Akut transkutan och transvenös pacemaker Akut transkutan och transvenös pacemaker Hur gör man?...

2015-11-17

Akut transkutan och transvenös pacemaker

Hur gör man?

Steg för steg teknik

Piotr Szamlewski

Certified Cardiac Device Specialist

VO Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

TEMPORÄR PACING

KLASSISKA INDIKATIONER

Uttalad, symtomgivande bradykardi och/eller asystolier

Ingen effekt av stimulerande farmaka

När stimulerande farmaka är kontraindicerade

• Hjärtinfarkt, Myokardit

• Intoxikationer (läkemedel, kemikalier)

• TAVI, alkoholablation vid HOCM

• Komplikation av arytmiablationer

• ”I väntan på permanent pacemaker”

• Kardiokirurgiska ingrepp (rutin)

TEMPORÄR PACING

KLASSISKA INDIKATIONER

TEMPORÄR PACING

• Overdrive pace/extrastimuli i takyarytmibrytande syfte

• ”Rapid pacing” som förebyggande åtgärd mot recidiverande polymorfa VT

(”Torsade de pointes”)

• DDD/VVI 110-120/min

• förkortning av QT

• Bör övervägas om ingen effekt av farmakoterapi och användas tills framkallande

orsaken åtgärdats

AV block VID AKUT HJÄRTINFARKT

Icke reperfusionsbehandlade patienter - 12-25% risk för totalt block

• 2-12% AV block I

• 3-10% AV block II

• 3-7% AV block III

Reperfusionsbehandlade patienter

• Lägre risk för AV block hos patienter med anterior infarkt

• Högre risk för AV block hos patienter med inferior infarkt

• Lägre risk för intraventrikulära retledningshinder (BBB)

INFERIOR STEMI och AV block

• Oftast reversibel• Intranodal• 2-4 gånger oftare jämfört med AV

block vid anterior STEMI• Intraventrikulära

retledningshinder tillkommer sällan

• Ersättnigsrym ca 40-60/min• God prognos

ANTERIOR STEMI och AV block

• Utbredd nekros i septum• Infranodal• Uppträder sällan• Intraventrikulära retledningshinder

tillkommer ofta

• Ersättnigsrym ca 20-40/min• Hög mortalitet

Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt

Symtomgivande AV block/sinusbradykardi

Uttalad bradykardi (kammarfrekvens under 40/min)Hypotension

Hjärtsvikt eller reducerad cardiac otput

Kardiogen chockCerebral påverkan

Bradykardiutösta VT

Asymtomatiskt AV block utan BBB

AV block III

AV block II typ II :

patienter med anterior MI

patienter med inferior MI om blockeringen atropinresistent

Asymtomatisk AV block med BBB

AV block III

AV block II både typ I och II

• RV pacing kan ha en potentiellt ogynnsam effekt för hemodynamiken

jämfört med en djup sinusbradykardi i frånvaro av BBB

• Temporär kammarpacing skall inte användas som hemodynamisk stöd

utan får endast gälla som ”backup pacing” för att förebygga katastrofala

bradyarytmier

• Om behov för en hemodynamisk support föreligger

är AV sekventionell pacing att föredra eller en ren AAI

Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt

Beredskap för transkutan pacing bör övervägas hos

patienter med följande retledningshinder:

• RBBB med LAHB eller LPHB (nytillkomna eller oklar duration)

• RBBB med AV block I

• LBBB (nytillkommet eller av oklar duration)

• Återkommande sinusarrester (>3 sec) som inte svarar på atropin

Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt

Dilemma

Reperfusionsbehandling först?

Temporär pacemaker först?

Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt

• Transkutan

• Transvenös

• Epikardiell

• Transesophageal

Temporär pacing

• Transkutan

• Transvenös

• Epikardiell

• Transesophageal

Temporär pacing

Transkutan (extern) pacing

Icke invasiv

• Används ifall ett omedelbart pacingbehov föreligger

(i väntan på insättande av en transvenös pacemaker)

• Pacingelektroder placeras på bröst- respektive ryggsida

Antero-posterior

elektrodplacering

Anterolateral elektrodplacering att föredra:

• När det är bråttom (HLR)

• När samtidigt behov av extern

defibrillering

Transkutan (extern) pacing

1. Tryck på

1. Tryck på

1. Tryck på

Kontrollera att punktmarkörer

visas nära mitten

av QRS-komplex

(om inte – justera EKG

storleken eller välj en annan

EKG avledning)

1. Tryck på

2. Tryck på

Om du vill byta till asynkron

pacing när du använder

pacing vid behov eller om

R taggsdetekteringen inte är

tillförlitlig

1. Tryck på

2. Tryck på

Om du vill byta till asynkron

pacing när du använder

pacing vid behov eller om R

taggsdetekteringen är

otillförlitlig

Det nuvarande arbetssättet visas på

skärmen

1. Tryck på

2. Tryck på

3. Tryck på

1. Tryck på

2. Tryck på

3. Tryck på

Ställ in frekvensen på önskad nivå

1. Tryck på

2. Tryck på

3. Tryck på

4. Tryck på

1. Tryck på

2. Tryck på

3. Tryck på

4. Tryck på

5. Tryck på

Öka energin tills hjärtat svarar elektriskt och mekaniskt dvs. tills du får ”capture”

Transkutan (extern) pacing

– Innan pacing startas bekräfta att det detekteras QRS

– Pacingfrekvens minst 10-20 slag högre än patientens

egenrytm (om ingen sådan - 70-100/min)

– Strömstyrkan höjs tills man uppnår effektiv pacing

(vanligen 40-80 mA,

stimulering bör ske med ca. 10% över tröskelvärdet)

– NACKDEL – smärta, risk för brännskador

(elektroderna får sitta max 8 timmar)!

• Transkutan

• Transvenös

• Epikardiell

• Transesophageal

Temporär pacing

Transvenös temporär pacing

utförande

Transvenös temporär pacing

utförande

5F bipolär elektrod

Jugularis int.

Subclavia

Femoralis

Brachialis

Jugularis ext.

Transvenös temporär pacing

utförande5F bipolär elektrodkateter perkutant via

– v. jugularis interna

– v. femoralis (elektroden bör ej kvarligga i mer än 3 dygn)

– v.subclaviaNed till högerkammarspetsen

I samband med trombolys, AK där INR > 2,6 eller aggressiv trombocythämning används helst komprimerbara kärl

ANTIBIOTIKAPROFYLAX t ex Ekvacillin 2 g iv som engångsdos

TROMBOSPROFYLAX (lågmolekullärt heparin hos immobiliseradepatienter med elektrod i v. femoralis)

HÖGER FÖRMAK

Sinus coronarius

FREKVENS

(30-150/min)

SYSTEMKÄNSLIGHET

Ju högre siffra desto bättre

IMPULSSPÄNNING

2 ggr högre än tröskelvärde

Ju mindre desto bättre

PACINGMÖNSTER

SSI (VVI, AAI)

SOO (VOO,AOO)

PACINGTRÖSKEL

Den lägsta nivån av strömstyrka som

fortfarande kan stimulera myokardium

3 V 2 V 1 V

Elektrodmaturation

1 2 3 4 5 10 15

Initial

x3

x2

Dagar efter implantationen

Trö

ske

lvä

rde

KÄNSLIGHET (sensitivitet)Spänningsvärde till vilket pacemakersystem

kan fortfarande känna av

intrakardiella signaler (uppmäts i mV)

1.25 (mV)

2.5 (mV)

5 (mV)

Sensitivity (mV)

Loss of Capture

Loss of Output

Oversensing

Undersensing

•Lokal hematom

•Pneumo/hemothorax

•DVT

•Infektion

•Artärpunktion

•Sekundära arytmier

KOMPLIKATIONER

KOMPLIKATIONERMYOKARDPERFORATION

Mycket sällan men livsfarligHypotension

Tillkomst av gnidningsljud, diafragmastimulering

Förlust av effektiv pacing

Diagnosen fastställs med RTG genomlysning eller UCG

ÄTGÄRDAS genom försiktig borttagning av elektroden

Vissa patienter behöver dock opereras omgående

om tillkomst av hemoperikardium och blödningen stannar

inte av efter drainage

En alternativ lösning till temporär pacing

som kan användas längre

Vanliga pacemakerelektroder med aktiv fixieringImplantation via v. jugularisLämnas ovanpå hudytan och kopplas till vanlig pacemakerdosa

FÖRDELAR:Mycket stabilare pacingvärdenKan användas i princip under obegränsad tid i väntan på ett permanent systemMöjlighet till AAI/DDD pacing

Kan läggas in endast av en pacemakerimplantatör och sålunda inte kan användas hos alla patienter som kräver akut inläggning av ett temporärt pacemakersystem

TACK

VID FRÅGOR:

PIOTR.L.SZAMLEWSKI@VGREGION.SE