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Alkohol und Leber
Carl M. OnetaGastroenterologie und Hepatologie
Zimmerberg-Symposium 2006„Alkohol – sola dosis facit venenum“
„du“, Heft Nr.12, Dezember 1994
Alkohol und Leber
EpidemiologieHistorisches Lexikon der Schweiz „Alkoholismus“.
1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 Zeit
13
12
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9
1
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14
16
8
Liter reiner Alkohol/Kopf/Jahr
2. Weltkrieg
2006 (?)
Alkoholkonsum in der Schweiz seit 1880
Alkohol und Leber
EpidemiologieBAG, Bulletin 1/05 (ESPAD-Studie 2004).
Alkoholkonsum bei Jugendlichen in der Schweiz ↑↑
⇒ Die Hälfte der 16-jährigen betrinkt sich regelmässig!
⇒ Bei den 12- bis 13-jährigen sind es 20%! (> 5 Getränke)
⇒ 80% der 15-jährigen geben Alkoholkonsum im letzten Monat an
⇒ 15% davon haben sich dabei mindestens 3x in den Rausch getrunken
Normale Leber
Fettleber (80-100%)
Perivenuläre FibroseAlkoholische Hepatitis 20-30%
Leberzirrhose (15-25%)
Komplikationender portalen HT
HepatocelluläresCarzinom
Tod
Alkohol Alkohol
Alkohol und Leber
Natürlicher Verlauf der alk. LEOneta CM. Swiss Med Forum 2004;4:101-107.
Alkohol und Leber
Risikofaktoren (Menge Alkohol, Frauen)Becker U et al. Hepatology 1996;23:1025-29.
- Prospektive Kohorten-studie mit 12 Jahren Follow-up in Dänemark
• 13‘285 Männer und Frauen (30 -79j.)
• 1 drink = 12g Alkohol
erhöhtes Risiko, eine alk. LE zu entwickeln:
Frauen: ab ~20g/Tag, Männer: ab ~40g/Tag
Alkohol und Leber
Risikofaktoren
• Menge Alkohol (g/Tag)• Frauen• Trinkmuster (chronisch kontinuierlich > akut sporadisch) • Genetische Aspekte (Asiaten > Kaukasier)• Virale Hepatitis B u/o C, Hämochromatose• Mangelernährung• Adipositas• Alter• Art des alkoholischen Getränkes (Wein < Bier, Schnapps)
Alkohol und Leber
Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Einweisung am 10.11.05 wegen– allgemeinem AZ-Zerfall,– progredienter Bauchumfangszunahme,– Ikterus,– intermittierender Meläna.
• Bekannte Alkoholprobleme seit Jahren. St.n. mehreren Entzugsbehandlungen, letztmal im Sommer 2005.
• Täglicher Alkoholkonsum vor Eintritt ca. 5-10dl Rotwein, entsprechend ~ 60-120g Alkohol/Tag.
Alkohol und Leber
Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Status:– reduzierter AZ, febril (38,2°C), kachektisch, BD
90/60mmHg, Puls 116/‘, klar orientiert, kein Flapping-Tremor, Number-connection-Test deutl. verlangsamt (78‘‘).
– Typische Leberhautstigmata inkl. ausgeprägter Ikterus, peripheren Oedeme
– Grosses, gespanntes Abdomen mit Aszites, Leber perkutorisch ca. 10cm, Milz nicht palpabel
– Herz-/Lungenauskultation o.B.
Alkohol und Leber
Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Labor:– Hb 5.7 g/dl– Lc 21‘000 10E9/l– Thr 66‘000 10E9/l– Q 40 %– Alb 23 g/l (29 - 44)– Bili 355 µmol/l (-17)– AP 263 U/l (-104)– GOT 193 U/l (-35)– GPT 61 U/l (-49)– GGT 633 U/l (-50)– Maddrey-Score 47 [4.6 x (TP – Kontroll-TP) + Bilirubin]– Krea 175 µmol/l (-115)– Krea-Cl.: 20 ml/min.
Alkohol und Leber
Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Zusatzuntersuchungen:– Aszites-Punktion: 350 Zellen (90%Neutrophile)– US: Splenomegalie– OGD: Blutende Ulcera duodeni (kissing-ulcers),
Oesophagusvarizen Grad III, Fundusvarizen, hypertensive Gastropathie
– Keine Leberbiopsie wegen Aszites und schlechter Gerinnung
Alkohol und Leber
Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Diagnosen:– Aethylische Leberzirrhose Child-Pugh C (Score 13)
mit Verdacht auf aufgepfropfte alk. Hepatitis (MS 47)– Portale Hypertension mit
• Aszites und SBP• Oesophagus- und Fundusvarizen, hypertensiver Gastropahtie• Splenomegalie mit Hypersplenismus• Hepatische Encephalopathie Grad I
– Schwere Malnutrition– Schwere Anämie bei blutenden Ulcera duodeni– Schwere Niereninsuffizienz (Vd.a. hepatorenales
Syndrom)
Alkohol und Leber
Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Verlauf:– trotz intensiver Therapie:
• progrediente Niereninsuffizienz (Krea-Cl 7ml/min)• progredienter Ikterus (Bili > 600 µmol/l)• progrediente hepatische Encephalopathie (Grad IV)
– Exitus letalis am 10.12.05 (1 Monat nach Eintritt)
Alkohol und Leber
Mortalität der alkoholischen HepatitisMendenhall CL et al. Am J Clin Nutr 1986;43:213-218.
Verlaufs-zeit
leicht (n=110)
mittel (n=209)
schwer (n=33)
p
1 Monat
2%
15%
52%
< 0.001
6 Monate
7%
31%
67%
< 0.001
12 Monate
14%
43%
76%
< 0.001
Akut und Langzeitmortalität von Patienten mit alkoholischer Hepatitis, abhängig von Protein-Kalorien-Malnutrition
30 %
Alkohol und Leber
Mortalität der alkoholischen LeberzirrhoseChedid A et al. Am J Gastroenterol 1991;86:210-6.
• Mortalität nach 4 Jahren:
– Patienten mit aethyl. Zirrhose: > 50%
– Patienten mit Zirrhose und aethyl. Hepatitis: ~ 66%
Alkohol und Leber
Klinik
• Starke Variation der Beschwerden: Spektrum von keine Beschwerden bis hin zur Leberzirrhose mit allen Komplikationen (portale Hypertension, HCC)
• Keine Korrelation zw. Klinik und Schweregrad der LE– Keine Symptome trotz vorhandener Zirrhose– Zeichen der portalen Hypertension auch bei Fettleber möglich
• Keine Korrelation zw. Höhe der Leberwerte und Schweregrad der LE– Transaminasen bei schwerer AH bis ca. 200 bis 300 U/l
Alkohol und Leber
Diagnosestellung der alk. LE
Erfordert die Beantwortung folgender 3 Fragen:
• Ist die Aetiologie der LE tatsächlich der Alkohol?
• Wenn ja, wie stark ist die LE bereits fortgeschritten (Fibrosegrad, Steatohepatitis)?
• Besteht eine Alkoholabhängigkeit?
Alkohol und Leber
Ist die Aetiologie der LE Alkohol?
• Anamnese• Leberwerte
– GGT: HWZ: ~26 Tage– De-Ritis-Quotient (GOT>>GPT)
• MCV• CDT (Kohlenhydrat-defizientes Transferrin): HWZ 14-
17 Tage• Leberbiopsie
Alkohol und Leber
Alkoholische Hepatitisvon Zimmermann Arthur, Pathologie Bern
Alkohol und Leber
Histologische RF für ProgredienzVanWaes L & Lieber CS, Gastroenterology 1977. Sorensen TI et al, Lancet 1984.
V
Perivenuläre Fibrose
Lebersteatose
Alkohol und Leber
DifferentialdiagnoseDufour JF & Oneta CM, Ther Umsch 2004;8:505-12.
• NAFLD, NASH• Medikamenten-induzierte Hepatopathie
(z.B. Amoidarone, Nifedipin, Tamoxifen)• M. Wilson• Hereditäre Hämochromatose (Eisenüberladung)
Alkohol und Leber
Diagnose: Schweregrad der alk. LE
• Leberwerte– De-Ritis-Quotient (GOT>>GPT), Cholestase, Bilirubin,
Thrombopenie• Radiologische Methoden
– US, CT, MRI, Fibroscan• Fibrose-Marker
– Hyaluronat– Kombination von diversen Fibrosemarkern
• Leberbiopsie = Goldstandard
Alkohol und Leber
Indikationen zur LeberbiopsieDufour JF & Oneta CM, Ther Umsch 2004;8:505-12.
• Unklare Hepatopathie bei fehlendem exzessivem Alkoholkonsum
• Persistenz abnormaler Leberwerte nach 2 bis 3 Monaten Alkoholabstinenz und fehlendem laborchemischem Nachweis anderer bekannter Ursachen
• Koexistenz mit anderer Hepatopathie wie z.B. chronischer Hepatitis C
• Bei Verdacht auf Zirrhose (bewiesene Histologie beeinflusst das Management)
• Verdacht auf schwere alkoholische Hepatitis mit der Absicht einer medikamentösen Therapie
Alkohol und Leber
Alkoholabhängigkeit?Saitz R. N Engl J Med 2005;352:596-607.
• Anamnese (täglicher Alkoholkonsum in g/Tag)
• Fremdanamnese• CAGE-Test (kurz)
entdeckt Alkohol-abhängigkeit
• AUDIT (lang)entdeckt Spektrum von „ungesundem Alkohol-konsum“
Cut down: Haben Sie schon (er-folglos) versucht, Ihren Alkohol-konsum zu reduzieren?Annoyed by criticism: Aergern Sie sich über kritische Bemerkungen Ihrer Umgebung wegen Ihres Alkoholkonsums?Guilt feelings: Haben Sie Schuld-gefühle wegen Ihres Trinkens?Eye opener: Brauchen Sie mor-gens Alkohol, um erst richtig leistungsfähig zu werden?
Alkohol und Leber
TherapieOneta CM & Seitz HK. In Schmid R et al. Falk Symposium 87, 1996,126-136.
• Alkoholabstinenz (intensive psychiatr.-psycholog.-hausärztliche Betreuung)
• Therapie der alkoholischen Hepatitis/Zirrhose– Behandlung der Malnutrition (High calorie/protein Diet)– Antioxidative Therapie (SAMe, Vit. E, Silymarin, PPC)– Anti-inflammatorische Therapie (Steroide, Pentoxifyllin,
Infliximab)– Anti-fibrotische Therapie (Colchizin)
• Therapie der Zirrhosekomplikationen– Aszites, SBP, hepatorenales Syndrom, Enzephalopathie,
Varizenblutung– Transplantation
Alkohol und Leber
Prävention
• Prävention >>> Therapie– bereits bei Jugendlichen– Beachtung von Risikofaktoren (weibl. Geschlecht, Ethnizität,
Hepatitis C)– auf vermehrten Alkoholkonsum screenen– Keine Empfehlung zum moderaten Alkoholkonsum– bei etablierter Zirrhose (+Abstinenz)
• Prävention der Malnutrition• Prävention der Komplikation der portalen Hypertension• Screening für HCC
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