View
216
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Aivoverenkierto-häiriöt
ja Epilepsia
Reetta Kälviäinen
professori, johtaja
EPILEPSIAKESKUS
KYS KUOPIO
NEUROKESKUS
KYS KUOPIO
19.10.2010 2
Terminologiaa• Akuutit symptomaattiset epileptiset
kohtaukset
– Viikon kuluessa akuutista aivotapahtumasta
– Ei aihetta epilepsiadiagnoosiin eikä lääkehoitoon ellei kyseessä status epilepticus
• Symptomaattinen epilepsia
– Epileptiset kohtaukset ilmenevat yli viikonkuluttua akuutista aivotapahtumasta
Etiology of SE Adults All (%)Mortality 30 d (%)
Idiopathic/Cryptogenic 3 25
Remote symptomatic 25 14
Cerebral vascular diseases 22 33
Cerebral hemorrhage 1 0
Anoxia 5 71
Hypoxia 13 53
Brain tumour 7 30
Trauma 3 25
CNS infection 3 0
Infection, fever 7 10
Metabolic 15 30
EtOH, intoxication 13 20
Low AED level 34 4
Drug overdose 3 25
DeLorenzo et al. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophys 1995;12:316-25.
Mortality with Status
0
10
20
30
40
50
60
70
16-20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Age Group (Years)
% M
ort
ality
10-20%, highest with stroke, hypoxia, CNS infection
Towne AR et al. Epilepsia 1994;35:27-34.
Long-term Mortality After First Episode of SELogroscino et al. Neurology 2002;58:537-541
0
0,25
0,5
0,75
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Acute sympto
Remote sympto
Idiopatic/Crypto
Years of follow up
Variable
All
continuous
convulsions 5-29 min 30-59 min > 60 min
Recurrent
convulsions
alcohol withdrawal 18,5 % 18,4 % 22,2 % 13,0 % 25,9 %
brain trauma 15,9 % 16,3 % 22,2 % 4,4 % 11,1 %
brain tumor 11,5 % 11,2 % 5,6 % 21,7 % 22,2 %
brain operation 16,6 % 14,3 % 16,7 % 26,1 % 7,4 %
ICH 10,2 % 5,1 % 19,4 % 17,4 % 7,4 %
ischemic stroke 17,2 % 14,3 % 25,0 % 17,4 % 11,1 %
cryptogenic
epilepsy 11,5 % 13,3 % 5,5 % 13,0 % 14,8 %
ETIOLOGY /PREDISPOSING FACTORS FOR PROLONGED SZS
Anu Kataja, Leena Kämppi, Reetta Kälviäinen, Seppo Soinila/Helsinki
19.10.2010 7
Epilepsian yleisyys • Suomessa epilepsiaa sairastaa
= tarvitsee pitkäaikaista lääkehoitoa– 5000 alle 15-vuotiasta– 25000 15-64-vuotiasta– 7500 yli 65-vuotiasta
• 9000 henkilöä sairastaa vaikeahoitoista epilepsiaa= epilepsiasta aiheutuvia oireita jotka vaikuttavat merkittävästi toimintakykyyn ja turvallisuuteen
• pitkäaikaissairaus, joka edellyttää usein hoitoa läpi elämän– ”elämänkaarisairaus”, ”elämänkaariajattelu”– elinvuodet, joihin voidaan vaikuttaa
19.10.2010 8
Uusien epilepsiatyyppien ilmaantuminen
iän mukaan
Data from Rochester, Minn (1935-1979). Adapted with permission from Annegers JF. In: The Treatment of Epilepsy: Principles
and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997:165-172.
Hauser et al, 1992
Ramsay RE, et al. Neurology. 2004;62(5 suppl 2):S24-S29
.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Ikä
Insi
den
ssi
/ 1
00
,00
0 /
v.
Paikalliset
Yleistyneet / T-C
Yleistyneet / muut
Hemorrhage
2%
Head
Trauma
7%
Other*
19%
Atherosclero
sis
15%
Cerebral
Infarct
33%
Unknown
24%
Head
Trauma
5%Congenital
4%
Idiopathic
85%
Degenerative
1%
Neoplastic
4%
Vascular
1%
Infectious
0%
19.10.2010 10
• erittäin monimuotoinen sairaus
– syiltään
• erilaiset aivojen rakenteelliset vauriot kehityksen aikana, syntyessä ja läpi elämän
• perinnöllinen alttius
– esiintymismuodoiltaan
• erilaiset kohtaustyypit
• vaikutus kehitykseen (lapset) ja kognitioon (aikuiset) vaihtelee
– ennusteeltaan
• ’paraneva’ vs. pysyvä
Epilepsia sairautena
Aivoverenkiertohäiriö ja epilepsia
• Akuutteja kohtauksia 5-20%:lle
• Epilepsia 2-4 % (mutta myös jopa 43% joissakin tutkimuksissa)
• Suomessa epilepsia “kuntoutusta saaneista” 17%:lle
• Aivoverenkiertohairiopotilaan riski sairastua epilepsiaan on 20 x ikätovereihin verrattuna
• Riskitekijät:– Mitä vaikeampi
– Mitä laajempi
– Verenvuoto
– Akuutit kohtaukset
– Nuori ikä
19.10.2010 12
Aivoverenvuoto ja epilepsia
• Kortikaaliset useimmin (jopa 50%)
• Basaaligangliovuodot harvemmin (20%)
• Thalaamiset harvoin
19.10.2010 13
SAV ja epilepsia
• 20% potilaista saa kohtauksia, suurin osa perioperatiivisesti, 6% ensimmäinen oire
• Kohtausriskiä lisää: – hyytymän paksuus, MCA aneurysma,
subduraalihematooma, infarktaatio
• Epilepsiariskiä lisää:– hypertensio, infarkti, tajuttomuuden kesto kohtauksen
jälkeen
• Profylaksia vain perioperatiivisesti
• Pidempi profylaksia haitallista kuntoutumiselle
19.10.2010 14
AV-malformaatiot ja epilepsia
• Epileptiset kohtaukset toiseksi yleisin oire 17-40%:illa– 1. vuoto
– 3. päänsärky
• Hoitoresistentti epilepsia joskus myös hoitoindikaatio
• Hyviä tuloksia eri menetelmillä myös epilepsiaan
Aivoverisuonten epämuodostuma
• Kavernooma– Tihkuvuoto kudokseen
aiheuttaa hemosideriinin kertymistä ja viereisen aivokudoksen vaurioitumista
– Erityisen herkkä aiheuttamaan epileptisiä kohtauksia
KUH Radiology
Miten epilepsia diagnosoidaan ?
1. Kohtauskuvaus• Oma kuvaus ja silminnäkijäkuvaus
2. Kohtaustyyppi tai –tyypit• Kohtauskuvaus ja EEG
3. Epilepsiaoireyhtymä• Alkamisikä, kohtaustyypit, EEG
4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus• Aivojen MRI, joskus geenitesti
5. Vaikutus toimintakykyyn• Rajoitteet esim ajokykyyn, koulunkäynti- ja
työkykyyn
19.10.2010 19
Miksi epilepsiaa pitää hoitaa
tehokkaasti ?
• hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva epilepsia on etenevä prosessi
• runsaat kohtaukset sekä vaurioittavat aivojen rakennetta että haittaavat aivojen normaalia toimintaa
• yksittäinen kohtaus lisää tapaturmariskiä
• kuolleisuus 2-3 x normaaliväestö
– lisääntyy 10-100 x vaikeassa epilepsiassa
– pitkittyneessä epilepsiakohtauksessa (status epilepticus) kuolleisuus edelleen 20%
19.10.2010 20
Epilepsian hoidon tavoite
kohtauksettomuus
estetään• epilepsian etenemistä
• aivosolujen tuhoutumista
• suorituskyvyn (esim. muistin) ongelmia
• tapaturmia, äkkikuolemia
psyko-sosiaalisethyödyt(koulu, työ,ajokyky)
onnistunut epilepsian hoito säästää kustannuksia
19.10.2010 21
Epilepsia hyvä hoito• Aina:
– oikea diagnoosi
– suullinen ja kirjallinen tieto sairaudesta
– yhteinen hoitosuunnitelma
• ”kumppanuus”
• aktiivinen itsehoito
– diagnoosinmukainen pitkäaikainen lääkehoito
• Tarpeen mukaan:
– ensitietopäivä
– yksilölliset kuntoutumiskurssit
– ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus
– oikea-aikainen kirurginen hoito
ANTIEPILEPTIC DRUG DEVELOPMENT
1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000
0
5
10
15
20
Bromide
PhenobarbitalPhenytoin Primidone
Ethosuximide
Valproate
Benzodiazepines
Carbamazepine
Zonisamide
FelbamateGabapentin
Topiramate Fosphenytoin
OxcarbazepineTiagabine
Levetiracetam
Lacosamide
Pregabalin
?
Calendar Year
Nu
mb
er o
f L
icen
sed
An
tiep
ilep
tic
Dru
gs
Lamotrigine
Vigabatrin
StiripentolRufinamide
Eslicarbazepine
Epilepsialääkkeiden vaikutusspektri
• Kaikki kohtaustyypit
– Valproaatti
– Levetirasetaami
– Topiramaatti
– Klobatsaami
– Tsonisamidi
– (Lamotrigiini)*
• Vain absence-kohtaukset
– Etosuksimidi
• Lennox-Gastaut
– Rufinamidi
• SMEI
– Stiripentoli
• Vain paikallisalkuiset
– Karbamatsepiini**
– Okskarbatsepiini**
– Fenytoiini**
– Gabapentiini**
– Pregabaliini**
– Tiagabiini**
– Vigabatriini**
– Lakosamidi
– Eslikarbatsepiini
* Voi pahentaa myokloniaa
**Voi pahentaa myokloniaa ja absence-kohtauksia
Paikallisalkuisen epilepsian ensisijaislääke
• Okskarbatsepiini/karbamatsepiini
• Vaihtoehtoisena voi käyttää:– Topiramaatti – yhtä tehokas, mutta enemmän
(kognitiivisia) haittavaikutuksia
– Levetirasetaami –yhtä tehokas, mutta vasta yksi tutkimus
– Lamotrigiini – useimmissa tutkimuksissa ollut paremmin siedetty, muttei yhtä aivan yhtä tehokas
– Valproaatti - yhtä tehokas toissijaisesti yleistyneissä, mutta yhden tutkimuksen mukaan paikallisalkuisissa komplekseissa kohtauksissa ei niin tehokas kuin karbamatsepiini
– Fenytoiini ja fenobarbitaali- myös tehokkaita, mutta pitkäaikaishaittavaikutuksien vuoksi ei suositella ensisijaislääkkeeksi
Paikallisalkuisen epilepsian lisälääke
• Lisälääkitys on tehokasta lumelääkitykseen verrattuna
• Eslikarbatsepiini, gabapentiini, lakosamidi, lamotrigiini, levetirasetaami, pregabaliini, tiagabiini, topiramaatti ja tsonisamidi tehokkaita ja hyvin siedettyjä lumelääkkeeseen verrattuna
• valproaatista ja klobatsaamista on myös lumelääkekontrolloidut tutkimukset
• Lääke valitaan haittavaikutusprofiilin mukaan• Vigabatriinilla näkokenttähaittavaikutuksia,
joten käyttö vasta, jos muut eivät tehoa
Tyypillisimpiä mahdollisia haittavaikutuksia
• Kohtausten provosoituminen
• Kognitiiviset haitat
• Uneliaisuus
• Huimaus, Ataksia
• Kaksoiskuvat
• Psyykeongelmat
• Vatsavaivat
• Painon nousu/lasku
• Alopecia
• Ienhyperplasia
• Maksavaurio
• Aplastinen anemia, agranulosytoosi, thrombosytopenia
• Urtikaria, Stevens-Johnson
• Teratogeenisuus
• Pankreatiitti
• Osteoporoosi
Mattson RH. Epilepsy Res. 2001;45:109-117.
Gilliam F. Neurology. 2002;58(suppl 5):S9-S19.
Lääkehoidon seuranta Informointi vakavista haitoista
ihottuma
oksentelu, vatsakipu
masentuneisuus, aggressiivisuus, itsetuhoisuus
Yhteydenotto 2-8 viikkoa
Ennen lääkehoidon aloittamista
PVK, ALAT – kaikilta
+ Na, K – jos aloitetaan okskarbatsepiini, karbamatsepiini
Samat + tarv. lääkeainepitoisuus (komplianssi, haittavaikutukset)
kuuden viikon ja 5-6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta
Tämän jälkeen oireettomien potilaiden rutiininomaisesta
laboratoriotutkimusten seurannasta voidaan luopua Lievä leukopenia (Leuk>2) ja maksaentsyymien kohoaminen
(ALAT>2-3 viitearvon ylärajan) ovat tavallisia Nämä muutokset eivät yleensä viittaa harvinaisiin vakaviin haittoihin kuten
agranulosytoosiin tai hepatiittiin, joiden ilmaantumista ei voida ennustaa
laboratoriokokeiden perusteella
Rutiininomainen lääkepitoisuuksien seuranta oireettomilla potilailla ei ole tarpeen
Epilepsialääkkeiden psyykevaikutukset
• GABAergiset lääkkeet + TPM+ ZNS
– masentuneisuutta, hidastuneisuutta, väsyneisyyttä
• LEV
– masentuneisuus, aggressiivisuus, itsemurha-ajatukset
• glutaminergisen järjestelmän kautta vaikuttavat (LTG)
– aktivoiva vaikutus, depression hoito
– hyperaktivaatio, -irritabiliteetti, unettomuus
• Huom! Kaikkien epilepsialääkkeiden todettu hieman lisäävän itsemurha-ajatuksia vrt placebo, seurattava lääkityksiä aloitettaessa
19.10.2010 29Kwan, Brodie. N Engl J Med 2000;342:314-319
Success of AED regimens in 470 adult patients with
previously untreated epilepsy
Response To 1st AED a Powerful Predictor of Outcome
47
13
1 3
0
20
40
60
80
100
1st AED 2nd AED 3rd AED Duotherapy
Pati
en
ts b
eco
min
g
seiz
ure
fre
e (
%)
Recommended