View
10
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
27
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
Ruang : Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu
No. MR/CM : 23.34.67
Pukul : 16:00
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
A. Pengkajian
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama (Inisial Pasien) : Ny. R
Usia : 46 TH
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bahasa yang digunaka : Indonsia
Alamat Rumah : Bumi Ratu, Sungkai Selatan
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 14 Mei 2019
Diagnosa Medis : SNNT (Struma Nodusa Non
Toxic)
28
b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Ny.E
Umur : 29 tahun
Hubungan dengan Pasien : Anak kandung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bumi Ratu
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS :
Pasien mengatakan benjolan mulai ada sekitar 4 bulan yang lalu,
awalnya hanya teraba kecil namun dibiarkan saja tetapi lama kelamaan pasien
mulai menyadari bahwa benjolan semakin besar. Pasien mengatakan pernah
berobat di bidan desa di lingkungannya namun tidak sembuh setelah itu bidan
desa menyarankan untuk ke rumah sakit. Di rumah sakit pasien pergi ke
ruang bedah dengan membawa surat pengantar dari poli bedah pada tanggal
14 Mei 2019 pasien direncanakan akan dioperasi pada tanggal 15 Mei 2019.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke ruang bedah 14 Mei 2019 dengan keluhan ada
benjolan di leher bagian kiri sejak 4 bulan lalu terasa mengganggu ketika
menelan, pasien mengatakan takut pada operasi, pasien mengatakan ini
pertama kalinya pasien operasi, pasien mengatakan takut dipasang infus,
pasien tampak gelisah, pasien terlihat bingung, pasien menanyakan tentang
penyakitnya, pasien menanyakan kapan ia bisa dioperasi. Pada saat
dilakukan pengkajian pada postoperasi tanggal 15 Mei 2019 didapatkan data
29
pasien mual dan muntah akibat efek samping anastesi, terdapat luka operasi
dengan panjang ± 5 cm, pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, terasa
seperti nyut-nyutan ditarik ketika pasien menggerakkan lehernya, skala
nyeri 5, pasien tampak meringis terdapat luka operasi dileher kiri pasien,
pasien tampak melindungi area nyeri, pasien mengatakan nyeri sering
muncul tiba-tiba. Pasien mengatakan perban luka sedikit mengganjal, tidak
ada tanda-tanda infeksi pada luka.
c. Riwayat Kesehatan Lalu:
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien
hanya menderita penyakit ringan seperti batuk dan pilek. Penyakit tersebut
hanya diobati dengan obat-obatan yang dijual bebas di warung. Pasien
tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan sebelumya belum pernah ada keluarga yang menderita
penyakit ini dan pasienlah yang pertama dalam keluarga menderita penyakit
struma.
3. Riwayat Psikososial – Spiritual
Pasien mengatakan jarang mengalami stress, jika stress pasien biasanya
membicarakan dengan keluarga secara baik-baik keluarga pasien selalu
mendukung apapun keputusan pasien, dan keluarga selalu menyemangati dan
berdoa untuk kesehatan pasien, pasien berhubungan baik dengan tetangga saat
sebelum di rumah sakit namun saat di rumah sakit hanya ada keluarga dan
tetangga sesekali menjenguk pasien, pasien mempercayakan penyakitnya kepada
medis dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesembuhannya.
30
4. Lingkungan
Pasien mengatakan rumahnya bersih, bebas dari polusi, rumah pasien
berada di lingkungan yang aman. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien
hanya mengurus rumah dan keluarga, sebelum sakit pasien selalu melakukan
aktivitas tumah tangga seperti biasanya, namun saat di rumah sakit pasien tidak
dapat beraktivitas seperti biasa karena harus istirahat di rumah sakit.
5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
a. Pola nutrisi :Saat sebelum sakit pasien mengatakan makan 3x sehari, makan
lewat oral, nafsu makan pasien baik, pasien berkata semua yang menurut
pasien enak selalu di makan. Saat sakit pasien tidak mengalami penurunan
nafsu makan, makan tetap 3 kali, pasien juga tidak mengalami penurunan berat
badan, pasien tidak terlalu menyukai makan yang terlalu berminyak.
b. Pola cairan
Saat sebelum sakit pasien mengatakan minum ±8 gelas sehari. Pada saat sakit
pasien mengatakan tetap minum 8 gelas sehari, pasien terpasang infus RL 20
TPM.
c. Pola eliminsi (sebelum dan saat sakit):
Saat sebelum sakit pasien BAK ± 6x, 1 x BAK ±250 cc (1500 cc), Saat sakit
pasien terpasag infus RL 500 cc. Pasien BAB 1 kali sehari rutin 24 jam saat
sakit pasien tidak mengalami kesulitan BAB.
d. Pola personal hygiene (sebelum dan saat sakit)
Saat sebelum sakit pasien mandi 2x sehari pagi dan sore hari pasien keramas
setiap mandi. Saat sakit pasien hanya mandi sekali saja saat pagi dan dibantu
keluarga karena harus memegangi tiang infus tapi pasien tetap mandi sendiri.
31
e. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit)
Saat sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah gangguan tidur, pasien
tidur jam 9 malam dan bangun pada saat jam setengah 5 pagi.
Saat di rumah sakit pasien tidak mengeluhkan gangguan tidur, Sebelum tidur
pasien biasanya ber’doa dulu, pasien tidak pernah menggunakan obat tidur.
f. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit):
Pasien mengatakan dirinya bekerja sebagai ibu rumah tangga, setiap hari
pasien melakukan pekerjaan rumah seperti pada umumnya. Jika waktu luang
pasien biasanya menghabiskan waktu dengan keluarga, tidak ada keluhan
dalam beraktifitas, pasien menyukai olah raga senam, pasien selalu rutin senam
setiap hari minggu.
g. Pola persepsi dan menejemen kesehatan
Pasien mengatakan takut dengan rencana operasinya, pasien hanya berdo’a dan
mempercayakan kepada medis, pasien tidak merokok, pasien mengatakan baru
pertama kali operasi, pasien belum mengetahui tentang persiapan operasi.
6. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
Pasien sadar penuh (Komposmentis), tekanan darah pasien 130/90 mmhg,
pernapasan pasien 23x /menit, suhu tubuh pasien 36,5oC, tinggi badan pasien
150 cm, berat badan pasien 56 kg, nadi 98x /menit.
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem penglihatan
Posisi mata pasien simetris, kelopak mata pasien normal, pergerakan bola
mata normal, kornea jerih, sklera anikterik, pupil isokor (3-4 mm) bereaksi
32
terhadap cahaya, lapang pandang normal, ketajaman penglihatan normal,
tidak ada tanda tanda radang, pasien tidak memakai alat bantu.
2) Sistem pedengaran
Telinga pasien simetris, terdapat serumen, tidak ada tanda radang pada
telinga, fungsi pendengaran pasien baik, pasien tidak memakai alat bantu
dengar.
3) Sistem wicara
Pasien tidak memliki gangguan sistem wicara.
4) Sistem pernapasan
Jalan napas pasien bersih, tidak terdapat sekret, pasien tidak merasa sesak
frekuensi napas: 23x / menit, pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
bernapas, irama teratur, suara napas vesikuler, pasien tidak batuk, tidak
ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada penggunaan alat bantu napas,
pasien tidak menggunakan Water Seal Drainage (WSD).
5) Sistem neurologi
GCS : E4V5E6, tidak ada kaku kuduk.
6) Sistem pencernaan
Keadaan mulut pasien bersih, pasien mengatakan tidak ada kesulitan
menelan, namun saat menelan sedikit terasa mengganggu, pasien tidak
mengeluh nyeri daerah perut, bising usus normal 18x/menit, tidak ada
nyeri tekan.
7) Sistem Endokrin
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan kadar gula
darah, GDS 96 mg/dl.
33
8) Sistem Urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
perkusi, pasien tidak menggunakan kateter, keadaan genital bersih.
9) Sistem Integumen
Rambut berwarna hitam, terlihat kusam, kuku pasien panjang terdapat
sedikit kotoran di kukunya, keadaan kulit pasien berwarna sawo matang,
terdapat benjolan pada area leher sebelah kiri, pada tanggal 15 Mei
terdapat luka postoperasi dilokasi yang sama.
10) Sistem Muskuloskeletal
Pasien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan hanya saja pasien
merasa lemah, pasien mengalami kelemahan otot, pasien tidak mengalami
sakit pada tulang sendi, tidak ada tanda-tanda fraktur.
4444 4444
4444 4444
11) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik : Pengecekan Thyroid Stimulating Hormon(TSH),
T4, pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG).
Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin,
GDS, T4, TSH, WBC, RBC, HGB, PLT.
Gambar 1.1 Benjolan Struma
Gambar 1.2 Luka Postoperasi Struma
34
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM
Ryacudu 14 Mei 2019 Kotabumi Lampung Utara NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 SGOT 29 5-40 U/L
2 SGPT 26 5-41 U/L
3 Ureum 16 15-39 mg/dL
4 Kreatinin 0,6 P:0,6-1,1
5 GDS 96 100-200 mg/dL
6 T4 1,0 0,65-2,00 ng/L
7 TSH 2,1 0,3-4,0 mIU/L
8 WBC 7,18 x 10 ^3/uL 4,00-10,00
9 RBC 4,82 x 10^6/uL 3,50-5,00
10 HGB 13,1 g/dL 11,0-15,0
11 PLT 235 x 10^3/uL 150– 450
12) Penatalaksanaan
Tabel 3.2 Penatalaksanaan medis terhadap Ny.R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara NO OBAT PEMBERIAN JENIS
1 Cefoperazone 2x 1 gr/ 12jam /iv Antibiotik
2 Ketorolac 3 x 30 mg /8 jam iv NSAID
3 Asam Tranexamat 3x 250 mg/ 8 jam iv Anti-fibrinolystics
4 Ranitindine 2x 25 mg/ 12 jam iv Antiemetik
13) Data fokus
Dari hasil pengkajian di atas ditemukan data-data yang menjadi masalah dan
merupakan keluhan-keluhan pasien. Adapun data yang ditemukan dapat dilihat
dalam tabel berikut ini:
35
Tabel 3.3
Data yang didapatkan saat pengkajian pada Ny.R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Data subjektif Data Objektif
1 2 1. Pasien mengatakan merasa cemas
2. Pasien mengatakan khawatir
dengan penyakitya
3. Pasien mengatakan takut dipasang
infus
4. Pasien mengatakan takut dengan
tindakan operasi
5. Pasien mengatakan baru pertama
kali operasi
6. Pasien menanyakan kapan waktu
dan pelaksanaan operasi
7. Pasien mengatakan merasa mual
8. pasien mengatakan ngeyut-nyutan
nyeri pada luka operasinya
9. Pasien mengatakan ada bekas luka
operasi pada bagian leher kirinya
1. pasien tampak bingung
2. Pasien tampak gelisah
3. Pasien tampak aktif bertanya tentang
penyakitnya
4. TD : 130/90 Mmhg
5. RR : 23x / Menit
6. N : 90x /Menit
7. TSH 1,0
8. Cefoperazone 2x 1 gr/ 12jam /iv
9. Ketorolac 3 x 30 mg /8 jam iv
10. Asam Tranexamat 3x 250 mg/ 8 jam
iv
11. Pasien terpasang infus RL (Ringer
Laktat) 20 tetes permenit
12. Ranitindine 2x 25 mg/ 12 jam iv
13. Terdapat benjolan di leher kiri
pasien
14. Pasien muntah
15. skala yeri 5, pasien tampak meringis
16. terdapat luka operasi dileher kiri
pasien
17. Pasien tampak melindungi area nyeri
18. TD : 130/90 mmhg
19. RR : 23 X / Menit
20. N : 90 x /Menit
21. Tidak ada tanda infeksi pada luka
Gambar 1.3 Benjolan Struma
36
1 2
22. Tampak luka post operasi pada
bagian leher, panjang luka ± 5cm
14) Analisa data
Dari hasil pengkajian dan setelah dilakukan pengelompokkan data,
selanjutnya dilakukan analisa data, adapun analisa data dapat dilihat pada tabel
analisa data berikut:
Tabel 3.4 Analisa Data Ny.R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi
Lapung Utara No Tanggal Data Etiologi Masalah 1 2 3 4 5 1 14 Mei
2019 .DS: 1. Pasien mengatakan
merasa cemas 2. Pasien mengatakan
khawatir dengan penyakitya
3. Pasien mengatakan takut dipasang infus
4. Pasien mengatakan takut dengan tindakan operasi
5. pasien mengatakan baru pertama kali operasi
6. pasien menanyakan 7. kapan waktu dan
pelaksanaan operasi DO: 1. Pasien tampak gelisah 2. pasien tampak bingung 3. TD :130/90 mmhg
Rencana operasi, kurang terpapar informasi
Ansietas
37
1 2 3 4 5
4. RR : 23 x / Menit 5. N : 90 x /Menit 6. Suhu : 36.5⁰C
15 Mei 2019
DS: pasien mengatakan merasa mual
Do: Pasien muntah
agen farmkologis (anastesi)
Disfungsi motilitas gastrointestinal
15 Mei 2019
Ds: pasien mengatakan ngeyut-nyutan nyeri pada luka operasinya DO: 1. skala yeri 5 2. terdapat luka operasi
dileher kiri pasien 3. Pasien tampak
melindungi area nyeri 4. TD : 130/90 mmhg 5. RR : 23 X / Menit 6. N : 90 x /Menit 7. Pasien tampak meringis
agen pencedera fisik (prosedur operasi)
Nyeri akut
15 Mei 2019
DS: 1. Pasien mengatakan ada
bekas luka operasi pada bagian leher kirinya
DO: 1. Tampak luka post
operasi pada bagian leher, panjang luka ± 5cm.
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
prosedur pembedahan
gangguan intergritas jaringan
38
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa data diatas didapatkan beberapa diagnosa
keperawatan yang sesuai dengan perioritas masalah sebagai berikut:
Diagnosa perioperatif
1. Ansietas berhubungan dengan rencana operasi ditandai dengan pasien
mengatakan merasa cemas,pasien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya, pasien mengatakan baru pertama kali operasi, pasien
tampak gelisah dan pasien tampak bingung, pasien bertanya tentang
penyakitnya.
2. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan agen
farmakologis (anastesi) ditandai dengan pasien mengatakan merasa
maul dan pasien muntah.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
ditandai dengan pasien mengatakan ngeyut-nyutan nyeri pada luka
operasinya, skala nyeri 5, pasien tampak melindungi area nyeri , TD :
130/90 mmhg, RR : 23x/ Menit, N : 95x /Menit.
4. Gangguan intergritas jaringan berhubungan dengan prosedur
pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan ada bekas luka operasi
pada bagian leher kirinya, tampak luka post operasi pada bagian leher,
panjang luka ± 5 cm, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Gambar 1.4 Luka Pasien
postoperasi
39
C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5 Rencana keperawatan pada Ny.R dengan perioperatif struma di Ruang Bedah
RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 14 – 17 Mei 2019
No Diagnosa
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
1 2 3 4 1 Ansietas b.d
rencana operasi DS: 1. Pasien
mengatakan cemas
2. Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
3. Pasien mengatakan takut dengan tindakan operasi
4. Pasien mengatakan baru pertama kali operasi
5. Pasien angatakan berapa lama operasi akan berlangsung
Kontrol Kecemasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 18 jam di harapkan pasien memenuhi kriteria hasil 1. Pasien mampu mengi-
dentifikasi dan mengungkap-kan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, menunjukkan teknik untuk mengotrol cemas
3. Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas meunjukkan berkurangnya Kecemasan
Pengetahuan: Prosedur 1. pasien mengerti prosedur
penanganan operasi 2. pasien mengerti tujuan
prosedur operasi 3. pasien memakai peralatan
untuk operasi (pakaian operasi, topi operasi)
Pengurangan Kecemasan 1. Gunakan pendekatan
menenangkan 2. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut
3. Libatkan keluarga untuk 4. Mendampingi pasien 5. Intruksikan pada pasien
untuk menggunakan teknik relaksasi (nafas dalam)
6. Dengarkan dengan penuh perhatian
persiapan pembedahan 1. Perkuat pengajaran
informasi pre operatif 2. Periksa gelang identitas
pasien 3. Lepaskan perhiasan
pasien
Pengajaran: Prosedur/ Perawatan Operasi 1. Informasikan pada
pasien dan keluarga kapan dan dimana tindakan operasi akan dilakukan
40
1 2 3 4 DO:
1. Pasien tampak bingung
2. Pasien tampak gelisah
3. Pasien tampak aktif bertanya mengenai penyakit yang dideritanya
1. Jelaskan tujuan operasi dan tindakan yang akan dilakukan.
2. Jelaskan tentang penyakit pasien
Pengajaran Perioperatif 1. Informasikan pada
pasien dan keluarga perkiraan lama operasi
2. Kaji tingkat pengetahuan terkait operasi
3. Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi (mis: jenis anastesi,diit yang sesuai, pengosongan saluran cerna, emeriksaan lab yang di butuhkan, persiapan area operasi, terapi intravena, pakaian operasi, transportasi menuju ruang operasi)
4. Tunjukkan pada keluarga ruang postoperasi dan ruang tunggu
Koordinasi Preoperatif 1. Review operasi yang
direncanakan 2. Dapatkan riwayat
pasien, yang sesuai 3. Periksa gelang identitas
pasien 4. Informasikan pada
pasien SO mengenai tanggal dan waktu operasi, waktu kedatangan dan prosedur penerimaan
41
1 2 3 4 2 Disfungsi
motilitas gastrointestinal b.d agen farmkologis (anastesi) DS:
pasien mengatakan merasa mual
Do:
Pasien muntah
Keparahan Mual Muntah setelah di lakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien meenuhi kriteria hasil: 1. Pasien tidak mengeluh
mual 2. Pasien tidak muntah 3. Pasien tidak mengalami
nyeri lambung
Perawatan Paska Anastesi
1. Monitor dan catat tanda vital, setiap 15 menit
2. Berikan antiemetik, sesuai yang di perintahkan
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Atur posisi tempat tidur dengan tepat
5. Menyiapkan tempat tidur pasien
Menejemen saluran cerna 1. Memonitor bising usus
setiap 15 menit 2. Lapor peningkatan
frekuensi bising usus (normal 15-35x /menit)
3. Lapor berkurangnya bising usus
3 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) Ds: 1. pasien
mengatakan ngeyut-nyutan nyeri pada luka operasinya
Kontrol Nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu memenuhi kritera 1. Pasien mampu mengenali
kapan nyeri terjadi 2. Pasien dapan
menggambarkan faktor penyebab nyeri
3. Pasien dapat menggunakan
Menejemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, dan faktor pencetus.
2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji respon pasien terhadap nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
42
1 2 3 4 DO:
8. skala nyeri 5 9. pasien 10. terdapat luka
operasi dileher kiri pasien
4. tampak melindungi area nyeri
5. TD : 130/90 mmhg
6. RR : 23 X / Menit
7. N : 90 x /Menit
tidakan pengurangan nyeri tanpa analgesik
11. Pasien melaporkan nyeri yang terkontrol
12. Pasien mampu menggunakan sumber daya yang tersedia utuk mengurangi nyeri
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan dan kebisingan
6. Pilih dan lakukan tindakan non farmakologi untuk penanganan nyeri
7. Berikan analgetik untuk mengunrangi nyeri
8. Tingkatkan istirahat 9. Libatkan keluarga dalam
penurunan nyeri
gangguan intergritas jaringan b.d prosedur pembedahan DS: 2. Pasien
mengatakan ada bekas luka operasi pada bagian leher kirinya
DO: 3. Tampak luka
post operasi pada bagian leher, panjang luka ± 5cm
Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa
1. Integritas kulit dalam keadaan normal
2. Jaringan parut mulai tumbuh
3. Nekrosis mulai lepas 4. Pengerasan kulit aktif 5. Perfusi jaringan dalam
keadaan baik 6. Suhu kulit dalam batas
normal 7. Tidak ada lesi pada kulit
Pengecekan Kulit 1. periksa kondisi luka
operasi dengan tepat 2. monitor warna dan suhu
kulit 3. ajarkan anggota keluarga
pemberi asuhan mengenai tanda-tada pengecekan kulit
4. pemantauan perdarahan paska operasi
Perawatan Luka 1. Angkat balutan dan
plester 2. Kaji karakteristik luka
termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.
3. Ukuran luas dan panjang luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau
43
1 2 3 4 NaCl 0,9 % steril dan
kasa steril 5. Tutup dengan
menggunakan kasa steril
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Perkuat balutan plester sesuai kebutuhan
8. Ganti balutan sesuai kebutuhan
D. Implementasi dan Evaluasi
Nama pasien : Ny.R
Dx. Medis : SNNT
Ruang : Bedah RSD MAYJEND HM RYACUDU KOTABUMI
LAMPUNG UTARA
No. MR : 23. 34. 67
Tabel 3.5
Catatan Perkembangan preoperatif
No Dx. Tanggal Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 1 14 Mei
2019 Pukul 16:30 1. Menanyakan apa yang
dirasakan pasien 2. Menawarkan apakah pasien
mau ditemani
Pukul 16:35 3. Menawarkan pada pasien
cara melakukan teknik relaksasi napas dalam untuk menenangkan pasien
S : Pukul 16:30 1. Pasien mengatakan
masih cemas
Pukul 16:41 2. Pasien mengatakan
bahwa ini operasi pertama kali yang dialaminya
44
1 2 3 4 Pukul 16:40
4. Menanyakan apakah pasien pernah operasi sebelumnya?
Pukul 20:15 5. Menjelaskan tentang
prosedur operasi
Pukul 21:10 6. Memberitahu pasien untuk
melakukan puasa mulai dari pukul 22:00
Pukul 19:38 3. Pasien mengatakan
belum mengerti tentang prosedur operasi
O : pukul 16:37 4. Pasien sudah dapat
melakukan relaksasi napas dalam
pukul 22:00 5. Pasien mulai puasa
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: 1. Identifikasi tingkat
kecemasan 2. Menemani pasien
untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
3. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
4. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien
5. Informsikan pada pasien dan keluarga kapan dan dimana tindakan operasi akan dilakukan
6. Jelaskan tujuan operasi dan tindakan yang akan dilakukan.
45
1 2 3 4 7. Informasikan pada
pasien dan keluarga perkiraan lama operasi
8. Periksa gelang identitas pasien, lepaskan semua perhiasan yang digunakan pasien
9. Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi: persiapan area operasi, terapi intravena, pakaian operasi, transportasi menuju ruang operasi
10. Tunjukkan pada keluarga ruang tunggu
1 15 Mei
2019
Pukul 06:00 WIB 1. Menanyakan bagaimana
perasaan pasien hari ini 2. Mengajak keluarga pasien
untuk berbincang bersama pasien
Pukul 06:40 WIB 3. Mengajak pasien dan
keluarga untuk berdoa dan mendoakan kesembuhan pasien
pukul 06:05 4. Mencaritahu bersama
pasien apa yang menyebabkan pasien cemas
pukul 07:35 WIB
S : Pukul 06:00 1. Pasien mengatakan
sudah lebih merasa tenang
Pukul 08:00 2. pasien mengatakan
sudah mengerti tujuan operasi dan lama operasi
O: pukul 06:05 1. Pasien tampak rileks 2. pasien berbincang
dengan keluarganya 3. pasien cemas karena
belum mengerti
46
1 2 3 4 5. Memberitahu pada pasien
dan keluarga dimana tindakan operasi akan dilakukan dan memberitahu perkiraan lama operasi
pukul 08:30 6. Memeriksa gelang identitas
pasien, mengajak keluarga pasien untuk melepaskan semua perhiasan yang dipakai pasien
Pukul 08:30 7. Memakaikan pakaian
operasi, mengantarkan pasien menuju ruang operasi
pukul 09:15 8. Mempersilahkan keluarga
untuk menunggu diruang tunggu
prosedur operasi Pukul 07:00 4.Pasien tampak selalu berdzikir Pukul 09:07 5. pasien memakai
pakaian operasi
A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi (pasien masuk keruang operasi menggunakan kursi roda jam 09:30)
Pada saat pasien keluar dari ruang operasi muncul diagnosa baru yaitu:
Tabel: 3.6 Catatan perkembangan postoperatif
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 2 15 Mei
2019
Pukul 10:15 WIB 1. Mengecek kesadaran pasien 2. Mengukur tanda-tanda vital,
meliputi pengkajian nyeri, setiap 15 menit
3. Menonitor bising usus setiap 15 menit
S: Pukul 10:15 WIB 1. pasien mengatakan
pusing kepala
47
1 2 3 4 Pukul 12:20 WIB
4. Memberikan injeksi ranitidine 1 Amp melelui intravena
Pukul 10:15 WIB 1. pasien tampak pucat
Pukul 12:54 2. pasien sudah tidak
muntah dan mual
A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Mengevaluasi
keadan pasien 2. Pantau kembali
bising usus 3. Mengukur kembali
tanda-tanda vital
2 16 Mei
2019
Pukul 08:30 1. Menanyakan bagaimana
keadaan pasien saat ini
Pukul 08:35 2. Memantau kembali bising
usus pasien 3. Memantau kembali tanda-
tanda vital pasien
Pukul 18:00 WIB Terapi obat ranitidine (iv)
S: Pukul (08:30) 1. pasien mengatakan
sudah tidak mual dan tidak muntah lagi
O : 1. pasien tidak muntah 2. TD : 130/90 mmhg 3. N : 90 x/ menit 4. RR : 23 x/menit 5. S : 36,5oC 6. bising usus : 20 x /
menit
A: Masalah Teratasi P: Hentikan Intervensi
48
1 2 3 4 3 15 Mei
2019
Pukul 12:30 1. Melakukan pengkajian nyeri
(P, Q, R, S, T)
Pukul 12:35 2. Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 14:00 3. Menganjurkan keluarga
untuk membatasi kunjungan agar lingkungan menjadi tenang
Pukul 23:00 WIB 4. Memberikan injeksi
ketorolac 1 amp melaui intravena
S : Pukul 12:30 1. Pasien mengatakan
nyeri bertambah jika pasien menggerakkan lehernya
2. Pasien mengatakan nyeri terkadang seperti tarik-tarik, nyut-nyutan
3. Pasien mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasinya
4. Pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)
5. Pasien mengatakan nyeri terasa secara tiba-tiba.
O : Pukul 12:30 1. Ekspresi wajah pasien
tampak meringis saat pasien menggerakkan lehernya
2. Terlihat hanya dua orang keluarga yang menemani pasien
Pukul 12:36 1. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital: 2. TD: 130/90 mmHg 3. N : 98 x/menit 4. RR : 23 x/menit 5. S : 36,2 °C A : Masalah belum teratasi
49
1 2 3 4 P : Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri (P, Q, R, S, T)
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Lakukan tindakan kolaborasi pemberian terapi obat ketorolac (iv)
4. Ajarkan tindakan non farmakologi untuk penanganan nyeri yaitu teknik relasksasi napas dalam
3 16 Mei
2019
Pukul 06:00 WIB Memberikan injeksi ketorolac 1 amp melalui intravena Pukul 08.30 WIB 1. Melakukan pengkajian
nyeri (P, Q, R, S, T) 2. Mengajarkan tindakan non
farmakologi untuk penanganan nyeri yaitu teknik nafas dalam
Pukul 12.00 WIB 3. Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 12.00 WIB 4. Memberikan injeksi
ketorolac 1 amp melalui intravena
S : Pukul 08.40 1. Pasien mengatakan
nyeri masih terasa jika pasien menggerakkan lehernya
2. Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa seperti ditarik-tarik
3. Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi di leher kirinya
4. Pasien mengatakan nyeri berkurang saat menggunakan nafas dalam
O : Pukul 08.35 1. Pasien terlihat nyaman
saat beristirahat
50
1 2 3 4 2. Pasien tampak
menahan sakit saat menggerakan kepalanya
Pukul 12.05 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: 1. TD: 120/90 mmHg 2. N : 90 x/menit 3. RR : 20 x/menit 4. S : 36,6 °C
A : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian
nyeri (P, Q, R, S, T) 2. Ukur tanda-tanda vital 3. Lakukan tindakan
kolaborasi pemberian terapi obat ketorolac
4. Anjurkan keluarga untuk membantu penurunan nyeri, seperti memberikan dukungan untuk sembuh dan memberikan sentuhan terhadap nyeri
3 17 Mei
2019
Pukul 08.30 1. Melakukan pengkajian
nyeri (P, Q, R, S, T) 2. Menganjurkan keluarga
untuk membantu penurunan nyeri, seperti
S : Pukul 08.45 1. Pasien mengatakan
nyeri masih terasa sedikit
2. Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa seperti ditarik-tarik
51
1 2 3 4 memberikan dukungan
untuk sembuh dan memberikan sentuhan terhadap nyeri
Pukul 12.00 3. Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 12:20 4. Melakukan tindakan
kolaborasi pemberian terapi obat ketorolac
Pukul 23:00 WIB Terapi obat ranitidine dan ketoroac 5. Memberikan injeksi
ketorolac dan ranitidine 1 amp melalui intravena
3. Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasinya
4. Pasien mengatakan skala nyeri 2 (0-10)
5. Pasien mengatakan nyeri sudah jarang terasa
6. Pasien mengatakan nyeri terasa berkurang
O : Pukul 08.30 1. Pasien tampak tidak
menahan nyeri saat mengerakkan kepalanya
Pukul 12.10 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: 1. TD: 120/80 mmHg 2. N : 76 x/menit 3. RR : 20 x/menit 4. S : 36,5 °C
A : Masalah teratasi P : Hentikan intvensi
4 15 Mei
2019
Pukul 12:20 WIB Memberikan injeksi
cefoperazone 1 amp melalui intrvena
Pukul 15:30 WIB Memeriksa perdarahan pada
luka operasi
S: Pukul 15:35 WIB 1. Pasien mengatakan
perban luka sedikit mengganjal
2. Pasien mengatakan lukanya sedikit perih
52
1 2 3 4
Pukul 15:50 WIB Memeriksa warna area kulit
sekitar luka operasi, apakah ada kemerahan atau tanda infeksi Pukul 23:00 WIB Memberikan injeksi asam tranexamat 1 amp melalui intravena
O : Pukul 15:30 WIB 1. Terdapat luka operasi
di leher bagian kiri pasien
2. tidak ada derah yang keluar dari perban luka pasien
3. Area kulit sekitar luka operasi tidak ada kemerahan
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutka intervensi perawatan luka 1. Angkat balutan dan
plester 2. Kaji karakteristik
luka termasuk,warna, ukuran, dan bau.
3. Ukur panjang luka 4. Bersihkan dengan
normal saline atau NaCl 0,9 % steril dan kasa steril
5. Tutup dengan menggunakan kasa steril
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Perkuat balutan plester sesuai kebutuhan
8. Ganti balutan sesuai kebutuhan
53
1 2 3 4 4 16 Mei
2019
Pukul 06:00 WIB Memberikan injeksi asam tranexamat 1 amp melalui intravena Pukul 08:00 WIB 1. Mengangkat balutan dan
plester 2. Mengkaji karakteristik luka
termasuk warna, ukuran, dan bau.
3. Mengukur panjang luka 4. Membersihkan dengan
normal saline atau NaCl 0,9 % steril dan kasa steril
5. Menutup luka dengan menggunakan kasa steril
6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. Memperkuat balutan dengan plester
8. sesuai kebutuhan
Pukul 08:05 WIB 9. Menanyakan bagaimana
perasaan pasien setelah balutan lukanya di ganti
Pukul 12:00 WIB Membrerikan injeksi asam tranexamat 1 amp melalui intravena Pukul 18:00 WIB Membrerikan injeksi cefoperazone 1 amp melalui intravena
S: Pukul 08:06 WIB 1. Pasien mengatakan
sudah sedikit merasa nyaman semenjak perban di ganti
2. Pasien mengatakan sedikit nyeri
O: Pukul 08:00 WIB 3. Terdapat luka operasi
di leher bagian kiri pasien
4. Warna luka normal 5. Luka tidak berbau 6. Panjang luka sekitar 5
cm 7. keadaan luka tampak
kering A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutka intervensi: 1. Anjurkan pasien dan
keluarga pada prosedur perawatan luka
2. Mengganti balutan sesuai kebutuhan
4 17 Mei
2019
Pukul 06:00 WIB Memberikan ijeksi asam tranexamat dan cefoparazon 1 amp melalui intravena
S: Pukul 08:10 1. Pasien dan keluarga
54
1 2 3 4 Pukul 08:00 WIB
1. Mengajarkan pasien dan keluarga pasien tentang prosedur perawatan luka
2. Mengganti balutan sesuai kebutuhan
3. Mengkaji kembali karakteristik luka termasuk warna, ukuran, dan bau.
mengatakan mengerti cara perawatan luka
2. pasien mengatakan merasa nyaman setelah balutan luka diganti
O: 1. Terdapat luka operasi
di leher bagian kiri pasien
2. Panjang luka sekitar 5 cm
3. Tidak ada tanda infeksi
4. Luka tidak berbau 5. Keadaan luka tampak
kering A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi pasien boleh pulang
55
Recommended