJUVANT ASO4 (LIPIDA A + SARE AL) TITRU RIDICAT ATC PRODUCERE LIMFOCITE B CU “MEMORIE” PROTECŢIE PRELUNGITĂ ?!

TIPURI DE VACCIN HPV

● VACCINURILE ACTUALE SUNT SPECIFICE PENTRU

TIPUL DE HPV

● CÂTE TIPURI DIFERITE DE HPV POT FI INCLUSE ÎN

VACCIN ?

● RAPORT COST/ BENEFICIU

● POSIBILĂ PROTECŢIE ÎNCRUCIŞATĂ

(16/18 45/31)

VACCINAREA HPV

● 8 IUNIE 2006 FDA

● 20 SEPTEMBRIE 2006 EMEA APROBĂ VACCIN HPV:

EFICIENT ANTERIOR INFECŢIEI HPV PT.

PREVENIREA CC. COL UTERIN

INFECŢII GENITALE

VIN/ VAIN

RECOMANDĂ VACCINARE FETE 11-12 ANI

PERMITE VACCINARE FETE 9-10 ANI

FETE + BĂIEŢI 13-26 ANI

REZULTATE VACCINARE HPV PROFILACTICĂ

● VACCINURI 100% SIGURE

● ADM. BINE TOLERATĂ, FĂRĂ COMPLICAŢII

● TRIALURI FAZA II-A

PROTECŢIE CVASICOMPLETĂ ÎMPOTRIVA TIPURILOR DE HPV VIZATE 100% PROTECŢIE ÎMPOTRIVA LEZIUNILOR INCIPIENTE DE COL UTERIN

REZULTATE VACCINARE HPV PROFILACTICĂ

● TRIALURI DE FAZA III ÎN CURS

3 TRIALURI (2 SCANDINAVE + 1 SUD-AMERICAN)

EVALUAREA EFICIENŢEI ÎN PREVENIREA

LEZIUNILOR MAI AVANSATE DE COL UTERIN

EVALUAREA EFICIENŢIEI PE TERMEN LUNG

EVALUAREA PROTECŢIEI ÎMPOTRIVA HPV NEINCLUSE

DEFINIREA MECANISMULUI DE RĂSPUNS IMUN

EVALUAREA EFICIENŢEI LA FEMEI HPV +

ASPECTE PSIHO-SOCIALE

NIVEL RELATIV REDUS DE CUNOAŞTERE

EDUCAŢIA SANITARĂ

ATITUDINEA PĂRINŢILOR/ ADOLESCENŢI

ASPECTE CULTURALE

ASPECTE POLITICO-ECONOMICE

IMPLICAREA SOCIETĂŢII CIVILE

CONCLUZII (1)

1. CANCERUL DE COL UTERIN

PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA

2. INFECŢIA HPV

PRINCIPALUL FACTOR DE RISC

3. VACCINAREA HPV PROFILACTICĂ

SIGURĂ & BINE TOLERATĂ

PROTECŢIE ÎMPOTRIVA INFECŢIILOR

PERSISTENTE HPV + LEZIUNI INCIPIENTE

NU ESTE UN VACCIN ÎMPOTRIVA CANCERULUI

DE COL UTERIN !

CONCLUZII (2)

4. VACCINAREA HPV PROFILACTICĂ

SCOPUL PRINCIPAL: REDUCEREA INCIDENŢEI

LEZIUNILOR INCIPIENTE & CANCER COL UTERIN

EXPECTANŢA = 20-50 ANI

5. NU VA ERADICA CANCERUL DE COL UTERIN

ETIOLOGIE MULTIFACTORIALĂ

VARIATE TIPURI HPV IMPLICATE

CONCLUZII (3)

6. NU ÎNLOCUIEŞTE SCREENINGUL “CLASIC” OBLIGATORIU PENTRU FEMEI HPV+ REZULTATE SUPERIOARE PRIN ASOCIERE

7. O NOUĂ PARADIGMĂ ÎN PROFILAXIA CANCERULUI DE COL UTERIN EFORT EDUCAŢIONAL PERSONALUL MEDICAL PĂRINŢI & COPII SISTEMUL DE EDUCAŢIE FACTORI DECIZIE POLITICĂ M.S.

CANCERELE OVARIENE

Epidemiologie

- cea mai letala forma de neoplazie din patologia ginecologica

- 70% din paciente au boala avansata (std.III + IV)

- a 4-a cauza de deces prin cancer la femei SUA a 6-a -//- -//- Romania

- virsta mediana = 55-63 ani

Etiologie

1. factori exogeni - nu exista factori specifici - unele studii gasesc incidenta crescuta cu expunerea la azbest, talc, alcool, alimente continut mare de lactoza

2. factori endocrini - nulipare - ovulatie neintrerupta

3. factori genetici - AHC=cc. ovarian → cel mai important factor de risc

3 tipuri de cc. ovarian ereditar: - cancer ovarian cu localizare specifica - sindr. cc. de san si de ovar - sindr. cc. familial Lynch II

Istorie naturala

- pct. plecare = 80-90% cc. epiteliale 10-20% cc. germinale/ stromale

5 mecanisme de diseminare :

1. diseminarea transperitoneala = cea mai importanta + frecventa

celule tu. exfoliate → micrometastaze peritoneale → lichid peritoneal → capilare limfatice submezoteliale + hemidiafragm dr. → meta epiploon/ ggl. limfatici mediast. anteriori ( SC stg) → ascita carcinomatoasa (dupa obstructia completa/partiala a limfaticelor diafragmatice cu celule tumorale)

2. diseminarea prin contiguitate: → ovar contralateral/ uter/ trompe/ vezica/ rectosigmoid/ peritoneu pelvin

3. diseminarea limfatica → 3 cai principale:

- ggl. LA - ggl. iliaci externi+hipogastric - ggl.inghinali

4. diseminarea transdiafragmatica

5. diseminarea hematogena: → ficat, plamin, pleura, rinichi, os, SR, splina

Simptomatologie

Debut = pacienta asimptomatica

Stadii avansate → simptomatologie digestiva: - disconfort abdominal - balonari postprandiale - greata, dispepsie - meteorism - inapetenta

→ simptomatologie urinara → sangerare vaginala → tu. abdominala → ascita

Histopatologie

I Tumori epiteliale = 85-90% - benigne - maligne - malignitate de granita = borderline (au celule maligne dar nu au caracter invaziv; evolutie + metastazare lenta; SV5=74-98%; std.I+II CH este suficienta; std. avansate similar tu. invazive) II Tumori stromale = 3-8% - tu asociate cu feminizare + pubertate precoce - dgs. precoce - evolutie lenta

III Tumori cu celule germinale = 2-4% - femei tinere - evolutie naturala diferita

Diagnostic

- ex. clinic + ginecologic

- laparatomia exploratorie

- frotiu Babes-Papanicolau

- laparoscopia/ biopsia laparoscopica/ punctia masei tu.

- ecografia pelvi-abdominala

- CT pelvi-abdominala

Observatie + ex. repetat 4-6 sapt.

Explorare chirurgicala

varsta reproductiva <menarha/ >menopauza chist<3 cm.>menopauza, eco:benign, CA-125 normal

chist<3cm.>menopauza, eco:malign, CA-125 crescut

masa anexiala<8 cm masa anexiala>8 cm eco: chist simplu eco: chist complex

chist ce scade in volum chistul creste/ persista>2-3 cicluri

tu. chistica + neteda tu. solida + neregulata

mobil fixat

unilateral bilateral

asimptomatic durere/ simptome abdominale

fara ascita ascita + CA-125 normalAFPHCG

CA-125 crescutAFPHCG

Markeri tumorali

CA-125 → screening ? doar 50% au nivel crescut → persistenta postop = leziuni reziduale → nerevenirea la normal dupa PCT = prognostic → creste cu luni inaintea dgs. clinic de recidiva → dublarea valorii > 35 U/ml.ser = recidiva

AFP → evaluarea eficacitatii tratamentului postchirurgical pt. tu. nedisgerminomatoase

HCG → evaluarea postCH coriocarcinoame + cc. embrionar

ACE → tu. mucipare std.III (nespecific)

Stadializare

FIGO = evaluarea CH a abdomenului

std. I = tu. limitata la ovare

std. II = extindere in pelvis

std.III = meta peritoneale inafara pelvis/ ggl. regionali / capsula hepatica

std.IV = meta la distanta (exclusiv meta peritoneale)

Factori de prognostic

1. std. FIGO2. volumul leziunilor reziduale3. grad de diferentiere celulara ( std. I+II )4. tip histologic ( nefavorabil: mucipar + cellule clare )5. factori asociati diseminarii tumorale - ascita + - lavaj peritoneal + - tu. la S ovar - capsula rupta - aderente ovariene6. valori CA-125 postop/ normalizare dupa 3xPCT7. varsta pacientei ( favorabil > 65 ani)

Tratament

Chirurgia - primara = HT+AB+omentectomie+inspectia intregii cavitati abdominale+extirparea tuturor diseminarilor - optimala daca leziuni reziduale < 2 cm. SV5 std.III 43% vs. 18% - citoreductiva (corelatie dimensiunea leziunilor reziduale - SV) - second-look = reexplorarea chirurgicala

Radioterapia = rol adjuvant dupa citoreductie optimala/ paliativ

Chimioterapia = rol important in std. avansate PCT: Taxol + Carboplatin MCT

Rezultate

Stadiu Supravietuire (%)

I 80

II 60

IIIABC

306030

5-10

IV 5

CANCERUL DE VAGIN

Epidemiologie

- 2-3% / TM ginecologice- apare > 50 ani - incidenta creste cu varsta ( >60% apar >60 ani )

Etiologie

- HSV tip II- HPV 10,18- cc. cu celule clare la femei tinere (vf. incidenta=19 ani: expunere la Dietilstilbestrol)

Simptomatologie

- 10% asimptomatice

- leucoree/ hemoragie vaginala

- dispareunie/ durere perineala/ pelvina

- disurie/ tulburari defecatie = b. avansata

- adenopatie inghinala uni/ bilaterala

Istorie naturala

- pct. plecare = 1/3 superioara + perete posterior vagin

- extinderea : 1. locala → uretra / vezica / rect → sept recto-vaginal / vezico-vaginal → spatiu paravaginal → perete pelvin → col / uter

2. limfatica (21%) → bolta vagin → ggl. obturatori + hipog. → perete posterior → ggl. gluteali → 1/3 inf. → ggl. pelvini + inghino-femurali 3. hematogena → plaman / ficat / os

Histopatologie

- metastaze din col / vulva / corp / ovar- cc. epidermoid = 80-90%- cc. cu celule clare- melanom = 3%- sarcoame = 3%

Diagnostic

ex.clinic laborator paraclinice ≡ cc. col uterin

Stadializare

FIGO: std. 0 = cc. in situ/ VAIN

std. I = limitata la mucoasa vaginala

std. II = infiltrate parametru < perete pelvin

std. III = extindere la peretele pelvin

std. IV A = interesare vezica ± rect ± inafara pelvis IV B = metastaze la distanta

Factori de prognostic

1. stadiul

2. volumul

3. localizarea TP (1/3 sup. vs. perete post.)

4. gradul histologic de diferentiere

5. tipul histologic

Tratament

std. 0 → excizie CH pt tu. localizata/ BT pt. leziuni multifocale/ multiple/ recidive

std. I → CH radicala (1/3 sup.) / RTE + BT

std. II – IV A → RTE + BT

Rezultate

std. I SV5 = 75-95% II 50-80% III 25-30% IV 10%

CANCERUL VULVAR

Epidemiologie

- 5% / TM ginecologice- varsta medie = 65-70 ani

Etiologie

- 80-90% din VIN = HPV 16 30-50% din cc. invazive HPV+ 35-55 ani HPV- 55-85 ani asociat VIN asociat inflam/ scleroza multifocale unifocala fumatoare slab diferentiate bine diferentiate

- leukoplazia- hiperkeratoza (b. Bowen)

Istorie naturala

- origine: 70% = labia mare/ mica 10% = imposibil de apreciat (tu.extinse) 5% = multifocale

- diseminare:

1. locala → vagin/ uretra/ anus/ os

2. limfatica → ggl. inghinali → femurali → pelvini

3. hematogena → plaman

Histopatologie

leziuni preinvazive: - lichenul scleros - hiperplazia scuamoasa → 10% - VIN- VIN → 5% cc. invaziv leziuni invazive:

- epidermoid = 90%- melanom = 2-4%- sarcoame = 1-2%- cc. gl. Bartholin- adenocc./ cc. nediferentiate

Simptomatologie

VIN: 50% → asimptomatica → prurit/ iritatie/ tumora

lez. invazive → tumora/ prurit/ hemoragie/ durere

Diagnostic

identic vagin

Stadializare

FIGO: std. 0 = cc. in situ/ VIN

std. I = vulva si/sau perineu < 2cm; N0

std. II = -//- > 2cm; N0

std.III = uretra inf/ vagin/ anus/ ggl. regionali unilat.

std.IV A = uretra sup/ vezica/ rect/ os/ ± ggl. bilat.

std.IV B = meta la distanta (inclusiv ggl.pelvini)

Factori de prognostic

1. dimensiunea tu.

2. profunzimea invaziei

3. invazia spatiului limfo-vascular

4. invazia ggl.: - numar + uni/ bilateralitate - sediu (inghinali vs. pelvini) - efractia capsulara

5. margini de rezectie > 8 mm vs. < 4,8 mm → 43% recidive

Tratament

cc. preinvaziv → excizie simpla

std. I → excizie larga locala

+ invazie > 1 mm. → limfadenectomie inghinala

std. II → excizie larga locala + limfadenectomie inghinala + RTE adjuvanta

std. III-IV A → asociere RTE – CH pre-/post-/ exclusiva ± CT neoadjuvanta ± CT radiosensibilizator

Rezultate

Stadiu SV5 (%)

I 90

II 77

III 50

IV 18