Embed Size (px)
Citation preview
2015-11-17
Akut transkutan och transvenös pacemaker
Hur gör man?
Steg för steg teknik
Piotr Szamlewski
Certified Cardiac Device Specialist
VO Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
TEMPORÄR PACING
KLASSISKA INDIKATIONER
Uttalad, symtomgivande bradykardi och/eller asystolier
Ingen effekt av stimulerande farmaka
När stimulerande farmaka är kontraindicerade
• Hjärtinfarkt, Myokardit
• Intoxikationer (läkemedel, kemikalier)
• TAVI, alkoholablation vid HOCM
• Komplikation av arytmiablationer
• ”I väntan på permanent pacemaker”
• Kardiokirurgiska ingrepp (rutin)
TEMPORÄR PACING
KLASSISKA INDIKATIONER
TEMPORÄR PACING
• Overdrive pace/extrastimuli i takyarytmibrytande syfte
• ”Rapid pacing” som förebyggande åtgärd mot recidiverande polymorfa VT
(”Torsade de pointes”)
• DDD/VVI 110-120/min
• förkortning av QT
• Bör övervägas om ingen effekt av farmakoterapi och användas tills framkallande
orsaken åtgärdats
AV block VID AKUT HJÄRTINFARKT
Icke reperfusionsbehandlade patienter - 12-25% risk för totalt block
• 2-12% AV block I
• 3-10% AV block II
• 3-7% AV block III
Reperfusionsbehandlade patienter
• Lägre risk för AV block hos patienter med anterior infarkt
• Högre risk för AV block hos patienter med inferior infarkt
• Lägre risk för intraventrikulära retledningshinder (BBB)
INFERIOR STEMI och AV block
• Oftast reversibel• Intranodal• 2-4 gånger oftare jämfört med AV
block vid anterior STEMI• Intraventrikulära
retledningshinder tillkommer sällan
• Ersättnigsrym ca 40-60/min• God prognos
ANTERIOR STEMI och AV block
• Utbredd nekros i septum• Infranodal• Uppträder sällan• Intraventrikulära retledningshinder
tillkommer ofta
• Ersättnigsrym ca 20-40/min• Hög mortalitet
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
Symtomgivande AV block/sinusbradykardi
Uttalad bradykardi (kammarfrekvens under 40/min)Hypotension
Hjärtsvikt eller reducerad cardiac otput
Kardiogen chockCerebral påverkan
Bradykardiutösta VT
Asymtomatiskt AV block utan BBB
AV block III
AV block II typ II :
patienter med anterior MI
patienter med inferior MI om blockeringen atropinresistent
Asymtomatisk AV block med BBB
AV block III
AV block II både typ I och II
• RV pacing kan ha en potentiellt ogynnsam effekt för hemodynamiken
jämfört med en djup sinusbradykardi i frånvaro av BBB
• Temporär kammarpacing skall inte användas som hemodynamisk stöd
utan får endast gälla som ”backup pacing” för att förebygga katastrofala
bradyarytmier
• Om behov för en hemodynamisk support föreligger
är AV sekventionell pacing att föredra eller en ren AAI
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
Beredskap för transkutan pacing bör övervägas hos
patienter med följande retledningshinder:
• RBBB med LAHB eller LPHB (nytillkomna eller oklar duration)
• RBBB med AV block I
• LBBB (nytillkommet eller av oklar duration)
• Återkommande sinusarrester (>3 sec) som inte svarar på atropin
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
Dilemma
Reperfusionsbehandling först?
Temporär pacemaker först?
Temporär pacing vid akut hjärtinfarkt
• Transkutan
• Transvenös
• Epikardiell
• Transesophageal
Temporär pacing
• Transkutan
• Transvenös
• Epikardiell
• Transesophageal
Temporär pacing
Transkutan (extern) pacing
Icke invasiv
• Används ifall ett omedelbart pacingbehov föreligger
(i väntan på insättande av en transvenös pacemaker)
• Pacingelektroder placeras på bröst- respektive ryggsida
Antero-posterior
elektrodplacering
Anterolateral elektrodplacering att föredra:
• När det är bråttom (HLR)
• När samtidigt behov av extern
defibrillering
Transkutan (extern) pacing
1. Tryck på
1. Tryck på
1. Tryck på
Kontrollera att punktmarkörer
visas nära mitten
av QRS-komplex
(om inte – justera EKG
storleken eller välj en annan
EKG avledning)
1. Tryck på
2. Tryck på
Om du vill byta till asynkron
pacing när du använder
pacing vid behov eller om
R taggsdetekteringen inte är
tillförlitlig
1. Tryck på
2. Tryck på
Om du vill byta till asynkron
pacing när du använder
pacing vid behov eller om R
taggsdetekteringen är
otillförlitlig
Det nuvarande arbetssättet visas på
skärmen
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
Ställ in frekvensen på önskad nivå
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
4. Tryck på
1. Tryck på
2. Tryck på
3. Tryck på
4. Tryck på
5. Tryck på
Öka energin tills hjärtat svarar elektriskt och mekaniskt dvs. tills du får ”capture”
Transkutan (extern) pacing
– Innan pacing startas bekräfta att det detekteras QRS
– Pacingfrekvens minst 10-20 slag högre än patientens
egenrytm (om ingen sådan - 70-100/min)
– Strömstyrkan höjs tills man uppnår effektiv pacing
(vanligen 40-80 mA,
stimulering bör ske med ca. 10% över tröskelvärdet)
– NACKDEL – smärta, risk för brännskador
(elektroderna får sitta max 8 timmar)!
• Transkutan
• Transvenös
• Epikardiell
• Transesophageal
Temporär pacing
Transvenös temporär pacing
utförande
Transvenös temporär pacing
utförande
5F bipolär elektrod
Jugularis int.
Subclavia
Femoralis
Brachialis
Jugularis ext.
Transvenös temporär pacing
utförande5F bipolär elektrodkateter perkutant via
– v. jugularis interna
– v. femoralis (elektroden bör ej kvarligga i mer än 3 dygn)
– v.subclaviaNed till högerkammarspetsen
I samband med trombolys, AK där INR > 2,6 eller aggressiv trombocythämning används helst komprimerbara kärl
ANTIBIOTIKAPROFYLAX t ex Ekvacillin 2 g iv som engångsdos
TROMBOSPROFYLAX (lågmolekullärt heparin hos immobiliseradepatienter med elektrod i v. femoralis)
HÖGER FÖRMAK
Sinus coronarius
FREKVENS
(30-150/min)
SYSTEMKÄNSLIGHET
Ju högre siffra desto bättre
IMPULSSPÄNNING
2 ggr högre än tröskelvärde
Ju mindre desto bättre
PACINGMÖNSTER
SSI (VVI, AAI)
SOO (VOO,AOO)
PACINGTRÖSKEL
Den lägsta nivån av strömstyrka som
fortfarande kan stimulera myokardium
3 V 2 V 1 V
Elektrodmaturation
1 2 3 4 5 10 15
Initial
x3
x2
Dagar efter implantationen
Trö
ske
lvä
rde
KÄNSLIGHET (sensitivitet)Spänningsvärde till vilket pacemakersystem
kan fortfarande känna av
intrakardiella signaler (uppmäts i mV)
1.25 (mV)
2.5 (mV)
5 (mV)
Sensitivity (mV)
Loss of Capture
Loss of Output
Oversensing
Undersensing
•Lokal hematom
•Pneumo/hemothorax
•DVT
•Infektion
•Artärpunktion
•Sekundära arytmier
KOMPLIKATIONER
KOMPLIKATIONERMYOKARDPERFORATION
Mycket sällan men livsfarligHypotension
Tillkomst av gnidningsljud, diafragmastimulering
Förlust av effektiv pacing
Diagnosen fastställs med RTG genomlysning eller UCG
ÄTGÄRDAS genom försiktig borttagning av elektroden
Vissa patienter behöver dock opereras omgående
om tillkomst av hemoperikardium och blödningen stannar
inte av efter drainage
En alternativ lösning till temporär pacing
som kan användas längre
Vanliga pacemakerelektroder med aktiv fixieringImplantation via v. jugularisLämnas ovanpå hudytan och kopplas till vanlig pacemakerdosa
FÖRDELAR:Mycket stabilare pacingvärdenKan användas i princip under obegränsad tid i väntan på ett permanent systemMöjlighet till AAI/DDD pacing
Kan läggas in endast av en pacemakerimplantatör och sålunda inte kan användas hos alla patienter som kräver akut inläggning av ett temporärt pacemakersystem
