ARTRITIS METABÓLICAS HIPERURICEMIA Y GOTA · Defectos moleculares no deﬁnidos - Hipoexcretores...

ARTRITIS METABÓLICASHIPERURICEMIA Y GOTA

Universidad Autónoma de Nuevo LeónHospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”

Departamento de Medicina InternaServicio de Reumatología

Dr. Dionicio A. Galarza Delgado

• La supersaturación de líquidos corporales con diversos solutos puede dar lugar al depósito de diferentes formas de cristales y cálculos

• Artritis Microcristalinas:

‣ Urato monosódico

‣ Pirofosfato de calcio

‣ Hidroxiapatita

‣ Colesterol.

Introducción

Historia• Descrita por Hipócrates durante

“ La edad de oro” en Grecia.

• Hombres de mediana edad y de clase alta:

‣ “El mal del aristócrata”

‣ “La enfermedad de los reyes”

‣ “La reina de las enfermedades”.

Definición• Gota

‣ Grupo de heterogéneo de trastornos debido al depósito tisular de cristales de urato monosódico (UMS) o cristalización de ácido úrico (AU) en la vía urinaria

• Hiperuricemia

‣ Concentración sérica de AU al menos 2 DE por encima de la norma establecida en función del sexo.

Hiperuricemia = AU sérico > 7 mg/dl varones adultos

Hiperuricemia = AU sérico > 6 mg/dl mujeres premenopáusicas

Gota• El término gota es usado para representar un grupo

heterogéneo de enfermedades:

‣ Hiperuricemia

‣ Ataques recurrentes de artritis aguda

‣ Tofos

‣ Enfermedad renal

‣ Nefrolitiasis por ácido úrico.

Epidemiología• Enfermedad multifactorial

• Incidencia máxima durante el quinto decenio

• Prevalencia en EUA

‣ 13.6 por 1,000 varones

‣ 6.4 por 1,000 mujeres

• Asociada frecuentemente con incremento en la longevidad, síndrome metabólico y el uso de diuréticos tiazídicos.

Epidemiología• Elevada prevalencia:

‣ Hombres >30 años: 2-3%

‣ Mujeres >50 años: 9% y en >80 años: 6%.

‣ Es un factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica, insuficiencia renal e hipertensión

‣ 5% padecen hiperuricemia asintomática

‣ Frecuentemente es subdiagnósticada y subtratada.

Factores de Riesgo• Género Masculino

• Mujeres después de la menopausia

• Edad avanzada

• Medicamentos (ejemplo: diuréticos, ciclosporina)

• Hipertensión

• Pacientes trasplantados

• Alto consumo de alcohol

• El riesgo más grande consumo de cerveza

• Alto índice de masa corporal

• Alto consumo de carne y mariscos

Metabolismo de purinas

Ácido Úrico• Síntesis:

‣ Endógena de ácidos nucléicos 90%

‣ Ingestión de purinas 10%

• Solubilidad: 6.7 a 7 mg/dL

• Sobresaturación: Espacio extracelular

• Excreción:

Hiperuricemia

•TIPO PRIMARIA

Defectos moleculares no definidos - Hipoexcretores (90%) - Sobreproductores (10%)

Defectos enzimáticos específicos - Actividad aumentada PRPP sintetasa - Deficiencia parcial de HG-PRT

HERENCIA

PoligénicaPoligénica

Ligado a XLigado a X

Hiperuricemia

•TIPO SECUNDARIA

Asociada con biosíntesis de novo de purinas aumentada - Deficiencia o ausencia de G6P (Enf. De Von Gierke) - Deficiencia completa de HG-PRT(Sind. Lesch Nyhan) - Deficiencia de fructosa1 fosfato aldolasa

HERENCIA

Autosómico Recesivo

Ligado a X

Autosómico Recesivo

Hiperuricemia

• La sobreproducción de purinas:

‣ Trastornos linfoproliferativos

‣ Anemias hemolíticas

‣ Anemia perniciosa

‣ Dieta alta en purinas

‣ Policitemia vera

‣ Psoriasis

Hiperuricemia• Excreción renal de ácido úrico disminuida:

- Insuficiencia renal

- Intoxicación por plomo (gota saturnina)

- Fármacos:

‣ diuréticos (tiazidas)

‣ ciclosporina‣ etambutol‣ aspirina a dosis bajas‣ pirazinamida

Medicamentos y AU• Fármacos que provocan disminución en la excreción de ácido úrico:‣ ASA (Dosis baja)‣ Diuréticos‣ Ciclosporina‣ Tacrolimus‣ Pirazinamida‣ Etambutol‣ Ácido nicotínico

Medicamentos y AU• Fármacos que provocan incremento en la excreción de ácido úrico:‣ ASA (dosis altas)‣ Probenecid‣ Esteroides‣ Warfarina

Fases de la Gota• Hiperuricemia asintomática‣ Elevación de niveles de ácido úrico‣ Ausencia de síntomas (artritis, tofos, cálculo urinario)

• Ataques agudos de gota‣ Monoartritis aguda.

Fases de la Gota• Gota intercrítica‣ Períodos entre los ataques

• Gota tofácea crónica‣ Cronicidad y aumento en el número de articulaciones afectadas, formación de tofos, deformación y discapacidad funcional.

Hiperuricemia asintomática

• 5-8% hombres de 40 años o más. • Factor de riesgo y mayor probabilidad de desarrollar gota que los normouricémicos.

• 20% desarrollan gota

• No requiere tratamiento

Hiperuricemia asintomática

• Valores séricos de ácido úrico: ‣ > 7 mg/dL en hombres‣ > 6 mg/dL en mujeres

• Resultante de varios factores:‣ Género‣ Edad‣ Genética ‣ Factores ambientales

Consecuencias de la Hiperuricemia

279 hombres con “duración” de Hiperuricemia (>2 años).Un subgrupo eventualmente desarrolló uno o más de lo siguiente:

Los niveles de creatinina sérica fueron también significativamente más altos que los controles.

Levinger et al. Arthritis Rheumatism. 2004;50:S341

Comorbilidades asociadas

• Nefropatía• Obesidad• Síndrome metabólico• Diabetes mellitus• Insuficiencia cardiaca• Hiperlipidemia• Hipertensión• Cardiopatía isquémica

Ataque Agudo de Gota

• Piel tensa y brillante

• Aumento de temperatura

• Enrojecimiento

• Aumento de volumen

• Edema más allá de la articulación

• Hipersensibilidad y dolor exquisito

• Clínicamente semejante a una celulitis.

• Brote inflamatorio monoarticular (85-90%)

• Súbita y repentina (horas)

• En corto tiempo alcanza gran intensidad

• 1a metarsofalángica 50%

• Otras articulaciones (3-14%).

• Ocurre entre los 40 y 60 años en los hombres

• Después de los 60 en la mujeres

• Antes de los 25

‣ Defectos enzimáticos

‣ Enfermedades renales

‣ Uso de ciclosporina.

Ataque Agudo de Gota• Suele ocurrir por la noche

• Patrón de dolor en “crescendo” de instalación rápida

• Cede en 3 a 10 días

• La mayoría no tienen síntomas residuales

• La piel sufre descamación conforme el ataque cede.

• Evaluación Clínica:

‣ Localización típica

‣ Localización atípica

•Puede plantear un problema diagnóstico en médicos no especializados

• Evaluación Clínica:

‣ Localización típica

‣ Localización atípica

•Puede plantear un problema diagnóstico en médicos no especializados

Ataque Agudo de Gota• Factores desencadenantes:

‣ Traumatismos (a veces mínimos)

‣ Infecciones

‣ Estrés emocional o físico

‣ Excesos dietéticos (alcohol)

‣ Abandono de glucocorticoides

‣ Enfermedades graves (IAM, EVC, hemorragia)

‣ Infecciones

‣ Medicamentos

Ataque Agudo de Gota• Riesgo de ataque agudo durante una hospitalización 20%

• A veces poliartritis crónica simétrica

confusión diagnóstica con Artritis Reumatoide

Ataque Agudo de Gota• Los cristales de urato monosódico se encuentran con leucocitos en

el líquido sinovial originando la liberación de mediadores de la

inflamación.

Gota Intercrítica

• Paciente asintomático

• Tiempo variable (semanas o varios años)

• Promedio: 6 meses a 2 años después

• Algunos una sola crisis o 2 o 3 en toda su vida.

Gota Intercrítica

• Curso menos explosivo que el primero

• La frecuencia de los ataques aumenta en:

‣ Intensidad

‣ Duración

‣ Frecuencia

‣ Número de articulaciones afectadas

Gota Intercrítica

• Involucrados:

‣ Tejidos conectivos

‣ Estructuras articulares

‣ Periarticulares (bursa y tendones)

• Desarrollo de artropatía destructiva

‣ Cambios degenerativos secundarios

‣ Erosiones óseas

Gota Tofácea Crónica

• Estadios avanzados:

‣ Crisis agudas

‣ No hay períodos asintomáticos

‣ Artralgias y artritis continuas

‣ Cambios radiológicos erosivos y destructivos

•Depósito de tofos (depósito de urato sólido)

- Úlceras

- Fístulas

- Infección

Gota Tofácea Crónica• Aparición de los tofos es variable.

• 10 años posterior a la 1a crisis.

• Cambio con el advenimiento de los uricosúricos y

alopurinol.

Tofos subcutáneos

• Gota tofácea crónica esta relacionado con:

‣ Duración (tiempo de aparición)

‣ Grado de hiperuricemia

‣ Predilección por extremidades superiores

‣ Episodios poliarticulares.

Complicaciones:

• Tofo ulcerado infección artritis séptica.

• Limita la movilidad de la articulación por destrucción mecánica de la articulación y estructuras adjuntas.

Enfermedad Renal

1.- Nefropatía por urato

2.- Nefropatía aguda por ácido úrico

3.- Urolitiasis (5–10 % de los cálculos renales)

Enfermedad Renal

1.-Nefropatía por urato

• Depósitos cristales de urato monosódico en el intersticio renal

• Albuminuria 20-40%

• Asociada a hipertensión y cardiopatía isquémica

Enfermedad Renal

• Hiperuricemia sostenida causa el depósito intersticial de cristales de urato.

‣ Inflamación, fibrosis y la insuficiencia renal.

• En la autopsia, 79-99% de pacientes con Gota tuvieron nefropatía por uratos.

Enfermedad Renal

2.-Nefropatía aguda por ácido úrico:

• Precipitación de cristales de ácido úrico en ductos colectores y ureteros

• Asociada a quimioterapia

• Síndrome de lisis tumoral:

‣ ácidosis láctica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia

• Oliguria y azoemia

Enfermedad Renal

• La concentración de iones hidrógeno en la orina factor determinante para la solubilidad del ácido úrico

• Orina ácida factor para el desarrollo de cálculos de ácido úrico.

Enfermedad Renal

3.- Urolitiasis

• Antecede a la artritis hasta en un 40%.

• Primera manifestación en gota primaria antes de los 40 años.

• 10-25% de los pacientes gotosos.

• Ocurre en un 50% si:

‣ Niveles séricos son >13mg

‣ Urinarios > 1000mg.

Diagnóstico

• Evaluación:

‣ Clínica

‣ Paraclínica

‣ Radiología

‣ Análisis de líquido sinovial

Diagnóstico

Artritis de 1a MTF Tofo

Diagnóstico

Tofos subcutáneos

Diagnóstico• Evaluación Paraclínica:

‣ La hiperuricemia tiene poca fineza diagnóstica

•Se asocia a otros padecimientos como el síndrome metabólico

•Los niveles de ácido úrico (AU) pueden disminuir durante los ataques agudos de gota

•Hiperuricemia asintomática NO ES Gota

Diagnóstico• Utilidad niveles de AU:

‣ Permite predecir el desarrollo de ataques agudos

‣ Proporción de ataques con AU entre 8 y 8.9 mg/dL

- 4.1% por 1,000 por año

‣ Proporción de ataques con AU > 9 mg/dL

- 49% por 1,000 por año

‣ Seguimiento en el tratamiento hipouricemiante

Campion EW Am J Med 1987;82:421-426.

Radiología convencional• Hallazgos radiográficos en Gota:

‣ Edema de partes blandas asimétrico

‣ Aumento de tejidos blandos

‣ Alineación ósea preservada

‣ Mineralización ósea preservada

‣ Interlínea articular respetada

‣ Erosiones (en sacabocado, bordes sobrecolgantes)

‣ Geódas

‣ Tofos

Agudos

Crónicos

Radiología convencional

Ultrasonido Musculoesquelético

• Está demostrando ser una técnica válida en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad

• Técnica más fiable para evaluación clínica

‣ Medición de tofos

‣ Búsqueda de erosiones

‣ Determinación de respuesta inflamatoria

• Lesiones elementales por ultrasonido

‣ Edema de tejidos blandos

‣ Sinovitis (Intensidad señal Doppler Power)

‣ Nódulos hiperecóicos (tofos)

‣ Signo doble contorno

‣ Signo de la perla

‣ Erosiones

‣ Imágenes puntiformes en líquido sinovial

Características normales del cartílago

Efusión e hipertrofia sinovial

Nódulos hiperecóicos = tofos

Señal Power Doppler intratendinosa y peritofácea

Signo de doble contorno

Signo de la perla

Erosiones

Diagnóstico

• El hallazgo de cristales de urato monosódico (UMS) en líquido sinovial permite un diagnóstico inequívoco de Gota

• A pesar de disponer de procedimientos simples y fiables, persiste el hábito de diagnosticar según se presente un cuadro clínico “típico” en conjunto con la presencia de hiperuricemia.

Diagnóstico Diferencial• Situaciones con indicación de artrocentésis diagnóstica:

‣ Monoartritis aguda o crónica

‣ Monoartritis aguda sobre poliartritis crónica

‣ Artritis por depósito de cristales

‣ Traumatismo con derrame articular

‣ Sospecha de infección

‣ Sospecha de hemartrosis

Artrocentésis

Análisis de líquido sinovial

• Características del líquido sinovial:

‣ Altamente viscoso

‣ Claro

‣ Prácticamente acelular

‣ Su concentración protéica ⅓ de la plasmática

‣ Estéril

‣ No tiene fibrinógeno, por lo tanto no coagula.

• Examen de líquido sinovial ‣ Color amarillento ‣ Cuenta leucocitaria de 2,000 a 60,000/mcL

>50-70% PMN.‣ Cristales de urato monosódico con birrefringencia negativa en un microscopio de luz polarizada con compensador rojo de 1er orden

• Puntos a revisar en líquido sinovial:

1. Apariencia

2. Viscosidad

3. Celularidad y diferencial

4. Gram/KOH/BAAR y cultivos

5. Análisis de cristales

• La identificación de cristales de UMS en Gota es patognomónica de la enfermedad

• Su observación permite un diagnóstico preciso

• Inclusive se pueden identificar durante períodos intercríticos

• Se considera el estándar de oro en el diagnóstico.

• La obtención puede realizar durante cualquier fase de la enfermedad

‣ Tanto de líquido sinovial como de tofos

• Se prefiere el análisis del líquido recién extraído

• Puede almacenarse en tubos con EDTA

• Tipos de microscopía empleada en la identificación:

1.Luz simple

2.Luz polarizada simple

3.Luz polarizada + compensador 1er orden

4.Contraste de fases

• Pasos en observación:

1.Detección

2.Identificación

• UMS

• PFCD

• HAP

• Identificación cristales se basa en:

‣ Forma

‣ Birrefringencia en luz polarizada

‣ Birrefringencia en luz polarizada con compensador de primer orden

UMS PFCDForma

Microscopía de Luz Simple

Líquido sinovial

Microscopía de Luz Simple

90ºP A

Microscopía de Luz Polarizada Simple

90ºP A

Compensador rojo 1er orden

Análisis de líquido sinovialUMS PFCD

AmarilloSubstracción

AzulAdición

λeje lento

Birrefringencia en Microscopía deLuz Polarizada con Compensador 1er Orden

Microscopía de Luz Polarizada + Compensador 1er Orden

Microscopía de Contraste de Fases

Características de Cristales en MicroscopíaCaracterísticas de Cristales en MicroscopíaCaracterísticas de Cristales en Microscopía

Características UMS PFCD

Forma acicularacicular romboidal

Birrefringencia en luz polarizada +++ +

Birrefringencia en luz polarizada con compensador rojo de 1er orden

Intracelularidad + +++

Localización intravacuolar - +++

Diagnóstico

• Criterios diagnósticos:

• New York

• Roma

• ACR (Wallace) sensibilidad 68%, especificidad 78%

La búsqueda e identificación de cristales es crucial en el diagnóstico

Tratamiento

• La formación de cristales de UMS es reversible

• La reversibilidad es relativamente rápida

• Cuando los valores de AU vuelven a ser normales los cristales de UMS se disuelven y desaparecen

• La Gota es una enfermedad curable.

Tratamiento

• Metas a seguir:

‣ Quitar el dolor

‣ Prevenir ataques agudos

‣ Disminuir niveles de ácido úrico < 6 mg/dL

‣ Disolución de cristales

Tratamiento

1. Ataque agudo

2. Profilaxis en períodos intercríticos

3. Tratamiento hipouricemiante

4. Medidas complementarias

Tratamiento

1. Ataque agudo

Tratamiento

• Ataque agudo

‣ AINEs

‣ Corticoesteroides

‣ Colchicina

Tratamiento

• Ataque agudo

‣ AINEs

- Indometacina (Malival AP®) 50 mg c/8 hrs

- Diclofenaco 100 mg c/12 hrs

- Naproxeno 500 mg c/12 hrs

- Etoricoxib (Arcoxia®)120 mg c/24 hrs

Tratamiento

• Ataque agudo

‣ Corticoesteroides

- PDN 30 mg/día con retiro rápido

- Infiltraciones

• Triamcinolona

• Metilprednisolona

Tratamiento

• Ataque agudo

‣ Colchicina (Colchiquim®/Ticolcin®) 1 mg/día

- Acorta duración del ataque agudo

- Disminuye la frecuencia de ataques

- Efectos adversos GI, mielotóxicos y miotóxicos

Tratamiento

1. Ataque agudo

Tratamiento

• Ataque agudo

‣ Colchicina (Colchiquim®/Ticolcin®) 1- 1.5 mg/día

- Acorta duración del ataque agudo

- Disminuye la frecuencia de ataques

- En conjunto con Alopurinol o Probenecid

Tratamiento

1. Ataque agudo

Tratamiento

• Antagonistas de la Xantinoxidasa

‣ Alopurinol (Zyloprim®)

- Análogo de purinas que inhibe de manera

competitiva la xantinoxidasa- Oxipurinol es su metabolito activo

- Frecuentemente es utilizado de manera subóptima

- Dosis terapéutica recomendada es 300-800 mg/día

Tratamiento

‣ Alopurinol (Zyloprim®)

- Debe ajustarse a la función renal

- Se han reportado como eventos adversos graves:

• Síndrome de Hipersensibilidad al Alopurinol

• Síndrome DRESS (Rash, Eosinofilia, Sx Sistémicos)

• Síndrome de Stevens-Johnson

TratamientoMantenimiento de alopurinol por función renalMantenimiento de alopurinol por función renal

Depuración Cr (ml/min) Dosis Alopurinol

140 400 mg/día

120 350 mg/día

100 300 mg/día

80 250 mg/día

60 200 mg/día

40 150 mg/día

20 100 mg/día

10 100 mg cada 48 hrs

0 100 mg cada 72 hrs

Hemodiálisis 300 mg después HD

Tratamiento

‣ Febuxostat (Adenuric®/Uloric®)

- Es un inhibidor selectivo no purínico tanto de formas oxidada y

reducida de la xantinoxidasa

- Se administra 80-120 mg/día

- Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC

- Mostro ser mejor que alopurinol a una dosis de 300 mg/día.

Tratamiento

• Agentes Uricosúricos

‣ Benzbromarona (Urinorm®)

• Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en

aclaramiento renal de uratos

• Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC

• Dosis 50-200 mg/día

• Efecto adverso hepatotoxicidad

Tratamiento

• Agentes Uricosúricos

‣ Probenecid (Benuryl®)

• Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en

aclaramiento renal de uratos

• Dosis 1-3 gr/día

• Efecto adverso cristaluria de ácido úrico

Tratamiento

• Otros agentes uricosúricos:

‣ Sulfinpirazona

‣ Losartán

‣ Amlodipino

‣ Fenofibrato

‣ Atorvastatina

Tratamiento

• Uricasa

‣ Degrada el ácido úrico en alantoina una forma soluble y

de fácil eliminación

‣ Proporcionan una reducción rápida de AU

- Rasburicasa (Fasturtec®) 0.20 mg/kg/día

- Uricasa pegilada

Tratamiento

1. Ataque agudo

Tratamiento

• Medidas complementarias:

‣ Control del síndrome metabólico

‣ Control de la dieta

- Consumo cerveza

‣ Restricción del uso de diuréticos

Conclusiones

• El diagnóstico inequívoco de gota es por medio de la identificación de cristales de UMS

• La meta del tratamiento es la disolución de los cristales de UMS, reduciendo los niveles de AU

Conclusiones

• El Alopurinol es el tratamiento angular en la estrategia hipouricemiante

• Nuevos fármacos mostraran resultados más contundentes próximamente y serán una opción en pacientes complejos

Conclusiones

• Necesitamos mejorar en la práctica clínica los estándares de calidad en el manejo de este tipo de pacientes.

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