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La Pubalgie Traitement Médical
Jean-Philippe HAGER
Yann FOURNIER Centre Orthopédique Santy, LYON
FIFA medical center of excellence
DIU - LYON
15/03/13
DEFINITION
• 2 CONCEPTIONS :
Pubalgie = sd de surcharge loco régionale des éléments ostéo-musculo-aponévrotiques du carrefour pubien, avec 3 formes cliniques
Pubalgie = pathologie du canal inguinal
(syndrome orificiel)
• Difficulté de séparation au moins sur le plan fonctionnel pour les enquêtes épidémiologiques
PUBALGIE
=
• Tendinopathie d'insertion des adducteurs
• Symphysite pubienne
• Pathologie d'insertion de la sangle
abdominale sur l’arcade crurale (pariétale
ou canalaire)
Formes associées
PUBALGIE
• Patho. Viscérales (hernie inguinale)
• Patho. Urologique et rénale
• Coxopathies
• Symphysite inflammatoire ou infectieuse
• Ostéochondrose
• douleurs rachidiennes
• Fracture de fatigue du bassin
• Ostéonécrose post-traumatique
Augmentation de l’antéversion =
accroissement ++ des forces de contrainte SP
Influence de l’antéversion du bassin
sur les contraintes de la symphyse pubienne
Rochcongar P. Médecine du Sport 1981
Physiopathologie de la Pubalgie Rôle de l’antéversion
Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire
Coronal plane hip muscle activation in football
code athletes with chronic adductor groin strain
injury during standing hip flexion
Morrissey et al. Man Ther 2012 Université de Londres
Déficit Moyen Fessier Bilatéral
Etude EMG, Football
Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire
Hip adductor muscle strength is reduced
preceding and during the onset of groin pain in
elite junior Australian football players
Crow et al. J Sci Med Sport, 2010 Shool of sports and exercises sciences, Australie
Déficit force des adducteurs de hanche
Etude dynanométrique, Football Australien
Physiopathologie de la Pubalgie Déséquilibre Musculaire
Resting thickness of transversus
abdominis is decreased
in athletes with longstanding
adduction-related groin pain
Jansen et al. Man Ther 2010
Relation entre épaisseur des muscles transverses et
obliques et pubalgie chronique ou expérimentale
Mesure US des muscles abdominaux
The effect of experimental
groin pain on abdominal
muscle thickness
Jansen et al. Clin J Pain 2012
Université de Utrecht, The Netherlands
Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche
Effect of hip angle on anterior hip joint force
during gait
Lewis et al. Gait posture 2010 College of health & rehabilitation sciences Boston, USA
L’hyperextension de hanche à la marche augmente
les conflits antérieurs de hanche et les pubalgies
Etude anatomique par modélisation
Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche
Hip flexibility and strength measures: reliability
and association with athletic groin pain
Malliaras et al. Br J Sports Med 2009 Brunel University, Uxbridge, UK
Relation entre mobilité de hanche et pubalgie
Football et Football Australien
Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche
Groin pain and hip range of motion is different
in Indigenous compared to non-indigenous
young Australian football players
Taylor et al. J Sci Med Sport 2011 La Trobe University, Australia
Joueurs « indigènes » : moins de rotation de
hanche et plus de coxopathies et pubalgie
Football australien
Physiopathologie de la Pubalgie Relation avec la hanche
INDISCUTABLE
Mais :
Attention à la terminologie
Etudes expérimentales cliniques
Conflit de hanche / pubalgie ?
Physiopathologie de la Pubalgie Rôle de l’OIE
????????
Quel déficit de l’OIE favorise la pubalgie
Ex Clinique: intérêt diagnostique et préventif
?
• Pas d’étude globale sur l’incidence et la
prévalence dans l’ensemble des sports
• Football
– Dvorak-2000, Ekstrand-2001, Martinez-2003, Paus-
2003
– Pathologie pubo-abdominale = 5 à 7%
• Rugby
– Gibbs –1993
– Étude prospective sur 3 ans dans un club australien,
57 joueurs par saison
– Hanche-pelvis-aine = 11% des lésions
Littérature
Enquête Vidalin
– 47 cas pour un effectif de 390
joueurs sur une saison (2002-2003)
– 12% de l’ensemble des blessures
– Répartition des formes :
• Paroi : 18
• Adducteurs : 21
• Symphyse : 8
Rugby professionnel français
• Questionnaire médecin de club pro
– Ensemble de la carrière
– Pubalgie ?
– Items : âge, nb d’années de jeu (club et haut
niveau), poste, type d’atteinte (SF), mode de
début…
• 84 questionnaires pour 3 clubs
Enquète HAGER
Rugby professionnel français
Résultats
• 29,7% des joueurs déclarent avoir souffert
au niveau inguinal et/ou des adducteurs
• Pas d’influence
– Durée de la carrière
– Niveau
– Âge
0
5
10
15
20
25
30
1ère ligne 2ème
ligne
3ème
ligne
charnière lignes
arrières
effectif
atteints
Influence du poste ?
Facteurs favorisants
• Infection négligée (dentaire)
• Erreur diététique
• Défaut d'hydratation
• Biologique (hyperuricémie)
• Hygiène sportive (échauffement,
entraînement, chaussage)
Aiguë : trauma précis
• Appui
• Shoot
• mvt mal contrôlé
Chronique
• Surentraînement
• quantité entraînement
• Entraînement inadapté
Facteurs déclenchants
Diagnostic : Interrogatoire
• Facteurs favorisants
• Facteurs déclenchants
• Type de douleur – date et mode d'apparition
– récidive
– localisation
– impulsion
• Diagnostics différentiels ?
IMAGERIE
Symphysite Pubienne
Tendinopathies
des adducteurs
Tendinopathies de
la sangle abdominale
Diagnostics
différentiels
Morphotypes
à risque
Lésions des OIE
C.A.T.
• Eliminer et traiter les diagnostics
• Bilan biologique, dentaire
• Bilan diététique
• Bilan ostéo-articulaire manip : rachis ,SI
• AINS per os 15 jours
REPOS SPORTIF 45 JOURS
Arthropathie pubienne
• Repos sportif douleur, Rx,
+/- scinti osseuse
• Kiné : étirements, travail postural
• Infiltrations (contrôle scopique) ?
Tendinopathie des adducteurs
• Physiothérapie
• Kiné : étirements, excentrique
• AIS
• Infiltration +/-, PRP, OC
• Chirurgie : ténotomie des adducteurs
Pubalgie abdomino-pariétale
• Physiothérapie
• Kiné : étirements, travail postural,
gainage
• AIS
Si échec > 6 mois : Xie - Shouldice
- Nesovic
- Coelioscopie ?
TRAITEMENT CHIRURGICAL H. Vidalin 2004 : travail de synthèse
CONCLUSIONS
• Shouldice et Nesovic = technique de
référence chez le rugbyman de haut niveau
• Cœlioscopie = moins fiable
PODOLOGIE ?
• Effet valgisant = tdpathie des adducteurs
• correction inégalité de longueur des MI:
à partir de quelle inégalité?
quelle correction: combien, talonnette?
CONFIRMATION SCIENTIFIQUE
NÉCESSAIRE
OSTEOPATHIE ?
• Ostéo-articulaire: Sacro-Iliaques, mobilisation,
techniques manuelles, DIM (dtic diférentiel)
• Viscérale: bases scientifiques et évaluation des
résultats?
• Autres: empirisme++ (TR)
DIETETIQUE ?
• Alimentation sportive adaptée: enquète alimentaire, bilan biologique
• Régime « Platini »:
non sens physiologique
ETUDE FFR/LNR
• Trois séries :
– A : 59 dossiers hospitaliers ( tous sports ) (BB)
– B : 84 questionnaires sur 3 clubs pro.
48 questionnaires sur les équipes de France
des -21ans et des -19 ans
– C : 38 rugbymen traités pour pubalgie (JPH)
• Evaluation des traitements médicaux:
– Bons: reprise du sport au même niveau
– Moyens: reprise à un niveau inférieur
– Mauvais: arrêt du sport ou chirurgie
ETUDE FFR/LNR
Add. Symph Abdo F. Ass. Totaux %
Bon 13 5 19 47 84 68,29
Insuffisant 1 1 6 3 11 8,94
Mauvais (2) 0 12 16 28 22,76
Totaux 14 6 37 66 123
% 11,38 4,87 30,08 53,66
ETUDE FFR/LNR
CONCLUSIONS B. BRUNET:
Informer pour des soins
précoces et efficaces
Imposer le repos
Suivi étroit de l’ évolution
Besoins de progresser sur les
lésions inguinales
Détection des sujets à risque
Réussites Echecs
13/14 T. Add. 0/14
5/6 Symph. 0/6
51,35 % Abdo. 32,43 %
71,21 % L. Ass. 24,24 %
68, 29 % Global 22,76 %
• 36 rugbymen de niveau national et
international
• Groupe témoin: 30 joueurs
asymptomatiques volontaires de
niveau similaire
ETUDE CLINIQUE
ETUDE CLINIQUE
• Critères radiologiques simples et
reproductibles dans les plans frontal et
sagital:
• inégalité de longueur des MI
• symphysite pubienne
• incidence,version pelvienne,pente sacrée
• Logiciel informatique
PARAMETRES PELVIENS
Equilibre sagittal
Duval-Beaupère & al, Mangione & al, Roussouly & al.
I = P + V Paramètres pelviens
RESULTATS
Nbre IP VP PS SP
%
ILMI
%
référence 51,91 11,99 39,92 NC NC
témoin 30 54,8 11,8 42,9 17 27
pubalgie 36 58,83 14,3 44,53 75 50
chronique 25 62,84 16,48 46,36 80 52
aigu 11 49,72 9,36 39,92 63 45
PUBALGIES
CHRONIQUES
anteversion
symphysite pubienne
inégalité longueur MI
PUBALGIES
AIGUES
antéversion
symphysite pubienne
inégalité longueur MI
RESULTATS
• Faible nombre de cas inclus
• Validation statistique
• Mise en évidence de critères radiologiques
liés à la pubalgie:
IP,PS,VP,symphysite pubienne et inégalité
de longueur des MI
confirmation de l’hypothèse physiopathologique
DISCUSSION
DISCUSSION
PATIENTS OPERES:
Pas de modification des paramètres pelviens.
Mécanismes lésionnels traumatiques.
hernies occultes
lésions traumatiques de l’OIE CRO
PUBALGIE CHRONIQUE
anteversion:
capacité de rétroversion
Kiné+++
bon résultats du ttt (f)
inégalité de longueur MI
correction?
PUBALGIE AIGUE
lésions traumatiques
imagerie: echo, IRM
ttt (f): résultats aléatoires
Xie= échec du ttt (f) plus
de 6 mois?
CONCLUSIONS
Mise en évidence de paramètres radiologiques
objectifs liés à la pubalgie du rugbyman:
incidence pelvienne, pente sacrée et
version pelvienne
inégalité de longueur des MI
symphysites pubiennes
CONCLUSIONS
PREVENTION = BILAN RADIOLOGIQUE
caractéristiques pelviennes
morphotype rachidien
REEDUCATION ET
TRAVAIL POSTURAL ADAPTE
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