由巨細胞病毒腸炎所誘發的頑固型下消化道 ... · 學 術...

學 術

文/鄭維青 陳懷民 鄭淵家 高雄醫學大學附設中和紀念醫院外科加護病房

前　言

巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）為人類疱

疹病毒（human herpes virus, HHV）一種，其中會感染

人體的為human cytomegalovirus（HCMV），為human herpes virus-5（HHV-5）(1)。CMV感染為常見之病毒

感染，在成人的感染發生率可高達40-100%(2)。通常在

首次感染後，病毒會進入潛伏期並且常寄生在白血球

或內皮細胞中(3)。在健康人體通常不會表現症狀，但是

在一些免疫低下病人，如：human immunodeficiency virus (HIV)感染、器官移植病人、使用免疫抑制劑或

是可造成免疫低下的藥物，以及新生兒，就有可能會

造成危及生命的症狀(1,4,5)。

CMV感染所造成之腸炎，在免疫力正常的病人，

常以類似腸胃炎（gastroenteritis）表現，包含：腹部

疼痛、發燒、疲倦、腹瀉，直腸出血也是常見症狀之

一；但是在免疫低下或是後天免疫缺乏症候群病人

（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS），其

症狀則從輕微發燒、體重減輕、缺乏食慾、腹痛和

血便，到猛爆性腸炎（fulminant colitis）都可能發生(6,7)。我們在此報告本院加護病房中的一名頑固型下消

化道出血病例，可能與CMV感染有關。

病例報告

一名乙狀結腸癌症合併肝轉移（sigmoid colon cancer with liver metastasis, T3N1M1, stage IV）的69歲男性病人，曾接受過腹腔鏡腫瘤切除手術。於一週

前剛完成階段化學治療，此次入院之主訴為突發性呼

吸急促及腰痛且合併有發燒、尿量減少、咳嗽及黃濃

稠痰。初步的胸部X光顯示為左下肺葉肺炎，實驗室

檢查則發現白血球低下、C-reactive protein（CRP）上升、慢性腎臟疾病急性發作（chronic kidney disease with acute exacerbation）、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）、及高血鉀（hyperkalemia）。因為嚴重

敗血症的症狀轉入加護病房治療，病人後續出現骨

髓抑制的全血球計數下降（pancytopenia），經使用

廣效性抗生素治療感染並使用G-CSF刺激骨髓白血球

之生成，一週後病人出現大量水瀉，疑與偽膜性腸

炎（pseudomembrane colitis）有關，但是困難梭狀

芽孢桿菌(Clostridium difficile) 的toxin A and B檢查皆

為陰性反應。接著病人開始出現大量血便（每天約

2000至5000 gm），於是安排大腸鏡檢查與下消化道

血管攝影，發現是迴腸出血併有缺血性腸炎。在無法

有效減少血便情況下，進行了緊急剖腹探查手術，

發現有小腸沾黏合併血管小腸瘻管（vascular-enteral fistula）。將病灶處切除後第二天仍發現持續大量血

便與休克，再度緊急手術則發現在腸吻合處近端5公分處的腸黏膜糜爛壞死，此次則切除約20公分的小

腸。在第二次術後血有獲得緩解，但一週後又復發大

量血便。經討論後家屬選擇非外科手術的治療，於

是進行了第二次血管攝影，發現了在上腸繫膜動脈

（superior mesenteric artery, SMA）之迴腸枝（ileal branch）仍有出血的情形，並給予栓塞治療。此時病

人嘴唇周圍也被發現有類似疱疹的水泡，我們懷疑頑

固的下消化道出血是否與病毒感染有關，經檢測CMV相關血清檢查，除了CMV IgG外，其他都是陰性反

應（CMV IgM、CMV PP65、virus culture）。對先

前二次手術檢體，加做CMV感染的免疫染色組織試

驗（immunohistochemistry），發現檢體有CMV感染

的陽性反應。經給予抗病毒藥物gancyclovir治療幾天

後，血便逐漸緩解。追蹤的大腸鏡檢查發現，仍有多

處的大腸潰瘍，但沒有急性出血的情況。後續因為病

人無法脫離呼吸器而做了氣管造口，在生命跡象穩定

且無急性下消化道出血後，轉至呼吸照護中心。

討　論

本案例為乙狀結腸癌合併肝轉移的老年人，於

化學治療一週後，因為免疫系統抑制且併發嚴重敗血

症，出現難以治療之下消化道出血，為此進行多次的

血管攝影與兩次的緊急剖腹探查手術。手術分別切除

了因腸沾粘造成的迴腸瘻管與部分腸段黏膜糜爛所引

發的缺血性腸炎。在確定無其他結構上的原因引發頑

固的下消化道出血，再加上術後檢體在免疫染色組織

試驗下發現有CMV感染細胞之陽性反應，才證實是由

CMV感染腸炎造成的出血。我們推測此病人在免疫受

抑制時，誘發潛伏CMV在腸黏膜處活化 (1)，導致黏膜

受損並出現大量水瀉，後續因黏膜潰瘍出血造成大量

血便。投予一個月的抗病毒藥物治療後，消化道出血

症狀消失。

CMV感染影響胃腸道中，其最好發位置為大腸，

由巨細胞病毒腸炎所誘發的頑固型下消化道出血—案例報告

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其次為胃，小腸的比例最少(8)。CMV感染腸炎（CMV enteritis or colitis）有許多的診斷方法，例如病灶的組

織病理切片中，在H & E染色後找出受感染細胞典型的

inclusion body，但是這種診斷的sensitivity只有23.2%，

s p e c i f c f i t y卻是1 0 0 %。免疫染色組織試驗診斷的

sensitivity又比H & E染色高約30%，原因在於受感染細

胞之inclusion body密度低或者表現不典型時，較難以被

發現，因此仍建議合併使用免疫染色試驗為常規檢查之

一 (3,9)。本病例血清中的CMV IgM、CMV PP65、virus culture皆為陰性反應（雖然病人的CMV IgG為陽性反

應，但須有4倍以上效價上升才能符合診斷標準）(3)，

且小腸檢體在H & E染色中並沒有發現典型的inclusion body，卻有陽性反應的免疫染色試驗，我們據此診斷

為CMV感染腸炎而給予抗病毒藥物治療。

Ulcerative colitis和Crohn's disease都是常見的發

炎性腸胃疾病（inflammatory bowel disease），更是

潛在的CMV感染危險因子，其感染的比率往往被低估(9)。因為這些病人常使用各種免疫抑制劑會造成免疫力

低下，而長期慢性發炎更可能使得肉芽組織增生，促

進CMV的發展 (10-12)，因此對於發炎性腸胃疾病病人，

當急性發作期或對類固醇治療無效時，其表現與CMV腸炎常常難以區別。建議在臨床有懷疑CMV腸炎時，

應利用各式診斷方法積極去尋找CMV感染的證據，並

適時給予抗病毒藥物，方能有效減少腸道手術治療或

其他積極性免疫抑制藥物治療的比例 (9)。此外，針對

腸道病灶處做內視鏡採檢，應選擇在潰瘍底部有血流

供應豐富的位置，而非邊緣表皮，以進行傳統H & E染色合併免疫染色試驗，也可以進一步做CMV PP65 antigen test或血液、大便或檢體CMV多聚合酶鏈反應

(polymerase chain reaction, PCR)。CMV感染腸炎在臨床上往往被低估，甚至在免疫

力正常的病人，都可能有危急性命的症狀表現(13)。本

案例的診斷雖然只靠著陽性的免疫組織染色試驗，但

在使用抗病毒藥後，確實改善了下消化道大量出血的

問題。因此在臨床上，伴有頑固型下消化道出血的免

疫低下病人，應該將CMV腸炎列為鑑別診斷之一，並

積極去尋找CMV感染之證據。

結　語

CMV感染容易在健康人身上被忽視，但卻可能在

免疫低下病人造成危及生命的問題，其發生率往往被

低估且被臨床處置忽視。對免疫低下或自體免疫疾病

病人，當有難以改善的腸胃道症狀時，宜懷疑是否和

CMV感染有關。常規檢查的工具除了各種血清實驗室

檢測外，病灶可由內視鏡採檢送H & E染色合併免疫染

色試驗。確診後，需衡量抗病毒藥物之副作用，適時

適當的使用，或許可以減少下消化道出血以及相關症

狀。

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