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Pharmac-On2014GovernoClinicoinOnco-Ematologia
Activity-basedBudgetinginSanità
Relatore:AlbertoPasderaAncona,10ottobre2014
Budgetaspesastorica
VisonotremodipercostruireilbudgetinSanità
Budgetspesa-produzione
Budgetcosti-standard
Il budget a spesa storicaIndici/indicatori
Fasi
Spesatotale
Budget2014(B)
4.600.000
Consuntivo2014(C)
4.800.000
B-C2014
-200.000
• Vantaggi: è semplice• Svantaggi:• -non tiene conto di cosa si fa e per chi lo si fa• -non è un budget orientato all’obiettivo clinico• -non permette la realizzazione di un controllo di gestione
strategico (ovvero che ponga al centro dell’attenzionel’utente)
Il budget spesa-produzioneIndici/indicatori
Fasi
Spesa
Produzione (tariffatoDRG)
Tariffato-spesa
Budget2014(B)4.500.000
4.000.000
-500.000
Consuntivo2014(C)5.000.000
4.200.000
-800.000
C-B2014+500.000
+200.000
-300.000
• Non tiene conto della specificità dell’ematologia o dell’oncologia• Non considera i pazienti ricoverati nel proprio reparto ma dimessi da altri• Non considera la differenza tra pazienti facenti parte dello stesso DRG• Non considera le incongruenze relative alle tariffe DRG• Non tiene conto del rapporto tra costi delle attività e “produzione” relativa• Come nel caso del budget di spesa:• -non è un budget orientato all’obiettivo clinico• -non permette la realizzazione di un controllo di gestione strategico (ovvero
che ponga al centro dell’attenzione l’utente)
L’evoluzionedeisistemidibudget
• Vi è la necessità e l’urgenza di un sistema di budget checonsideri gli utenti in modo adeguato e che nel contempoconsenta il rispetto dei vincoli di bilancio
• L’activity-based budgeting (ABB) rappresenta la rispostaoperativa e “collaudata” (è applicato da circa 20 anni neipaesi occidentali) a tali esigenze
• L’ABB è lo strumento applicativo dell’Activity-based Funding(ABF), ovvero del sistema più avanzato ed efficace per laripartizione delle risorse pubbliche in Sanità e del BundledPayment
• L’ABB “rientra” nelle metodiche HPC (Hospital PatientCosting)
Budgeta“spesastorica”.Tecnica: taglilineariObiettivo:ridurre laspesadel3%rispettoall’annoscorso
UNITA’AlfaBetaGammaOmegaAZIENDA
Spesa 20145.000.0009.000.0005.000.0006.000.000
25.000.000
% riduzione-3%-3%-3%-3%-3%
Budget 20154.850.0008.730.0004.850.0005.820.000
24.250.000
Variazione-150.000-270.000-150.000-180.000-750.000
Activity-basedBudget(ABB).Tecnica:costistandardUNITA’AlfaBetaGammaOmegaAZIENDA
N°2.0001.100
6001.5005.200
Budget 20134.373.7479.087.6755.248.4975.540.080
24.250.000
Variazione-626.253+87.675
+248.497-459.920-750.000
Standard2.2506.8008.6673.750
.
Benchmark4.500.0009.350.0005.400.0005.700.000
24.950.000
Budget 2015 secondo ABB:Benchmark unità*obiettivo (24.250.000)/totale benchmark azienda (24.950.000)Variazione= budget 2015 – spesa 2014
Ilprocessodibudgetingconl’ABB:unesempio
Risorse
Farmaci
Dispositivi
Totali
CostostandardDRGA(S)
50
40
90
Bench-markDRGA(X=S*N)
7.500
6.000
13.500
CostostandardDRGB(S)
120
80
200
Bench-markDRGB(Y=S*N)
48.000
32.000
80.000
Benchmarktotali(B=X+Y)
55.500
38.000
93.500
CostiEffettivi
(C)
54.500
43.000
97.500
Benchmarking(B-C)
+1.000
-5.000
-4.000
N°DRGA(N)
150
N°DRGB(N)
400
Standard e sistemi di finanziamentoMetodi
Spesastorica
Tariffe perprodotto
(es.: DRG)
Contenuti
Dare risorse sulla base del finanziamento delperiodo precedente (“tagli lineari”)
(es.: -3% della spesa erogata nel passato)Dare risorse sulla base delle tariffe e delrelativo volume di prodotti effettivamente erogatiEs.: n° DRG X * tariffa del DRG X
FunzioneRisorse da destinare ad una azienda e/o una suaunità per l’espletamento di una data attività
(es.: euro …… per la funzione di terapia intensiva)
Criterio
Il passato dellastruttura (“checosa si aveva”)
Che cosa si“vende”
Quanto “a priori”bisogna avere
Standardprodotto/attività(es.: DRG)
Dare risorse sulla base del tipo (es.: DRG) e delrelativo volume di prodotti/attivitò effettivamenteerogati. Es.: n° DRG X * standard del DRG X
(Activity Based Funding e Bundled payment)
Che cosa si fae per chi lo si fa
Il finanziamento mediante standard consente di migliorare i sistemi di finanziamento
Glistandard
L’activity-basedbudget(ABB)sifondasuduestrumenti:
L’HospitalManagementGame(HMG)
La legge n°133 del 6 agosto 2008 ha innovato i meccanismi di definizione dei costi standard in Sanità
Costostandard :parametrocheindividuailconsumodirisorseperprodotto“calcolato sullabasedistrutturepreventivamente
selezionatesecondocriteridiefficienza,appropriatezzaequalitàdell’assistenzaosullabasedeicostistandardgiàdisponibilipressoleregionieleprovinceautonome” (art.79,comma1-quinquies)
Caratteristiche fondamentali del costo standard:-è calcolato “sul campo” e non “a tavolino”;-è un costo-obiettivo medio unitario e non globale
Riferimenti normativi
Differenzatraspesastandardecostostandard
STATO
REGIONI
Aziende socio-sanitarie
Spesa standard: strumento per ripartire le risorse tra regioni
Costo standard: strumento per determinare le tariffe e per allocare le risorse tra aziende della stessa regione e per la mobilità tra regioni
Gli standard rappresentano gli strumenti per allocare le risorse in sanità
Nel 2011 sono stati decisi a livello internazionale i principi per definire i costi standard in sanità
Le strutture di riferimento per i costi standard in Sanità
HealtCare Financial Management Association (HFMA)
Canadian Institute for Health Information (CIHI)
Indipendent Hospital Pricing Authority (IHPA)
Health Economics Resource Center (HERC)
Per realizzare i costi standard è necessario adottare non “una metodologia qualunque” ma un metodo specifico:
l’HealthCare Patient Costing (HPC)
IcostistandardinItalia,sonostatideterminatirispettandoleregoledell’HPCda:
uAssociazione Italiana di OncologiaMedica (AIOM);uSocietà Italiana di Ematologia (SIE);uSocietà Italiana di Ortopedia e Traumatologia(SIOT);
uNetwork Italiano Sanitario per la determinazionedei costi standard (N.I.San.)
Il N.I.San.
• Le prime esperienze sull’HPC risalgono al 1996.• Il N.I.San. (Network Italiano Sanitario per la condivisione dei
costi Standard e dei risultati) ha introdotto in Italia l’HPC inmodo sistematico: a settembre 2014 il N.I.San. conta 21iscritti (tipologia: asl, azienda ospedaliera, provinciaautonoma).
• Il metodo operativo seguito dal N.I.San. per la realizzazionedell’HPC è contenuto nel manuale “Costi StandardRicoveri”(rispetta i requisiti internazionali)
• Il N.I.San. ha elaborato i costi standard degli episodi diricovero per gli anni 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012.
Costi Standard: metodologia
Icostistandardpossonoesserediduetipi:genericioanalitici
Costo standard (S)
10.000Esempiodicostostandardgenerico Tipologia
Totale costo pieno
Costo standard (S)
5.000Esempiodicostostandardanalitico
Tipologia
Personale4.000Farmaci1.000Altri costi
Ilcostostandardnonhasolouncontenuto“ragioneristico”madeveessereunostrumentodiindirizzostrategico(doveagire?).
Eccoperchénell’HospitalPatientCostingglistandardsonoanaliticienonsologenerici
Le maggiori possibilità di valutazione con gli standard “analitici” rispetto a quelle con gli standard “generici”
Costo standard (S)
10.000
Costo effettivo (E)
11.000
Differenza (S-E)
-1.000 (-10%)
Esempio di valutazione con il costo standard generico
Tipologia
Totale costo pieno
Costo standard (S)
5.000
Costo effettivo (E)
5.500
Differenza (S-E)
-500 (-10%)
Esempio di valutazione con il costo standard analiticoTipologia
Personale
4.000 3.000 +1.000 (+25%)Farmaci
1.000 2.500 -1.500 (-150%)Altri costi
La problematica dei costi standardE’ solo importante sapere che il totale dei costi standard
sono in linea con il totale dei costi effettivi, o è anche rilevante sapere cosa si dà all’utente?
Effetti dei costi standard “generici” e “analitici”: i “pesi”
DRG ordinari Tariffa
211-intervento su anca e femore sz CC 6.099
410-Chemioterapia 1.792
La tariffa o il peso DRG sono davvero dei validi driver per i farmaci ed i presidi?
Effetti dei costi standard “generici” e “analitici”
Gross costing (costi standard generici)
Risorse UnitàPersonale 8.000Dispositivi chirurgici 5.000Farmaci 3.000Spesa totale 16.000
Produzione N° Standard(S) Benchmark (S*N°)DRG x 100 50 5.000DRG y 70 60 4.200DRG z 140 40 5.600TOTALI 310 14.800
Benchmarking (B-R)Indicatori Spesa(R) Benchmark(B) Importo totale in % su BSpesa totale 16.000 14.800 -1.200 -7,5Personale 8.000 -600Dispositivi sanitari 5.000 -375Farmaci 3.000 -225
Unbundling (costi standard analitici)
Produzione: farmaci N° Standard(S)Benchmark
(S*N°)DRG x 100 2 200DRG y 70 2 140DRG z 140 20 2.800TOTALI 310 3.140
Benchmarking (B-R)
Indicatori Spesa (R) Benchmark(B) Importo totale in % su B
Farmaci 3.000 3.140 140 +4
Ilcostostandard:unesempio
Vocidicosto Importi
Personalemedico 581,1
Altropersonale 446,7
Farmaci 3.745,1
Servizidaaltrireparti 803,7
Altricosti 1.341,5
Totalecostipieni 6.918,3
DRG 404-LinfomaeleucemianonacutasenzaCC
Diagnosiprincipale 20300-Mielomamultiplo,senzamenzionediremissione
Ricovero DayHospital(6,1giornatediaccesso)
Ilcostoperepisodiodiricovero
Vocidicosto/attività Importi
Personalemedico 6.953,41
Altropersonale 6.394,54
Farmaci 16.133,15
Servizidaaltrireparti 6.101,08
Altricosti 18.440,76
Totalecostiepisodiodiricovero 54.022,94
Diagnosi 20500-Leucemiamieloideacutasz.menzioneremissione;V5811-Chemioterapiaantineoplastica
Procedure 4131-biopsiamidolloosseo;8897-Risonanzamagneticanuclearedialtrisedinonspecificate
Totalegg. 52
Lostrumentofondamentaledell’Activity-basedBudgeting: icostistandard(N.I.San)perDRG/tiporicovero/disciplina dimissione
Costo pieno 23.358
Costi specifici 18.714Costi comuni 4.644
Degenza II°liv.
6.514
Degenza I°liv.
1.348
Sala operatoria 7.825Labor./radiol. 2.234Serv. altre u.o. 793
Macroattività Costitotali
Pers.Medico
Pers.Inferm.
AltroPers.
Farmaci PresidiS./C.
Altricosti
4.573 4.803 1.735 1.274 4.022 2.128
1.486 2.678 474 688 251 937328 475 80 185 124 124
2.199 1.523 381 302 2.791 629479 33 634 76 747 265261 94 165 23 110 140
•DRG: ………………………………………………………….•Tipologia ricovero: ordinario Repartodimissione (disciplina):………………………………..
Un’applicazione del budget costi-standard:l’activity-based budget (ABB)
L’activity-based budget (ABB) si realizza attraverso un processo composto da più fasi
L’ABB sotto l’aspetto tecnico è un Health management Game (HMG), ovvero è uno
strumento di simulazione gestionale
Lefasidell’activity-basedbudgeting
1-Programmazione “produzione” (“che cosa si prevede di fare”)
Ematologia DRG/HRG Tipo N°dimissioni/utenti
N°accessi
Oncologia… DRG… Ordinario 60
Oncologia… DRG… Ordinario 40
Oncologia… DRG… DH/PAC 100Oncologia… Prestazione… Ambulatorio 40
Oncologia… HRG… Utente 10
Lefasidell’activity-basedbudgeting
2-Individuazione dei costi standard per prodotto/attività/fattore produttivo
Unitàdimissione DRG/HRG Tipo Standardfarmaci
Oncologia… DRG… Ordinario 300
Oncologia… DRG… Ordinario 200
Oncologia… DRG… DH/PAC 1.000
Oncologia… Prestazione… Ambulatorio 1
Oncologia… HRG… Utente 10.000
Lefasidell’activity-basedbudgeting
3-Calcolo dell’ipotesi di budget di produzione (benchmark)
Oncologia DRG/HRG Tipo N°dim./utent
i
N°acc.
StandardDegenza/farmaci
Benchmark(N°*standar
d)
… DRG… Ordinario 60 300 18.000
… DRG… Ordinario 40 200 80.000
… DRG… DH/PAC 100 1.000 100.000
… Prestaz.… Ambulat. 40 1 40
… HRG… Utente 10 10.000 100.000
Totali 298.040
4-Previsione “storica” delle risorse
Lefasidell’activity-basedbudgeting
Unità:Oncologia…Fattoreproduttivi Spesa
Farmaci 250.000
Presidisanitariechirurgici 50.000
Totale 300.000
5-realizzazione del report finale di previsione (se confermatoè l’activity- based budget) del fattore produttivo farmaci
Azienda…. Spesastorica Benchmark Benchmarking
Oncologia… …… …… ……
Oncologia… 250.000 298.040 +48.040
Oncologia… …… …… ……
Oncologia… …… …… ……
Totale …… …… ……
Lefasidell’activity-basedbudgeting
Lefasidell’activity-basedbudget
6-la traduzione del budget in obiettivi strategici: ”pesatura” degli indicatori
Indicatoridibudgetrisorsafarmaci
INDICI ANNO2014 BUDGET2015
BENCHMARK 900 1.100
SPESA 1.100 1.200
INDICATORI IMPORTI
PRODUZIONE(Benchmarkbudget2015- Benchmarkanno2014) +200
SPESA(Spesabudget2015- Spesaanno2014) +100
EFFICIENZA (Benchmarkbudget2015- Spesabudget2014) +100
Tipologia indicigestionali
Tipologia indicatorigestionaliCategorie Budget Consuntivo
(monitoraggio)Temporali
(traconsuntivi)Rapportoefficienza Produzione/risorse Produzione/risorse Produzione/risorse
Scostamentoproduzione
Suconsuntivoannoprecedente
Subudget Suconsuntivoannoprecedente
Scostamentospesa Suconsuntivoannoprecedente
Subudget Suconsuntivoannoprecedente
Scostamentoefficienza
Suconsuntivoannoprecedente
Subudget Suconsuntivoannoprecedente
Categorie Annoprecedente Budget Consuntivo
ProduzioneoBenchmark(Risultati)
Spesa(risorse)
Sintesidellefasidell’activity-basedbudgeting
2-Individuazione dei costi standard per prodotto/attività/fattore produttivo(“quanto pesa un prodotto che si vuole fare”)
1-Elaborazione dell’ipotesi di “produzione” (“che cosa si vuole fare”)
3-Calcolo dell’ipotesi di budget di produzione (benchmark) (“quante risorsesi dovrebbe assegnare sulla base di quello che si vuole fare”)
4-Riporto della spesa storica (determinazione di “quante risorse sono stateassegnate nel passato”)
5-Definizione del budget economico sulla base dell’analisi di benchmarking(scostamento tra budget di produzione e spesa storica)
6-Definizione obiettivi operativi sulla base della contrattazione precisando:1) quali indicatori (produzione/spesa/efficienza) per risorsa; 2)il peso(punteggio max.) di ogni indicatore; 3) l’intervallo decisionale
BIBLIOGRAFIA• Australian Government, Department of Health and Ageing, Australian Hospital Patient Costing
Standards, Commonwealth of Australia• Canadian Institute for Health Information, Canadian Patient Cost Database Technical Document: MIS
Patient Costing Methodology, CIHI Press• Coulle B., De Decker N., Maes V., Roodhooft F., “Design and Implementation of an activity-based costing
system in a pharmaceutical drug discovery environment”, in Drug Development Research• Crupi D., Lagostena A., Pasdera A., Costi Standard Ricoveri, F. Angeli• Healthcare Financial Management Association, Acute Health. Clinical Costing Standards 2014/2015,
HFMA• Jacobs P., Roos N. P., Standard cost lists for healthcare in Canada, PharmacoEconomics• National Drug Control Strategy, FY 2013 Budget and Performance Summary• N.I.San., Costi standard dell’attività di ricovero 2007-2012, N.I.San.• Pasdera A. e VV., Società Italiana di Ematologia (SIE), I costi dei ricoveri in Ematologia per DRG/tipo
ricovero, Il Sole 24 Ore• Pasdera A., Costi per DRG: i risultati della ricerca della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia,
Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia• Pasdera A., Cure oncologiche: costi e rimborsi. Ricerca sulla determinazione dei costi e dei relativi
standard per tipologia di casistica (DRG) per l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (A.I.O.M.), IlSole 24 Ore Sanità
• Pasdera A., Aguzzi G., Chiarelli P., Mazzariol A., Quali costi standard per le aziende sanitarie?Metodologia e benefici di un nuovo sistema di budget, N.I.San., Il Sole 24 Ore Sanità
Il processo di determinazione dei costi secondo l’HPC
Contabilità dei costi
Individuazione delle risorse assegnate ad ogni unità di diagnosi e cura
Analisi organizzativa (Activity Costing)
Clinical Care Costing
Definizione del costo per episodio di ricovero, correlando, mediante driver, le risorse (contabilità dei costi) con le attività (analisi organizzativa) ed i risultati (analisi produzione)
Calcolo dei costi per attività (Degenza, ambulatorio, ecc.)
Costi Standard: metodologia
Analisi produzione
Analisi della produzione (oggetti di costo)
DatidisintesidellabancadatiN.I.San.
Unità di diagnosi e cura esaminate: 841
Analisi organizzative realizzate perattività/fattore produttivo: 11.485
Volume di spesa analizzato: 5.106.836.109 euro
L’analisi è relativa a tutti i ricoveri di ogni azienda(1.131.572 episodi di ricovero esaminati)
L’unica banca dati sui costi standard per episodio di ricoveroin Italia è attualmente quella del N.I.San.
HospitalPatientCosting(HPC):definizione
Metodoperdeterminare,analizzare,valutareeprogrammareicostiospedalieri
E’fondamentale perilcontrollostrategicodellagestione
Costituisceunmomentopropedeutico essenzialeperarrivareadindividuare ilcostoperutente
Sibasasulladeterminazionedelcostoperpaziente
Caratteristiche
IlprocessodiallocazionedellerisorseinSanitàSTATO
REGIONI
Aziende socio-sanitarie
Activity-based Funding (ABF) di I° livello:strumento per ripartire le risorse tra leRegioni
Activity-based Funding (ABF) di II° livello:strumento per distribuire le risorse tra leaziende della stessa Regione
Unità diagnosi e cura
Activity-based Budgeting (ABB): strumentoper allocare le risorse tra unità di diagnosi ecura della stessa azienda
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