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Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Hauptvorlesung Chirurgie
Akute Pankreatitis Wann konservativ ? Wann operativ ?
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
6
Hartwig, Klar et al., J Gastrointest Surg 2002
+
* *
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
1980-85 1986-97
OP-Inzidenz OP < 72 hrs Mortalität
*p<0.05
Schwere Pankreatitis Heidelberg 1980 - 1997 (n=136)
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Schwere Pankreatitis Schlüsselfragen
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§ Wann operieren?
§ Warum operieren?
§ Strategie bei infizierten Nekrosen?
§ Operation steriler Nekrosen?
§ Stellenwert der Feinnadelaspiration (FNA)?
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§ Zustimmung: späte OP besser !
§ Frage: Was ist früh? Was ist spät?
Schwere Pankreatitis Wann operieren ?
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Schwere Pankreatitis Wann operieren ? Morbidität , Mortalität
Früh Spät <72h >12d Mier 1997 (random.) <12d >12d de Waele 2004 <14d >14d Takeda 1998 Hungness 2002 IAP-Guidelines 2002
<27d >27d Fernandez-del Castillo 1998 <3-4Wo >3-4Wo Büchler 2000
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Schwere Pankreatitis Wann operieren ?
Beger et al., Gastroenterology 91,433,1986 Beger et al., Gastroenterology 90, 74,1986
§ SIRS / Sepsis Herdkontrolle § Fakten:
§ Superinfektion von Nekrosen Prädiktor der Mortalität
§ Sterile Nekrosen induzieren Sepsis-ähnliches Bild
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Organversagen / Morbidität in Bezug auf Status der Infektion Beger et al., Gastroenterology 1986
05
1015202530354045
Infiziert SterilBakteriologischer Status
%
Herz/KL Lunge Niere Sepsis GI Blutung
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OP steriler Nekrosen indiziert ? Anteil steriler Nekrosen bei operierten Patienten
Anteil Pat. steril gesamt 3,5% n = 29 Büchler 2000 18,0% n = 14 Tzovaras 2004 31,0% n = 26 Hungness 2002 36,0% n = 73 Rattner 1992 43,0% n = 53 Uomo 1996 44,0% n = 64 Fernandez-del Castillo 1998 60,0% n =114 Beger 1986
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Sterile Nekrosen leichtere Erkrankung Büchler et al., Ann Surg 2000
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Steril n=57 Infiziert n=29 Organversagen § Pulmonal 47,0% 93,0% § Renal 5,0% 28,0% § Schock 9,0% 52,0%
Mortalität 1,8% 24,0% (Konservativ!)
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Diagnose der Infektion Feinnadelaspiration (FNA)
Gerzof et al., Gastroenterology 1987 Klar und Warshaw, Surg Infect Dis 1994 Büchler et al., Ann Surg 2000
Sensitivität: 96 % Spezifizität: 98 %
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schwere Pankreatitis Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Konzept seit 9 / 2003
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§ FNA
Ausnahme innerhalb 3 Wochen auch bei Nekrosen ≥ 75%
§ Patienten (ges.) n = 20
- FNA Patienten n = 5 - Anzahl n = 7
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CRPmax: 432 mg/l keine FNA Organversagen: respiratorisch, kardial, hepatisch
Pat. K.-H.E., 60J.; 75% Nekrosen; konservativ
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Schwere Pankreatitis Schlußfolgerung: „Sterile Nekrose“
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Die sterile Nekrose wird konservativ behandelt. § Ausnahme:
- progredienter Schock und Azidose
- chronische Symptomatik, Hospitalisation
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Schwere Pankreatitis Schlußfolgerung: „Frühphase“
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Der Nachweis der Infektion innerhalb der ersten 3 Wochen ist irrelevant
§ keine OP innerhalb der ersten 3 Wochen Ausnahme progredienter Katecholaminbedarf und Azidose unabhängig vom Status der Infektion
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MOF, steigender Katecholamin- bedarf
FNA
progrediente Organdysfunktion / Sepsis
konservativ OP
negativ positiv
initiale Stabilisierung
3 Wochen konservativ 1.-3. Woche
4.Woche
Schwere Pankreatitis
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