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Unidad IV Proveyendo para las Necesidades BásicasUnidad IV Proveyendo para las Necesidades Básicas
Cuidado a Úlceras por PresiónCuidado a Úlceras por Presión
Preparado por:Sandra Zapata Casiano
Objetivos
• Describir la patogénesis y factores contribuyentes a la formación de las úlceras por presión
• Identificar poblaciones a riesgo de desarrollar úlceras por presión.
• Reconocer los lugares más frecuentes de la formación de las úlceras por presión.
Objetivos
• Describir el cuidado de enfermería que se ofrece al cliente con úlceras por presión o a riesgo de desarrollarlas
• Demostrar la forma correcta de hacer una curación a una úlcera por presión.
Úlceras por presión
• Lesión de la piel causada por una presión constante a un área que resulta en daño al tejido subyacente.
Úlceras por decúbito
Heridas crónicasHeridas por presión
Úlceras de cama
Patogénesis de las Úlceras por Presión
Presión Isquemia Necrosis Úlcera
HiperemiaReactiva
Metas para Enfermería
• Prevención
Copyright Sandra Zapata
Estimado
• Identificar poblaciones vulnerables al desarrollo de úlceras por presión
• Estimar el nivel de riesgo del cliente al desarrollo de úlceras por presión (Escala de Norton, Escala de Branden, y otros)
• Estimar frecuentemente los lugares más frecuentes para el desarrollo del úlceras por presión
Copyright Sandra ZapataCopyright Sandra Zapata
Factores de Riesgo
Mala Nutrición Edad
Fricción y “Shearing Forces”
Inmovilidad
Copyright Sandra ZapataCopyright Sandra Zapata
Factores de Riesgo
Humedad
Incontinencia(fecal o urinaria)
Enfermedades Crónicas(anemia, DM, otros)
Edema
Copyright Sandra ZapataCopyright Sandra Zapata
Factores de Riesgo
Alteraciones sensoriales
Y de estado mental
ObesidadContacto con vómitos
Y drenajes
Fiebre
Copyright Sandra ZapataCopyright Sandra Zapata
Factores de Riesgo
Aplicación incorrecta
de ortosis
Alineamiento corporalincorrecto
Técnicas de transferenciaincorrectas
Superficies duras
Copyright Sandra ZapataFundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder
< 18 = riesgo
Copyright Sandra Zapata
The Norton Scale for Predicting Pressure Sore Risk*
Criterion Score
Physical condition 4 = Good3 = Fair2 = Poor1 = Very bad
Mental condition 4 = Alert3 = Apathetic2 = Confused1 = Stupor
Activity 4 = Ambulant3 = Walk with help2 = Chair bound1 = Bed bound
Mobility 4 = Full3 = Slightly impaired2 = Very limited1 = Immobile
Incontinent 4 = Not3 = Occasionally2 = Usually/Urine1 = Doubly
*Calculated as the sum of the scores in all 5 areas. A score < 14 indicates a high risk of pressure ulcer development.
Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2:24, 1989.
Lugares más Frecuentes
Fundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder
Lugares más Frecuentes
Fundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder
Lugares más Frecuentes
Fundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder
Metas para Enfermería
• Prevención • Sanación
Factores que afectan la Sanación
• Nutrición Proteínas Carbohidratos Lípidos Vitamina C y A Minerales
Hierro Zinc Cobre
* Obesidad
• Estilos de Vida Fumadores Actividad física
• Medicamentos Antinflamatorios Antibióticos Antineoplásticos
Estimado de la Úlcera
• Localización en relación a la prominencia ósea
• Tamaño y profundidad
• Etapa de la úlcera
• Presencia de túneles, tractos o bordes socavados (dirección del reloj)
Fundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder
Área de eritema que no se blanqueaal ejercerle presión.
Pérdida de grosor parcial de la piel(epidermis y posible dermis). Puede verse como una abrasión, vejiga o una hondonada superficial.
Pérdida de grosor completo de la piel(epidermis, dermis, tejido subcutáneo yposible superficie del músculo) con daño o necrosis que forma un cráter
Pérdida de grosor completo de la piel(epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo, hueso, tendones, cápsula articular) que forma un cráter profundo con posibles túneles, tractos o bordessocavados.
Fundamentals of Nursing, 8/eBarbara J. Kozier, Glenora Erb, Audrey J. Berman, and Shirlee Snyder
Estimado de la Úlcera
• Color, temperatura de la piel, presencia de tejido necrótico, escaras, secreciones y/o edema
• Condición de los bordes de la úlcera
• Integridad de los tejidos circundantes
• Presencia de signos y síntomas de infección.
Estimado de la Úlcera• Resultados de Pruebas de
Laboratorio: WBC Infección Aumenta el tiempo de sanación
PT, PTT Pérdida excesiva de sangre Reducción de flujo de sangre por hipercoagulación.
Cultivos R/O infecciones
Albúmina Pobre nutrición lo que aumenta el tiempo de sanación
Categorías Diagnósticas
• Alteración a la integridad de la piel• Alteración a la integridad del tejido• Riesgo a infección• Dolor
Planificación(Prevención de Úlceras)
• Promover la ingesta de una dieta alta en proteínas, vitamina A, C , B y zinc.
• Evaluar estado nutricional del cliente mediante resultados de laboratorio (albúmina)
• Estimular la ingesta de fluidos (>2500ml/día)
• Estimar áreas de prominencias óseas frecuentemente.
Planificación(Prevención de Úlceras)
• Promover higiene adecuada de la piel (evitar uso de agentes jabones fuertes y fricción vigorosa de la piel)
• Prevenir la resequedad de la piel (evitar el uso de agua caliente en el baño, exposición a temperaturas frías o ambientes secos o aplicación de polvos, maicena o alcohol sobre la piel)
• Mover y transferir al cliente evitando fricción y “shearing forces”
• Promover un buen alineamiento corporal
Planificación(Prevención de Úlceras)
• Aplicar cremas humectantes a la piel o barreras que repelan la humedad (Ej. Aquaphor, etc)
• Cambiar de posición cada 2 horas o según sea necesario
• Establecer un programa escrito de cambios progresivos
• Educar al cliente y su familia sobre la importancia de los cambios de posición
Planificación(Prevención de Úlceras)
• Mantener la cama limpia, seca y libre de arrugas
• Evitar contacto de la piel con orina, heces, vómitos, saliva, sudor u otras secreciones por largos períodos de tiempo
• Aliviar la presión de las prominencias óseas (matress de aire, huevo, gel, agua, camas kinéticas, piel de oveja, almohadas, protectores de talón y codo, etc)
Planificación(Tratamiento de Úlceras)
• Prevenir el desarrollo de infección
• Aliviar la presión del área afectada
• Limpiar y curar la úlcera usando medidas asépticas quirúrgicas
• Mantener tejido de la úlcera húmedo.
Equipo
• Guantes Estériles
• Gasas Estériles
• Soluciones/ agujas estériles (salina, antiséptica, antibiótico, etc.– de acuerdo a Rx, condición del área y/o protocolo de la institución)
• Vendajes
• Equipo de debridación (cepillo, tijeras, escalpelo estéril, otros)
• Esparadrapo
Procedimiento Curación de Úlceras
• Familiarizarse con el protocolo de la institución y/o la orden médica
• Realizar lavado de manos y orientación al sistema cliente
• Implantar la Guía de Colores RYB para determinar el procedimiento a llevarse a cabo
Guía de Colores RYB• R = Rojo (granulación) – limpieza gentil , relleno de espacios vacíos,
protección con vendaje y menor número de cambios posibles
• Y = Amarillo (drenaje purulento) – Irrigación con normal salina, barrido
gentil con gasa húmeda, posible antibiótico y vendaje absorbente con hydrogel.
• B = Negro (necrosis) – debridación
Tipos de Debridación para las Úlceras
A. Debridación Cortante
Hace uso de un escalpelo o tijera estéril para cortar el tejido muerto.
Requiere de un entrenamiento especial
Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.
Tipos de Debridación para las Úlceras
B. Debridación Mecánica
Hace uso de un cepillo quirúrgico o gasas estériles; irrigación de la úlcera; o hidroterapia.
Requiere de fuerza de fricción para eliminar el tejido muerto
Debe verificarse el protocolo del hospital antes de implantarse.
Tipos de Debridación para las Úlceras
A. Debridación Química
Hace uso de soluciones enzimáticos como papain –urea (accuzyme), entre otros.
Tipos de Debridación para las Úlceras
D. Debridación Autolítica
Hace uso de vendajes que contienen el drenaje encarcelado y la terapia de larvas.
Vendajes que contienen el drenaje permiten que las enzimas presentes en las mismas secreciones actúen y destruyan el tejido muerto
La terapia de larvas de mosca (Phaenicia sericata) permite que las enzimas producidas por las larvas destruyan el tejido muerto
Tipos de Vendajes para las Úlceras
A. Vendaje Transparente Actúan como piel temporera
Se pegan al tejido alrededor de la úlcera pero no a la úlcera misma.
Mantienen la úlcera húmeda y visible promoviendo la sanación autolítica.
Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos
Son elásticos por lo que pueden usarse en articulaciones sin afectar el movimiento
Tipos de Vendajes para las Úlceras
B. Vendaje Hidrocoloide Polvos, pastas o láminas/ “galletas” resistentes al agua
Absorben el exudado de la herida manteniéndola húmeda al generar una especie de la gelatina.
Permiten que el cliente se bañe en ducha sin tener que cambiarlos por 3 a 7 días.
No pueden usarse en úlceras infectadas debido a que no son transparentes.
Tipos de Vendajes para las Úlceras
C. Acrílicos absorbentes y transparentes Es una “galleta” transparente
de acrílico capaz de absorber exudados de la úlcera.
Mantiene el ambiente húmedo con los exudados, mientras evapora el exceso de secreciones a través de su porción transparente.
Puede utilizarse por 5 a días consecutivos sin requerir cambio
Tipos de Vendajes para las Úlceras
D. Hidrogelatinas Gránulos, gelatinas o
láminas gelatinosas de glicerina o con base de agua
Usadas para licuificar el tejido necrótico, rehidratar la úlcera y/o rellenar espacios vacíos en la úlcera
Requieren de la colocación de un vendaje secundario
Tipos de Vendajes para las Úlceras
E. Espumas de poliuretano Vendaje hidrocoloide no
adhesivo
Usados para absorber grandes cantidades de exudado y mantener la humedad
Requieren de la colocación de un vendaje secundario o esparadrapo para mantenerlo en su lugar
Tipos de Vendajes para las Úlceras
A. Alginatos
Vendajes no adhesivo con polvos, gránulos, fibras, laminas, o pastas que se amoldan a la úlcera.
Usados para absorber 20 veces su peso en exudado, mantener la humedad, rellenar espacios vacíos y promover debridacion
Requieren de la colocación de un vendaje secundario
Planificación(Tratamiento de Úlceras)
• Prevenir el uso de agentes tales como peróxido de hidrógeno, alcohol o ácido acético (vinagre) en la curación de la úlcera.
• Tomar cultivo si se sospecha infección del área (luego de limpieza y sobre tejido de granulación).
• Documentar hallazgos significativos (localización, tamaño, etapa, presencia de secreciones, color del úlcera y tejido circundante, solución y materiales usados, hedor, etc)
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