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LUMBOCIATICA SECUNDARIA A HERNIA DISCAL LUMBAR
HISTORIA CLÍNICA Paciente de 39 años que consulta por lumbociáFca derecha. No Fene alergia a medicamentos, factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes médicos de interés. No toma tratamiento crónico. Trabaja como conductor de grúa excavadora. Paciente varón de 39 años que presenta desde los tres días previos a consultar en el Servicio de Urgencias un dolor lumbar que se irradia por la cara posterior de muslo y pierna, llegando al primer dedo del pie. Comenzó de forma aguda tras un esfuerzo. La intensidad del dolor es alta y refractaria a tratamiento con analgesia convencional. A la exploración Usica se objeFva maniobra de Lasssegue + a 30º, con fuerza conservada en todos los grupos musculares, hipoestesia en territorio S1, reflejo aquíleo derecho abolido. La RMN muestra una hernia discal L5S1 extruida posterolateral derecha (figura 1). Debido al corto periodo de duración de los síntomas, al no haber signos de alarma (afectación esfinteriana o motora) inicialmente el manejo fueconservador indicando reposo relaFvo y opFmizando el tratamiento médico, empleándose AINES, Dexametasona y Benzodiazepinas. A las tres semanas el paciente acude a revisión ambulatoria con mejoría evidente del dolor pero con aparición progresiva en los días previos de una debilidad en la flexión plantar del pie derecho, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico. La intervención transcurrió sin incidencias, así como el postoperatorio. Progresivamente fue mejorando la sintomatología hasta su resolución a las pocas semanas de la intervención. En la actualidad el paciente se encuentra asintomáFco realizando una acFvidad sin limitaciones.
DISCUSIÓN La lumbociáFca es una de las patologías más frecuentes en los Servicios de Urgencias, en las consultas de Atención Primaria y el moFvo de baja laboral más solicitado. Aproximadamente un 80% de la población tendrá a lo largo de su vida algún episodio de lumbalgia y un 50% alguno de ciáFca. Se esFma que el gasto global derivado de la patología degeneraFva lumbar es de aproximadamente el 1% del PIB de un país, por lo que en España correspondería a unos 6000 millones de euros anuales. Ante este hecho, es mandatorio por parte del estudiante de Medicina que al finalizar su formación tenga el adecuado conocimiento de la patología para conseguir un eficiente manejo de la misma consiguiendo el mayor beneficio para el paciente. La anamnesis en un paciente con lumbociáFca debe incluir: Fempo de evolución del dolor, modo de aparición (agudo o subagudo), relación del inicio con algún esfuerzo previo, intensidad, aumento o no con maniobras de Valsalva y distribución. Asimismo habrá que preguntar acerca de la presencia o no deotras alteraciones como sensación de adormecimiento, pérdida de fuerza o alteraciones esfinterianas.
La enorme variabilidad en cuanto a los criterios de tratamiento de la hernia discal lumbar dificulta enormemente la existencia de un protocolo consensuado. Como en cualquier aspecto de la medicina, debe aplicarse el senFdo común teniendo en cuenta las circunstancias parFculares de cada paciente. Inicialmente el manejo de la lumbociáFca debe ser conservador por parte de su médico de Atención Primaria, prescribiendo analgesia convencional (pudiendo asociarse o no esteroides y benzodiazepinas en función del dolor y de las comorbilidades) y reposo relaFvo. En caso de persistencia o agravamiento de los síntomas/signos transcurridas unas pocas semanas, se solicitará una RMN lumbar, que es la prueba de elección para el cribado de una discopaea lumbar. Aunque aparezca en dicha RMN una hernia discal, el tratamiento debe seguir siendo conservador, ya que entre el 60-‐80% de los pacientes mejoran sin necesidad de una intervención quirúrgica durante las primeras 6-‐8 semanas del inicio del cuadro.
Figura 1. RMN lumbar T2. Corte sagital (izquierda) y axial (derecha) se aprecia una voluminosa hernia discal lumbar en L5-‐S1 posterolateral derecha.
En la exploración Usica habrá que realizar las maniobras de Lasègue y Bragard, fuerza y sensibilidad por grupos musculares y dermatomas incluyendo la zona genital y perianal, reflejos osteotendinosos y marcha. El cuadro epico que sugiere una hernia discal lumbar es similar al descrito en al caso clínico: dolor de intensidad alta iniciado tras un esfuerzo, con una distribución radicular clara(habitualmente en dermatomas L5 o S1, por ser los niveles afectados por hernias discales con más frecuencia), que aumenta con los esfuerzos (en la maniobra de Valsalva se ingur-‐tan las raíces debido al aumento de la Presión Intracraneal y hace que la compresión de la herniasea mayor) acompañados en la exploración Usica por una zona de hipoestesia congruente con la distribución del dolor y de una disminución o abolición del reflejo osteotendinoso correspondiente (rotuliano o aquíleo). La afectación motora o de esUnteres es más rara.
Jus$ficación La gran prevalencia en la población general de la lumbalgia y la lumbociá5ca hace que sea fundamental el adecuado conocimiento y manejo de las mismas por parte del estudiante de Medicina.
Neurocirugía
Autor: Dr. Antonio López-‐López-‐Guerrero Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca ( Murcia). Actualizado con fecha: 16 de marzo de 2018 www.medicalum.com
¿Cuándo está indicado operar una hernia discal lumbar? Una vez confirmado el diagnósFco radiológico de la misma, las indicaciones de tratamiento quirúrgico más consensuadas actualmente son:
-‐Síndrome de Cola de Caballo Agudo. Éste conlleva el desarrollo en menos de 24h de una afectación motora completa (pie caído), afectación esfinteriana (con inconFnencia o retención urinaria) y anestesia en silla de montar. Ante este cuadro el paciente debe ser remiFdo de urgencia a un Centro que disponga de neurocirujano de guardia. Generalmente se debe a grandes hernias discales extruidas a nivel L4-‐L5 o L5-‐S1 que hace una compresión brusca y global de todas las raíces de la cauda equina. De no intervenirse en las primeras 48h la posibilidad de recuperación de los déficits adquiridos es mínima.
-‐Aparición de un déficit motor progresivo.
-‐Refractariedad al tratamiento conservador durante más de 8 semanas.
En cuanto al momento de la cirugía:
-‐Cirugía urgente: síndrome de cola de caballo agudo.
-‐Cirugía preferente dependiendo de cada caso: déficit motor progresivo y/o dolor altamente incapacitante.
-‐Cirugía ordinaria: fracaso del manejo conservador sin ninguno de los criterios anteriores.
La técnica quirúrgica más empleada es la microdiscectomía simple. En decúbito prono y bajo raquianestesia o anestesia general, se pracFca una incisión en línea media previa localización radioscópica del espacio en cuesFón, posteriormente esqueleFzación de espinosa y lámina del lado afecto con pequeña laminectomía. Con visión microscópica, apertura del ligamento amarillo, localización del fragmento herniario y exFrpación del mismo. Finalmente cierre por planos de fascia, subcutáneo y piel. En conclusión, insisFr en que la enorme relevancia en cuanto al impacto social, económico y personal de la patología discal lumbar hace que cualquier Graduado en Medicina deba conocer los principios básicos del manejo de la misma. Lecturas recomendadas Villarejo, F. (2011). Hernia discal lumbar. Diagnós5co y tratamiento. Madrid: Editorial Ergón. Benzel, Edward C. (2005). Spine Surgery. USA: Elsevier.
Notas
Neurocirugía
Autor: Dr. Antonio López-‐López-‐Guerrero Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca ( Murcia). Actualizado con fecha: 16 de marzo de 2018 www.medicalum.com
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