функціональна діагностика благомед

Ростислав Зубик

лікар-кардіолог

Благомед

21.02.2013 р.

Серцево – судинні захворювання є основною причиною смертності

та інвалідності в світі

Щороку від захворювань ССС вмирає 17 млн. чоловік - 1/3

всіх смертей (ВООЗ)

В 2010 році від захворювань ССС в Україні померло більше ніж

460 тисяч чоловік

Прогноз: До 2020 р. ІХС та інсульт стануть

провідною причиною смерті та

інвалідності в усьому світі,

причому число смертей від ІХС

досягне 20 млн, а до 2030р. - 24 млн

70% всіх смертей серцево - судинного

генезу припадає на частку ІХС та інсульту

Смертність від серцево – судинних

захворювань (на 100 тис. чоловік)

Туркменістан

Росія

Україна

Туреччина

Європа

Німеччина

Швеція

Франція

Недостатністю виявлення хвороб на ранніх,

доклінічних стадіях;

Низьким рівнем оснащеності закладів

охорони здоров’я необхідним обладнанням;

Незадовільною організацією процесу

діагностики та лікування;

Недостатністю бюджетного фінансування;

Недостатньою інформованістю населення;

Відсутністю системи активної профілактики;

Та багато іншого!!!

Використовуються для: Встановлення або уточнення діагнозу;

Проведення диференціальної діагностики;

Визначення функціонального стану серцево-

судинної системи;

Визначення толерантності до фізичних та

медикаментозних навантажень;

Оптимізації схем медикаментозної та

комбінованої (медикаментозна,

хірургічна) лікувальних програм;

Прогнозування подальшого

перебігу захворювань;

Розробки оптимальних

реабілітаційних програм.

Покази: Виявлення осіб із високим ризиком розвитку ІХС;

Диференційний діагноз болю в ділянці серця з метою

діагностики ІХС;

Уточнення функціонального класу стенокардії напруги;

Визначення ступеня ризику у хворих із діагностованою ІХС;

Оцінка ефективності лікування хворих на ІХС;

Оцінка прогнозу та можливостей коронарного кровообігу у

хворих після перенесеного інфаркту міокарда;

Експертиза працездатності хворих з серцево-судинною

патологією;

Виявлення осіб з гiпертензивною реакцією на фізичне

навантаження;

Визначення iндивiдуальної толерантності до фізичного

навантаження;

Професійний вiдбiр (для роботи в екстремальних умовах або

для професій, що вимагають високої фізичної працездатності).

Протипокази абсолютні: Гострий період інфаркту міокарда;

Нестабільна стенокардія до стабілізації стану;

Серцева недостатність II Б-III стадій;

Артеріальна гіпертензія III стадії;

Неконтрольовані симптомні порушення серцевого

ритму та провідності з порушенням гемодинаміки;

Аневризми магістральних судин (аорти);

Виражений аортальний стеноз;

Гострі запальні хвороби серця (ендокардит, міокардит,

перикардит);

Гостра тромбоемболія або інфаркт легені;

ДН II-III стадій;

Гострий тромбофлебіт;

Гострі інфекційні захворювання;

Злоякісні новоутворення;

Хвороби крові.

Протипокази відносні*: Синкопальні стани в анамнезі;

Систолічний АТ >220 мм рт. ст., Діастолічний >120 мм рт. ст.;

Синусова тахікардія з ЧСС > 100;

Фібриляція передсердь з неконтрольованою ЧСС;

Атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня 2-го типу і вище;

Синдром WPW;

Блокада ніжок пучка Гіса (недоцільно);

Стеноз стовбура лівої коронарної артерії або еквівалентне

ураження;

Некритичний стеноз клапанів серця;

Гіпертрофічна кардіоміопатія;

Ожиріння II-III ступеня;

Ендокринні захворювання;

Психоневрологічні порушення;

Захворювання опорно-рухового апарату;

Електролітні порушення; *Проведення проби можливе, якщо користь її виконання більша, ніж ризик.

Обстеження з метою виявлення можливих

протипоказів;

Виконня антропометричних вимірів;

ЕКГ у 12 стандартних відведеннях у стані спокою;

ЕхоКГ;

До проведення обстеження уникати інтенсивних

фізичних або емоційних перевантажень;

Проводится натще або через 1,5–2 год після їжі;

Після попереднього відпочинку протягом 1 год;

Не приймати препарати, що впливають на

переносимість навантаження (β-блокатори,

нітрогліцерин);

Кабінет повинен бути забезпечений апаратом

для проведення ШВЛ, дефібрилятором, та

препаратами для невідкладної допомоги.

Перед проведенням

процедури необхідно

провести пробу з

гіпервентиляцією (форсоване

дихання протягом 30-40

секунд) для виключення

хибнопозитивних змін ЕКГ

(депресія сегмента ST і/або

інверсія зубця Т) на піку

навантаження.

Якщо при проведенні проби

виникають такі ж зміни, пробу

з навантаженням не вважають

позитивною.

Негативна (нормальна) проба:

Відсутні патологічні зміни за даними ЕКГ;

Відсутні клінічні ознаки ІХС (стенокардія)

при виконанні субмаксимального

навантаження;

Реєструються фізіологічні зміни:

- збільшення амплітуди зубців Р та Т;

- вкорочення РQ та QT;

- зміщення ST вниз за типом з’єднання

при тривалості QRS, що становить

менше 50% від тривалості QT).

Сумнівна (проміжна) проба: У пацієнта виникає напад болю, не

типовий для стенокардії;

Порогові зміни ЕКГ:

- депресія ST менше 2 мм;

- інверсія зубця Т в окремих

відведеннях;

- поява двофазних Т;

- невелике поглиблення зубця Q;

- поява екстрасистол.

Необхідно повторити дослідження.

Патологічна (позитивна) реакція: Напад стенокардії (тяжка задишка);

Депресія сегменту ST ≥ 1(2) мм в одному чи декількох

відведеннях;

Елевація ST 1 мм;

Виражена інверсія чи реверсія зубця Т в одному чи

декількох відведеннях;

Порушення ритму (часті екстрасистоли,

пароксизмальна тахікардія, фібриляція передсердь

та інші порушення ритму);

Поява порушень A-V провідності;

Поява блокад ніжок пучка Гіса;

Різке зниження вольтажу зубців R;

Поглиблення раніше сформованих зубців Q або

перехід зубця Q в комплекс QS. Порогові та патологічні зміни ЕКГ є показом до припинення проби.

Клінічні: Розвиток типового приступу стенокардії незалежно

від змін на ЕКГ;

Виникнення приступу ядухи, відчуття нестачі повітря;

Поява різкої слабості, блідості, ціанозу шкірних

покривів, холодного поту;

Поява симптоматики з боку ЦНС (атаксія,

запаморочення, нудота, порушення свідомості,

сильний головний біль, пресинкопальний стан);

Підвищення АТ до 230/130 мм рт. ст.;

Зниження ЧСС;

Зниження АТ на 10 мм рт.ст. і більше

від вихідного рівня;

Відмова пацієнта від подальшого

проведення проби. Лікар чи пацієнт може призупинити виконання проби в любий час на свій розсуд.

ЕКГ ознаки: Досягнення субмаксимальної ЧСС;

Депресія сегмента ST ≥150-200 мкВ (1,5-2 мм);

Елевація сегмента ST ≥150-200 мкВ (1,5-2 мм);

Поява складних чи небезпечних шлуночкових

екстрасистолій (поліморфних чи R/T),

політопних, частих (>10%), парних чи

групових шлуночкових екстрасистолій,

пароксизмальної шлуночкової тахікардії;

Поява пароксизмальної суправентрикулярної

тахікардії, фібриляції та тріпотіння

передсердь;

Поява інверсії чи реверсії зубця Т, нових

зубців Q, інверсія хвилі U;

Виникнення A-V блокад високого ступеня;

Виникнення блокад ніжок пучка Гіса.

Після навантаження До навантаження

Після навантаження До навантаження

До навантаження Після навантаження

ЕКГ на фоні навантаження 120 Вт.

ЧСС 152/хв., АТ 180/80 мм рт. ст.

Вихідна ЕКГ у спокої

ЧСС 75/хв., АТ 120/80 мм рт. ст.,

ЕКГ на 10-й хв. відпочинку: ЧСС 96/хв., біль ЕКГ після припинення больового синдрому.

ЕКГ на 8-й хв. відпочинку: ЧСС 96/хв., біль

До навантаження Після навантаження

Зникнення політопної екстрасистолії на фоні позитивної навантажувальної проби

На фоні навантаження, ІІ ст.100 Вт. Індукована шлуночкова аритмія. АТ 165/80, ЧСС 130/хв.

1 т. нітрогліцерину, ІІІ ст. 150 Вт. До навантаження

На фоні навантаження, ІІ ст.

Амбулаторне, добове

моніторування ЕКГ –

тривала реєстрація ЕКГ в

умовах щоденної активності

пацієнта з подальшим

аналізом отриманих даних;

Названий на честь

американського

дослідника

Нормана Холтера.

Виявлення дисфункції синусового

вузла;

Діагностика порушень A-V-провідності;

Діагностика та розпізнавання

ектопічних комплексів;

Визначення ступеня тяжкості та

механізмів виникнення екстрасистолії;

Діагностика пароксизмальних

порушень серцевого ритму;

Виявлення ішемічної хвороби серця.

Наявність скарг (серцебиття, епізоди втрати

свідомості, запаморочення, перебої в роботі

серця);

Оцінка ризику розвитку небезпечних аритмій

(у пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією,

перенесеним інфарктом міокарда, синдромом

подовженого інтервалу Q-T);

Оцінка ефективності антиаритмічної терапії чи

виявлення проаритмогенних ефектів;

Оцінка роботи імплантованого ЕКС;

Діагностика ішемії міокарда;

Оцінка варіабельності ритму серця (ВРС);

Підозра на наявність синдрому подовженого Q-T.

Пацієнт вказує час початку і закінчення:

Роду занять (сон, лікування,

прогулянка, прийом їжі, водіння

автомобіля, фізичне навантаження,

психоемоційний стрес тощо).

Змін самопочуття (біль, ядуха,

зміни АТ, серцебиття, запаморочення,

нездужання, слабкість);

Прийому ліків (назва препарату і час

прийому).

Вікові особливості виявлення порушень ритму та провідності

при 24-годинному ХМ ЕКГ у здорових осіб

Ознаки Вік 0-15 р. 16-30 р. 31-40 р. 41-60 р. >60 р.

Нічна

брадикардія

Не < 40

уд./хв.

30-40

уд./хв.

Не < 40

уд./хв.

Не < 40

уд./хв.

Не <40

уд./хв.

АV-блокада ІІ ст.

Мобітц І

ІІ ст.

Мобітц І І ст. І ст. І ст.

Інтервал

RR(cекунд) Не > 3 Не > 3 Не > 2 Не > 2 Не > 2

Синусова

аритмія Часто Часто Іноді Іноді Іноді

Надшлуночкова

тахікардія Ніколи Ніколи Ніколи Ніколи Іноді

Вікові особливості виявлення порушень ритму та провідності

при 24-годинному ХМ ЕКГ у здорових осіб

Ознаки Вік 0-15 р. 16-30 р. 31-40 р. 41-60 р. >60 р.

Надшлуночкова

екстрасистолія

10-

50/добу

10-

50/добу

50-

100/добу

50-

100/добу

100-

500/добу

Шлуночкова

екстрасистолія Ніколи

10-

50/добу

50-

100/добу

50-

100/добу

100-

500/добу

Поліморфна

шлуночкова

екстрасистолія

Ніколи Іноді Іноді Іноді Іноді

Спарена

шлуночкова

екстрасистолія

Ніколи Ніколи Ніколи Ніколи Іноді

Шлуночкова

тахікардія Ніколи Ніколи Ніколи Ніколи Ніколи

Тривале спостереження за

рівнем АТ та частотою

серцевих скорочень;

Дозволяє оцінити:

- середньодобове значення

артеріального тиску;

- добовий профіль АТ;

- епізоди критичного

підвищення або зниження

артеріального тиску.

Підозра на гіпертензію «білого халата»;

Епізодичне підвищення АТ (обстеження хворих із

транзиторною гіпертензією);

Резистентність до антигіпертензивної терапії;

Необхідність контролю ефективності

антигіпертензивних препаратів;

Діагностика гіпотензії на фоні терапії;

Виявлення нічної гіпертензії;

Верифікація АГ у вагітних;

Вивчення плацебоефекту в зниженні АТ при

проведенні антигіпертензивної терапії в

рандомізованих плацебоконтрольованих

дослідженнях.

Активність Зміни АТ в мм рт ст.

Участь у дискусії 20/15

Помірна фізична робота 16/13

Поїздка у транспорті 14/9

Прогулянка 12/6

Спів 11/7

Телефонна розмова 10/7

Вживання алкоголю ↑ або ↔

Бесіда 7/7

Робота за столом 6/5

Перегляд телепередач 0/1

Релаксація 0/0

Сон - 10/8

Інтенсивне фізичне навантаження 100/50

Паління 11/5

Вживання кави 15/10 T.Pickering, 1988

Вплив деяких видів

діяльності на рівень САТ та ДАТ

Характер нічного

зниження

артеріального тиску

Тип кривої

артеріального

тиску

Добовий індекс

(ступінь нічного

зниження АТ),%

Нормальне зниження АТ

вночі dipper 10 - 20

Недостатнє зниження АТ

вночі non-dipper 0 - 10

Підвищення АТ вночі night-peaker < 0

Надмірний ступiнь

нічного зниження АТ over-dipper > 20

Показник Величина показника

Середньодобовий АТ, мм рт. ст. < 125/80

Середньоденний АТ, мм рт. ст. < 135/85

Середньонічний АТ, мм рт. ст. < 120/75

Часовий індекс для систолічного АТ, % < 20

Часовий індекс для діастолічного АТ, % < 15

Індекс напруги площею АТ, мм рт. ст.*ч Оцінюється в динаміці

Добовий індекс 10-20

Денна варіабельність систолічного АТ, мм рт. ст. 15

Денна варіабельність діастолічного АТ, мм рт. ст. 14

Нічна варіабельність систолічного АТ, мм рт. ст. 15

Нічна варіабельність діастолічного АТ, мм рт. ст. 12

Показники добового моніторингу

артеріального тиску в нормі

ДІ-10-20%

ДІ<10-20%

ДІ>10-20%

Мало знати,

необхідно

використовувати.

Й.В.Гете.