LAS FRACTURAS DEL TOBILLO EN EL MEDIO LABORAL

Autor/res: Pilar Mora Prez Juan Navarrete Lpez Centro de trabajo: C.A. Asepeyo-Zaragoza C.A. Asepeyo-Pamplona

Pilar Mora Prez pilarmoraperez@asepeyo.es telfono: 976 403520

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ResumenEl tobillo es una articulacin compleja en la cual los huesos y ligamentos que la componen desempean un papel importante y resultan elementos inseparables. Al tratarse de una articulacin de carga, el tobillo est expuesto a fuerzas que en determinadas situaciones exceden 1,25 veces el peso corporal durante la marcha normal e incluso lo podran exceder 5,5 veces durante actividades intensas. La marcha normal requiere una adecuada dorsiflexin y flexin plantar del tobillo; la inversin, la eversin as como los movimientos en rotacin, se realizarn a travs de la articulacin subastragalina, que funciona en estrecha colaboracin con el tobillo. Este no resulta intrsecamente estable en cualquier posicin y precisa para ello la contribucin de determinadas estructuras musculoesquelticas. La piel que cubre esta regin anatmica es fina, con una escasa suplencia vascular, lo cual conlleva que lesiones graves, traumticas o quirrgicas puedan originar problemas de cicatrizacin. Cualquier lesin en el tobillo puede afectar, adems de a los huesos, a las superficies articulares y a los ligamentos que las componen, a cualquiera de los tendones, y a los nervios o vasos sanguneos que lo cruzan. Su tratamiento necesita, como paso previo, una identificacin correcta de las estructuras anatmicas afectadas, as como del grado de gravedad; una vez establecido el diagnstico correcto, hay que instaurar el procedimiento ms apropiado que evite el compromiso funcional futuro de la articulacin. Las lesiones osteoligamentarias de tobillo constituyen uno de los motivos de asistencia traumatolgica ms frecuentes. Aunque, clsicamente, su tratamiento ha sido de controversia, el mayor conocimiento de la biomecnica del tobillo, la estandarizacin de la fijacin interna y las conclusiones de numerosos estudios han inclinado progresivamente el fiel de la balanza hacia el tratamiento quirrgico de estas fracturas. Pero, independientemente del mtodo del tratamiento, la sociedad actual exige la consolidacin de la fractura sin dolor ni limitacin funcional, obligndonos a conocer sus indicaciones teraputicas y dominar las tcnicas de osteosntesis. El tobillo soporta el mismo peso por unidad de rea que cualquier otra articulacin en el cuerpo. Su diseo anatmico y funciones de sostn lo predispone a gran diversidad de lesiones, para cuyo reconocimiento y tratamiento adecuados el mdico debe tener conocimiento detallado de la anatoma y los mecanismos lesivos. El tratamiento tiene por objeto evitar incapacidades prolongadas o irreparables. Las fracturas de tobillo ( fracturas de piln tibial y fracturas maleolares) se encuentran entre las ms frecuentemente atendidas en un Servicio de Traumatologa habiendo aumentado su frecuencia y complejidad debido, fundamentalmente al incremento de los accidentes de trfico y deportivos. Sin duda, el tratamiento quirrgico de estas fracturas es necesario cuando la congruencia anticular no puede restablecerse ortopdicamente, ya que la inestabilidad, desalineacin y desplazamientos residuales provocarn importantes alteraciones biomecnicas y funcionales. Pero tambin han de considerarse los riesgos y ventajas de los diferentes mtodos de tratamiento: ortopdicamente es difcil conseguir y mantener una reduccin anatmica, comprometindose la biomecnica articular. Por otro lado, la reduccin quirrgica y la 3

osteosntesis permiten restablecer la anatoma articular pero con los costes y riesgos propios de la ciruga Por ello, antes de decidir un tratamiento, es aconsejable analizar individualmente cada caso valorando el tipo de lesin, las caractersticas del paciente, la experiencia del cirujano y las tcnicas a su alcance.

LAS FRACTURAS DE TOBILLO EN EL MEDIO LABORALREVISIN HISTRICA CONSIDERACIONES ANATMICAS Y BIOMECNICAS FRACTURAS MALEOLARES (ROTACIONALES) Mecanismo de lesin Clasificacin-

10 14pg 16

16 1718 18 19 21 22 23 24 25 25 26 27

Clasificacin segn la descripcin de la lesin Clasificacin de Large-Hansen de las fracturas de tobillo1.

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Lesiones por supinacin-rotacin externa

2. Lesiones por pronacin-abduccin 3. Lesiones por pronacin-rotacin externa4.

Lesiones por supinacin-aduccin

5. Lesiones por pronacin-flexin dorsal Clasificacin AO/OTA (Danis-Weber) de las fracturas maleolares Tipo A: Fracturas infrasindesmticas Tipo B: Fracturas transindesmticas Tipo C: Fracturas suprasindesmticas Circunstancias especiales Lesiones asociadas Fracturas de tobillo abiertas Lesin vasculonerviosa Rotura tendinosa Sndrome compartimental Fracturas asociadas

pg 2828 28 29 29 29 29

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Problemas infrecuentes de las fracturas de tobillo Lesin no sospechada en la sindesmosis Componente de carga axial asociado Fractura-Luxacin irreductible

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Diagnstico de las fracturas de tobillo-

pg 3131 31 33 34 34

Historia clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Radiologa Otras exploraciones complementarias

Principios del tratamiento de las fracturas del tobillo-

pg 3435 35 35 35 36 36 36 36

Lesiones estables Lesiones inestables

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Tratamiento conservador-

Indicaciones Tcnica Reduccin cerrada Fracturas tipo A ( supinacin-aduccin) Fracturas tipo B ( supinacin- rotacin externa o pronacin-abduccin Fracturas tipo C ( pronacin-rotacin externa) Inmovilizacin

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37 37 37 37 37 38 38 39 40 41 41 41

Tratamiento quirrgico-

Principios generales Vas de abordaje Tcnicas de osteosntesis Fracturas de peron distal a la sindesmosis ( Tipo A) Fracturas de peron transindesmticas ( Tipo B) Fracturas de peron infrasindesmticas (Tipo C)

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Otras consideraciones

Ligamento tibioperoneo anterior Fracturas del labio posterior

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Fracturas del ngulo Fracturas aisladas del malolo medial Cuidados postoperatorios de la fractura Retirada del material de osteosntesis Resultados

42 42 42 43 43

Complicaciones-

pg 4343 44 44 44 45 45

Prdida de la reduccin Consolidacin defectuosa Seudoartrosis Infeccin y dehiscencia de las heridas Movilidad limitada Artrosis de tobillo

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FRACT. DEL PILN TIBIAL: LESIONES POR SOBRECARGA AXIAL Fracturas por sobrecarga axial frente a las rotatorias ( maleolares) Concepto y epidemiologa Mecanismo lesional Evaluacin clnica Valoracin radiolgica Clasificacin-

pg 46 46 48 48 49 50 5151 51 51 52 52 52 54 54 54 54 54

Clasificacin de Redi y Allgwer Tipo I Tipo II Tipo III

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Clasificacin AO/OTA Tipo A Tipo B Tipo C

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Clasificacin de la lesin de los tejidos blandos Grado 0 Grado 1

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Grado 2 Grado 3 Problemas infrecuentes en las fracturas de la plataforma tibial-

55 55

pg 5555 56 56

Lesiones asociadas Problemas del paciente Patrones de fractura inusuales

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Tratamiento-

pg 5656 56 57 58 58 58 58 59

Historia Examen fsico Tratamiento inicial Tratamiento definitivo Tratamiento conservador Tratamiento quirrgico Reduccin abierta y osteosntesis ( ORIF) Fijacin externa

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Complicaciones Inmediatas Necrosis cutnea Infeccin Tromboflebitis Sndrome compartimental Tardas Consolidacin defectuosa Seudoartrosis Infeccin Movilidad reducida Artrosis de tobillo Valoracin de los resultados-

pg 6161 61 62 62 62 62 62 62 63 63 63

pg 6464 64 64 64

Evaluacin subjetiva del tobillo Medicin del dolor Medicin de la discapacidad funcional

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Valoracin objetiva el tobillo

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ESTUDIO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO ATENDIDAS EN NUESTROS CENTROS Y CONSIDERADAS ACCIDENTE DE TRABAJO INTRODUCCIN MATERIAL Y MTODO Segn edad Sexo Pas de origen Profesin Mecanismo de produccin Extremidad afectada Localizacin Da del accidente Turno de trabajo Tipo de fractura ( segn clasificacin AO/OTA) Tratamiento Tiempo de inmovilizacin Tratamiento rehabilitador Duracin de la baja Secuelas Salario DISCURSIN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA pg 66 pg 66 pg 66 67 67 68 68 69 69 70 70 71 71 72 72 73 73 74 74 pg 75 pg76 pg 77

Las ilustraciones que utilizadas para la realizacin de este trabajo han sido obtenidas por gentileza de: -http://www.zonamedica.com.ar/categoras/medicina ilustrada/tobillo/index.html8

-http://www.escuela.med.puc.cl/publ/Imgenes TMT - W. BUCHOLZ, R., D. HECKMAN, J., Fracturas del Adulto. Tomo III. Fracturas del Tobillo. - SECOT (Sociedad Espaola de Traumatologa). Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2003 - MC RAE, R., Tratamiento Prctico de las Fracturas. 2006

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REVISIN HISTORICAAunque Hipcrates, en el siglo Va.C., ya recomendaba la reduccin mediante la traccin del pie, hasta mediados del siglo XVIII no hubo avances importantes en el estudio y tratamiento de estas fracturas que causaban una alta incidencia de deformidades y limitaciones funcionales e incluso, aquellas ms graves, acababan en amputacin. En 1768 Percibal Pott dio su nombre a una fractura de peron asociada a una ruptura del ligamento deltoideo y subluxacin externa del astrgalo. Fue el primero que resalt la importancia de la reduccin anatmica en su tratamiento. En 1771 Jean Pierre David explic el mecanismo indirecto de produccin de estas fractura. Pero fue Dupuytren en 1819 quien corrobor los hallazgos de Pott asociando, adems, la lesin de la sindesmosis. En 1840 Maisonneuve ya compar la articulacin del tobillo con una mortaja, sealando la importancia de las fuerzas de rotacin externa del pie en la lesin de la sindesmosis y su asociacin con la fractura de peron. En las ltimas dcadas del siglo XIX, diversos autores describieron lesiones especficas que acompaan a estas fracturas. As: Van Volkmann la fractura del reborde posterolateral de la tibia, Tillaux y Chapul el arrancamiento de la insercin tibial del ligamento tibioperoneo anterior, Lefort y Wagstafe el de la insercin peroneal del mismo ligamento (malolo tibial posterior). Pero con la llegada de la Radiologa ya pudieron concretarse mecanismos lesionales, as como sistemas de clasificacin, principios de tratamiento y cuantificacin de los resultados finales. Los avances de la radiologa, de la anestesia y la asepsia quirrgica, junto a los desfavorables resultados del tratamiento ortopdico de algunas fracturas aumentaron el inters por la ciruga y as, en 1894, Lane fue el primero en recomendar el tratamiento quirrgico para conseguir una reduccin anatmica. Tambin Lambotte (1913) y R. Davis (1947) defendieron los principios de la fijacin interna: restauracin de la anatoma sea mantenida por una fijacin estable que permita el movimiento inmediato de la articulacin y los grupos musculares vecinos. A finales de la dcada de los 50 y principios de los 60 el grupo de estudios AO/OTA desarroll unos principios generales para el tratamiento de estas fracturas, y en la dcada de los 70 sus excelentes resultados apoyados en una magnfica documentacin sientan los principios bsicos de la osteosntesis (reduccin anatmica, osteosntesis estable, conservacin de la vascularizacin y movilizacin activa precoz) y llevan a su amplia difusin. Pero no se consiguieron iguales resultados cuando se aplicaron a las fracturas por traumatismos de alta energa, en los que las partes blandas estaban muy afectadas. El alto porcentaje de complicaciones asociadas al tratamiento quirrgico de estas fracturas hizo obvio la necesidad de desarrollar otras pautas de tratamiento a finales de la dcada de los 80. Se recuper otro sistema de osteosntesis externa del pasado con o sin osteosntesis interna limitada, implantada de forma percutnea. Utilizando este mtodo se observ una clara disminucin de las complicaciones asociadas a la reduccin abierta y osteosntesis interna. Una de las limitaciones de esta tcnica era el no poder obtener una excelente reduccin articular, que poda tener consecuencias a largo plazo en el resultado clnico. En la actualidad sigue siendo un tema controvertido. El tratamiento quirrgico de estas lesiones debe ajustarse al grado de lesin de las partes blandas, al patrn de la fractura y

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a la experiencia d el cirujano, aunque es el estado de los tejidos blandos perifracturarios el que determina el mtodo teraputico.

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IMAGEN

ANTERIOR

Y

POSTERIOR

DE

LA

ARTICULACIN DEL TOBILLO

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IMAGEN LATERAL EXTERNA DEL TOBILLO

IMAGEN LATERAL INTERNA DEL TOBILLO

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS

ANATMICAS

Y

El estudio de la anatoma y biomecnica del tobillo es esencial para comprender el tratamiento de su patologa. La articulacin del tobillo se compara a menudo con una ensambladura de mortaja y espiga de carpintera.

A

B

El astrgalo (1A) representa la espiga (E) y se halla estabilizado por los dos malolos y por la superficie articular de la tibia , la mortaja del tobillo: Mortaja tibioperonea ( autntica pinza sea que impide los deslizamientos laterales del tobillo). El malolo lateral (peroneo) est unido firmemente a la tibia por los potentes ligamentos tibioperoneo anterior y posterior (2). El malolo medial (tibial) se une al astrgalo por el potente ligamento deltoideo (1B). Su estabilidad se debe a la configuracin sea y a su sistema ligamentario, diferencindose tres complejos anatmicos: - MEDIAL: Malolo Tibial Cara media del astrgalo y Ligamento Deltoideo con sus porciones superficial y profunda. - LATERAL: Malolo Peroneal Cara lateral del astrgalo y Ligamento Lateral Externo (2B) con sus tres fascculos (3): Peroneoastragalino anterior Peroneocalcneo Peroneoastragalino posterior - SINDESMTICO: Articulacin Tibioperonea distal y las uniones ligamentarias de la sindsmosis: los Ligamentos anterior y posterior y la membrana intersea, que une el peron y la tibia por encima de la sindesmosis. La parte anterior de la superficie articular del astrgalo es ms ancha que la posterior (3).Cuando el pie se coloca en flexin dorsal, el astrgalo empuja el peron en direccin 14

lateral (4), la sindesmosis permite un ensanchamiento de la pinza y el astrgalo conserva un estrecho contacto con la mortaja tibioperonea contribuyendo a la distribucin de las cargas y manteniendo su congruencia durante todo el arco de movilidad. Ello hace que cualquier anomala en esta mortaja altere la biomecnica articular. Aunque considerada una articulacin de tipo troclear, su biomecnica es compleja. Los movimientos en el plano sagital llevan asociados otros con los planos coronal y axial. As la flexin plantar provoca la rotacin interna del astrgalo mientras que la flexin dorsal asocia su traslacin posterolateral y un ligero ascenso del peron. Por ello las alteraciones biomecnicas de una fractura de tobillo son ms complejas que la simple traslacin lateral del astrgalo dentro de la mortaja y, por ejemplo, el desplazamiento lateral el astrgalo observable en una radiografa es, en realidad, una rotacin anterolateral.

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FRACTURAS

MALEOLARES (ROTACIONALES)

Puede ser preferible, en lugar de usar el trmino fracturas maleolares el utilizar el de LESIONES OSTEOLIGAMENTARIAS del tobillo, ya que en estas lesiones se combinan junto a las fracturas las lesiones de los ligamentos del tobillo. Estas fracturas son el resultado de fuerzas que actan sobre la articulacin del tobillo y rompen el anillo articular. Una vez que se determina el mecanismo lesivo, se necesitan radiografas convencionales para el diagnstico. Las avulsiones ligamentosas suelen ocasionar fracturas transversas maleolares o desgarramientos de pequeos fragmentos de este hueso pe debajo de la lnea articular. El desplazamiento del astrgalo causa choque con el malolo contrario y puede originar una fractura oblicua, a menudo con conminucin en el lado el hueso que recibi la fuerza compresiva. Este dato permite dilucidar el mecanismo de la lesin, el cual es importante debido a que las fuerzas lesivas pueden revertirse para la reduccin. Las lesiones ligamentosas suelen acompaarse de fracturas y tienen un pronstico ms sombro.

MECANISMO DE LESINLa funcin de la mortaja del tobillo se ve amenazada cuando los malolos se fracturan o los ligamentos tibioperoneos se rompen. La estabilidad del astrgalo tambin puede disminuir por la rotura del ligamento medial o lateral. La lesin ms frecuente se produce al rotar el astrgalo en la mortaja con fractura de uno o ambos malolos .

La rotacin externa del astrgalo puede producirse por dos mecanismos 1: el pie acta como una palanca larga y cualquier fuerza rotatoria aplicada en la regin medial del pie se transmite al astrgalo amplificada como en cualquier sistema mecnico de palanca. Puede producirse una fuerza de mayor magnitud si, por ejemplo, el pie est unido a un esqu ( FIGURA 1). 2: el eje de movimiento de la articulacin subastragalina es oblicuo en direccin del 16

pliegue plasmado en el modelo en papel de la FIGURA 2 (1). La inversin del taln, representada al plegar el papel, produce una rotacin externa del astrgalo(2). Un antecedente habitual es una torcedura del tobillo en terreno irregular. El astrgalo puede verse forzado en una aduccin relativamente pura, como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en inversin choca con fuerza contra el suelo. (La rotacin externa del astrgalo, producida por la inversin del calcneo, est contrarrestada por la rotacin interna del golpe, lo que provoca una aduccin neta ).FIGURA 3. De manera anloga , si se aplica una fuerza sobre la regin medial del taln y el pie, el astrgalo tiende a la abduccin en la mortaja del tobillo. FIGURA 4. Muchas lesiones suceden al caminar o al correr. En estas circunstancias se producen fuerzas adicionales transmitidas a las regin posterior de la superficie articular inferior de la tibia ( malolo posterior) FIGURA 5

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5

Las lesiones por compresin pueden estar causadas por: (1) cadas desde altura, fuerzas transmitidas en direccin vertical por impacto sobre el taln, o (2) tras una desaceleracin rpida en accidentes de coche, que empeoran en ocasiones por los pedales que se empotran hacia el interior y provocan una flexin dorsal forzada del tobillo. En este tipo de lesiones es frecuente la conminucin.

CLASIFICACIONIgual que en otras fracturas, las del tobillo se clasifican comnmente por su apariencia radiogrfica, aunque hay otros factores que son indudablemente importantes en la decisin de un tratamiento efectivo y a la hora de determinar un pronstico. Una clasificacin que se usa frecuentemente, la clasificacin de Lauge-Hansen, utiliza 17

imgenes radiogrficas para determinar el mecanismo de la lesin, pero entonces se clasifica a las fracturas basndose en el mecanismo antes que antes que directamente en la imagen radiogrfica. Otra clasificacin usada es el sistema AO/Asociacin de Traumatologa Ortopdica (AO/OTA), es una clasificacin morfolgica estricta basada en la presencia y localizacin de lneas de fractura en la radiografa. La localizacin de la fractura maleolar lateral se relaciona con el nivel del complejo sindesmtico distal, y es la clave para este sistema de clasificacin.

CLASIFICACIN SEGN LA DESCRIPCIN DE LA LESINA pesar del uso extendido de estos sistemas de clasificacin, algunos traumatlogos confan en la descripcin de la fractura como el mejor mtodo de obtener informacin y de determinar el tratamiento y pronstico. Una descripcin precisa de la fractura aporta la mxima cantidad de informacin sobre la lesin. Adems de los hallazgos radiolgicos se incluyen tambin la historia clnica y el examen fsico del paciente. Describir fracturas es una parte indispensable del aprendizaje para el diagnstico y el tratamiento de las mismas. El inconveniente de la descripcin detallada es que es muy costosa y no se presta, por s misma, a la investigacin o documentacin clnica. La clasificacin de las fracturas de tobillo mediante la descripcin debera incluir imgenes de la lesin determinadas por la exploracin, tales como si la fractura es abierta o cerrada. Las fracturas abiertas requieren un tratamiento quirrgico urgente, mientras que las cerradas normalmente no lo necesitan. Adems, debera describirse el estado vasculonervioso del pie. Parte de la descripcin debera incluir tambin el estado de la piel, como la inflamacin, la equimosis o rebordes seos patolgicos. La presencia o ausencia de luxacin o subluxacin el astrgalo se determina utilizando la informacin tanto clnica como radiolgica. Las fracturas de tobillo pueden describirse por el mecanismo de produccin, si ha sido por rotacin o por sobrecarga axial. Esta diferenciacin es importante porque el tratamiento, el pronstico y la probabilidad de complicaciones al tratamiento son sustancialmente distintas. Las fracturas maleolares por rotacin son menos graves que las producidas por sobrecarga axial, por ello se realiza una subdivisin basada en esta distincin. Las fracturas por rotacin se describen tpicamente por la localizacin de las lneas de fractura, afectando al malolo interno, externo o posterior, o a varios de ellos. Cuando estas lesiones afectan a ms de una estructura la fracturas se denominan bimaleolares o trimaleolares. Se necesita una descripcin mayor para valorar el nivel de una fractura peronea, la orientacin de una lnea de fractura, la probabilidad de afectacin del ligamento sindesmotico, conminuta o no, la cantidad de superficie articular de plataforma tibial afectada, el tamao de fragmentos maleolares internos o posteriores, y muchos otros factores que confieren a cada radiografa sus aspectos caractersticos. Actualmente ningn sistema de clasificacin puede sustituir la descripcin precisa y completa de una fractura. Tanto el aspecto radiolgico como la historia clnica y la exploracin fsica deberan utilizarse para conseguir un tratamiento adecuado y para determinar un pronstico.

CLASIFICACIN DE LARGE-HANSEN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO:La designacin de los diferentes tipos de fractura se refiere a cmo pueden originarse en el laboratorio dependiendo de la fuerza que se aplique. Agrupa las fracturas en grupos 18

con un doble calificativo, la primera parte del nombre se refiere a la posicin que ocupa el pie en el momento de la lesin, supinacin o pronacin, y la segunda a la direccin de desplazamiento del astrgalo en el interior de la mortaja del tobillo en respuesta a las fuerzas causales. Lange-Hanse ha demostrado que las lesiones van provocando fallos alrededor del tobillo de forma secuencial, y dependiendo de la magnitud de las fuerzas aplicadas a la articulacin.

1.- LESIONES POR SUPINACIN- ROTACIN EXTERNA (SL) (LESIN POR ROTACIN EXTERNA SIN DISTASIS)

Es la ms frecuente, produce un 40-75% de las fracturas maleolares .El pie se desplaza en inversin (1), el astrgalo sufre una rotacin externa en la mortaja del tobillo (2). Las estructuras de la articulacin del tobillo se ven sometidos a una sobrecarga y fracasan en una secuencia regular: al fallar una estructura, la siguiente sufre una sobrecarga. El nmero de estructuras afectadas depende de la magnitud de las fuerzas aplicadas a la articulacin. Se corresponde al tipo B de la clasificacin de Weber

Estado 1: El astrgalo en rotacin arrastra al peron y provoca en primer lugar una rotura del ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis anterior).Otra posibilidad es que el ligamento sometido a traccin provoque un arrancamiento en su insercin tibial (T: Fractura de TILLAUX)

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Estadio 2: Al continuar la rotacin externa, el peron sufre una fractura oblicua o espiroidea a nivel de la sindesmosis (2). Estadio 3: Si el desplazamiento contina el fragmento peroneo causa ruptura de la sindesmosis posterior o ligamento tibioperoneo posterior con /sin ruptura del malolo posterior. (3)

Estadio 4: Si contina la rotacin se producir ruptura del ligamento deltoideo con/sin fractura del malolo tibial . Se originar una fractura muy inestable (4)

El cirujano ha de recordar que un tobillo con una fractura del malolo externo provocada por un mecanismo de supinacin-rotacin externa puede tener una lesin estable con sindesmosis posterior intacta e integridad del complejo medial o una lesin inestable cuando, adems de la fractura del peron, existe lesin del ligamento deltoideo y de la sindesmosis posterior, lo cual se traduce en una inclinacin lateral del astrgalo, una fractura tibial posterior y un desplazamiento importante del peron. Resulta fundamental diferenciar ambas, ya que evita secuelas que se pueden prevenir con ciruga precoz. Si existen dudas en el diagnstico, el seguimiento radiolgico ayuda a identificar posibles lesiones del ligamento deltoideo.

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2.-LESIONES POR PRONACIN-ABDUCCIN (PA)( LESIONES POR ABDUCCION) Representa el 5-21% del total de las fracturas maleolares. El pie se desplaza en eversin y el astrgalo se balancea en abduccin. Las primeras estructuras que se afectan son las de la regin medial por una fuerza de traccin y despus el lateral por una fuerza de compresin. Estado1: Ruptura del ligamento deltoideo (A) ,infrecuente, o se produce una ruptura por arrancamiento del malolo tibial. El fragmento puede ser pequeo (B) o grande (C) pero en ambos casos la fractura ser horizantal

Estado 2: Se producir una ruptura del ligamento tibioperoneo anterior y/o posterior. En el caso del tibioperoneo posterior puede producirse una fractura por arrancamiento de su insercin tibial.

Estado 3 : Fractura del peron a nivel de la sindesmosis, puede haber conminucin. El fragmento peroneal distal se inclina en direccin lateral (angulacin medial).La lnea de fractura suele ser horizontal.

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3.POR PRONACION-ROTACIN EXTERNA (PL)(ROTACION DIASTASIS) Representa el 7-19% del total de fracturas maleolares.

LESIONES EXTERNA CON

El astrgalo sufre una rotacin externa con el pie en eversin o en posicin neutra Es un patrn de fractura donde el fallo inicial se halla en el lado medial. Estado 1: el astrgalo sufre una rotacin externa con el pie en eversin o en posicin neutra. El astrgalo en rotacin en la primera fase produce una fractura oblicua del malolo medial o rompe el ligamento deltoideo.

Estado 2: Si el astrgalo continua girando choca contra el peron. El ligamento tibioperoneo anterior se ve sometido a tensin y si contina provocar un arrancamiento de su insercin tibial (fractura de Tillaux)(2) o se rompe el ligamento.

Estado 3: El astrgalo sigue rotando y produce una fractura y produce una fractura oblicua o espiroidea del peron por encima de la sindesmosis (3).La oblicuidad 22

de la fractura del peron tiene una direccin inversa a las de las lesiones por supinacin/rotacin externa(A).En ocasiones se originan fracturas proximales del peron (B) (Fracturas de Maisonneuve), consiguiente inestabilidad del tobillo, que, si no se sospecha puede pasar desapercibida, siendo, a veces necesario realizar radiografias en posicin forzada para demostrar la distasis (C)

Estado 4: Si el astrgalo sigue empujando en direccin lateral contra el malolo peroneal se rompe el ligamento tibioperoneo posterior (A) o se produce un arrancamiento en su insercin sea (B).Se rasga la membrana intersea y se produce una una franca distasis (C)(Fractura luxacin de Dupuytren).

4.-LESIONES POR SUPINACION / ADUCCION (SA) (LESIONES POR ADUCCION) Se trata del mecanismo ms frecuente de lesin del tobillo, generando el tpico esguince en inversin. Sobre el total de fracturas maleolares representa el 5-10 % de ellas. Estado 1: El pie sufre una inversin pero la tendencia de rotacin externa del astrgalo se ve contrarrestada por la direccin de las fuerzas aplicadas al antepi por el impacto.. El efecto global es la aduccin del astrgalo en la mortaja. Si las fuerzas son escasas se produce una rotura parcial del ligamento lateral (esguince de tobillo) o si es ms intenso habr 23

una rotura completa de los tres fascculos del ligamento lateral (A) o una fractura por arrancamiento del malolo lateral , infrasindesmtica y horizontal (B) Estado 2: El astrgalo en aduccin choca contra el malolo medial y provoca una fractura oblicua alta o vertical (A). En lugar de que el malolo medial sea desplazado hacia fuera puede producirse una fractura por compresin del ngulo con impactacin de la superficie articular (B) . A veces puede producirse una fractura del malolo medial sin una lesin previa del ligamento lateral.

5.-LESIONES POR PRONACION / FLEXION DORSAL (PD) (LESIONES POR COMPRESION) El pie sufre una flexin dorsal en el tobillo asociada a una fuerza de compresin hacia arriba (A) Estado 1:Al producirse una flexin dorsal del astrgalo, su regin anterior ms ancha se ve forzada entre los malolos y produce un cizallamiento sobre el malolo medial.(B)

Estado 2: Si la fuerza contina se fractura el borde anterior de la tibia (2) seguido del malolo lateral (3).El astrgalo puede sufrir una

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subluxacin anterior arrastrando la fractura marginal consigo.

OTRAS LESIONES POR COMPRESIN: Si se produce una cada sobre el pie en flexin plantar puede fracturas la regin posterior de la superficie articular de la tibia. Adems, cuando la regin anterior ancha del astrgalo comprime los malolos pueden provocar una fractura de ambos malolos (semejante a las fracturas por pronacin / flexin dorsal).

CLASIFICACION AO (DANIS-WEBER) DE LAS FRACTURAS MALEOLARESEsta clasificacin se utiliza ms a efectos diagnsticos y viene determinada por la localizacin de la lesin lateral en relacin a los ligamentos tibioperoneos inferiores ( los ligamentos de la sindesmosis) TIPO A: LESIONES INFRASINDESMOTICAS: Producidas por fuerzas de inversin, enlas que se combinan mecanismos de aduccin y varo.La cadencia de las lesiones se produce de fuera adentro, inicindose en el lado externo. A1: Lesin infrasindesmal aislada 1.- Ruptura del ligamento colateral 2.- fractura-arrancamiento de la punta del malolo peroneal 3.- Fractura transversa del malolo peroneal

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A2: Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial (transversal, oblicua o vertical) con: 1.- Rotura completa del ligamento peroneal 2.- Fractura-Arrancamiento de la punta del malolo peroneal 3.- Fractura transversa del malolo peroneal A3: Lesin infrasindesmal con fractura del malolo tibial que se extiende en direccin posterior, con: 1.- Rotura completa del ligamento peroneal 2.- Arrancamiento de la punta del malolo peroneal 3.- Fractura transversa del malolo peroneal

TIPO B: FRACTURAS TRANSINDESMALES: Producidas por fuerzas de eversin, en las que se combinan mecanismos de abduccin y valgo. La cadencia de aparicin de las lesiones vara segn la posicin del pie. Si el pie est en supinacin las lesiones se iniciarn en el lado externo finalizando en el lado interno. Si el pie est en pronacin las lesiones se iniciarn en el lado interno e irn progresando hacia el lado externo. B1: slo se afecta el malolo peroneal 1.- Fractura del malolo transindesmal simple 2.- Con rotura de la sindesmosis anterior (rotura del ligamento tibioperoneo inferior anterior o arrancamiento de la tibia Fractura de Tillaux- o del peron Fractura de Le Fort-) 3.- multifragmentaria B2: Fractura de peron transindesmal con lesin medial : 1.-Fractura simple transnsdesmal del malolo peroneal con rotura del ligamento deltoideo y de la sindesmosis anterior. 2.- Fractura simple transindesmal del malelo peroneal con fractura del malelo medial y de la sindesmosis anterior 26

3.-Fractura transindesmal lateral multifragmentaria con rotura del ligamento medial o fractura del malelo medial. B3: Fractura de peron transindesmal con lesin medial y fractura de malelo posterior (Fractura de Volkmann) 1.-Fractura simple transindesmal de malolo peroneal y malolo posterior con rotura del ligamento medial. 2.-.-Fractura simple transindesmal de malolo peroneal y malolo posterior con fractura del malolo medial. 3.- Fractura transinsdesmal multifraturaria de mallo peroneal con fractura de malolo posterior y fractura de malolo medial .

TIPO C: FRACTURAS SUPRASINDESMALES: Al igual que en las fracturas transisdesmales, las fuerzas que actan son de eversin ( abduccin ms valgo), pero con un predominio de los vectores de abduccin que aumentan la gravedad de las lesiones y la inestabilidad. Son fracturas bifocales con rotura del ligamento tibioperoneo inferior anterior o bien del anterior y posterior.La fractura del peron es suprasisndesmal y la lesin medial afecta al ligamento medial o al malolo medial. C1: Fractura diafisaria simple del peron con: 1.- Rotura del ligamento medial 2.- Fractura del malolo medial 3.-Fractura del malolo medial y del borde posterior (Fractura de Volkmann) ( Fractura-Luxacion de Dupuytren) C2:Fractura diafisaria suprasindesmal multifragmentaria de peron con: 1.- Rotura del ligamento medial 2.- Fractura del malolo medial 3.- Fractura del malelo medial y lesin de Volkmann 27

C3: Fractura suprasindesmal alta de peron ( Fractura de Maisonneuve) 1.- Sin acortamiento de peron y sin lesin de Vokmann 2.-Con acortamiento de peron y con lesin de Vokmann 3 .- Con acortamiento de peron, lesin de Volkmann y fractura de malolo medial.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALESLas fracturas de tobillo son frecuentes, y el tratamiento, a menudo, es comn; sin embargo, existen fracturas infrecuentes y problemas variables asociados que pueden darse con una fractura de tobillo, esto puede llevar a errores en el diagnstico, requiere planes de tratamiento alternativo o acaba en distintos pronsticos. Estos pueden dividirse en lesiones asociadas, fracturas de tobillo atpicas y problemas del paciente. LESIONES ASOCIADAS Algunas lesiones asociadas a las fracturas de tobillo necesitan ser consideradas durante el tratamiento. Fractura de tobillo abierta 28

Las fracturas abiertas de tobillo y fracturas-luxaciones son mucho menos frecuentes que las fracturas cerradas; suponen un 2% del total. Las heridas internas son dos veces ms comunes que las heridas externas. La herida interna es, la mayora de las veces, transversa y est provocada por la presin de la tibia desde dentro, tras una luxacin externa del astrgalo y del pie. Las fracturas del tobillo abiertas se producen, normalmente, por un traumatismo de gran potencia, por accidentes de vehculos o cada desde alturas. El tobillo debera alinearse e inmovilizarse de forma inicial. Si hay contaminacin sucia y no hay deterioro vasculonervioso y el acceso inmediato al quirfano es posible, la reduccin puede esperar hasta que se hayan lavado las superficies contaminadas para prevenir la contaminacin profunda intraarticular. Si hay retraso quirrgico y existe deterioro vasculonervioso, tiene prioridad la reduccin precoz de la luxacin sobre la reduccin de la contaminacin profunda de la herida. Se utilizan antibiticos intravenosos, de acuerdo con los protocolos para fracturas abiertas. Cuando existe herida abierta comunicada, est indicada la intervencin quirrgica urgente con irrigacin y desbridamiento de las partes afectadas, y limpieza de las superficies articulares expuestas. Normalmente el msculo no se ve afectado. Un tratamiento efectivo y seguro para las fracturas abiertas de tobillo es una fijacin interna inmediata. Una fijacin interna aporta estabilizacin, y facilita la recuperacin de tejidos blandos y acelera la rehabilitacin; el riesgo de infeccin es menor del 10%.Las infecciones que aparecen pueden no estar relacionadas con la fijacin interna primaria, sino que indican la severidad del traumatismo y la cantidad de contaminacin presente. Las fracturas-luxaciones abiertas de tobillo graves, en ocasiones necesitan modificar la estrategia de tratamiento. La regin distal de la tibia puede verse gravemente daada tras una luxacin del pie, incluso protuir a travs de una herida abierta. Durante el traumatismo , pueden producirse contaminaciones graves y prdida de superficie articular. En estos casos la fijacin externa puede ser preferible a la interna. Puede ser necesaria la cobertura de tejidos blandos. Una artrodesis primaria o precoz puede estar indicada, de forma ocasional, en las heridas amplias con estallido. Lesin vasculonerviosa Las fracturas de tobillo y las luxaciones normalmente no producen lesin vasculonerviosa.Las fuerzas de rotacin combinadas con las superficies articulares ampliamente lesionadas raramente producen interrupcin de los haces vasculonerviosos. Se puede producir una compresin del haz vasculonervioso tibial posterior con fracturas-luxaciones de tobillo. Cuando un vaso resulta interrumpido, el pie normalmente se mantiene funcionante por el paso de las tres arterias mayores del tobillo, que le aportan vascularizacin. Lesiones por aplastamiento del pie y del tobillo pueden provocar una interrupcin sustancial de la circulacin del pie. Estas lesiones no son compatibles con salvar el miembro. Rotura tendinosa Es poco frecuente el atrapamiento tendinoso y rotura asociada con las fracturas de tobillo y luxaciones. Se ha descrito algn caso de rotura de tendn tibial posterior en fracturas cerradas de tobillo. Tambin rotura del tendn de Aquiles con una fractura cerrada de tobillo. Sndrome compartimental 29

Con cualquier herida en extremidades inferiores, se debe considerar siempre la posibilidad de un sndrome compartimental asociado. En fracturas de tobillo, este sndrome es extremadamente raro, y es ms comn en el compartimento posterior profundo de la pierna. Si no se reconoce y se trata de forma apropiada, el sndrome compartimental puede tener resultados catastrficos. Fracturas asociadas Aunque las lesiones aisladas son las ms comunes, pueden darse en asociacin con otros daos esquelticos por debajo de la articulacin del tobillo, tales como fracturas del cuerpo o del cuello del astrgalo, fracturas- luxaciones subastragalinas, fracturas del calcneo y lesiones de mediopi y de pie posterior . Las fracturas de tobillo por rotacin pueden producirse tambin por debajo de una fractura tibial ipsolateral. La presencia de estas fracturas asociadas puede modificar el tratamiento de la fractura maleolar. Por ejemplo, la fracturaluxacin del cuello astragalino tiene prioridad sobre el tratamiento de los malolos, y la fractura maleolar puede utilizarse para mejorar la visualizacin para reduccin y fijacin del cuello astragalino. El malolo se fija al final del proceso. Cuando hay una fractura tibial asociada con una fractura de tobillo, se debera tratar junto con la fractura maleolar con fijacin interna. PROBLEMAS INFRECUENTES DE LAS FRACTURAS

Hay problemas de fracturas infrecuentes que pueden derivar en dificultad en su diagnstico y tratamiento. Lesin no sospechada en la sindesmosis Resulta del desplazamiento de la mortaja del tobillo, que puede retrasar un tratamiento adecuado, y puede requerir ciruga adicional, y si no se reconoce, puede comprometer los resultados del tratamiento. El complejo ligamentario sindesmtico mantiene la relacin entre la tibia distal y el peron. Si la lesin es suficiente, aparece distasis tibioperoneal. Cuando ocurre, junto con la lesin de la cara interna( rotura del ligamento deltoideo o fractura del malolo tibial), el astrgalo puede desplazarse lateralmente Esta lesin puede producirse en ausencia de fractura de peron pero ms frecuentemente hay fractura de peron proximal no sospechada ( fractura de Maisonneuve) que debera buscarse si hay dolor a la presin sobre el peron y confirmarse mediante radiografias que abarquen toda su longitud. Si la distasis y el desplazamiento astragalino son leves, pueden pasar desapercibidos en la radiografa y se confirmar mediante radiografas en rotacin externa de sobrecarga. Sin tratamiento apropiado, puede ocurrir una ampliacin de la mortaja de forma tarda. Puede ocurrir tambin una lesin de la sindesmosis no sospechada asociada a fracturas de tipo B AO/OTA desplazada. En la mayora de las fracturas de este tipo, la fractura se produce en el peron anterior en la insercin del ligamento tibioperoneo anterior. Cuando el peron distal se une internamente, normalmente la mayor parte de la sindesmosis permanece intacta entre la tibia proximal y el peron y la sindesmosis es estable. Sin embargo, en casos aislados, hay suficiente disrupcin de la sindesmosis para permitir la distasis tibioperoneal persistente, y puede haber desplazamiento astragalino tras fijacin peronea.

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Componente de carga axial asociado Un componente de carga axial significativo combinado con un mecanismo de rotacin conduce a la fractura de tobillo complicada con un tratamiento menos favorable. La carga axial provoca dao en la parte de la plataforma tibial, que ocurre en localizaciones tpicas. Los fragmentos del malolo posterior, cuando son ms grandes o significativamente conminutos, entran en esta categora. Otra variante es la fractura por aduccin-supinacin, en la que hay una fractura vertical del malolo interno, combinado con un impacto de la regin interna de la plataforma restante. Anterolateral a la plataforma, puede producirse una fractura por compresin cuando la carga axial se combina con un mecanismo de fractura de pronacin-abduccin. En todas estas fracturas asociadas, hay ms lesin hacia la superficie de sobrecarga de la plataforma tibial, empeorando el pronstico. Estas variantes estn entre las lesiones por rotacin y por carga axial. En el sistema AO/OTA estn clasificadas como facturas de plataforma ( 43-B2) , ms que como fracturas por rotacin, pero en realidad existe una continuacin entre estas dos categoras mayores, y este tipo de fracturas se localizan en el medio. Estos daos asociados de la plataforma tibial necesitan reconocerse y tratarse adecuadamente, preferiblemente con reduccin y fijacin. Fractura - luxacin irreductible Se ha descrito una variante de fractura-luxacin poco frecuente, en la que el peron proximal impacta posteriormente por detrs de la tibia. Esta fractura normalmente necesita una reduccin abierta urgente y una fijacin interna para retirar las estructuras que obstruyen, centrar el astrgalo en la mortaja y fijar al peron internamente. Tambin puede producirse una compresin posterior del peron sin fractura distal.

DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO HISTORIA CLINICA En ella hay que tener en cuenta varios factores fundamentales: Cmo, cundo y donde ocurri la lesin. El mecanismo de produccin de la lesin permite tener una idea de la direccin y de la magnitud de la fuerza que ha actuado sobre el tobillo (me he cado por las escaleras, se torci y escuch un chasquido).El lugar de la lesin informa sobre la posible contaminacin en una fractura abierta. El tiempo transcurrido desde la lesin posibilita valorar la posibilidad del tratamiento ortopdico o quirrgico y la necesidad de una ciruga urgente o difusa. Estado previo de la extremidad afectada: Hay que investigar los antecedentes de fracturas, esguinces de repeticin que sugieren inestabilidad y alteraciones neurolgicas (secuelas de accidentes vasculares, neuropata perifrica por diabetes etc...).El estado de la piel ( insuficiencia venosa, lceras) pueden alterar el tipo de tratamiento. Estado general del paciente: A veces las enfermedades sistmicas condicionan el tratamiento de las fracturas del tobillo. El tabaco puede dificultar la consolidacin y la cicatrizacin. Un paciente alcohlico puede no mantener la descarga precisa en un postoperatorio y un enfermo debilitado puede no mantenerse con bastones. Los planes de rehabilitacin son distintos si existen ciertas patologas de base.

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EXPLORACION FISICA Antes de iniciar los estudios por la imagen, es importante realizar una buena exploracin fsica para determinar el grado de congruencia y de estabilidad articulares. Signos externos de la lesin: Se debera observar el color del pie como parte de una exploracin vascular completa, con palpacin del pulso pedio dorsal y los pulsos tibiales posteriores y observar la perfusin capilar distal, comparndola con el otro pie. Importante determinar la sensibilidad del pie en la distribucin de las principales ramas cutneas, incluyendo el dorso del pie (peroneo profundo), borde lateral del pie (sural) y parte posterior del pie (tibial posterior). La exploracin motora inicial se limita a la flexin dorsal y a la flexin plantar de los dedos. La exploracin vasculonerviosa inicial debera repetirse tras las maniobras de reduccin. La condicin de la piel es una parte importante del examen fsico. Aunque las fracturas por rotacin y las fracturas- luxacin daan menos los tejidos blandos que las lesiones por carga axial, se puede producir una inflamacin o local significativa. Si las luxaciones no se reducen, puede aparecer isquemia local y deterioro de tejidos blandos por la presin directa de la tibia distal sobre la piel. Si el dolor a la palpacin, la equimosis y la tumefaccin se encuentran limitadas a un solo lado del tobillo (interno o externo), suele haber una lesin estable. La afectacin bilateral seala la inestabilidad potencial de la lesin. El tobillo tiene que explorarse circunferencialmente para buscar heridas y deformidades. Debido a que las lesiones en el tobillo y en el pie pueden aparecer combinadas, resulta de especial importancia no finalizar la exploracin despus del primer hallazgo positivo. Edemas: Se observar la localizacin y distribucin del edema y la equimosis: -Tumefaccin difusa por delante del malolo lateral en muchas lesiones del tobillo (1). -Edema en forma de huevo sobre el malolo lateral poco tiempo despus de una rotura completa del malolo lateral ligamento lateral o una fractura del (signo de Mc Kenzie).(2) -Edema y equimosis extensos en numerosas fracturas trimaleolares y por compresion (3) * El edema y la equimosis a ambos lados del tobillo son muy indicativas de una lesin inestable.

Deformidad: Hay que buscar la presencia de deformidad: - Rotacin externa del pie en relacin a la pierna. Si el malolo medial est fracturado y desplazado en direccin lateral, el extremo distal de la tibia puede ser prominente bajo la piel. (1) - Desplazamiento posterior del pie, un hallazgo comn en las fracturas maleolares posteriores. La deformidad se asocia a lesiones inestables del tobillo.(2)

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localizar la zona de Dolor a la palpacin: Hay que dolor . Hay que comprobar: - La regin maleolar media (1) - La regin del ligamento tibioperoneo anterior (2) - El peron en toda su longitud (3) - La base del 5 metatarsiano ( las fracturas por arrancamiento tras una por lesin inversin se confunden a menudo con fractura del tobillo) (4) - El dolor localizado ( a diferencia del difuso) a ambos lados de la articulacin del tobillo tambin sugiere una lesin inestable. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RADIOLOGIA Referencias radiolgicas del tobillo: A: Borde externo del malolo tibial posterior B: Borde interno del peron C: Borde externo de la prominencia tibial externa D: Borde externo del peron E: Borde interno del astrgalo F: Borde externo del malolo interno AB: Espacio libre tibioperoneo BC: Solapamiento tibioperoneo EF: Espacio libre interno

La evaluacin radiolgica estandar debe incluir las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. La proyeccin de la mortaja o proyeccin de Cobb ( anteroposterior con rotacin interna de 15 ) resulta imprescindible para la visualizacin correcta de la sindesmosis tibioperonea. Las proyecciones oblicuas a 45 pueden ayudar a identificar y a valorar la afectacin articular y los detalles anatmicos de las fracturas de la regin distal de la tibia. Un concepto importante es que cuando la clnica haga intuir una lesin grave pero con una radiologa poco demostrativa, hay que sospechar una lesin tipo C con fractura alta 33

de peron, incluso a nivel de cuello ( fractura de Maisonneuve) que debe confirmarse mediante una radiografia que incluya tobillo y peron en toda su longitud. Para poner de manifiesto la inestabilidad articular y la lesin de la sindesmosis se han descrito diversas mediciones como el ngulo talocrural, la inclinacin astragalina, la superposicin tibioperonea o el espacio libre tibioperoneo. Pero, segn muchas variables ( individuales, del examinador, del grado de magnificacin, realizadas o no en carga), su utilidad prctica es limitada. Adems, hay discrepancia en las cifras consideradas normales, aceptables o patolgicas. Por ello, es conveniente su reevaluacin con nuevas tcnicas de estudio, como la TAC. Mientras, en el estudio radiolgico estndar es recomendable prestar atencin a algunos parmetros, as como a su estudio comparativo y reevaluacin tras el tratamiento: --- En la proyeccin de la mortaja ( anteroposterior en rotacin interna de 15-20) El espacio articular debe mantener la misma anchura en toda su extensin y las lneas subcondrales de astrgalo y tibia se ven paralelas. Un escaln de las lneas subcondrales de la tibia distal y de la cara interna del peron indica acortamiento, rotacin o desplazamiento del peron. Un aumento de la distancia entre el borde externo del malolo tibial y el interno del astrgalo (normalmente no superior a 3 mm) indica un desplazamiento lateral del astrgalo. --- En la proyeccin anteroposterior: Una superposicin tibioperonea inferior ( medida entre el borde externo de la prominencia anterior de la tibia y el borde interno del peron) indicara una separacin tibioperonea con lesin de la sindesmosis. En la proyeccin de la mortaja el valor normal de este parmetro debe ser de 1mm o menor. Una distancia entre el borde lateral del malolo tibial posterior y el borde interno del peron superior a 5 mm es sugestivo de lesin de la sindesmosis. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Son de ayuda para el diagnstico diferencial as como en las lesiones asociadas, complicaciones o patologas especficas, como las fracturas de estress. Entre ellas: Radiografa de estrs: para valorar lesiones ligamentarias. Siempre bajo anestesia y de forma comparativa. Artrografa de tobillo: En desuso Tomografa: til para el diagnstico de fracturas de malolo tibial posterior que pueden pasar desapercibidas. Gammagrafa sea: para fracturas de estrs o estudio de complicaciones. TC: para el estudio de fracturas con trazos complejos RNM : para valoracin de las partes blandas, fracturas de estrs y complicaciones.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TOBILLOSurge la pregunta de qu trabajo realizar: Ortopdico o quirrgico?. Adems de la personalidad de la fractura uno de los factores a considerar ser la calidad y cantidad de exigencias que el lesionado pretende del tobillo. El otro factor a valorar ser elegir el 34

mtodo que consiga y mantenga la reduccin anatmica hasta la consolidacin sea o la cicatrizacin de las partes blandas. Aunque esto puede conseguirse de forma conservadora con resultados funcionales y duracin del tratamiento similares a la ciruga, las lesiones a largo plazo no ofrecen resultados satisfactorios, siendo difcil la reduccin anatmica y aadindose los trastornos secundarios a la inmovilizacin (osteoporosis y enfermedad fracturaria). Adems, en las fracturas inestables, la reduccin conseguida es difcil de mantener y exige a menudo posiciones forzadas del tobillo y pie, controles frecuentes y compromiso del resultado final. Las primeras consideraciones teraputicas son: 1. Si la fractura est desplazada hay que restablecer el alineamiento normal del astrgalo con la tibia. 2. Hay que tomar medidas para que la fractura no vuelva a desplazarse y para lograr las condiciones adecuadas para la consolidacin de la fractura y la cicatrizacin de las partes blandas lesionadas. 3. Si se afectan las superficies articulares debe establecerse un tratamiento oportuno para reducir las probabilidades de que se desarrolle una artrosis secundaria en la articulacin. Los factores principales en la evaluacin de cada caso son la estabilidad de la fractura y la edad del paciente. LESIONES ESTABLES

Se definen as las que no pueden desplazarse por fuerzas fisiolgicas. Las fracturas que rompen la estructura circular del tobillo en un punto pertenecen a esta categora. Las fracturas A1, B1, y algunas C1 de la clasificacin AO son lesiones estables. A la exploracin clnica, la ausencia de deformidad, un edema y una equimosis leves, tumefaccin y dolor a la palpacin localizados a un solo lado de la articulacin son muy sugestivos de que la lesin es estable. El patrn radiolgico de fractura puede confirmar la probabilidad de que sea estable. Sin embargo, si persiste la duda, debe explorarse la articulacin bajo anestesia. Las lesiones estables tiene un pronstico excelente casi independiente del tratamiento y deben recibir un tratamiento conservador. LESIONES INESTABLES

A mayor nmero de estructuras daadas, mayor ser la probabilidad de que la fractura sea inestable. Desde el punto de vista clnico, el edema, la equimosis y el dolor a la palpacin notorios a ambos lados de la articulacin indican inestabilidad y la presencia de deformidad es virtualmente diagnstica. El patrn radiolgico de la fractura puede suponer una indicacin clara de la probabilidad de inestabilidad. En los casos dudosos hay que explorar la articulacin con anestesia. Aunque la mayora de las lesiones inestables pueden reducirse con mtodos cerrados, a menudo existen dificultades para mantener la reduccin. El aflojamiento de la escayola debe corregirse de inmediato. Es esencial realizar radiografas a intervalos semanales para vigilar la reduccin de la fractura y, si se detecta un desplazamiento puede ser necesaria una nueva reduccin. Puede producirse un retraso de consolidacin o una seudoartrosis de una fractura del malolo medial y la inmovilizacin prolongada con escayola necesaria puede ocasionar problemas durante la movilizacin ulterior del tobillo. Por estas razones, es preferible la fijacin interna de las fracturas inestables. 35

En algunas circunstancias no se requiere fijar todas las estructuras lesionadas para restablecer la estabilidad articular. No obstante, como la calidad de la fijacin no suele ser ideal en unos fragmentos seos a menudo muy pequeos, en la actualidad existe una tendencia a fijar la mayora, si no todos, los elementos implicados para mejorar la calidad de la fijacin. TRATAMIENTO CONSERVADOR Indicaciones: 1. Fracturas no desplazadas 2. Fracturas desplazadas en las que se consigue una reduccin anatmica y estable, mantenida y sin manipulaciones repetidas ni posiciones forzadas. 3. Fracturas aisladas de peron con un desplazamiento de hasta 3 mm sin lesin del complejo medial. 4. Contraindicaciones generales o locales para el tratamiento quirrgico. 5. Edad 6. Tipo de vida Tcnica: 1.-Reduccin cerrada: Debe practicarse bajo bloqueo anestsico con realizacin de la maniobra inversa a la de produccin. Fracturas Tipo A (Supinacin-Aduccin) : generalmente estables y poco desplazadas responden bien al tratamiento conservador. La eversin relaja el ligamento lateral externo y permite reducir el malolo peroneal, siendo suficiente la inmovilizacin con botina de yeso. Si se asocia fractura del malolo tibial habr que recurrir a reduccin quirrgica. Si en las lesiones con fractura transversal del malolo peroneal (A1.3) existe una separacin considerable de los fragmentos, la lesin es potencialmente inestable y puede haber signos de inclinacin del astrgalo. Es difcil que la reduccin cerrada pueda mantenerse y existe riesgo de seudoartrosis, por lo que se recomienda la fijacin interna. Fracturas Tipo B (Supinacin-Rotacin externa o Pronacin-Abduccin) : Se reducen mediante distraccin, rotacin interna y varo y se inmoviliza con yeso cruropdico. Necesario un buen control radiolgico ( difcil con el yeso) para valorar la reduccin. Tratamiento quirrgico si se afecta el complejo medial. En las lesiones tipo B1 puede haber o no un arrancamiento asociado del ligamento tibioperoneo anterior. Son las fracturas 36

ms frecuentes del tobillo y, por lo general, son estables. Sin embargo, es importante descartar una lesin del complejo medial. Si se confirma la estabilidad, el tratamiento conservador consigue excelentes resultados.

Si existe una rotura asociada del ligamento medial (B2.1) la lesin es potencialmente inestable .( El ligamento tibioperoneo anterior siempre est roto o existe un arrancamiento en su insercin).No obstante un malolo medial intacto tiende a disminuir la inestabilidad, por lo que estas lesiones pueden tratarse con mtodo conservador. Necesario control radiolgico semanal para detectar un desplazamiento tardo. Fracturas tipo C (Pronacin-Rotacin externa): Son muy inestables y requieren ciruga. Si no fuese posible se intentar la reduccin mediante distraccin suave, inversin y aduccin del pie. Se colocar una escayola cruropdica y control radiolgico semanal. Inmovilizacin Su funcin es mantener la reduccin hasta la consolidacin de la fractura y exige frecuentes controles radiolgicos. El tipo y la duracin de esta inmovilizacin ser mediante botina de yeso 4- 6 semanas en las fracturas estables o poco desplazadas y en las inestables, yeso cruropdico 4-6 semanas y luego botina hasta la consolidacin radiolgica. Es aconsejable mantener la descarga articular 3 semanas iniciando despus la carga parcial para acelerar la consolidacin y prevenir complicaciones. TRATAMIENTO QUIRRGICO Sus objetivos son la reduccin anatmica, una fijacin estable y la rpida recuperacin de la funcin de la extremidad, estando indicado en fracturas desplazadas, en los fracasos de la reduccin cerrada o si sta requiriese maniobras o posiciones forzadas. Tambin indicadas en fracturas acompaadas de lesiones ligamentarias y en actividad deportiva. Principios generales: Una correcta planificacin preoperatoria apoyada en un buen estudio radiolgico ( valorar las lesiones ligamentarias y las fracturas a distancia), la profilaxis antibitica y tromboemblica, una correcta colocacin del paciente en la mesa quirrgica, disponer del instrumental adecuado y una tcnica quirrgica cuidadosa son fundamentales para el xito de la operacin. En las fracturas cerradas con importante compromiso de partes blandas o en las fracturas abiertas graves, debe realizarse reduccin y estabilizacin temporal con fijacin externa, adems del resto de las medidas especficas de tratamiento de estas fracturas: lavado e irrigacin de la herida, profilaxis antibitica, desbridamiento sin cierre de la herida, cobertura de partes blandas etc...,hasta su estabilizacin definitiva.

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La ciruga se debe realizar las primeras 6 horas para evitar el edema y la aparicin de flictenas. Si la llegada es tarda con un gran edema o la persistencia de flictenas, debemos instaurar unos cuidados minuciosos de tipo local, postural, y sistmico. Diferir la intervencin para mejorar las condiciones locales que permitan la intervencin. En una sntesis estable la movilizacin postoperatoria debe ser inmediata, mantenindose la descarga entre 4-6 semanas y evitando la carga completa hasta la consolidacin de la fractura. Vas de abordaje: Siempre se abordar inicialmente el peron, salvo cuando ste no pueda reducirse por interposicin de estructuras en la cara interna ( ligamento deltoideo roto, tendn del tibial posterior...) en cuyo caso deber abordarse la cara interna antes de la sntesis del peron.

-- Abordaje Peroneal Anterolateral: siguiendo el borde anterior del peron paralela y evitando lesionar las ramas del nervio peroneo superficial en su extremo proximal. -- Abordaje Peroneal Posterolateral: Cuando sea necesario acceder al malolo posterior para reducirlo y sintetizarlo de detrs-adelante o colocar una placa antideslizante en el peron. Tcnicas de osteosntesis:

La estandarizacin y dominio de las tcnicas de osteosntesis siguiendo los criterios de la AO son fundamentales para el correcto tratamiento de estas fracturas. --- Fracturas de peron distal a la sindesmosis: Son las fracturas tipo A En las fracturas tipo A1 no se afecta ninguna otra estructura importante. Si no la fractura no est desplazada y el alineamiento del astrgalo es normal, puede considerarse una fractura estable y se tratar de forma conservadora.

Si existe separacin entre los fragmentos, la lesin potencialmente inestable y puede haber signos inclinacin del astrgalo. Es poco probable que reduccin cerrada se mantenga y existe riesgo seudoartrosis por lo que se recomienda fijacin interna.

es de la de

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Cuando el fragmento peroneo es es un hueso osteoprotico, los con dos agujas de K con cerclaje puede utilizarse una placa de de placa gancho. Cuando el grande puede usarse un tornillo a

pequeo y sobretodo si mejores resultados son a tensin (a) . Tambin Zuelzer (b) u otro tipo fragmento es ms compresin. (c)

Si se produce tambin fractura del malolo medial (A2 Y A3) se produce inestabilidad marcada del tobillo y se realiza fijacin interna. En este caso es preferible una va de abordaje anteromedial ampliada a una posteromedial

Si el fragmento maleolar medial es pequeo u osteoportico puede fijarse con aguja de K y cerclaje a tensin (a) o mediante placa gancho. Si la calidad del hueso es ptima y el fragmento es grande, pueden utilizarse dos tornillos (b), dos tornillos de esponjosa o un tornillo nico y una aguja de K (c). Si la parte proximal es comminuta puede ser necesario algn tipo de placa (d).

--- Fracturas de peron transindesmticas: Son las fracturas tipo B

En las fracturas de tipo B1 puede haber o no una rotura o arrancamiento asociado del ligamento tibioperoneo anterior. Son las fracturas ms frecuentes del tobillo y por lo general son estables y con tratamiento conservador .

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rotura asociada Si existe una medial ( TIPO del ligamento es B 2.1), la lesin inestable ( el potencialmente tibioperoneo ligamento est roto o anterior siempre arrancamiento existe un en su insercin). A veces si existe un malelo medial intacto se realiza un tratamiento conservador, pero normalmente se realiza un tratamiento con fijacin interna del peron. Cuando el malelo medial est fracturado se recomienda la fijacin interna de ambos malelos. En el malelo medial puede emplearse cerclaje con agujas de k, tornillos de esponjosa o placa gancho.. En el peron debe emplearse un mtodo adecuado a la calidad del hueso. Pueden usarse los mismos mtodos que en las fracturas tipo A o tambin pueden usarse tornillos interfragmentarios (1) o un clavo de bloqueo de huesos pequeos SST (2) con un tornillo proximal para conservar la longitud. --- Fracturas de peron proximal a la sindesmosis :Son las fracturas tipo C Todas estas fracturas implican una rotura del ligamento tibioperoneo anterior. Cuando tambin est afectado el ligamento tibioperoneo posterior ( o sus inserciones)o el complejo medial, la lesin es inestable. Esto ocurre en la mayora de los casos, sin embargo, existe un pequeo grupo de lesiones que pueden considerarse estables y que no precisan ciruga; pueden tratarse con yeso hasta el muslo para mejorar la inmovilizacin. El patrn y la localizacin de la lesin puede variar en los casos en los que existe inestabilidad. Pocas veces hay una luxacin de la articulacin tibioperonea en lugar de una fractura. Existe una lesin asociada del complejo medial, bien como rotura del ligamento deltoideo, bien como fractura del malelo medial.

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El tratamiento habitual es la fijacin interna de la fractura del peron y del malelo medial. Puede fijarse con una placa de compresin dinmica de perfil bajo (LC-DCP) (a), pero si es espiroidea y conminuta se realizar con tornillos interfragmentarios y una placa de neutralizacin (b) y, si es distal con una placa de tercio de tubo (c) Es vital asegurarse de que se ha corregido la longitud y la rotacin del peron. Para evitar el nervio peroneo comn las fracturas proximales deben tratase con un tornillo sindesmal transversal por encima del tobillo (d)

Si el peron ha quedado bien reducido, la sindesmosis debera cerrarse y cualquier fragmento por arrancamiento desplazado volver a su sitio. Se debe confirmar con radiografa de control. La persistencia de la deformidad puede deberse en ocasiones a problemas en la regin medial de la articulacin ( por ejemplo, partes blandas o el tendn del tibial posterior entre los extremos entre los extremos de la fractura) que deben corregirse previamente.

Otras consideraciones

--- LIGAMENTO TIBIOPERONEO ANTERIOR: Si es posible, debe reducirse cualquier fragmento accesible ( de la insercin tibial o peronea) y fijarlo con un tornillo pequeo a compresin (a). Si el fragmento es pequeo puede emplearse una lazada de alambre (b).Si la rotura se localiza en la zona central del ligamento ste debe suturarse (c).La reparacin puede protegerse con un tornillo sindesmal, que debe retirarse a las 8 semanas, antes del apoyo en carga.

--- FRACTURAS DEL LABIO POSTERIOR (MALEOLO POSTERIOR):

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Existen algunos indicadores e inestabilidad. Hay que comprobar la presencia y la posicin de la fractura maleolar posterior (por ejemplo mediante TC) antes de la ciruga porque esto permite determinar cul es la mejor va de abordaje. El labio posterior puede estar formado por una extensin posterior del malolo medial (fractura tipo A3). Si es as puede tratarse con una de las tcnicas habituales de fijacin del malolo medial.

Si el labio tiene una posicin lateral, es probable que haya sido desplazado por el ligamento tibioperoneo posterior. Si es pequeo, no es necesario fijarlo. Si es grande puede fijarse con un tornillo retrgrado (a). Si es como una cscara, es mejor fijarlo desde atrs (b). Se recomienda una va de abordaje posterior (c). La fractura del peron puede fijarse a travs de la misma incisin con una placa colocada en posicin posterior (d). --- FRACTURAS DEL ANGULO: En ciertas lesiones por aduccin y abduccin puede producirse una fractura de la superficie nferomedial o nferolateral de la tibia o de la zona recproca del astrgalo. Como norma general, los pequeos fragmentos libres de hueso y cartlago deben extirparse, pero los de mayor tamao con cartlago articular deben conservarse. Puede ser necesario rellenar el defecto con un injerto seo.

--- FRACTURA AISLADA DEL MALEOLO MEDIAL: En un nmero considerable de casos, un colgajo e periostio se interpone entre los extremos de la fractura. Esto provoca un desplazamiento leve, pero permanente, del fragmento maleolar, que no se corrige mediante reduccin cerrada. Puede provocar una seudoartrosis y una inestabilidad crnica del tobillo. Se recomienda la reduccin abierta con fijacin interna de todas las fracturas de este tipo.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE LA FRACTURADeterminar cundo se inicia la movilizacin y el apoyo del tobillo y qu tipo de mecanismo de inmovilizacin postoperatoria es el ms adecuado ha tenido un estudio clnico ms intenso que la mayora de los otros aspectos en el tratamiento de las fracturas de tobillo. Una movilizacin precoz, en teora podra llevar a una recuperacin ms temprana de movimientos, a una rehabilitacin ms rpida y, a largo plazo, a un mayor abanico de movimientos de tobillo y a un resultado ms beneficioso para el cartlago articular.. La sobrecarga precoz de peso podra conducir a un restablecimiento ms rpido de la 42

funcin. La movilizacin y la sobrecarga aumentan las fuerzas a travs del tobillo y provocan un incremento de riesgo de desplazamiento postoperatorio de la fractura. Comparando diversos programas de postoperatorio ( movilizacin sin proteccin y apoyo, movilizacin con proteccin y sin apoyo, apoyo con escayola y movilizacin protegida con muletas con apoyo), ninguno ha mejorado consistentemente el tratamiento, ni en las primeras semanas ni en un seguimiento a largo plazo. Los anlisis radiolgicos no muestran diferencias en los movimientos de la mortaja del tobillo en grupo de pacientes apoyando y no apoyando. As mismo ocurre con los resultados de la consolidacin de la fractura, de los resultados anatmicos o del resultado final. As pues, el programa postoperatorio debe individualizarse a cada paciente y a cada tipo de fractura. La preferencia es permitir en la mayora una sobrecarga precoz, excepto en fracturas-luxaciones muy inestables, en las que la fijacin no es ptima o hay grandes reas articulares de la plataforma lesionadas. As se realiza sobrecarga en una bota de fractura, que se retira durante la tanda de ejercicios de movilizacin. Si no est indicado esto se inmoviliza con un yeso corto con el tobillo en posicin neutral durante 4-6 semanas. RETIRADA DEL MATERIAL DE OSTEOSNTESIS Las placas colocadas en la regin lateral del peron y Su retirada es muy frecuente y depende del paciente, de la fractura y del traumatlogo. los tornillos del malolo interno con frecuencia se vuelven prominentes tras la desaparicin de la inflamacin. Se quejan con frecuencia de dolor sobre el implante y la cicatriz, rigidez y dolor en relacin con la actividad. En un 75% hay disminucin de las molestias tras la retirada pero dado que se trata de una segunda intervencin quirrgica slo se realiza en pacientes que as lo quieran o aquellos con sntomas locales claros. RESULTADOS Los resultados que se pueden esperar tras el tratamiento de una fractura de tobillo por rotacin son generalmente buenos. Las fracturas estables de tobillo tratadas de forma conservadora alcanzan buenos resultados en el 95% de los casos. Una fractura inestable de tobillo bien reducida y tratada con yeso puede tener buenos resultados en el 98% de los casos. Asimismo, el tratamiento quirrgico de las fracturas inestables alcanza un alto porcentaje de resultados favorables. Puede esperarse buenos y/o excelentes resultados en el 85-90% de las fracturas malolares desplazadas tratadas con ciruga. Las fracturas que afectan slo al malolo externo alcanzan un porcentaje mayor de resultados favorables que las fracturas bimaleolares. Otros factores que determinan unos resultados menos favorables son la presencia de fracturas asociadas que afectan regiones significativas de la plataforma tibial, como las fracturas del malolo posterior, fracturas por impacto anterolateral o dao en la cpula astragalina y un desplazamiento amplio inicial con luxacin del astrgalo. Es frecuente tener sntomas durante un largo periodo de tiempo tras un tratamiento sin complicaciones de una fractura de tobillo. De 4 a 6 aos tras el tratamiento quirrgico, el 80-90% de los pacientes confiesan una capacidad sin limitaciones para le trabajo, para andar, para realizar deporte y actividad de ocio y no tener dolor; aunque el 20-30% tenan sensacin de inflamacin o entumecimiento, y el 41% tenan limitacin a la flexin dorsal. Se encontr una disminucin del grado de actividad, del movimiento del tobillo y de los pasos dados al da en pacientes con fractura de tobillo de 8 a 24 meses despus de la fractura. 43

Una disminucin de la flexin dorsal puede llevar a una dificultas a la hora de agacharse o ponerse en cuclillas. La inflamacin es la queja ms comn y un hallazgo frecuente, y ms persistente en tobillos tratados con ciruga. Al igual que en otras lesiones de la extremidad inferior estos pacientes pueden esperar una mejora gradual durarte muchos aos tras la lesin.

COMPLICACIONES PERDIDA DE LA REDUCCIN Es necesario un centrado preciso del astrgalo bajo la plataforma tibial para un resultado bueno y la prdida de reduccin debe ser considerada como una complicacin. La prdida de reduccin es ms frecuente tras el tratamiento conservador, por lo que si se trata de una fractura inestable tratada de esta forma debe haber un seguimiento radiolgico durante el primer mes. La prdida de reduccin es poco frecuente en fracturas de malolo tratadas con ciruga, aunque para la mayora de las fracturas-luxaciones con dao de la sindesmosis y lesin del malolo posterior hay que asegurarse de que la estabilidad conseguida ser suficiente para mantener la reduccin durante el periodo de consolidacin. CONSOLIDACIN DEFECTUOSA La consolidacin defectuosa de las fracturas de tobillo por rotacin ha sido descrita en varios estudios. Esta complicacin rara vez ser lo suficientemente severa como para permitir un tratamiento quirrgico. La consolidacin defectuosa ocurre tpicamente cuando el peron consolida en una posicin corta o externamente rotado. Esto permite un desplazamiento lateral del astrgalo, altera las caractersticas de contacto de carga de la articulacin del tobillo y, ocasionalmente, provoca una degeneracin articular. Puede haber asociada una consolidacin defectuosa del malolo interno. Los pacientes se quejan de dolor relacionado con la actividad que produce una prdida de la funcionabilidad y una inflamacin tarda, lo que resulta evidente a la exploracin fsica. La mayora de estos pacientes con consolidacin defectuosa tenan su fractura original tratada de forma cerrada. SEUDOARTROSIS La falta de formacin de callo de fractura es infrecuente tras aplicarse tanto un tratamiento conservador como quirrgico .El peron distal rara vez falla en la consolidacin. Incluso en fracturas de peron conminutas tratadas con fijacin con placas, consolida sin necesidad de injertos seos. Las fracturas malolares internas tiene ms defectos de consolidacin que las externas. Cuando estas fracturas se tratan de forma conservadora, la presin del ligamento deltoideo produce una traccin y movilizacin del lugar de fractura lo que puede superar la tendencia natural a la consolidacin de esta superficie de fractura. Las pequeas fracturas por separacin traumtica o las fracturas aisladas de la tuberosidad 44

anterior que no consolidan bien son, normalmente, asintomticas y no necesitan tratamiento. Las fracturas malolares internas mayores de la cpsula del malolo son normalmente sintomticas produciendo dolor y sensacin de inestabilidad. Se necesita tratamiento quirrgico para dar estabilidad a travs de fijacin interna y, si el malolo est desplazado, se retira el tejido fibroso y se reduce. Incluso si la seudoartrosis maleolar est localizada, la unin de fibras puede no producirse con tornillos de compresin, entonces debe retirarse el tejido fibroso y si hay alguna adherencia residual y utilizar injertos de hueso. INFECCIN Y DEHISCENCIA DE LA HERIDA El desarrollo de infeccin y las complicaciones en la cicatrizacin de la herida estn relacionadas. Existen determinados factores que se ha demostrado aumentan el riesgo de infeccin: Edad, Alcoholismo, Diabetes La necrosis de los bordes de la herida puede ser una complicacin menor relativa o puede conducir a infecciones ms profundas y graves. La necrosis es ms frecuente cuando las abrasiones de piel o los fragmentos seos estn presentes preoperatoriamente. La incidencia de estas complicaciones puede disminuirse retrasando la intervencin quirrgica para la resolucin de la tumefaccin, utilizando una tcnica quirrgica meticulosa atraumtica, limitando el tiempo de torniquete o eliminando su uso y, utilizando el cierre de la herida sin tensin. Cuando la necrosis marginal se observa postoperatoriamente, el objetivo del tratamiento es conseguir la consolidacin sin desarrollar dehiscencias mayores de la herida o infeccin profunda. En la mayora de los casos, un cuidado apropiado de la herida con antibiticos o sin ellos suele ser suficiente. La celulitis superficial alrededor de los mrgenes de la herida puede tratarse con antibiticos. La dehiscencia completa de la herida y la infeccin profunda estn interrelacionadas. Es difcil determinar cual es el problema primario , Una complicacin relativamente leve en la cicatrizacin de la herida conducira a una infeccin profunda y a una posterior dehiscencia de la herida o la infeccin profunda se desarrolla y conduce hacia la dehiscencia de la herida?. Pueden darse ambos caminos en una herida infectada abierta. Cuando existe infeccin profunda, est indicado un tratamiento agresivo, la herida debe ser desbridada y si la articulacin del tobillo est implicada debe abrirse, drenarse y desbridarse. Debera dejarse un sistema de sujecin estable hasta que el hueso consolide. Generalmente la cicatrizacin por segunda intencin es efectiva sin necesidad de injertos de tejido libre. MOVILIDAD LIMITADA La mayora de los pacientes recuperan casi la totalidad de la funcin de movilidad tras la factura de tobillo por rotacin. Los defectos en la dorsiflexin son ms frecuentes que los defectos en la flexin plantar. Aunque la instauracin de movilidad temprana no se ha mostrado como importante, los aspectos postoperatorios son importantes. Debe evitarse la inmovilizacin en equino para conseguir una inmovilizacin mediante frula o escayola en posicin neutral. ARTROSIS DE TOBILLO La artrosis de tobillo normalmente se hace evidente en los dos o tres primeros aos despus de la lesin y en muchos pacientes no evoluciona. Es ms frecuente en fracturas que estn muy desplazadas inicialmente, en fracturas bimaleolares y en fracturas con afectacin del malolo posterior. 45

El tratamiento quirrgico de las fracturas inestables parece que produce menos artrosis que el tratamiento conservador y la calidad de la reduccin tiene una gran influencia en el desarrollo de la artrosis. Los pacientes ancianos y las mujeres tiene un riesgo mayor de desarrollar una artrosis de tobillo tras una fractura.

FRACTURAS DEL PILN TIBAL: LESIONES POR SOBRECARGA AXIALSon aquellas fracturas que afectan a la epfisis distal de la tibia en su porcin articular. Son fracturas de difcil tratamiento ya que la mayora producen un estallido seo con fragmentacin metafisaria y articular, es muy frecuente e importante la existencia de fracturas de peron ya que su conservacin o las posibilidades de su recomposicin permitirn el restablecimiento de la orientacin y longitud de la epfisis tibial y del conjunto articular. La mayora de los autores coinciden en que la afectacin de las partes blandas, el patrn de la fractura y la experiencia del cirujano son los parmetros fundamentales para decidir qu forma de tratamiento es el ms adecuado para cada factura.

FRACTURAS DEL TOBILLO POR SOBRECARGA AXIAL FRENTE A LAS ROTATORIAS (MALEOLARES)Las fracturas por sobrecarga axial y rotatorias no son las mismas. Ambas afectan a la misma articulacin pero su estudio debe hacerse de forma separada. Tienen distintos mecanismos de produccin y pronsticos y se tratan de muy distinta forma. Las fracturas de la plataforma tibial estn producidas sobretodo por sobrecargas axiales, mientras que las fracturas maleolares estn provocadas fundamentalmente por rotacin. En las fracturas por sobrecarga axial se absorbe ms energa que se libera en el momento de la fractura. La energa liberada se transmite hacia los tejidos blandos que se produce en las fracturas de la plataforma tibial y que tiene como consecuencia un edema a tensin, las ampollas de la fractura y las complicaciones del tratamiento. La conminucin de la superficie articular y de la metfisis, el aplastamiento articular, el desplazamiento proximal del astrgalo y las lesiones graves de los tejidos asociados caracterizan a las fracturas de la plataforma tibial por sobrecarga axial.

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Radiografia AP y L de una fractura por sobrecarga axial de la plataforma tibial. Se observa una conminucin metafisaria y articular y un desplazamiento proximal del astrgalo. Este tipo de lesin libera una gran energa hacia los tejidos blandos en el momento de la fractura.

La posicin del pie en el momento de la sobrecarga axial determinar qu parte de la plataforma tibial soportar el gran impacto del astrgalo

Puede estar afectada una parte de la superficie articular. La lesin puede estar limitada a una zona epifisaria inmediatamente por encima de la articulacin. Pueden estar afectadas la epfisis y la metfisis o puede extenderse hacia la difisis. La direccin exacta de la fuerza y la posicin del pie cuando se aplica conduce a una gran variedad en los tipos de fracturas. Para ser clasificada como una fractura de la plataforma tibial, debe tener una lnea de fractura atravesando la superficie de carga articular de la tibia distal. Algunas lesiones rotatorias tienen lneas de fractura en la superficie articular de carga articular afectando al malolo posterior o con menos frecuencia a la parte anterolateral de la articulacin. Esto se produce por arrancamientos ligamentosos ms que por sobrecarga axial. Claramente, hay tipos de fracturas de transicin en las que intervienen ambos mecanismos que tienen caractersticas radiolgicas intermedias. En la mayora de los casos la distribucin entre las fracturas por sobrecarga axial y las rotatorias es razonablemente clara.

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Radiografia AP y L y TC transversa en el nivel de plataforma tibial demostrando una fractura de tobillo intermedia entre dao por rotacin y dao por sobrecarga axial .La fractura del malolo interno es transversa, caracterstico del mecanismo por supinacin-aduccin. Hay un gran componente maleolar posterior. La TC muestra afectacin intraarticular sustancial, ms caracterstica de las fracturas de plataforma tibial por carga axial.

CARACTERSTICAS DE LAS FRACTURAS POR SOBRECARGA AXIAL FRENTE A LAS ROTATORIAS RotacinVelocidad lenta de aplicacin de la sobrecarga

Sobrecarga axialVelocidad rpida de aplicacin de la sobrecarga

Poca energa liberada en la ruptura (punto de Mucha cantidad de energa liberada ruptura) Desplazamiento de traslacin predominante del Un componente de desplazamiento proximal el astrgalo astrgalo Poca conminucin Conminucin de la superficie articular y de la metfisis Gran lesin de los tejidos blandos

Poca lesin de los tejidos blandos

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGAEl trmino pilnfue introducido por Destot (1911) que describi la fractura como lesin producida por compresin axial de la tibia con lesin de las partes blandas circundantes. Destot compar esta fractura a una lesin por explosin del astrgalo impactado contra la tibia a modo de martillo que golpea un clavo. Se entiende por fractura del piln tibial la lesin traumtica del extremo distal de la tibia que afecta la epfisis y metfisis y que tiene las caractersticas una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o ms fragmentos e importante afectacin de la partes blandas. Se trata, en su conjunto de una lesin muy grave, plantea mltiples problemas en su tratamiento y evolucin y no son infrecuentes las secuelas y malos resultados. Afortunadamente , son poco frecuentes. Representan el 7-10 % de las fracturas de tibia y el 1% de las fracturas de extremidades inferiores. Son ms frecuentes en hombres que en mujeres , son raras en nios y en ancianos, la edad media suele estar en 35-40 aos. Se produce principalmente por cadas desde alturas (2-3 metros), tras accidentes de trfico o como consecuencia de accidentes deportivos (esqu). Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor ( fracturas de pelvis, raquis o extremidades superiores) o lesiones de otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado. Entre el 5-10 % son bilaterales y aproximadamente un 20-50 % son fracturas abiertas. 48

MECANISMO LESIONALEn los accidentes de baja energa, como los accidentes de esqu u otros deportes rotacionales, estn implicadas fuerzas rotacionales y suelen producir fracturas simples espiroideas con mayor afectacin proximal, menos conminucin y mnima lesin de partes blandas. Con mayor frecuencia se producen postraumatismos de alta energa en cuyo mecanismo lesional actan fuerzas de compresin axial que se traducen en fracturas complejas, intraarticulares, muy conminutas, con afectacin sea y afectacin importante de partes blandas. La posicin del pie en el momento del impacto en combinacin con las fuerzas de torsin, compresin o cizallamiento afectarn a la configuracin del patrn de la fractura.

EVALUACIN CLNICALa valoracin de los pacientes con fracturas distales de la tibia debe realizarse de una forma sistematizada para asegurar una evaluacin completa y que otras lesiones asociadas no pasen desapercibidas. Se debe tener una especial atencin a la extremidad contralateral y al raquis torcico y lumbar. En las fracturas del piln tibial el examen minuciosos del estado de la piel es imprescindible, ya que las lesiones de las partes blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento. El edema del pie y del tobillo se instaura rpidamente tras la lesin. Las fracturas abiertas tpicamente se presentan con heridas traumticas en la cara interna de la tibia distal o a nivel de la fractura del peron. Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden causar hiperpresin en la piel, haciendo peligrar el aporte sanguneo y provocando necrosis cutnea. Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cutneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. Se han descrito dos tipos de flictenas cutneas que representan distintos grados de afectacin de la piel. Las ampollas con lquido relativamente claro y fluido representan lesiones epidrmicas superficiales y las ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de la dermis. El tamao, caractersticas y localizacin de estas lesiones ampollosas pueden influir en el tratamiento definitivo de la fractura. Como en todas las fracturas se debe explorar en estado neurovascular de la extremidad. Por otra parte, es importante diagnosticar precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el sndrome compartimental, por lo que es necesario realizar exploraciones peridicas.Paciente con una fractura de la plataforma tibial tomada 3 das despus de la lesin. Hay un edema circunferencial a tensin, y se observa una ampolla de fractura que contiene lquido claro en la cara lateral del tobillo

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Paciente con una fractura de la plataforma tibial 6 das despus de la lesin. La cara medial del tobillo tiene ampollas de fractura hemorrgicas oscuras. Representan una zona de lesin ligeramente ms profunda que las ampollas blancas

Paciente con una fractura de la plataforma tibial 11 das despus de la lesin. Se ha abierto una ampolla hemorrgica en la cara lateral del tobillo. La contusin profunda de los tejidos blandos a lo largo de las caras lateral y anterior del tobillo son evidentes.

VALORACIN RADIOLGICALas radiografas habituales son la anteroposterior, lateral y las proyecciones de la mortaja del tobillo, que van a permitir conocer el patrn de la fractura. Las radiografas repetidas con el miembro reducido provisionalmente proporcionan ms informacin acerca del modelo de la fractura y se deben realizar habitualmente si las fracturas iniciales se tomaron con el astrgalo muy desplazado. La indicacin para radiografa de toda la tibia y el peron ser para descartar la extensin proximal de la fractura hacia metfisis y difisis o la sospecha de lesiones ms proximales.

Radiografas AP y L que muestran una fractura C3 de la AO/OTA de la plataforma tibial con una fractura proximal del peron. Radiografas de la mortaja y lateral tomadas con una traccin calcnea que muestran ms informacin del modelo de la fractura debido a que el astrgalo est reducido provisionalmente. Un TAC muestra informacin complementaria acerca de esta fractura articular conminuta.La plataforma posterolateral es un gran fragmento nico, pero hay gran conminucin de la mitad anterior de la articulacin.

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La radiografa del tobillo contralateral puede proporcionar un modelo para la planificacin preoperatoria o puede descartar la presencia de fracturas asociadas menos sintomticas. El estudio radiolgico se completa con la evaluacin del caquis y la valoracin de otras zonas del aparato locomotor sintomticas, principalmente cuando la fractura es el resultado de una cada o cuando el paciente est inconsciente. La tomografa axial computerizada (TAC) es muy til para un mejor conocimiento del patrn de la fractura descubriendo el nmero de fragmentos articulares, el grado de desplazamiento y la presencia de impactacin sea. La reconstruccin tridimensional de la fractura permite la planificacin preoperatoria y sirve de gua para el tratamiento quirrgico. La TAC es indispensable para planificar la localizacin de los clavos de los fijadores.

TAC en proyeccin coronal y transversal

Reconstruccin en 3-D de la misma fractura

CLASIFICACION CLASIFICACIN DE REDI Y ALLGWER

Divide las fracturas en tres grupos en funcin de la importancia y desplazamiento de las fracturas articulares: Tipo I : Fracturas intraarticulares sin desplazamiento significativo Tipo II: Fracturas intraarticulares con incongruencia articular, desplazada y mnimamente conminuta. 51

Tipo III: Fractura intraarticular desplazada con importante conminucin e impactacin sea. Es una clasificacin que conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar las fracturas tipo II y III y no permite precisar la afectacin metafisaria

La clasificacin de las fracturas tibiales distales Redi y Allgwer se basan en el grado de conminucin articular.

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CLASIFICACIN AO/OTA : Es la ms utilizada ahora, proporciona ms detalles de la descripcin de la fractura. Tipo A: Son fracturas metafisarias distales extraarticulares por lo que no corresponden a las fracturas de piln tibial en sentido estricto.

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A1: Metafisaria simple, con o sin fractura de peron asociada 1.- espiroidea 2.- oblicua 3.- transversal A2: Fractura con cua metafisaria, con o sin fractura de peron 1.- con impactacin posterolateral 2.- con cua anterolateral 3.- con extensin proximal a la difisis A3: metafisaria compleja, con o sin fractura de peron 1.- con tres fragmentos intermedios 2.- con ms de tres fragmentos intermedios 3.- con extensin a la difisis Tipo B: Son fracturas intraarticulares parciales

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B1: Fracturas con separacin pura con o sin fractura de peron 1.- frontal 2.- sagital 3.- metafisaria multifragmentaria B2: fracturas con separacin y hundimiento con o sin fractura de peron 1.- frontal 2.- sagital 3.- metafisaria multifragmentaria B3: fracturas con hundimiento metafisario con o sin fractura de peron 1.- frontal 2.- sagital 3.- metafisaria multifragmentaria Tipo C: So fracturas totalmente articulares

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C1: articular simple, metafisaria simple con o sin fractura de peron