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Convulsions Approche d’un premier épisode
convulsif chez l’adulte et chez l’enfant.
Chantal Perreault md11 avril 2012
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Introduction
Causes fréquentes de consultation à l’urgence
Prévalence :– 5 à 10 % de la pop. aura 1 épisode convulsif non
fébrile durant sa vie– 1 à 3 % d’entre eux développeront de l’épilepsie – 25 à 30 % de ces convulsions sont provoquées– 70 à 75 % non provoquées
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Introduction
Incidence– Augmente significativement chez les personnes
âgées Incidence de 100/1 000 000 chez les plus de 60 ans.
– Souvent secondaire à une condition médicale reliée à l’âge (AVC, démence)
Pièges: – Surinvestigation– Médication non indiquée
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Amenée à l’urgence par ses parents qui sont complètement affolés.
Grace a fait un épisode de convulsion avec des mouvements tonico-cloniques généralisés qui a duré quelques minutes.
Elle est présentement éveillée et collabore à l’examen.
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
RC 120 BP 100/60 Temp. rectale 39° RR 24 Sat O2 : 98% AA. Gluco: 6,0
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Vous pensez à quoi???
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Vous avez raison!!!
L’évaluation suggère une convulsion fébrile.
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Quelles autres informations aimeriez vous avoir?
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Début des convulsions et durée Hx de trauma Hx antérieure de convulsions Prise de médicaments, surdose? Hx familiale Maladie(s) récente(s)
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Quelles découvertes
cliniques pourraient vous
suggérer de poursuivre votre investigation?
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Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans
Convulsion prolongée > 15 min > 1 épisode dans le même 24h Découvertes neurologiques Suspicion de trauma occulte État septique, vomissements, diarrhées,… Épisode post-ictal > 1h Hx médicale
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Quelle investigation demandez-vous?
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Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans
En l’absence d’aucune découverte clinique pertinente, l’investigation
est non nécessaire.
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Que faites-vous avec Ophélie???
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Rassurer les parents. Aviser qu’un prochain épisode peut survenir dans un
autre contexte de fièvre.– Convulsion fébrile = cause la plus fréquente d’un 1er
épisode de convulsion chez l’enfant.– 2 à 5 % des enfants auront un épisode de convulsion
associé à un état fébrile avant l’âge de 5 ans ( pic de 18-24 mois).
– Convulsion associée à t°> 38°– Enfants génétiquement susceptibles
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Suite…– À peu près 30% des enfants ayant eu un épisode
de convulsion fébrile en auront un 2ème. Et pour un peu plus de 50% d’entre eux, dans leur 1ère année qui suit l’épisode initial.
– Offrir aux parents, si possible, un feuillet d’infos.
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Quel suivi recommandez-vous?
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Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans
Idéalement, faire un suivi avec son md de famille dans les 24h.
Pas de EEG. Pas de consult. en neuro. et/ou pédiatrie.
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Que feriez-vous comme investigation et suivi si Ophélie se présentait avec la même histoire
MAIS sans fièvre?
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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans
Réponse…
L’approche d’une convulsion non provoquée demeure essentiellement la même que chez l’adulte:– EEG dans tous les cas.– IRM.– Médication non indiquée après 1er épisode.
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Laurence, une femme de 17 ans
Vous voyez Laurence à l’urgence. Perte de conscience alors qu’elle magasinait avec
son ami. Un passant témoin a contacté le 911. Convulsions de quelques minutes accompagnées de
brefs mouvements saccadés des extrémités. Confuse et somnolente dans l’ambulance mais
éveillée et cohérente à son arrivée à l’urgence.
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Laurence, une femme de 17 ans
SV normaux ECG normal Gluco normal Hx médicale antérieure négative Ex. physique sans particularités Natrémie normale
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Laurence, une femme de 17 ans
Comment déterminer s’il
s’agit d’une convulsion ou d’un autre type
de perte de conscience?
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Laurence, une femme de 17 ans
Plusieurs conditions peuvent imiter un épisode convulsif. Les plus fréquentes sont:– Syncope vasovagale ou cardiogénique– Attaque de panique et hyperventilation– Pseudoconvulsions– ICT/AVC– Migraine avec aura– Certains troubles du sommeil associés
(somnambulisme, terreurs nocturnes, etc.)
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Laurence, une femme de 17 ans
De ces possibilités, la syncope vasovagale est la plus fréquente.
Syncope vs convulsion:– Syncope vasovagale avec convulsions post-anoxiques.– La syncope est habituellement provoquée – Facteurs précipitants les plus fréquents:
Douleur aigue Vue du sang Phobie des aiguilles Station debout prolongée dans un environnement chaud.
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Laurence, une femme de 17 ans
– Clinique d’une syncope vasovagale: Prodrome avec lipothymie, vision embrouillée, pâleur et
sudation Patient tombe soudainement atonique Activité tonico-clonique au milieu de l’attaque
– Clinique d’une convulsion: Morsure de langue Prodrome (déjà vu, odeurs et goûts stéréotypés) Souvent un épisode post-ictal plus prolongé
– N.B. L’incontinence peut survenir dans ces deux circonstances lorsque la vessie est pleine.
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Laurence, une femme de 17 ans
Que s’est-il passé avec
Laurence???
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Laurence, une femme de 17 ans
Laurence a possiblement fait une convulsion et pas une simple
syncope.
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Laurence, une femme de 17 ans
Que faites-vous???
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Laurence, une femme de 17 ans
Une histoire médicale détaillée:– Hx antérieure de convulsion– Hx médicale d’épilepsie– Diabète– Dysfonction thyroïdienne– Abus d’alcool et aux substances– Médication (diminution du seuil convulsif ou arrêt de
médicament pouvant induire sevrage)– Présence de facteurs de risque:
Trauma crânien antérieur Méningite, encéphalite AVC
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Laurence, une femme de 17 ans
Un bon examen physique complet qui inclurait…– Signes vitaux et gluco– Examen tête et cou pour éliminer trauma, trouble
thyroïdien– Examen cardiovasculaire– Examen abdominal:
Signes de trauma Stigmates de maladie hépatique
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Laurence, une femme de 17 ans
– Examen neuro complet– Examen de la peau (neurofibromatose, sclérose tubéreuse)– Laboratoires
Formule sanguine Électrolytes Créatinine Glycémie Test de grossesse Autres labos si jugés nécessaires
– EEG «si possible » dans les premières24h– Imagerie : IRM
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Laurence, une femme de 17 ans
– Imagerie urgente : Suspicion de processus intracrânien aigu Hx de trauma crânien, cancer, patient
immunocompromis, céphalée persistante Hx d’anticoagulation >40 ans Début focal avant convulsion généralisée
– Ponction lombaire: seulement si suspicion de méningite, encéphalite et HSA.
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Laurence, une femme de 17 ans
L’EEG de Laurence démontre des activités épileptiformes.
Comment la traitez-vous?
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Laurence, une femme de 17 ans
Une médication anticonvulsivante après un 1er épisode est controversée.
La littérature montrent une diminution du risque de récidive de 39% à 32% lorsqu’il y a médication et ce, autant chez les enfants que chez les adultes.
Avant début de tx à long terme, bien évaluer les risques d’un 2ème épisode convulsif vs les risques des effets de la médication.
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Laurence, une femme de 17 ans
Mdx anticonvulsivante est indiquée quand:– Risque élevé de récidive tels des dommages
cérébraux associés à un EEG anormal(ex.: AVC, Abcès cérébral, etc.).
– Une récidive qui pourrait aggraver la condition du patient (ostéoporose sévère, fracture cervicale, ACO).
– Répercussions économiques (perte d’emploi).
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Laurence, une femme de 17 ans
Choix d’une mdx anticonvulsivante:quelque peu controversé.
– Les mdx les plus connus: Tegretol Depakene, Epival Dilantin
– Les études n’ont pas démontré que les nouveaux anticonvulsivants sont plus efficaces. Ils sont cependant plus coûteux.
Lamictal Trileptal Topamax Keppra Neurontin
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Laurence, une femme de 17 ans
– Cependant, malgré les coûts, les nouveaux anticonvulsivants sont recommandés chez l’enfant et l’adulte pour qui la mdx standard n’a pas eu les résultats escomptés ou n’a pu être poursuivie (effets secondaires, contre indications, interactions).
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Laurence, une femme de 17 ans
Laurence est en âge de procréer. Que lui dites-vous?
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Laurence, une femme de 17 ans
Discussion avec la patiente sur la possibilité d’interaction avec les contraceptifs oraux
Risque de mort in utero Dans la plupart des cas, une femme enceinte devrait
poursuivre sa mdx usuelle. La mdx antiépileptique devrait être optimisée avant la
conception (la dose efficace la plus faible). Prise d’acide folique peut diminuer le risque de malformation
fœtale en particulier chez les femmes qui prennent des anticonvulsivants.
Dose recommandée: 4 à 5 mg die (préconception ad fin 1er trimestre).
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Confusius, homme de 40 ans
Chauffeur de taxi. Amené à l’urgence en crise convulsive
tonico-clonique généralisée. Le tout a débuté il y a 15 minutes alors qu’il
écoutait la télévision.
Que se passe-t-il?
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Confusius, homme de 40 ans
Définition du status épilepticus:– Crise d’épilepsie qui dure > 30 min. ou– Apparition de deux crises épileptiques ou plus en 30 min.
sans récupération complète entre les crises.
– Le status épilepticus = urgence médicale ! La décompensation cérébrale métabolique débute déjà après
30 min. d’activité convulsive (acidose, hypoxie)!
– Le status épilepticus convulsif plus facilement reconnaissable que le status non convulsif. Pensez-y!
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Confusius, homme de 40 ans
Que faites-vous avec Confusius?
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Confusius, homme de 40 ans
ABC / protection des voies aériennes Signes vitaux O2 et accès veineux En présence d’hypoglycémie documentée (ou impossibilité de
disposer rapidement d’une glycémie): – Thiamine 500 mg iv puis 100 mg iv q 8h– DW-50% 50 ml IV bolus
Prise de sang: – FSC, glucose, électrolytes, ca++, mg++, urée, créatinine, profil
hépatique Ativan 0,1mg/kg iv ou
valium 0,2 mg/kg iv, répéter PRN (max 20mg).
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Confusius, homme de 40 ans
Dans tous les cas: Dilantin 15-20mg/kg iv. Si persistance de crise = intubation
orotrachéale Aussi perfusion Versed, Propofol. Puis Phénobarbital
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Confusius, homme de 40 ans
Que faites-vous lorsque la crise convulsive est terminée?
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Confusius, homme de 40 ans
Admission (soins intensifs au besoin) CT scan ou préférablement IRM Idéalement, EEG dans les premières 24h
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Confusius, homme de 40 ans.
Confusius a eu son congé et a réussi à avoir un rendez-vous rapide avec son md de famille.
Il va bien. SV normaux Laboratoires et CT scan faits à l’hôpital
normaux Il est actuellement sous Dilantin.
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Confusius, homme de 40 ans
Sachant que Confusius est chauffeur de taxi, de quoi devriez-
vous discuter avec lui?
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Confusius, homme de 40 ans
Dans la majorité des régions du Canada, le md a le devoir d’aviser la SAAQ et d’aviser le patient sur son éligibilité à conduire.
Il existe deux catégories de conducteurs (voir tableau du document).
– Classe 5 et 6 représentant les conducteurs communs.– Clase 1-2-3-4 qui sont les conducteurs professionnels.
Bien que plusieurs tâches professionnelles n’impliquent pas la conduite d’un véhicule ou l’opération de machinerie, un patient devrait être incité à discuter de son épisode médical avec son employeur.
Pas de conduite auto jusqu’à EEG fait
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Confusius, homme de 40 ans
Devriez-vous référer Confusius à un neurologue?
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Confusius, homme de 40 ans
Vous devriez référer si:– Le dx est incertain.– Signes focaux à l’examen neuro. ou EEG
anormal– Considération d’une médication épileptique à
long terme
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En résumé
Le plus important est de reconnaître qu’il s’agit bel et bien d’une convulsion et non d’un état qui imite une convulsion.
Lors d’un 1er épisode convulsif, l’investigation doit être complète.
Lors d’un 1er épisode convulsif, une mdx anticonvulsivante est habituellement non indiquée.
Dans tous les cas, corriger les causes réversibles. Évaluer les risques de développer un 2ème épisode convulsif
non provoqué. Dans les convulsions fébriles chez l’enfant, les investigations
et les mdx anticonvulsivants sont non indiqués. Option chirurgicale
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