76. enfermedad pericárdica

ENFERMEDAD PERICÁRDICAENFERMEDAD PERICÁRDICA

Anatomía PericárdicaAnatomía PericárdicaAnatomía PericárdicaAnatomía Pericárdica Componentes Mayores:Componentes Mayores:

– Serosa (pericardio visceral):Serosa (pericardio visceral):Capa única mesotelial. Capa única mesotelial. Facilita el intercambio de iones y líquidoFacilita el intercambio de iones y líquido

– Fibrosa (pericardio parietal):Fibrosa (pericardio parietal):Tejido fibrocolagenoso.Tejido fibrocolagenoso.

Líquido Pericardico:Líquido Pericardico:– 15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.

Ligamentos:Ligamentos:– Adhesion a columna vertebral, esternón, Adhesion a columna vertebral, esternón,

diafragma.diafragma.

** Auricula Izquierda: Extrapericardica. Auricula Izquierda: Extrapericardica.

Componentes Mayores:Componentes Mayores:– Serosa (pericardio visceral):Serosa (pericardio visceral):

Capa única mesotelial. Capa única mesotelial. Facilita el intercambio de iones y líquidoFacilita el intercambio de iones y líquido

– Fibrosa (pericardio parietal):Fibrosa (pericardio parietal):Tejido fibrocolagenoso.Tejido fibrocolagenoso.

Líquido Pericardico:Líquido Pericardico:– 15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.

Ligamentos:Ligamentos:– Adhesion a columna vertebral, esternón, Adhesion a columna vertebral, esternón,

diafragma.diafragma.

** Auricula Izquierda: Extrapericardica. Auricula Izquierda: Extrapericardica.

F IB R O S O

V IS C E R A LO E P IC A R D IO

P A R IE T A L

S E R O S O

P E R IC A R D IO

Fisiología PericárdicaFisiología PericárdicaFisiología PericárdicaFisiología Pericárdica

• No indispensable para la vida.No indispensable para la vida.

• Funciones:Funciones:– Limita la dilatación cardiaca.Limita la dilatación cardiaca.– Limita el desplazamiento cardiaco.Limita el desplazamiento cardiaco.– Mantiene la compliance ventricular Mantiene la compliance ventricular

normal.normal.– Reduce la fricción al movimiento Reduce la fricción al movimiento

cardiaco.cardiaco.– Barrera a la inflamación.Barrera a la inflamación.

• No indispensable para la vida.No indispensable para la vida.

• Funciones:Funciones:– Limita la dilatación cardiaca.Limita la dilatación cardiaca.– Limita el desplazamiento cardiaco.Limita el desplazamiento cardiaco.– Mantiene la compliance ventricular Mantiene la compliance ventricular

normal.normal.– Reduce la fricción al movimiento Reduce la fricción al movimiento

cardiaco.cardiaco.– Barrera a la inflamación.Barrera a la inflamación.

Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e

intratorácicasintratorácicas

Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e

intratorácicasintratorácicas Disociación de las presiones intratorácicas e Disociación de las presiones intratorácicas e

intracardiacas con la respiración:intracardiacas con la respiración:

– Disminución en el gradiente transmitral temprano con la Disminución en el gradiente transmitral temprano con la

inspiración.inspiración.

Interdependencia ventricular derecha e Interdependencia ventricular derecha e

izquierda:izquierda:

– Presiones sistólicas ventriculares derecha e izquierda Presiones sistólicas ventriculares derecha e izquierda

discordantes.discordantes.

PSVD y PSVD y PSVI con la inspiración. PSVI con la inspiración.

Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e

intratorácicasintratorácicas

Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e

intratorácicasintratorácicas

CLASIFICACIÓN CLÍNICACLASIFICACIÓN CLÍNICA

I.Pericarditis Aguda: (< 6 semanas) A. Fibrinosa. B. Con derrame(serosa o sanguinolenta)II. Pericarditis Subagudas (6 sem a 6 meses A. Con derrame-constrictiva. B. Costrictiva.III. Pericarditis Crónicas:(> de 6 meses) A. Constrictiva. B. Con derrame. C. Adhesiva (no constrictiva)

Pericarditis Aguda Pericarditis Aguda

• Definición:

• Es un síndrome clínico debido a la inflamación del pericardio como consecuencia de la acción agresora de múltiples agentes nóxicos :

• Infecciosos.

• No infecciosos.

• Autoinmunes o hipersensibilidad.

Etiologías de PericarditisEtiologías de Pericarditis

• Idiopática (inespecífica)• Infección Viral: coxsackievirus A y B, echo• Infecc. bacteriana: neumoc., estreptoc.• Infecc. Fúngicas:histoplasmosis, coccid.• Uremia• Neoplásica: Ca. Mama, pulmón, leucemia• Radiación• Enf. Autoinmunes: F.R. aguda, LES, AR• Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, amiloidosis.• Fármacos: hidralacina, procainamida, fenitoína• Traumatismos• Síndrome posinjuria miopericárdica

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Son dolor torácico,

• roce pericárdico,

• Alteraciones electrocardiográficas.

• La incidencia en serie de autopsias es del 2-6%, aunque se Dx clínicamente en tan solo 1 de cada 1000 ingresos.

• Es más frecuente en el sexo femenino.

PericarditisPericarditis

• Diagnóstico:

Está basado en:

- La historia clínica.

- Exploración física.

- Rx de tórax.

- ECG seriados.

Evolución ECG Típica

Evolución ECG TípicaEvolución ECG TípicaEstadío J-ST Ondas T SegmentoPR

Derivaciones Epicárdicas (I,II,aVL,aVF, V3-5)

I Elevado Positivas Deprim./Isoe.

II precoz Isoeléctrico Positivas Isoeléc/Depri.

II tardío Isoeléctrico Aplana/Invert Isoeléc/Depri.

III Isoeléctrico Invertidas Isoeléctrico

IV Isoeléctrico Positivas Isoeléctrico

Derivaciones Endocárdicas (aVR, a men udo V1-V2

I Deprimido Invertidas Elevad/Isoelé

II precoz Isoeléctrico Invertidas Isoeléc/Eleva

II tardío Isoeléctrico Aplana/Invert Isoeléc/Eleva

III Isoeléctrico Positivas Isoléléctrico

IV isoeléctrico invertidas Isoeléctrico

Pericarditis:Pericarditis: Tratamiento

• La mayoría de la pericarditis agudas cursan sin complicaciones y son autolimitadas, respondiendo inicialmente al Tx médico.

• El Tx de primera línea deberían ser los AINEs:• - Ibuprofeno 600-800 mg vo. 3 v/d x 3sem• - Indometacina 25-50 mg vo. 3 v/d x 3sem• - Prednisona 40-60 mg /d vo.x 3 sem• - Colchicina 1mg/d x un año, retirada gradual

Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico

• Se puede presentar en respuesta a cualquier causa de pericarditis.

• Se puede desarrollar con lentitud y permanecer asintomático.

• El llenado súbito puede tener consecuencias catastróficas al limitar el llenado ventricular (taponamiento cardiaco)

Efusión PericárdicaEfusión Pericárdica

• Puede ser: -trasudado (hidropericardio) -exudado -piopericardio -hemopericardio.

• Efusiones grandes:-neoplasia -tuberculosis

-colesterol -pericarditis urémica

-mixedema, parasitosis

• Efusiones loculadas: post cirugía, post trauma, pericarditis purulenta

• Efusiones pericárdicas masivas crónicas; raras 2-3.5%

Efusión PericárdicaEfusión Pericárdica

ExploraciónExploración

• Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos

• Roce pericárdico

• Disminución de la intensidad del pulso apical

• Signo Ewart

• Ortopnea, tos y disfagia

• Disminución de voltajes de QRS y onda T

• Depresión del segmento PR

• Cambios ST-T

• Alternancia eléctrica

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

• Signo de la cantimplora

Rx de toraxRx de torax

EcocardiogramaEcocardiograma

• Se detecta separación de las capas cuando el fluído es > de 15 a 35 ml.

• Grados de efusión:

• Pequeño < de 10 mm.

• Moderado 10 – 20 mm.

• Grande >= 20 mm.

• Muy grande > 20 mm con compresión del corazón

Análisis del derrame pericárdicoAnálisis del derrame pericárdico

• Citología y marcadores tumorales: CEA, AFP, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc.

• Tuberculosis: cultivo mycobacterium o BACTEC-460, ADA, IFN-gammma, lisozima pericárdica, PCR.

• Pericarditis tuberculosa: PCR sensib. 75%, especif. 100%, ADA 83%, 78%.

• Exudado Vs trasudado: proteina >3.0 g/dl, fluido/suero >0.5, LDH >200mg/dl, >0.6, glucosa.

• Células blancas: altas en enfermedades inflamatorias, bacteriana y reumatológica; bajas mixedema.

• Monocitos: alta en efusiones malignas, e hipotiroidismo

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco

FisiopatologíaFisiopatología

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco

FisiopatologíaFisiopatología• Acumulación de líquido dentro del Acumulación de líquido dentro del

espacio pericardico que resulta en:espacio pericardico que resulta en:– Presiones intracardiacas incrementadas. Presiones intracardiacas incrementadas. – Limitación progresiva del llenado Limitación progresiva del llenado

ventricular diastólico.ventricular diastólico.– Reducción del volumen stroke y el gasto Reducción del volumen stroke y el gasto

cardiaco.cardiaco.

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco

• Estadío Temprano:Estadío Temprano:

– Elevación leve a moderada de la presión venosa Elevación leve a moderada de la presión venosa

central.central.

• Estadío Avanzado:Estadío Avanzado: Presión intrapericardica.Presión intrapericardica.

llenado ventricular. llenado ventricular.

volumen de expulsión.volumen de expulsión.

– Hipotensión.Hipotensión.

– Alteración de la perfusión de órganos. Alteración de la perfusión de órganos.

Incremento en la presión intrapericárdica Incremento en la presión intrapericárdica como resultado de derrame pericárdicocomo resultado de derrame pericárdico

Incremento en la presión intrapericárdica Incremento en la presión intrapericárdica como resultado de derrame pericárdicocomo resultado de derrame pericárdico

200 400 600 800 1000

Incremento en el volumen de líquido pericárdico Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml)(ml)

Incr

em

ento

en

la

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em

ento

en

la

pre

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n in

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a (

mm

Hg

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ón

intr

ap

eric

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ica

(m

m H

g)

Derrame pericárdico Derrame pericárdico de rápido desarrollode rápido desarrollo

Derrame pericárdico Derrame pericárdico de desarrollo lentode desarrollo lento15

10

5

0

Cambios de presión en el Cambios de presión en el Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco

Cambios de presión en el Cambios de presión en el Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco

200200 400400 600600 800800 10001000

Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml)Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml)

Incr

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g)

Pre

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arteria

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Presión del pulsoPresión del pulso

Presión sistólicaPresión sistólica

Presión diastólicaPresión diastólica

6060

8080

100100

120120

140140

Presión venosa periféricaPresión venosa periférica

Presión venosa centralPresión venosa central

Presión intrapericárdicaPresión intrapericárdica

00

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco

EtiologíaEtiología

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco

EtiologíaEtiología• Enfermedades

neoplásicas.• Pericarditis idiopática.• Uremia.• Infarto miocárdico

agudo.• Procedimientos

diagnosticos con perforación cardiaca.

• Bacteriana.• Tuberculosis.

• Radiación.• Mixedema.• Aneurisma disecante de

aorta.• Sindrome post

pericardiotomía.• Lupus eritematoso

sistémico.• Cardiomiopatía.

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco Caracteristicas clínicas

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco Caracteristicas clínicas

• Síntomas:– disnea, fatigua, agitación y insimnio,

síncope, shock, anuria.

• Examen Físico:– Pulso paradójico.– Taquicardia.– Presión venosa yugular incrementada.– Hipotensión.

Triada de BeckTriada de BeckTriada de BeckTriada de Beck• Descrita en 1935 por el cirujano Descrita en 1935 por el cirujano

torácico Claude S. Beck.torácico Claude S. Beck.

• 3 características de 3 características de taponamiento taponamiento

agudoagudo

– Caída de la Presión Arterial sistémica.Caída de la Presión Arterial sistémica.

– Elevación de la presión venosa sistémica Elevación de la presión venosa sistémica

(e.g. distensión de venas del cuello).(e.g. distensión de venas del cuello).

– Corazón pequeño, quieto.Corazón pequeño, quieto.

Pulso Venoso YugularPulso Venoso YugularPulso Venoso YugularPulso Venoso Yugular• Declive X:

– Descenso en la sístole (en diastole auricular).

• Declive Y:– Ocurrre con la

apertura valvular tricuspidea y el inicio del llenado ventricular desde la auricula derecha con alta-presión.

ccaa vv

yyxx

Pulso Venoso Yugular y Presión Pulso Venoso Yugular y Presión Venosa Central en Sindrome Venosa Central en Sindrome

Compresivo PericárdicoCompresivo Pericárdico

Pulso Venoso Yugular y Presión Pulso Venoso Yugular y Presión Venosa Central en Sindrome Venosa Central en Sindrome

Compresivo PericárdicoCompresivo Pericárdico• Declive Y:Declive Y:

– En pericarditis constrictiva, el llenado es truncado En pericarditis constrictiva, el llenado es truncado en diástole temprana a intermedia.en diástole temprana a intermedia.

– En taponamiento, el llenado está restringido toda En taponamiento, el llenado está restringido toda la diástole.la diástole.

• Signo de Kussmaul:Signo de Kussmaul:– En constricción, el retorno venoso se incrementa En constricción, el retorno venoso se incrementa

con la inspiración, y una elevada presión auricular con la inspiración, y una elevada presión auricular derecha resiste al llenado resultando en una PVC derecha resiste al llenado resultando en una PVC incrementada.incrementada.

Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e

intratorácicasintratorácicas

Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e

intratorácicasintratorácicas

Pulso ParadójicoPulso Paradójico

Taponamiento sin pulso paradojal.– Defecto del septum

atrial.– Estenosis aórtica severa.– Insuficiencia aórtica.– Disfunción ventricular

izquierda.– HVI con de Presión VI

del Fin de diastole– Volumen intravascular

disminuído (taponamiento a baja-presión)

Pulso paradojal sin taponamiento– EPOC.– Infarto del VD.– Embolia pulmonar.– Pericarditis constrictiva

con derrame.– Cardiomiopatía

restrictiva.– Obesidad extrema.– Ascitis a tensión.

Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica

Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica

Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica

Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica

Radiografía de TóraxRadiografía de TóraxRadiografía de TóraxRadiografía de Tórax

Diagnóstico EcocardiográficoDiagnóstico EcocardiográficoDiagnóstico EcocardiográficoDiagnóstico Ecocardiográfico

• Derrame Pericárdico:– Altamente confiable.

• Taponamiento Cardiaco:– Colapso diastólico de AD y VD.

– Reducción del tamaño de las cámaras.

– Distensión de la vena cava inferior

– Variación respiratoria exagerada de las velocidades del flujo valvular mitral y tricuspideo.

Colapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VD

SISTOLE

VD

VI

AI

Colapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VD

Pericardiocentesis Guiada por Pericardiocentesis Guiada por EcoEco

Pericardiocentesis Guiada por Pericardiocentesis Guiada por EcoEco

SEGURA y EFECTIVASEGURA y EFECTIVA

• Localiza el lugar óptimo de punción.Localiza el lugar óptimo de punción.

• Determina la profundidad del Determina la profundidad del derrame pericardico y la distancia derrame pericardico y la distancia del lugar de punción al derrame.del lugar de punción al derrame.

• Monitoriza los resultados de la Monitoriza los resultados de la pericardiocentesis.pericardiocentesis.

Pericarditis Constrictiva con Pericarditis Constrictiva con DerrameDerrame

Pericarditis Constrictiva con Pericarditis Constrictiva con DerrameDerrame

• Coexistencia de pericarditis constrictiva y líquido taponante.

• El trazado hemodinámico muestra:– Un prominente descenso X.– Un descenso Y comparativamente

reducido.– Ausencia de un dip diastólico temprano en

el registro de presiones ventriculares derechas.

Cardiomiopatía RestrictivaCardiomiopatía RestrictivaCardiomiopatía RestrictivaCardiomiopatía Restrictiva• Resulta de infiltración patológica del Resulta de infiltración patológica del

miocardio por una variedad de procesos: miocardio por una variedad de procesos: – Amyloidosis y sarcoidosis.Amyloidosis y sarcoidosis.– Enfermedades de almacenamiento de Enfermedades de almacenamiento de

glucogeno, hemocromatosis, fibrosis glucogeno, hemocromatosis, fibrosis endomiocárdica, y sindromes endomiocárdica, y sindromes hipereosinofílicos.hipereosinofílicos.

• Resulta en llenado ventricular diastólico Resulta en llenado ventricular diastólico anormal y grados variables de disfunción anormal y grados variables de disfunción sistólica.sistólica.

Constricción vs. RestricciónConstricción vs. RestricciónConstricción vs. RestricciónConstricción vs. Restricción

¡ Muchas Gracias... !¡ Muchas

Gracias... !