11. il trapianto renale

1

Nefrologia - Programma

Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica

Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari

Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche

Sindrome Nefritica• •Sindrome Nefrosica

Nefropatie intersiziali

••

Nefropatie ischemiche•Insufficienza Renale Cronica•

Nefropatie ereditarieLa Dialisi

• •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •

2

Nefropatia

Creat. > 1,4 mg/dl

Insufficienza RenaleCronica

Storia “Naturale” delle Nefropatie

DIALISIPERITONEALE EMODIALISI

TRAPIANTO RENALE

Trattamento

Rallentamento dellaVelocità evolutiva

Prevenzione

3

Insufficienza Renale Cronica

Terapia Sostitutiva

DIALISI

TRAPIANTO

Sostituzione Artificiale

Sostituzione Naturale

(funzione escretoria)

(funzione escretoria)

(funzione incretoria)

•

•

4

5

Emerich Ullmann (1861-1937)

Rene di un cane, dalla sua normale sede, posizionato nel collo

1902: Primo Trapianto sperimentale

6

7

Mathieu Jaboulay (1860-1913) e il suo staff a Lione nel 1903

8

A. Carrell , allievo di Jaboulay, nel 1906 esegue due xenotrapianti.I reni prelevati da un maiale e una capra furono trapiantati nel braccio e nella coscia di due pazienti affetti da insufficienza renale cronica.Entrambi i reni hanno funzionato per un’ora.

Ideatore e codificatore delle anastomosi vascolari

9

Primo Trapianto Renale nell’ Uomo

1933 Yu. Yu. Voronoy ( 1895-1961) in Ucraina

Donatore di gruppo B, deceduto per un trauma cranico

Ricevente gruppo 0, affetto da IRA per avvelenamento da mercurio

Trapianto non funzionante, paziente deceduto dopo 2 giorni

10

The Hamburger Unit in the courtyard of the old Hôpital Necker, 1953

11

Joseph E. Murray John P. Merrill J. Hartwell Harrison

The Brigham Transplant Team

Recipient DonorDec. 1954

12

Jean Dausset1958, Prima descrizione degli Antigeni HLA – Major Histocompatibility Complex

13

Paride Stefanini(1904-1981)

1° Trapianto Renale in Italia: 30 Aprile 1966Da Donatore Vivente

14

24 Ottobre 1967

1° Trapianto Renale a Bologna

Policlinico S. Orsola

15

Trapianto di Rene: Cenni Storici

1905 Carrel

1936 Voronoy

1953 Hamburger

1954 Merril

1960 Calne

1976 Borel

Anastomosi Vascolari

1° Trapianto renale nell’uomo

Trapianto Madre / Figlio

Trapianto fra fratelli gemelli

Azatioprina

Ciclosporina

16

Trapianto d’Organo

Trapianto Autologo (Autotrapianto)da parti diverse in uno stesso individuo

Trapianto Isogenico (Isotrapianto)fra individui geneticamente identici (gemelli omozigoti)

Trapianto Allogenico (Allotrapianto)fra individui della stessa specie non identici geneticamente

Trapianto Xenogenico (Eterotrapianto)fra soggetti di specie diverse

1.

2.

3.

4.

17

Trapianto Renale: Scelta del Donatore

Donatore Vivente

Donatore Cadavere

•

•

- Consanguineo (genitori, fratelli, ecc)

- Non Consanguineo legalmente apparentato

- Non Consanguineo non legalmente apparentato

- Singolo: 1 rene del donatore

- Doppio: 2 reni del donatore

- Combinato: rene + pancreasrene + fegatorene + cuore

18

967cadavere

125Donatore Vivente

1201Donatore Cadavere

1326

1967 - 2003

Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”

Direttore Prof. Sergio Stefoni

19

Trapianto di Rene: Valutazione del Donatore

Età > 70 anni

Malattie croniche avanzate Neoplasie

Malattie sistemiche

Criteri di esclusione

Infezioni attive

Malattie renali

Alterazioni Urologiche

HIV, HbsAg, HCV, VDRL, ecc

•

•••••••

Biopsia renale patologica•

20

Trapianto di Rene: Valutazione del Ricevente

Età < 5 - > 70 anni

Infezioni in atto

Neoplasie

Grave osteodistrofia

Criteri di esclusione

Ulcera Peptica attiva

Alterazioni Cardiovascolari

Alterazioni Urologiche

Malattie Sistemiche

Psicosi incontrollata

Abuso di farmaci

••••••••••

21

Valutazione di Compatibilità al momento del Trapianto

“Allarme”

Sistema ABO (Gruppo sangue)

Antigeni HLA (Tipizzazione)

•

•Anticorpi preformati (Cross-match)•

22

23

24

25

26

27

28

Trapianto di Rene

Chirurgiche

Cliniche

Possibili Complicanze

•

•Immunologiche•

29

Trapianto di Rene

Complicanze Chirurgiche

Vasi

Linfatici

Via Urinaria

Trombosi arteria renaleTrombosi vena renale

Stenosi arteria renale

Raccolte linfatiche

Linfocele

Ostruzioni ureteraliFistola urinosaStenosi ureterali

30

Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche

TROMBOSI ARTERIA RENALE

ARTERIOGRAFIA RENALE NORMALE

31

Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche

Trombosi Vena Renale

32

Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche

Stenosi Arteria Renale

33

Trapianto di Rene: Complicanze Chirurgiche

Fistola urinosaNormale

Fistola Urinosa

34

Trapianto di Rene

Stenosi ureterale

Patologia Corretta con stent

35

Trapianto di Rene

RIGETTO

Complicanze immunologiche

Risultante di una serie di eventi immunologici che conseguono al riconoscimento, da parte del sistema immunitario, degli antigeni di istocompatibilità presenti nell’organo trapiantato e assenti nel ricevente

36

Principali antigeni espressi dalle cellule del Graft

Antigene ABO

Antigeni HLA

•

•

37

Antigeni HLA

•

Major Histocompatibility complex (MHC)

Cromosoma 6 (braccio corto)

Loci A, B, C, codificano antigeni HLA di Classe I

Loci DR, DQ, DP codificano antigeni HLA di Classe II

••

38

39

40

Rigetto

• RIGETTO IPERACUTO

RIGETTO ACUTO

RIGETTO CRONICO

•

•

Avviene entro pochi minuti od ore. È dovuto alla presenza di anticorpi pre-esistemti nel ricevente

Avviene dopo pochi giorni o settimane, ma può presentarsi in ogni momento, è dovuto all’attivazione dei linfociti T

Si presenta dopo mesi od anni. È dovuto all’attivazione di meccanismi cellulari (linfociti T e B), e umorali (anticorpi o immunocomplessi)

41

Meccanismi del Rigetto

• REAZIONE DI RIGETTO CELLULO-MEDIATA

Il riconoscimento degli antigeni di istocompatibilità da parte del sistema immunitario dell’ospite da luogo a:

- Attivazione dei linfociti T citotossici- Attivazione dei monociti-macrofagi

- Infiltrazione cellulare del rene trapiantato

• REAZIONE DI RIGETTO ANTICORPO-MEDIATA

- Produzione di anticorpi da parte dei linfociti B

- Aggressioni delle strutture vascolari del trapianto

42RIGETTO IPERACUTO

43RIGETTO ACUTO

44RIGETTO CRONICO

45

Immunosoppressione Clinica e Trapianto

Steroidi

Azatioprina

Abs Policlonali

Ciclosporina

OKT3

Tacrolimus Micofenolato Rapamicina / RAD Ab Monoclonali

?

1955 1960 1970 1980 1990 1995 2000

ERL080 (Myfortic) Deossipergualina Brequinar FTY 720 Leflunomide Mizoribine

………….

46

Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”

Sopravvivenza (%)

“Rene”

“Paziente”

1 anno 5 anni

93 86

98 97

Cadavere Vivente

100

100 100

91

Cadavere Vivente

Direttore Prof. Sergio Stefoni

47

Trapianto di Rene

Complicanze Cliniche

Recidiva della Nefropatia di base

Relate alla terapia immunosoppresiva- Infezioni

Cliniche – Metaboliche- Cardiovascolari

- Ipertensione - Epatopatie- Gastrointestinali

- Tumori

- Osteoarticolari

- Diabete

•

•

•

48

Complicanze Infettive

1. Infezioni precoci

- Fattori predisponenti: IRC, malnutrizione, malattia di base

- Comparsa precoce (nosocomiali) entro il 1° mese

- Prevalentemente batteriche

Manifestazione clinica:

Sede dell’intervento (1-10%)

Infezione delle vie urinarie (30%)

Infezione delle vie respiratorie (30%)

Microorganismo:

Stafilococchi, enterococchi, Gram negativi (E. Coli)

Gram negativi, Pseudomonas,Enterococchi

Enterobatteri, PseudomonasEnterococchi, Staf. Aureo,Aerobi, Candida

•

•

•

49

Complicanze Infettive

2. Infezioni opportuniste

- Fattori predisponenti: eccessiva immunosoppressione

- Comparsa dal 2°-6° mese

- Prevalentemente virali

Virus

Herpes Simplex, Herpes Zoster, Citomegalovirus,Epstein Barr, Epatite B – C - D

•

BatteriLegionella Listeria

Micobatteri Nocardia Germi abituali

•

(H. influenzae, Pseudomonas)

FunghiCandidaAspergillo

•

Criptococco

ProtozoiPneumocystisToxoplasma

•

50

51

52

53

54

Neoplasie e Trapianto di Rene

• “ De novo”

• Manifestazione di tumori guariti o latenti

• Trasmessi dal donatore

55

Incidenza di Neoplasie dopo Trapianto Renale

Sheil AG et al, 1997

56

Tumori e Trapianto di ReneDati medi della letteratura

PolmoneMammellaProstataColonCervice

LinfomiCa labbraKaposiCa renaleCa perineoCa fegatoSarcomi

NON Tx Tx

IncidenzaSovrapponibile

5 % 25,0 %0,3 % 7,0 %

0,01 % 6,0 %2,0 % 5,0 %1,5 % 4,0 %1,4 % 2,6 %0,5 % 1,7 %

57

Sarcoma di Kaposi

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