13. fracturas de tobillo

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FRACTURAS Y FRACTURAS Y

LUXOFRACTURAS LUXOFRACTURAS

DE TOBILLODE TOBILLO

OSTWALD AVENDAÑO TAPIA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Tipo de fractura más frecuente tratada por los cirujanos

ortopédicos

Aumento de la prevalencia en los últimos años:

accidentes de tráfico,...

Articulación de carga (1,25 – 5,5 veces el peso corporal

en algunas actividades)

Aspectos biomecánicos muy importantes, que influirán

de cara al tratamiento

ANATOMÍAANATOMÍA

Superficie articular de 3 huesos

Ligamentos de unión

Cápsula

División en 3 complejos:

- Lateral

- Sindesmótico

- Medial

ANATOMÍAANATOMÍA

TibiaTibia

AstrágaloAstrágalo

PeronéPeroné

División en 3 complejos:

- Lateral

- Sindesmótico

- Medial

ANATOMÍAANATOMÍA

COMPLEJO LATERAL

- Parte distal del Peroné

- Faceta externa del Astrágalo

-Ligamentos colaterales laterales del

tobillo y de la subastragalina

ANATOMÍAANATOMÍA

COMPLEJO SINDESMÓTICO

Estructura ligamentosa más importante del tobillo

Responsable de la integridad estructural de la mortaja del tobillo

-articulación tibio-peronea -ligamentos de la sindesmosis-membrana interósea.

ANATOMÍAANATOMÍA

COMPLEJO MEDIAL

- Maleolo interno

- Faceta medial del Astrágalo - Maleolo Posterior

- Ligamento Deltoideo

ANATOMÍAANATOMÍA

OTRAS ESTRUCTURAS

- Tendones, Vasos sanguíneos, Nervios,...

BIOMECÁNICABIOMECÁNICA

DORSIFLEXIÓN – FLEXIÓN PLANTAR

30º30º

30º - 45º30º - 45º

Deslizamiento y Rotación del Astrágalo

• Lig. Deltoideo: Limita RE y el Desplaz. Lat del Astrágalo

• Lig. Lateral: Actúa como tope

DORSIFLEXIÓN:

- Translación posterolateral peroné

- Rotación externa

Quirúrgicamente ambos lados son importantes

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLOFRACTURAS DE TOBILLO

Lange – Hansen

Mecanismo de Producción

Danis – Weber / AO

Número de Fragmentos

Localización de los Fragmentos

CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN

Basada en el mecanismo de producción

Nomenclatura:

Posición del pie + Dirección fuerza deformante

Utilidad en reducciones cerradas

CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN

Pie SUPINADO

+ Rotación Externa

* 40-70% Fx maleolares

* Tipo B de Weber

* Estable o Inestable

+ Abducción

* Mec. de lesión tobillo

* Esguince en inversión

* 10-20% Fx maleolares

* Tipo A de Weber

CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN

Pie PRONADO

+ Rotación Externa

* 7-19% Fx maleolares

* Tipo C de Weber

* Fx de Maisoneuve

+ Abducción

* 5-21% Fx maleolares

* Tipo B de Weber

* Lesión Lig. Deltoideo o Maleolo tibial

CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN

Pie PRONADO

+ Dorsiflexión

* 0,4% Fx maleolares

* Caída desde altura

* Fx de Maleolo y zona anterior de la

tibia

* Ocasional Fx transversa del peroné

Utilidad clínica está limitada por la variabilidad interobservador

CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AOCLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AO

WEBER: Nivel Fx. del Peroné

Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial

Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se extienden proximalmente en espiral

Tipo-C: Comienzan proximales al nivel del pilón tibial y se asocian con un grado variable de lesión de la sindesmosis.

No discrimina adecuadamente entre Fx que son diferentes desde el punto de vista

biomecánico

AO: Subdivisión en base a presencia de:

- Lesión Medial

- Lesión Posterior

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

* ¿Cómo? : Mecanismo lesional

* ¿Dónde?: Posibilidad de contaminación en Fx. Abiertas

* ¿Cuándo?: Tto Ortopédico vs. Quirúrgico

Tto Urgente vs. Diferido

EXPLORACIÓN FÍSICA* Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la

fractura

* Palpar TODA la longitud del Peroné (Maisoneuve)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

RADIOLOGÍA SIMPLE

• Proyecciones AP, Lateral y de Mortaja (15º rotación interna)

• Proyecciones Dinámicas

• Puntos de referencia:

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

RADIOLOGÍA SIMPLE

• Espacio Claro Tibio-Peroneo

* Estudio de la Sindesmosis

• Ángulo Talocrural

* Si diferencia de >3º con contralateral: acortamiento

peroné

• Espacio Claro Interno

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TAC

- Grado de conminución y deformidad de superficie articular

- Fractura de la cúpula astragalina

- Lesiones del pilón posterior

OTROS

* RMN: - Roturas tendinosas, estado superficie articular,...

* ARTROSCOPIA: - Secuelas de fracturas,...

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Restauración lo más anatómica posible

* Longitud, Rotación y Oblicuidad del peroné distal

* Articulación tibioastragalina

Tratamiento CONSERVADOR vs. QUIRÚRGICO???

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lesiones TIPO A

Supinación-adducción

Tto. Conservador:

* Fx poco desplazadas (< 2mm) de cualquiera de los maleolos

* Botín de yeso 6 semanas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lesiones TIPO A

Osteosíntesis:

* Impactación importante de superficie articular

* Incongruencia de la interlinea por fractura posteromedial

* Reducción cerrada inadecuada

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lesiones TIPO B

Supinación-rotación o Pronación-abducción

Fractura oblicua del Peroné

Fractura maleolo Tibial o rotura ligamento Deltoideo

Posible fractura maleolo posterior

Posible lesión Sindesmosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lesiones TIPO B

Osteosíntesis:

1. Existencia de > 2mm de desplazamiento de un maleolo

2. Fragmento de pilón tibial

3. Afectación de la Sindésmosis

4. Conminución externa de maleolo peroneo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lesiones TIPO C

Pronación-rotación externa

Fx diafisaria de Peroné (Sindésmosis-cabeza)

Fx maleolo Tibial o lesión ligamento Deltoideo

Complejo ligamentoso tibioperoneo roto (membrana ínter ósea incluida)

Posible fx. borde medial o lateral Astrágalo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lesiones TIPO C

Casi SIEMPRE Osteosíntesis

Fx. De Maisoneuve

- Fx. asiladas de Maleolo Tibial

- Rotura aislada ligamento Deltoideo

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

MALEOLO PERONEO

Reducción Tracción + RE

* Posible interposición ligamento deltoideo

* Importante conseguir:

- Longitud peroné

- Eliminar rotación externa peroné

Abordaje lateral

* Cuidado Peroneos!

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

MALEOLO PERONEO

Osteosíntesis con placa tercio de caña

* Avulsión tubérculo de Wagstaffe

Fragmento distal muy pequeño

Fragmento distal muy osteoporótico

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

MALEOLO TIBIAL

Abordaje medial

* Cuidado v. Safena y tendón tibial post.!

Interposición del periostio

Osteosíntesis con 1-2 tornillos medulares

* Si fragmento pequeño

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

SINDÉSMOSIS

Tornillo cortical 3 cm sobre articulación peroneo-tibial

Pie en posición de dorsiflexión máxima

No carga durante 6 semanas

Controversia sobre cuándo retirarlo

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

FRACTURA ABIERTA

Mayor frecuencia mediales

Posibilidad de fijación externa

Últimos estudios aconsejan fijación interna primaria1

1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356

En cirugía diferida, no exceder las 2 semanas

TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas6 semanas

Carga progresiva con bastones

Deambulación sin bastones a los 2 meses

Actividades deportivas a partir 4º mes postoperatorio

TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Posibilidad de discrepancia Clínico – Radiológica

Retirada del tornillo transindesmal entre 6 – 8 semanas

postoperatorio

Si molestias, retirar material de Osteosíntesis a partir de

los 6 meses

Posibilidad de aparición de complicaciones: Pseudo

artrosis, Artrosis, DSR,...

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas

por los cirujanos.

Es una articulación con una biomecánica compleja

que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el

tratamiento deben considerarse las consecuencias

biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.

Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son

las más utilizadas.

Gracias!Gracias!

CUZCO - PERU