Bulímia nerviosa Psicopatologia XIX Setmanes de la Prevenció FUNDACIÓ MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Bulímia nerviosaPsicopatologia

XIX Setmanes de la Prevenció

FUNDACIÓ MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

J. Toro Universitat Barcelona

Hospital Clínic

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Criteris diagnòstics DSM-IV

A. Atipades recurrents, caracteritzats per:

1. Ingestió d’aliments en poc temps (p. ex., 2 hores) en quantitat superior a la invertida per la majoria, en temps i circumstàncies similars.

2. Sensació de pèrdua de control sobre la ingestió (p. ex., sensació de no poder deixar de menjar, o no poder controlar el tipus o quantitat de menjar).

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Criteris diagnòstics DSM-IV

B. Conductes compensatòries inadequades, amb la finalitat de no guanyar pes, p. ex., provocació de vòmits; consum excessiu de laxants, ènemes, diürètics o altres fàrmacs; dejunis; exercici físic.

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Criteris diagnòstics DSM-IV

C. Les atipades i les conductes compensatòries tenen lloc, com a mitjana, al menys 2 cops per setmana durant 3 mesos.

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Criteris diagnòstics DSM-IV

D. L’autoevaluació està exageradament influïda pel pes i la silueta.

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Criteris diagnòstics DSM-IV

E. L’alteració no apareix exclusivament en el decurs d’una Anorèxia Nerviosa.

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Criteris diagnòstics DSM-IV

Tipus Purgatiu: A l’episodi de BN el pacient es provoca regularment vòmits o consumeix en excés laxants, diürètics o ènemes

Tipus no Purgatiu: A l’episodio de BN el pacient incorreix en conductes compensatòries inadequades, p. ex., dejunis i exercici intensiu, però no recorreix regularment a vòmits ni consumeix laxants, diürètics o ènemes

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Població: Dones de 12 a 21 anys

ANORÈXIA NERVIOSAANORÈXIA NERVIOSA: : 0’14% - 0’69%0’14% - 0’69%

BULIMÍA NERVIOSABULIMÍA NERVIOSA: : 0’55% - 1’24%0’55% - 1’24%

TCA NO ESPECIFICATS: TCA NO ESPECIFICATS: 2’76% - 4’71%2’76% - 4’71%

TOTAL: TOTAL: 4’1% - 5’17%4’1% - 5’17%

Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

INSATISFACCIÓ CORPORAL

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA

VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS

ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA

INSATISFACCIO INSATISFACCIO CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA

VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS

ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

HUMOR NEGATIU

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA

VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS

ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

HUMOR NEGATIU

ESTRESSORS

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA

VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS

ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA

INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

HUMOR NEGATIU

ESTRESSORS

SITUACIONS CONDICIONADES

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA

ATIPADAATIPADA

ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA

VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS

ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA

INSATISFACCIÓINSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

HUMOR NEGATIU

ESTRESSORS

SITUACIONS CONDICIONADES

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

EVOLUCIÓ

Revisió de 88 estudis de seguiment (> 6 mesos)

• MORTALITAT: 0’3 % (0 % - 3 %)

• SEGUIMENT 5 - 10 ANYS: 50 % recuperats20 % B.N.

• RECAIGUDES: 1/3 durant els primers 4 anys KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ETIOPATOGÈNIA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilitat a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

Preocupació per cos/pes

--------- Dieta restrictiva

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilitat a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

MODEL CORPORAL

Societat . Família . Grup

Preocupació per cos/pes

--------- Dieta restrictiva

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilitat a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

MODEL CORPORAL

Societat . Família . Grup

Activitat física Rendiment esportiu

Preocupació per cos/pes

--------- Dieta restrictiva

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilitat a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

MODEL CORPORAL

Societat . Família . Grup

Activitat física Rendiment esportiu

Preocupació per cos/pes

--------- Dieta restrictiva B.N.

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilitat a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

MODEL CORPORAL

Sociedad . Família . Grup

Activitat física Rendiment esportiu

Preocupació per cos/pes

--------- Dieta restrictiva B.N.

Conseqüències biològiques i psicosocials

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilitat a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

I. M. C. Canvis pubertat

Sexe

Neuroticisme

Impulsivitat

MODEL CORPORAL

Societat . Família . Grup

Activitat física Rendiment esportiu

Preocupació per cos/pes

--------- Dieta restrictiva B.N.

Conseqüències biològiques i psicosocials

Reactivitat a malnutrició

Obsessivitat

Susceptibilidad a l’estrès

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ATRACONES BULIMICOS

Fenómenos básicos

CAUSES I CONSEQÜÈNCIES

DE LES

ATIPADES

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Àpats descontrolatsSituacions estressants

Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i

cognitives Dieta restrictiva

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ATIPADES

Àpats descontrolatsSituacions estressants

Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i

cognitives Dieta restrictiva

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ATIPADES

Àpats descontrolats

Ansietat

Situacions estressants Humor negatiu Autoestima

baixa Susceptibilitat a influències externes i

cognitives Dieta restrictiva

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ATIPADES

Àpats descontrolats

Ansietat

Situacions estressants Humor negatiu Autoestima

baixa Susceptibilitat a influències externes i

cognitives Dieta restrictiva

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ATRACONES BULIMICOS

Fenómenos básicos

CAUSES I CONSEQÜÈNCIES

DE LES

ATIPADES BULÍMIQUES

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Estats afectius negatius per

Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN

ATIPADA BULÍMICA

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Estats afectius negatius per

Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN

ATIPADA BULÍMICA

Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima

baixa

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Estats afectius negatius per

Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN

Ansietat per senyals d’atipada

Horaris, Llocs, Aliments, Representacions de aliments,

Anticipació d’atipades

ATIPADA BULÍMICA

Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima

baixa

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Estats afectius negatius per

Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN

Ansietat per senyals d’atipada

Horaris, Llocs, Aliments, Representacions d’aliments,

Anticipació d’atipades

ATIPADA BULÍMICA

Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima

baixa

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

CONCORDÀNCIA ENTRE BESSONS

N MZ DZ

TREASURE i HOLLAND 29 50 % 6 %(1.989)

HSU i cols. 11 33 % 0 %(1.990)

FICHTER i NOEGEL 21 83 % 26 %(1.990)

KENDLER i cols. 58 23 % 9 %(1.991)

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

* Població gral.: 1.897 bessones Atipades: 23’6% Vòmits: 4’8%

Associació entre atipades i vòmits: OR: 8’78 (p < 0001)

HERETABILITAT: Atipades : 46% Vòmits : 72%

Sullivan et al. 1998

* * Població gral.: 8.045 bessons d’ambdós sexes.

HERETABILITAT : Atipades : 51%

Correlació entre factors genètics d’homes i dones: 0.57 Reichbom-Kjennerud et al. 2003

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ALTERACIÓ DEL RECEPTOR 5-HT2A

9 dones amb més d’1 any de remissió completa del seu BN i 12 controls

PET amb {18F} altanserina, antagonista específic del receptor 5-HT2A

* Les ‘controls’, però no les ‘ex BN’, presenten una reducció de la fixació a 5-HT2A associada a l’edat.

* Les ‘ex BN’ presenten una reducció de la fixació a 5-HT2A en escorça frontal orbital medial.

La vulnerabilitat per a TCA, impulsivitat y trastorns de l’humor poden implicar l’activitat 5-HT y del lòbul frontal.

Kaye et al., Am J Psychatry. 2001

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

ALTERACIONS SEROTONINÈRGIQUES DESPRÉS DE LA RECUPERACIO

30 ‘ex BN’ amb recuperació >1 any i 31 controls

* Les ‘ex BN’ presenten més depressió, ansietat, perfeccionisme i obsessivitat, així com elevacions en moltes escales de l’EDI.

* El 56% de les ‘ex BN’ experimenten necessitat de simetria i ordre.

* Les ‘ex BN’ tenen concentracions 5-HIAA significativament superiors en LCR (no HVA o MHPG)

* Les ‘ex BN’ responen amb ansietat i desorganització conductual davant la m-CPP

AQUESTES ALTERACIONS SEROTONÈRGIQUES I CONDUCTUALS PODEN SER “TRET” I INTERVENIR EN LA PATOGÈNESI DE LA BN

Kaye et al., 1998; AGP

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

2.509 noies de 12-21 anys, reevaluades 18 mesos després

* Neuroticisme augmenta el risc de TCA (OR: 3’3)

* Autoestima alta és un factor protector (OR: 0’32)

* Neuroticisme prediu TCA més que autoestima baixa Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

Taxes de comorbiditat amb T.A.E.:

26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999; Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002

Taxes de comorbiditat con T.A.E. + T.A.E. sub-sindròmic:

30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994; Yamatsuji et al. 2002

COMORBIDITAT AMB T. ESTACIONAL

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

48 BN amb abstinència total d’atipades y purgues després de Tract. Cognitiu Conductual avaluats després de 4 mesos

* Recaigueren el 44%

* Característiques dels qui van recaure:

- més preocupacions i ritualitzacions alimentàries

- menys motivació per al canvi

- menys temps d’abstinència durant el tractament Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

TERÀPIA DIALÈCTICA CONDUCTUAL

31 BN (al menys 1 episodi setmanal): 20 setmanes a teràpia dialèctica conductual o de llista d’espera

T. DIALÈC. COND. LLISTA D’ESPERA

Episodis en 4 setmanes Pre-tract. Post-tract. Pro-tract Post-tract p

Nº mitjà d’atipades 27 1’5 22 20 .001

Nº mitjà de purgues 40 1’0 28 28 .002

Safer et al. Am J Psychiatry. 2001

Teràpia Dialèctica Conductual: Desenvolupada per Linehan per a Trast. Límit de personalitat. S’ensenyen habilitats de regulació emocional per a reduir la taxa d’episodis bulímics.

Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

10 -140

9 -130

8 -120

7 -110

6 - 90

5 -80

4 -70

3 -60

0’ 15’ 30’ 45’ 60’

SP

DPHR

SA

Figura 1. Evolució durant d una sessió de cue exposure de blood pressure (SP: sistòlica; DP: diastòlica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). A les ordenades apareixen les dades de blood pressure, heart rate and anxiety (negretaes). Corresponen a una de les primeres sessions realitzades amb la pacient A.