View
349
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Marcelo Rojas Duarte Página 1
Apuntes Certamen II BCPM
Miércoles 21 de diciembre de 2011
Contenidos
Lavado de manos
Asepsia y antisepsia
Control de signos vitales
Aislamiento (prevención infecciones en el hospital)
1. Lavado de manos (recomendaciones para el lavado y antisepsia de manos)
1.1. Conceptos previos
¿Qué es una infección? Es un desbalance entre el huésped, el medio ambiente
y el germen. Existen factores predisponentes para la infección que pueden ser
intrínsecos (desnutrición, edad, obesidad, infecciones previas, fumador, elementos
invasivos) o extrínsecos a la persona (rasurado, duración de una cirugía, técnica,
preparación de la piel, inadecuada higiene de manos). El lavado de manos es el
procedimiento más importante en la prevención de las infecciones nosocomiales
(infección por patógeno que el paciente contrae en el hospital o en el lugar de
atención). En promedio sólo un 40% de los funcionarios sanitarios cumple con la
recomendación del lavado de manos en las UCI.
En 1846 Semmelweis logró disminuir enormemente la tasa de mortalidad por
sepsis puerperal al introducir el lavado de manos como procedimiento previo al
parto. Pasteur señala, en una conferencia realizada el 30 de abril de 1878: “si fuera
cirujano convencido del poder de los micro-organismos, usaría sólo instrumentos y
material limpios y procesados por calor. Además lavaría mis manos antes de
operar”.
1.2. Flora transitoria y flora residente
Una de las mayores fuentes de infección en un hospital o centro de asistencia
son las manos portadoras de gérmenes del personal de salud. Las manos pueden
contener gérmenes que podemos clasificar en dos grupos:
a) Flora transitoria: flora contaminante o NO colonizante
Marcelo Rojas Duarte Página 2
b) Flora residente: flora colonizante
1.3. Definición procedimiento
El lavado de manos es un proceso de fricción durante 10 a 15 segundos
(aunque el tiempo es variable) cubriendo toda la superficie de las manos y los
dedos acompañados de un jabón antimicrobiano.
1.4. Tipo de lavado de manos
¿De qué depende el tipo de lavado de manos? Depende de la intensidad del
contacto con el paciente (o sus desechos), del grado de contaminación por
contacto, de la susceptibilidad del paciente y del procedimiento a realizar.
Tenemos así 3 tipos de lavado de manos:
a) Lavado de manos ordinario (hand washing). Propósito: remover sólo
micro-organismos transitorios. Método: jabón o detergente por 10-15
segundos.
b) Lavado de manos clínico (hand antisepsis). Propósito: remueve o destruye
micro-organismos transitorios. Método: jabón microbiano, o detergente o
alcohol por 10-15 segundos. Se debe mojar primero para arrastrar antes
de aplicar jabón, debe crearse abundante espuma y se debe tener
precaución, al igual que todo tipo de lavado, de no recontaminarse.
c) Lavado de manos quirúrgico (surgical hand scrub). Propósito: remover o
destruir micro-organismos transitorios y flora residente. Método: jabón
antimicrobiano o preparación de detergente con fricción con 120 segundos
o preparación de alcohol por 20 segundos. La extensión alcanza al
antebrazo e incluso al codo, debe retirarse cualquier accesorio como joyas
o pulseras y su objetivo fundamental es la muerte bacteriana por lo que
tiene una mayor duración de lavado.
1.5. Tipo de antisépticos1
Los antisépticos que podemos utilizar para el lavado de manos son,
principalmente: alcohol (etanol, propanol, isopropanol), clorhexidina,
hexaclorofeno, yodóforos y triclosán. Para determinar que agente antiséptico
debemos utilizar debemos considerar su modo de acción, espectro de actividad,
rapidez de acción, toxicidad, persistencia e inactivación con materia orgánica.
1.6. Procedimiento general
Suba sus mangas hasta el codo. Retire accesorios de manos y muñecas
(como reloj, pulseras y anillos). Abra la llave de agua y moje sus manos
primero. Tome solución de jabón y disperse en manos, muñecas, antebrazos y
codo (si corresponde) obteniendo abundante espuma en el proceso. Junte las
manos y frótelas. Coloque la palma de la mano derecha sobre la izquierda y
viceversa. Una vez jabonada toda la superficie proceda a retirar el jabón con
abundante agua. Una vez enjuagadas sus manos saque papel y séquelas, desde
las manos hacia los codos. Cerrar la llave con toalla nova y eliminar los restos.
1 Asepsia y antisepsia se analizará en detalle en la siguiente unidad
Marcelo Rojas Duarte Página 3
Consideraciones: uñas cortas, sin esmalte. Evitar usar uñas artificiales
(que concentran una mayor cantidad de bacterias). No usar joyas, mantener la
piel indemne. Atención con las lociones y precaución con el uso de guantes.
1.7. Como ocurre la transmisión de microorganismos a través de las manos
El agente microbiano siempre cumple con los siguientes requisitos:
1.8. Los 5 momentos de la higiene de manos
i. Antes de tener contacto con el paciente
ii. Antes de técnica antiséptica
iii. Después de riesgo con fluidos corporales
iv. Después de contacto con pacientes
v. Después de contacto con superficies o artículos contaminados
1.9. Factores relacionados con una baja adherencia
Ser médico (se lavan las menos mucho menos que las enfermeras)
Ser hombre (menor adherencia que las mujeres)
Trabajar en UCI
Trabajar los fines de semana
Uso de guantes
Irritación, sequedad, dermatitis en la piel
Basureros mal ubicados
Lavamanos incómodos
Falta de jabón y papel
Demasiado ocupado/falta de tiempo (demasiada carga asistencial)
Falta de personal
Otras prioridades en la asistencia del paciente
Bajo riesgo de adquirir Infecciones intrahospitalarias (IIH)
Creer que el uso de guante evita el lavado de manos
Carencia del conocimiento
No pensar en la higiene de las manos
Sobrevive en las manos
Higiene de manos
inadecuada y omitida
Toma contacto con otro paciente
Germen toma contacto con
Piel del paciente
Transporta en las manos
Marcelo Rojas Duarte Página 4
Falta del rol modelo desde jefatura o colegas
1.10. Desarrollo lavado clínico de manos
Es el más frecuente en la práctica. Utiliza jabón de arrastre. Se deberá utilizar:
Antes de atender al paciente, realizar proceso intravenoso, manejar
material estéril, realizar proceso invasivo respiratorio, instalar y preparar
sistema de nutrición parenteral, empezar jornada de trabajo, antes de
tener contacto con pacientes inmunodeprimidos, al revisar pacientes de
alto riesgo.
Después de atender a cada paciente, tener contacto con fluidos
corporales, tocar objetos inanimados contaminados, sacarse los guantes,
finalizar jornada de trabajo.
1.11. Lavado quirúrgico de manos
Debe realizarse antes de un procedimiento que involucre manipular material
estéril que penetre en los tejidos, sistema vascular o cavidades normalmente
estériles. Se usará en pabellones y sala de parto.
1.12. Lavado de manos sin agua y alcohol
Se utiliza alcohol gel al 70% para antisepsia de manos. La actividad bactericida
del alcohol radica en la habilidad desnaturante de proteínas. No es efectivo en
esporas. Se le añade glicerol al 1% para disminuir irritación. Aplicación es de un
tiempo menor por lo que ahorra tiempo. Puede estar al lado de la cama del
paciente. En manos visiblemente sucias o con contaminados con apreciable
materia orgánica es preferible el lavado con jabón y agua pues el alcohol no es
efectivo. La dosis ideal es de una arveja de 3ml.
Instrucciones de lavado clínico en seco: aplique la cantidad de 3ml en la palma
de la mano, frote ambas manos cubriendo los espacios interdigitales y dedos
hasta secar. Es recomendable realizar lavado clínico de manos. Cada 3 lavados en
gel es necesario realizar un lavado de manos con agua y jabón.
Richard Menew: “Conviene recordar que las tasas de IIH Iatrogénicas son algo
más que un indicador rutinario, representan un recuerdo constante de nuestro
incumplimiento de normas básicas de seguridad y del insuficiente logro de
objetivos básicos de calidad en los que deben participar todos los profesionales de
salud. “
2. Asepsia y antisepsia
2.1. Reseña histórica
1847, Semmelweis. Determina la forma de transmisión de la fiebre puerperal,
establece el lavado de manos (agua, jabón, cepillo y cloro) como un procedimiento
obligatorio previo al parto.
Marcelo Rojas Duarte Página 5
1867, Lister. Basados en los descubrimientos de Pasteur utiliza el ácido fénico
como método antiséptico.
1886, Bergmann. Utiliza vapor para destruir los gérmenes. Sienta el origen del
autoclave.
1888, Terrier y Terrillón, Salas de cirugía con pisos y paredes lavables, muebles
metálicos. Utiliza autoclave y estufa seca, lavado con agua, jabón, alcohol y
bicloruro de mercurio.
1890, Stewart. Incorpora los guantes de goma.
Siglo XX. Descubrimientos de los ATB. Vestuario de cirugía unificado,
estandarización de equipos quirúrgicos.
1979, Se crean los comité de infecciones intrahospitalarias cuyo objetivo es
coordinar el programa o plan local de control de IIH para asegurar impacto,
continuidad y solidez en los procesos involucrados.
2.2. Definición de conceptos
Asepsia: ausencia de sepsis por existencia de micro-organismos patógenos.
Antisepsia: prevención de la sepsis por la exclusión, destrucción e inhibición
del crecimiento o multiplicación de micro-organismo de los tejidos y líquidos
corporales.
Asepsia médica: protección de los pacientes y del personal del hospital contra
la infección o la reinfección por la transferencia de micro-organismos patógenos
de una persona a otra.
Asepsia quirúrgica: Es la esterilización completa y ausencia total de bacterias.
Técnica Aséptica: métodos para prevenir la contaminación con micro-
organismo.
Técnica estéril: métodos para prevenir la contaminación de micro-organismos
y mantener la esterilidad durante el procedimiento quirúrgico.
Flora microbiana residente: población microbiológica estable de la piel,
compuesta por gérmenes que crecen, se multiplican y permanecen en un nivel
estable en la piel.
Flora microbiana transitoria: formada por gérmenes que se encuentran en la
piel pero sin multiplicarse, muy variados en el tipo y cantidad de ellos. No se
reproducen, la mayoría muere o desaparece por efecto mecánico o con el habitual
lavado habitual de la piel.
Enfermedad transmisible: enfermedad causada por un agente infeccioso
específico o por sus productos tóxicos. La responsabilidad de los profesionales es
mantener normas de calidad de la atención, educar a la población en promoción
de conductas de autocuidado.
Limpieza: es la eliminación mecánica por arrastre de agentes infecciosos y
sustancias orgánicas de las superficies en los cuales los micro-organismos pueden
encontrar condiciones favorables para sobrevivir y multiplicarse. Debe realizarse a
diario en todos los servicios clínicos.
Marcelo Rojas Duarte Página 6
Área limpia: sector libre de materia orgánica visible y micro-organismos. Por
otro lado Área contaminada es área sucia con presencia de micro-organismos y
cuerpos extraños.
Desinfección: proceso que elimina los micro-organismos patógenos (no
considerar esporas) que se encuentran en objetos inanimados. Es una medida
intermedia entre la limpieza y la esterilización. Se efectúa mediante la aplicación
de agentes químicos.
Desinfectante: agentes que destruyen las formas vegetativas o en crecimiento
de los micro-organismos, eliminándolos por completo de los objetos inanimados.
Son características de un buen desinfectante: destruir micro-organismos
patógenos, no debe ser neutralizado por jabones, proteínas o detergentes. No
debe aplicar la piel de quien la aplica, no dañar el material o las superficies en las
que se aplican y debe ser estable en solución.
2.3. Clasificación de los desinfectantes según el tipo de agente que destruyen
El grado de desinfección producido depende esencialmente de la calidad y
concentración del agente usado, de la naturaleza de la contaminación y de tiempo
de exposición.
a) Desinfección de alto nivel: empleo de un procedimiento químico con el
que se consigue destruir todos los micro-organismos, excepto esporas
bacterianas. Este procedimiento se deja exclusivamente para aquel
material semicrítico termosensible que no puede ser esterilizado en los
métodos tradicionales, como los endoscopios. Los más utilizados son los
yodóforos, formaldehido y glutaraldehido.
b) Desinfección nivel intermedio: empleo de un procedimiento químico con el
que se consigue inactivar todas las formas bacterianas vegetativas, el
complejo mycobacterium tuberculosis, así como la mayoría de los virus y
hongos, pero que no asegura necesariamente la destrucción de esporas
bacterianas.
c) Desinfección de bajo nivel: empleo de un procedimiento químico con el
que se pueden destruir la mayor parte de las formas vegetativas
bacterianas, algunos hongos y virus, pero no el mycobacterium tuberculosis
ni las esporas bacterianas. Ejemplo: uso del alcohol grado 70 en elementos
de oxigenoterapia.
2.4. Clasificación de los agentes según frecuencia y finalidad
a) Desinfección concurrente: es aquella que se realiza diariamente mediante
la aplicación de agentes desinfectantes. La desinfección concurrente
siempre debe estar precedida de una limpieza.
b) Desinfección terminal: es la que se realiza cuando el paciente hace
abandono de la habitación o unidad. Esta desinfección incluye todos los
elementos que están en la habitación. Además se realiza según
calendarización en el resto de la planta física de un servicio.
Marcelo Rojas Duarte Página 7
2.5. Antisépticos
Agente germicida usado en la piel y tejido vivo para inhibir o eliminar los
micro-organismos. Algunos de ellos son:
Povidona yodada (7,5%-8%): compuesto de yodo soluble en agua que
permite una liberación gradual. Efecto residual de 4 horas y se inactiva en
presencia de materia orgánica. Tiene amplio espectro, es de rapidez de
acción intermedia y tiene persistencia intermedia. Causa una ligera
irritación y es de alta seguridad (no es inflamable).
Clorhexidina (2%-4%): reduce la flora bacteriana a los 15 segundos. Efecto
residual de 6 horas, no se inactiva en presencia de materia orgánica.
Tóxico para oídos y ojos. Es de amplio espectro, rapidez de acción
intermedia, tiene alta persistencia, tiene baja irritación y es de alta
seguridad y un nivel de inactivación mínimo.
Alcohol (70%): compuesto de rápido efecto y casi sin efectos adversos.
Amplio espectro de acción, actúa rápidamente, no tiene persistencia,
puede producir desecación de piel, es inflamable y si tiene inactivación.
Algunas propiedades de diferentes antisépticos son: regular actividad contra el
bacilo de Koch y algunos bacilos gram (-), existen trabajos que muestran su
actividad a los 15 segundos, pueden provocar alergias en individuos susceptibles y
se deben utilizar con precaución en recién nacidos y quemados.
2.6. Esterilización
Es un proceso físico o químico que permite destruir todos los micro-
organismos, incluidas las esporas y micobacterias, y sus formas de reproducción.
Su objetivo es brindar la máxima seguridad posible. Algunos métodos de
esterilización son:
a) Autoclave: método más eficiente en términos de costo-beneficio, actúa
desnaturalizando las proteínas de los gérmenes.
b) Oxido de etileno: proceso químico capaz de esterilizar a baja temperatura pero
con un tiempo prolongado de exposición.
c) Plasma de peróxido de hidrógeno, radiaciones ionizantes y gas de
formaldehido.
2.7. Sistemas de control de esterilización
I. Controles físicos: especie de termómetros que registran la temperatura en
una gráfica. Sólo se registran en un lugar determinado del esterilizador
donde está situado el sensor térmico, lo que puede inducir a errores.
II. Controles químicos: se llaman también indicadores colormétricos. Son
tiras reactivas, con dibujos compuestos de sales metálicas que cambian su
color a determinadas temperaturas. Sólo indican si la temperatura
alcanzada es correcta o no.
III. Controles biológicos: consiste en ampollas de vidrio o plástico que
contienen en su interior esporas atenuadas de micro-organismos no
patológicos pero muy resistentes a los agentes esterilizadores.
Marcelo Rojas Duarte Página 8
Son estos controles los que en realidad permiten saber si se ha
producido la destrucción de los gérmenes. Se introducen en la parte más
íntima del paquete. Estos controles se someten a un cultivo. Cuando existe
un aumento de bacterias se produce una modificación del color (por lo
que los productos de desecho modifican el pH del caldo de cultivo que
cambiará de azul como es inicialmente a amarillo).
3. Control de signos vitales2
El control de los signos vitales es la cuantificación de los signos que reflejan el estado
fisiológico y el funcionamiento de los órganos vitales del organismo. Estos signos vitales
son: temperatura, frecuencia respiratoria, pulso arterial, presión arterial y dolor
Entregan datos básicos sobre la condición fisiológica general de las personas y
constituyen una etapa fundamental e imprescindible del examen físico de las personas.
Deben ser obtenidos en condiciones de reposo, tranquilidad, y comodidad de la persona
examinada, buscan controlar los 5 signos vitales.
¿Cuándo valoramos los signos vitales de un paciente? Cuando un paciente presenta un
cambio en el estado de salud, después de la admisión en un centro asistencial, antes,
durante y después de las intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos y antes
y después de administrar un fármaco especial.
3.1. Temperatura
Es la medición de la cantidad de calor corporal en un momento determinado.
El calor se produce por procesos metabólicos del organismo y la pérdida es por
conducción, radiación y evaporación. La regulación del calor en el organismo es
compleja y depende de factores hormonales, actividad física, actividad celular y
exposición prolongada al frío o al calor y por infecciones. El ser humano es un
organismo homeotermo, es decir, un organismo de temperatura constante
cualquiera sea el ambiente (sin embargo es mucho menor este control en la
infancia por no haberse desarrollado el mecanismo de control y en la extrema
vejez porque se ha perdido este mecanismo regulador). La temperatura corporal
normal de los seres humanos varía entre los 36,5º-37,5ºC. Según si se tiene una
temperatura fuera de estos rangos podemos hablar de3:
2 Revisar clase “signos vitales” de la profesora Claudia Ledezma del HSJD
3 Ibíd. Existen distintos criterios para determinar los rangos de temperaturas
Marcelo Rojas Duarte Página 9
Es importante me mencionar que, en general:
Tº rectal > Tº oral > Temperatura axilar
3.1.1. Hipotermia
Pérdida excesiva de calor que resulta de exposición duradera al frío o
de sudoración muy abundante. Se observa en la insuficiencia circulatoria por
pérdida grave de sangre en pacientes que han ingerido grandes dosis de
medicamentos y como complicación de enfermedades que afectan el centro
regulador cerebral.
3.1.2. Hipertermia
El aumento excesivo de la temperatura es uno de los signos clínicos
más valiosos, no solo porque ocurre con gran regularidad en enfermedades,
sino también por sus características especificas en muchos trastornos. De la
misma manera la ausencia de fiebre tienen gran importancia por su utilidad en
la exclusión de posibilidades diagnósticas. Es provocado por enfermedades o
por exposición duradera al calor. La fiebre generalmente va precedida de
sensación de frío, si ésta es acentuada se acompaña de estremecimiento
muscular dando un cuadro de escalofríos.
3.1.3. Medición de la temperatura
3.1.3.1. Temperatura axilar
Seque la región axilar o inguinal con algodón. Sacuda el termómetro
hasta que marque 35ºC. Coloque el termómetro en la axila y ubique la mano
del paciente en el hombro contrario. Espere 5 minutos.
3.1.3.2. Temperatura bucal
Tiene como ventaja ser la más accesible, la más fácil y la más confiable.
Como desventaja no debe utilizarse en pacientes pediátricos por el peligro de
morder el termómetro. Contraindicado en lactantes y pacientes con alteración
del estado de consciencia. Es inexacto si se ingirió alimentos muy calientes o
muy fríos o si el paciente tiene respiración bucal. Coloque el bulbo bajo su
Fiebre alta
T≥39
Fiebre moderada
38≤T<39
Febrícula 37,5≤T<38
Subfebril
37≤T<37,5
Hipotermia
T < 36
Marcelo Rojas Duarte Página 10
lengua e indique al paciente que debe apretar el termómetro con los labios y
jamás con los dientes. Espere 3-5 minutos.
3.1.3.3. Temperatura rectal
Pídale al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione su
pierna situada en el plano superior. Se pide al paciente que realice una
inspiración profunda para que relaje el esfínter e introduzca el termómetro
lentamente, sin forzar (puede aplicar un poco de lubricante en el extremo del
bulbo). En bebés introduzca sólo 1,5 cm, 2,5 cm en los niños y 3,5 cm en los
adultos. Mantenga el termómetro en dicha posición por 2 minutos, sujete
todo el tiempo y evite que el paciente se mueva.
3.2. Frecuencia respiratoria
La respiración es el intercambio de gases entre un organismo y su medio
ambiente. Es muy importante pues el organismo puede vivir un considerable
tiempo sin alimentos, pero sólo un par de minutos sin oxígeno. A las células se les
suministra O2 y estas liberan CO2. La función respiratoria consta de 3 fases:
1) Respiración externa o pulmonar (que abordaremos ahora)
2) Transporte de gases por la circulación
3) Respiración interna o tisular
Generalmente la respiración es involuntaria e inconsciente, pero podemos
alterarla dentro de algunos límites de forma voluntaria. La respiración normal
consiste en el ascenso o inspiración y descanso o expiración rítmicos de las
paredes torácicas y del abdomen (diafragma) y se realiza unas 12-18 veces
normalmente por minuto en el adulto de manera inconsciente, sin esfuerzo, ruido
ni dolor.
Las características principales de la respiración son las siguientes:
Frecuencia
Amplitud
Ritmo
3.2.1. Frecuencia
Frecuencia respiratoria es el número de respiraciones completas que
se perciben por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo (el control de la
Marcelo Rojas Duarte Página 11
respiración debe realizarse sin el conocimiento del paciente). Los valores
normales son:
3.2.1.1. Alteraciones de la frecuencia
Bradipnea: disminución de la frecuencia acompañada generalmente por un
aumento de la profundidad
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria
Hiperpnea: aumento de la frecuencia y de la profundidad respiratoria
3.2.2. Amplitud
Nos referiremos a las alteraciones de la amplitud (periodo del ciclo y
aumento de volumen torácico). Se puede observar respiración superficial si
existe disminución de la amplitud. Se presenta generalmente en procesos
dolorosos que alteran la dinámica respiratoria. Se asocia con la taquipnea.
Otra alteración de la frecuencia respiratoria es la respiración profunda que se
caracteriza, esta vez, por un aumento de la amplitud respiratoria, y por lo
general se acompaña de bradipnea. La respiración profunda más típica es la
respiración de Kussmaul, que presenta inspiración profunda con apnea
(intervalo sin respiración) y una prolongada expiración. Se observa en
pacientes con acidosis (el organismo pretende aumentar la ventilación
pulmonar para eliminar mayor cantidad de CO2 y disminuir la acidosis).
3.2.3. Procedimiento
El control de la respiración se realiza descubriendo el torso del
paciente (en decúbito dorsal o semisentado) observando e inspeccionando los
movimientos respiratorios los que pueden ser torácicos o abdominales
(además revise el color de la persona). No debe avisarle al paciente de lo que
va a hacer. Puede controlar el pulso y a continuación controlar la respiración
sin quitar los dedos de la arteria.
3.2.4. Respiraciones irregulares
Cheyne-stokes: Disnea (respiración con dificultad) con periodos de
apnea.
Estertorosa: respiración con muchos ruidos
Polipnea: más respiraciones que lo normal
Niños menores de 1 año
•30 a 40 respiraciones por minuto
Niños desde 1 año hasta 6 años
•26 a 30 respiraciones por minuto
Adultos
•12-18 resp/min (o 16-20 según literatura)
Ancianos
•De 14 a 16 respiraciones por minuto
Marcelo Rojas Duarte Página 12
3.2.5. Condiciones que afectan la respiración
Pueden ser: alteraciones de la presión atmosférica, esfuerzo,
exposición al frío, fiebre, drogas, emociones, enfermedades cerebrales
y aquellas que obstruyen pasajes respiratorios.
3.3. Pulso arterial
Se denomina pulso a la sensación táctil de elevación de la pared
arterial, sincrónica con los latidos cardiacos y que se percibe cada vez que se palpa
una arteria contra un plano de resistencia (siempre y cuando se realice con la
técnica adecuada).
La expansión y el rebote elástico alternados de las arterias con cada
sístole y diástole del ventrículo izquierdo crean una onda de expansión migratoria
llamada pulso, el cual es más fuerte en las arterias más cercanas al corazón y más
débil en las arteriolas y desaparece por completo en los capilares.
3.3.1. Propiedades del pulso
a) Amplitud: se reconoce al tacto por la magnitud del movimiento de
expansión que experimenta la pared arterial al paso de la onda del
pulso. Tiene relación con el volumen de sangre impulsada. Puede
ser aumentada (pulso fuerte e intenso), disminuida (pulso débil o
pequeño) y apenas perceptible (filiforme).
b) Ritmo (o regularidad): se refiere a la regularidad de los latidos
(cada latido tiene un intervalo de tiempo equivalente al siguiente).
En estado de salud el pulso es regular, al pulso irregular se le llama
arritmia.
c) Tensión o dureza: se reconoce a la palpación por la presión que
hay que ejercer sobre la arteria para hacer desaparecer la onda
pulsátil. Pulso blando: se detiene con baja presión. Pulso duro:
gran presión haría el dedo.
d) Frecuencia: Es el número de pulsaciones por minuto. Los valores
normales varían con la edad como se indica en la siguiente tabla:
Alteraciones de la frecuencia son la bradicardia (pulso a una
frecuencia mucho menor al normal) y taquicardia (pulso a una
frecuencia mayor al normal).
Bebés
•130-140
Niños
•80-100
Adultos
•70-80
Adulto mayor
•60 o menos
Marcelo Rojas Duarte Página 13
e) Simetría: es necesario controlar el pulso en ambas arterias pares o
de igual denominación.
3.3.2. Procedimiento
El pulso periférico por lo general es el segundo signo vital que se
controla (el primero es la temperatura). Se debe colocar al individuo en una
posición de reposo y seleccionar la zona arterial donde se medirá, recordar
que la radial es la más usada. Colocar los dedos índices y medio sobre la arteria
seleccionada y contar el número de pulsaciones en un minuto (no palpar con
el dedo pulgar pues este pulso es perceptible y puede realizarse una
confusión). Otro lugar común es el pulso carotideo, a lo largo del borde
interno del esternocleidomastoideo.
3.3.3. Variaciones del pulso
Actividad física, ingesta de alcohol (lo acelera), estado emocional, fiebre.
3.4. Presión arterial
Es el empuje o fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias. Con el
nombre de presión arterial se indica la resistencia que oponen las paredes a la
presión de la sangre, lo que manifiesta la elasticidad vascular.
La función primordial del corazón es bombear (ergo expulsar) la sangre que le
llega desde los pulmones y por medio de sus vasos distribuirlas por todo el
organismo. Para cumplir con esta función contrae sus paredes para impeler toda la
sangre que le ha llegado. De este modo la sangre sale del corazón con una
determinada presión que se transmite a los vasos arteriales.
La presión con que la sangre circula en el interior de las arterias no es estable
sino que cambia cíclicamente. Aumenta en forma brusca en el momento de sístole
cardiaca, ya que penetra una gran masa de fluido sanguíneo al torrente
circulatorio y a partir de este momento la presión empieza a disminuir en forma
progresiva hasta que se sucede la otra sístole que elevaría nuevamente la presión.
El corazón inyecta una cantidad determinada de sangre (volumen sistólico) lo cual
distiende las paredes arteriales elásticas. Esta presión se llama presión sistólica o
máxima.
Marcelo Rojas Duarte Página 14
Presión sistólica o máxima: es la salida de sangre del corazón a la aorta
desde el ventrículo izquierdo por contracción del músculo cardíaco.
Sus valores normales son 120-140 mm Hg.
Cuando el corazón se relaja se cierran las válvulas, comienza diástole y la
elasticidad de las arterias y el propio volumen circundante logran mantener un
gradiente tensional que se denomina presión arterial diastólico o mínima.
Presión diastólica o mínima: corresponde a la relajación del músculo
cardiaco. Es la presión que está presente constantemente en las
paredes arteriales. Sus valores normales son 70-90 mm Hg.
3.4.1. Fluctuaciones de la presión arterial
Hipertensión: presión arterial sobre los niveles normales.
Hipotensión: presión arterial bajo los niveles normales.
3.4.2. Procedimiento
Necesitará de esfigmomanómetro y fonendoscopio. Previamente debe
comprobar el tamaño del manguito y verificar que el sistema funcione
correctamente. Busque posibles fugas del manguito. En aneroides asegúrese
de que la aguja se sitúe sobre el cero. Realice una anamnesis del paciente en
búsqueda de datos que indiquen una alteración de la presión arterial tales
como consumo de alcohol, tabaco, café o actividad física. Retire toda la ropa
del brazo, compruebe que el estetoscopio esté operativo.
Coloque el manguito en la porción media del brazo, dos traveses de
dedo sobre la línea de flexión del codo. Palpar la arteria radial con el dedo
índice y medio. Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el
pulso. Soltar la válvula y sacar aire en forma lenta y regular, identificando la
presión sistólica palpable, siga escuchando los ruidos con el fonendoscopio. En
el momento que desaparecen se determina la presión sistólica. Espere 30
segundos antes de insuflar nuevamente el mango. Idealmente deben
promediarse dos o más lecturas, a intervalos de dos minutos. Si las lecturas
difieren en más de 5mm Hg deben obtenerse más lecturas.
Hipertensión Sistólica Diastólica
Grado 1 140 - 159 90 - 99
Grado 2 160 - 179 100 - 109
Grado 3 > o = 180 > 0 = 110
Marcelo Rojas Duarte Página 15
3.4.3. Control presión arterial palpatoria
Se emplea solamente el manómetro. Se coloca el manguito en el
brazo, se insufla y se controla el pulso radial al bajar la presión gradualmente.
El momento en que los dedos aprecian un latido en la arteria radial equivale a
la presión sistólica.
3.5. Dolor, el quinto signo vital
El dolor ha sido definido por la IASP (asociación internacional para el estudio
del dolor) como “una experiencia sensorial y emocional no placentera que se
asocia con daño tisular real o potencial o que describe el punto de vista de ese
daño”.
Como se ve, el dolor no sólo es una sensación, es también una emoción. La
mayoría de las veces, el dolor se constituye en un mecanismo de defensa, en el
síntoma de que algo funciona mal en nuestro organismo; nos informa de la
presencia de infecciones, tumores, hemorragias, oclusiones vasculares, etc. Pero
no siempre es así. El dolor crónico, en muchas ocasiones, no demuestra esa
patología que todos quisiéramos ver y encontrar en nuestros pacientes; es cuando
se convierte, por si mismo, en una enfermedad tal y como lo advierte la OMS y
que, además de una gran carga de sufrimiento, es responsable, en términos
económicos, de unos costes elevadísimos por la imposibilidad de trabajar de
quienes lo sufren. Es el síntoma más universal de cuantos puede padecer el ser
humano.
3.5.1. Valoración del dolor
La valoración que debe realizar el profesional de la salud se basa en algunas
preguntas que son claves en el momento de recabar información, estas deben
hacerse de ser posible en un ámbito de tranquilidad y sólo con el paciente, ya que
la presencia de un tercero o puede desvirtuar la respuesta; ellas son:
CALIDAD: ¿Cómo es el dolor?
INTENSIDAD: ¿Cuánto duele?
LOCALIZACION: ¿Dónde duele?
TEMPORALIDAD: ¿Cuándo duele?
MODIFICACIONES: ¿Qué lo empeora? / ¿Qué lo atenúa?
La evaluación de la intensidad del dolor puede realizarse por diferentes
métodos como escalas simples, visuales o verbales, escalas multidimensionales y
escalas de comportamiento.
Marcelo Rojas Duarte Página 16
3.5.1.1. Escala visual analógica (EVA)
La escala visual análoga es un instrumento que permite cuantificar
numéricamente la intensidad de dolor que sufre el paciente.
Consiste en una línea de 10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo
significa nada de dolor y el extremo derecho el peor dolor imaginable; en
esta escala el paciente debe indicar cuánto le duele.
Escala visual analógica (EVA)
3.5.1.2. Escala de caras
Uso análogo al EVA,
sólo que esta vez se utilizan
caras con expresiones de
nulo, algo o muchísimo
dolor.
3.5.1.3. Escala de colores
Al igual que la escala de caras, se utiliza especialmente en niños o
adultos con problemas mentales (deficiencia mental, déficit de atención, etc.)
Marcelo Rojas Duarte Página 17
3.6. Anexo: Línea arterial
Una línea arterial es un catéter (tubo plástico muy fino) que se coloca en la
arteria. En la mayoría de los casos el catéter se coloca en una arteria de la muñeca
llamada arteria radial. Otros lugares donde se puede colocar el catéter es en la
ingle, pie o ante brazo. Una línea arterial, o Línea-A como se le llama en ocasiones,
mide la presión de sangre de la persona. La Línea-A puede también usarse para
obtener sangre en pruebas de laboratorio.
4. Precauciones estándar y aislamiento
4.1. Infecciones asociadas a la atención de salud (ex IIH)
Son todas aquellas infecciones que aparecen luego de 48 a 72 horas de
hospitalización, no presentes ni en incubación ni en el momento de la admisión
(48 horas después del ingreso). Son frecuentes (presentes en todos los
establecimientos y están asociadas a las prácticas de atención). Son costosas
(retrasan incorporación del sujeto al trabajo, aumenta la estadía hospitalaria de 5
a 7 días, entre otros, en términos generales los costos se triplican e inclusive se
quintuplican). Pueden ser severas (aumentan la mortalidad en un 30%), es un
evento prevenible (que no debió ocurrir) y sus tasas son un indicador de calidad de
la institución (puede generar desprestigio). En Chile ocurren 30.000-50.000 IIH al
año, teniendo tasas más altas las UCI y los servicios quirúrgicos.
4.2. Cadena de transmisión
Corresponde a una serie de elementos necesarios para que se establezca una
transmisión eficiente de una infección.
Reservorio o Fuente
Puerta de Salida
Modo de transmisión
Puerta de entrada
Hospedero susceptible
Marcelo Rojas Duarte Página 18
Micro-organismos pueden ser flora endógena (o residente) y flora exógena
(transmitida en el hospital). El reservorio es el lugar donde los micro-organismos
de desarrollan. Animado puede ser humanos, inanimado puede ser equipos,
jeringas, camas, camillas, instrumental, agua, etc. Mecanismos de transmisión es la
forma como llega el agente infeccioso desde el reservorio al hospedero
susceptible. Los más importantes son por contacto y por vía respiratoria (gotitas
grandes y chicas).
4.3. Factores que influyen en la aparición de una IAA
Factores relacionados con la atención: procedimientos
invasivos4(cirugías, punciones, instalaciones de catéter).
Factores propios del paciente: edades extremas, enfermedades
asociadas, inmunodeprimidos.
Factores relacionados con el ambiente: aseo, piso, paredes y camas.
Aire, manejo de áreas.
4.4. Medidas de prevención
Acciones que se realizan con el fin de evitar o reducir el riesgo de infección en
los pacientes o personal (buscan romper la cadena de transmisión de las
infecciones): higiene de manos, precauciones estándar, precauciones específicas,
preparación del paciente quirúrgico, prevención en procedimientos invasivos, uso
de desinfectantes y antisépticos, capacitación y supervisión.
Objetivos de las precauciones: prevenir la transmisión de micro-organismos
entre un paciente y otro o entre el paciente y el personal. Prevenir brotes y
epidémicos (o su control). Controlar contaminación microbiológica ambiental y
racionalizar recursos.
4.4.1. Precauciones estándar
Conjunto de barreras protectoras para prevenir el contacto con sangre o con
fluidos corporales aplicado en todos los pacientes. Son precauciones básicas para
el control de infecciones. Estas deben ser aplicadas cada vez que se prevea
contacto con fluidos de riesgo biológico. Todas las personas que trabajan
prestando atención clínica directa a personas en establecimientos asistenciales,
tanto ambulatorios como de atención cerrada y/o que manipulan fluidos
corporales independiente del diagnóstico del paciente al cual pertenecen los
fluidos.
Son componentes de las precauciones estándar:
Higiene de manos
Uso de equipos de protección personal (EPP) como guantes (de goma
o plástico, deben ser ocupados en cada procedimiento que manipule
4 Procedimiento invasivo: procedimiento que traspasa una barrera natural o que penetra en cavidades
normalmente estériles del organismo, por lo tanto es un foco potencial de IIH.
Marcelo Rojas Duarte Página 19
algún fluido corporal), delantal, gafas y mascarilla (más específicos de
acuerdo al procedimiento a realizar como partos, salpicaduras, etc.).
Higiene respiratoria/etiqueta de la tos (al toser o estornudar cúbrase
la nariz y boca, deseche el pañuelo usado inmediatamente, realice
higiene de manos, si tiene tos considere el uso de mascarillas).
Prevención de lesiones causadas por corto-punzantes. Manipulación
de desechos (no recapsular, no retirar agujas con las manos sino con
pinzas, desechar cualquier elemento cortopunzante en contenedores
exclusivos y resistentes, utilizar contenedores para desecho del
material cortopunzante lo más cerca del área de trabajo). Para el
retiro de desechos utilice siempre EPP, idealmente guantes de
descarne.
Limpieza y desinfección del entorno y equipos. El ambiente usado
DEBE ser limpiado regularmente, limpieza húmeda (no barrer) para
evitar aerolización del polvo, desinfección regular de las superficies de
más contacto para el trabajador de la salud, posterior a la limpieza. Los
trabajadores que realizan la limpieza deben utilizar los EPP e
higienizarse las manos posteriormente.
4.4.2. Precauciones específicas (basadas en los mecanismos de transmisión).
Consiste en establecer una barrera mecánica entre el paciente y el hospedero
susceptible a enfermar (entre otros pacientes, por gotitas y por contacto).
Precauciones por aerosoles (aéreas): Usadas para prevenir o reducir la
transmisión de micro-organismos que se transportan en pequeños
núcleos (menores a 5 micras). Estos pueden permanecer en el aire o
dispersados a grandes distancias por corrientes incluso a través de
sistemas de ventilación. Pueden ser inhalados por pacientes de la
misma habitación u otra lejana. Algunas de estas infecciones son la
varicela, la TBC pulmonar bacilífera y el sarampión. Existen aerosoles
húmedos y aerosoles secos (polvos de superficie). Recomendaciones
aéreas: habitación individual, idealmente presión negativa, uso
estricto de mascarilla antes de ingresar a la habitación (mascarilla N95
para TBC). Limitar movimiento de pacientes (poner mascarilla de
traslado) y puerta cerrada.
Precauciones gotitas: usadas para prevenir o reducir la transmisión de
micro-organismos que se transportan en gotas grandes (aerosoles) de
más de 5 micras. Requiere contacto estrecho entre reservorio-puerta
de salida y puerta de entrada-receptor debido a que las gotas de aire
no permanecen suspendidas en el aire. Usualmente caen al alcanzar
entre 1 y 1,5 metros de distancia. Algunas de las infecciones que se
transmiten por esta forma son: meningitis meningocócica, influenza,
rubeola, virus respiratorio sincicial, adenovirus, coqueluche, entre
otros. Recomendaciones: habitación individual, en caso de cohorte
casos similares a más de 1,5 metros de distancia. Uso de mascarilla
Marcelo Rojas Duarte Página 20
corriente al estar a menos de 1 metro de distancia. Limitar
movimientos del paciente, colocarle mascarilla en traslados. Puerta
abierta o cerrada.
Precauciones por contacto: usadas para prevenir la diseminación de
micro-organismos a través de contacto que puede ser
a) Directo (tocar al paciente)
b) Indirecto (tocar superficies u objetos contaminados). Estos
objetos incluyen sillas, mesas, barandas, portasueros,
timbres, monitores, etc.
Algunos de los patógenos que se contagian por esta vía son la Sarna, S,
pyogenes, hepatitis aguda, diarrea infecciosa, varicela, infecciones
respiratorias (como adenovirus y Virus respiratorio sincicial).
Recomendaciones: Habitación individual estricta en clostridium. En
algunos casos puede ser compartida pero a distancia mayor de 1,5
metros. Uso de guantes limpios (no estériles) al entrar a habitación y
removerlos al salir. Lavado de manos o uso de gel después de
removerse los guantes. No tocar superficies ni objetos con las manos.
Uso de delantal (perchera en todos los casos y manga larga en caso de
C. difficile y sarna noruega). Remover delantal antes de salir en
habitación en receptáculo ad hoc. Uso de objetos individuales:
fonendoscopio, manguito presión, termómetro, etc. Aseo y
desinfección con cloro al menos 2 veces al día. Limite el movimiento y
transporte del paciente fuera de la sala al mínimo necesario. Avise al
servicio de traslado la condición de aislamiento del paciente.
Transporte al paciente con delantal y guantes, higiene de manos post
retiro. Las precauciones NO impiden realizar exámenes y
procedimientos, sólo deben ser programados para última hora.
4.5. Consideraciones generales en el transporte de pacientes
Siempre coordinar en forma previa con el Servicio (establecimiento)
que lo recibirá.
Si el paciente tiene precauciones aéreas, gotitas o por C.difficile sólo
puede salir de habitación para lo esencial.
Pacientes deben usar mascarilla durante el transporte (aéreas y
gotitas).
El personal de transporte debe usar las barreras apropiadas.
Evitar transporte por áreas muy concurridas.
El servicio y personal que lo recibe debe conocer las indicaciones de
aislamiento y esperarlo con las barreras apropiadas
Proteger sillas de rueda, camillas, etc. para evitar contaminación. Asear
y desinfectar posteriormente incluyendo interior de ambulancia si
hubo transporte fuera.
Higiene de manos apropiada siempre.
Marcelo Rojas Duarte Página 21
Egreso o traslado: incluir diagnóstico (colonización o infección) al
momento de su traslado de la unidad (o carnet de alta si corresponde)
Re-ingreso: ingreso del paciente en aislamiento de cultivos hasta
descartar colonización o infección con cultivos.
Recuerde siempre: El objetivo de las precauciones es el aislamiento de la enfermedad
infecciosa y NO privar a la persona del contacto humano
Recommended