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7/29/2019 AT10 Fund Da Pesq Epidem e Causalidade
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Fundamentos da pesquisa
epidemiolgica e Causalidade
Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Cincias da SadeFaculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Sade Coletiva - IESCDepartamento Medicina PreventivaDisciplina de Epidemiologia
2007
7/29/2019 AT10 Fund Da Pesq Epidem e Causalidade
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Epidemiologia
o estudo da distribuio do estado ou eventos de sade-doena e de seus determinantes em populaes especficas e a
aplicao desse estudo para o controle dos problemas de sade.
(Last, JM.A Dictionary of Epidemiology, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1988).
Pressupostos bsicos da epidemiologia
A ocorrncia e distribuio dos eventos relacionados sade no se
do por acaso.
Existem fatores determinantes das doenas e agravos da sade que,uma vez identificados, precisam ser eliminados, reduzidos ou
neutralizados.
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O experimento natural de John SnowMortalidade por Clera (por 10,000 domiclios), segundofonte de abastecimento de gua, Londres,1854
591.422256.423Outras
379826.107Lambeth Co.
3151.26340.046Southwark &Vauxhall Co.
Mortalidadepor 10.000domiclios
bitos porclera
No dedomiclios
Fonte deabastecimento
Szklo, 2004
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Mortalidade por Febre Puerperal em uma maternidade emViena, 1842 a 1846 (Ignaz Semmemweiss)
ANO 1A CLNICA
Partos %
2A CLNICA
Partos %
1841 3036 7.7 2442 3.5
1842 3287 15.8 2659 7.5
1843 3060 8.9 2739 5.9
1844 3157 8.2 2956 2.3
1845 3492 6.8 3241 2.0
1846 4010 11.4 3754 2.7
Mdia 9.9 3.4
1847 3490 5.0 3306 0.9
1848 3556 1.3 3219 1.3
1a
Clnica - obstetras e estudantes 2a
Clnica - parteiras
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Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre
puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):
Vetter & Matthews (1999)
Foram observadas 1000 parturientes atendidas por obstetras:
ocorreram casos de febre puerperal mesmo tendo o obstetralavado as mos (doentes entre os no expostos);
e entre as parturientes que no desenvolveram febre puerperal,no foram todos os obstetras que haviam lavado as mos (nodoentes entre os expostos)
Para falar sobre causa e efeito:
necessrio observar a freqncia de exposio entre aqueles que noadoeceram?
Todos os doentes tem que ser expostos e os no doentes, no expostos?
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Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre
puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):
62060Lava as mos
180140No lava as mos
NoSimPrtica obsttrica
PuerperalFebre
No lavar as mos no causa de febre puerperal
Voc concorda?
Vetter & Matthews (1999)
Concluso do autor: A doena conhecida como Febre Puerperalest longe de ser contagiosa e transmitida para as parturientes pelosobstetras.
Ainda no se conhecia a causa mas existia uma forte associao entrea prtica de lavar as mos e a febre puerperal.
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Causa x AssociaoA existncia de uma associao no implica em relao causal
Quais so os critrios para julgar causalidade?
Associaes
Causais
Tabagismo e cncer depulmo (CP);
Vibrio do clera e clera
No causais
Consumo de caf ou manchaamarela nos dedos e CP
Altitude e clera
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Postulados de Henle-Koch
Fruto da revoluo microbiolgica:
Anos 1880s : predomnio de doenas infecciosas e da explicao
unicausal para as doenas) O agente deve estar presente em todos os casos da doena em
questo (causa necessria)
O agente no deve ocorrer de forma casual em outra doena(especificidade do efeito)
Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em
susceptveis deve causar doena (causa suficiente)
Nada sobre a especificidade da causa...
Bacilo de Koch (Micobacterium tuberculosis) Tuberculose
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Postulados de Henle-Koch
Crticas:
Existe o estado de portador
Certos fatores podem ter mltiplos efeitos Difcil crescer em cultura certos agentes
Evidncias empricas da multicausalidade
Imprprio para doenas crnicas
Mesmo com as crticas, os postulados de Henle-Koch ainda so teis.
Ex: Em 1977, com base nos postulados, foi possvel concluir que umabactria gram-negativa era a causa da Doena dos Legionrios.
Vetter & Matthews (1999)
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Sculo XX: Com a Transio Epidemiolgica
(predomnio das doenas crnico-degenerativas)Modelo unicausal? Postulados de Henle-Koch so adequadospara os estudos sobre causalidade?
Alta ingesto de sal
Hipertenso arterial
Hipercolesteremia
d.coronarianaSedentarismo
Tabagismo
Gentico
doena coronariana
lcera pptica
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Tabagismo
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Critrios de causalidade (Critrios de Hill)
Fora da associao: quanto mais forte uma associao, maior ser apossibilidade de se tratar de uma relao causal;
ex: Estudo Caso-Controle: OR= 9,1 e no Estudo de Coorte: Risco Relativo = 18,1
Consistncia ou replicao: se o mesmo resultado obtido emdiferentes circunstncias, a hiptese causal seria fortalecidaassociaes no causais podem ser consistentes e depende do contexto
do estudo (populao, mtodos etc)ex: diferentes desenhos de estudo e populaes: estudo caso-controle de base
hospitalar e de coorte populao = mdicos do Reino Unido)
Como exemplo: Estudos caso-controle e de coorte de Doll e Hill sobre Tabagismo eCncer de Pulmo (CP)
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Gradiente biolgico: curva de dose-resposta pode decorrer somentede outras variveis e nem sempre ela de fato existe
Critrios de causalidade (Critrios de Hill)
0
5
10
15
20
25
30
35
RR
0 1 a 14 15 a 24 25 ou +
nmero de cigarros/dia
Razo de taxas de Mortalidade por CP e Tabagismo
Como exemplo: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Cncer de Pulmo (CP)
Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito
consensual!
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Critrios de causalidade (Critrios de Hill)
Especificidade: causa levando a um s efeito e o efeito ter apenas
uma causa quase intil... Coerncia: ausncia de conflitos entre os achados e o conhecimento
sobre a histria natural da doena conservador...
Evidncia experimental: estudos experimentais so de difcilrealizao em populaes humanas...
Analogia: efeitos de exposies anlogas existem? serve maispara quebrar a resistncia a um novo conhecimento...
Plausibilidade: existe plausibilidade biolgica para o efeito existir? depende do conhecimento acumulado at o momento...
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Modelos de CausalidadeModelos so maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginao
sobre como o mundo deve funcionar
Foram diversos os modelos de causalidade:
Ex1: Modelo de Histria Natural das Doenas Fase pr-patognica(Trade Ecolgica)
Estrutura Epidemiolgica
Agent
Host
Vector
Environment
The epidemiology triad of a disease
Gordis,L.2000. Epidemiology
Aes de preveno
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Modelos de Causalidade
Modelo de causas suficiente e componente (Rothman)
AB
C
D E
AB
F
G H
AC
F
I J
causa
suficiente
causa
componente
causanecessria
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Modelo de causas suficientes e componentes Implicaes:
Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ao conjunta
de vrias causas componentes Fora da associao: depende da prevalncia das causas
componentes
Perodos de induo: para cada causa componente e no especfico para a doena
Controle de doenas: pode se basear em causas componentesisoladas
Outros Modelos Multicausais: Modelo Ecolgico, Modelo
Sistmico, Rede de causas etc
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O mtodo cientfico como fundamentoO fundamento de toda pesquisa o mtodo cientfico, que
se baseia na elaborao de conjecturas e a busca deevidncias empricas que possam contribuir para refut-las(neg-las) ou corrobor-las (confirm-las).
Assim, o uso de regras ou receitas para inferir causalidadedeve ser visto como uma estratgia subjetiva para facilitar
a abordagem de um problema altamente complexo
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Teoria
Conhecimento
Problemas
Observaes
Dados
HipteseConceitual
Hiptese
Operacional
Achados
Empricos
ConclusesInterpretaes
Desenhos deestudo
Coleta de dadosAnlise dos dados
Inferncias
HC
Inferncias -HO
Sntese
O MTODO CIENTFICO
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RACIOCNIO EPIDEMIOLGICO
I. Suspeita em relao a uma possvel influncia de um fator naocorrncia de uma doena (prtica clnica, a anlise de padres da doena,observaes de pesquisa laboratorial ou especulao terica)
II. Formulao de uma hiptese especfica
III. Teste da hiptese atravs de estudos epidemiolgicos que incluemgrupos adequados de comparao.
Determinar da existncia de uma associao estatstica Avaliar a validade de qualquer associao estatstica (acaso, vis,
confundimento) Julgar se a associao estatstica encontrada representa uma relao decausa-efeito
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Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (I)
Estudos Observacionais Coorte
Caso-controle
Seccionais
Ecolgicos
Srie de casos
O pesquisador manipula ofator de exposio?
NO
O pesquisador escolhe a que
grupo de exposio oparticipante pertencer?
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Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (II)
Ensaios Clnicos Ensaios de Campo
Ensaios Comunitrios
O pesquisador manipula o
fator de exposio?
Estudos de Interveno (experimentais)
SIM
O pesquisador escolhe a que
grupo de exposio o pacientepertencer?
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Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (III)
Estudos antes e depois
Ensaios no randomizados
O pesquisador manipula o
fator de exposio?
Estudos de Interveno (quasi-experimentais)
SIM
O pesquisador escolhe a que
grupo de exposio oparticipante pertencer?
NO
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Caractersticas Relevantes dos Estudos Epidemiolgicos
Quanto manipulao da exposio:
Interveno
Observao
Quanto estratgia de observao:
Seccional uma nica observao para cada indivduo Longitudinal pelo menos duas observaes
Quanto unidade de anlise
Indivduo Grupamentos (cidades, municpios)
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Quanto ao momento (timing) da mensurao da exposio e do desfecho
em relao a ocorrncia dos eventos relao cronolgica entre a medidada exposio e da doena e a ocorrncia real dos fenmenos
Prospectivos ou concorrentes tanto a exposio quanto odesfecho so medidos quando ocorrem, durante a investigao (casosincidentes).
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Retrospectivos, histricos ou no concorrentes tanto a exposioquanto o desfecho ocorrem antes da investigao (casos prevalentes) .
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Mistos----------------------------
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