Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

DASAR-DASAR ASURANSI KESEHATAN

BAGIAN - B

Edisi Agustus 2005

Yaslis Ilyas, Editor

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN A S U R A N S I K E S E H A T A N I N D O N E S I A

Edisi Agustus 2005 Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya diambil dari buku “Fundamental Health Insurance part B“ yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997 Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B Yaslis Ilyas, Editor Penulis: Mardiati Nadjib Efmansyah Iken Lubis Nurbaiti Kasir Iskandar Ali Ghufron Mukti Yaslis Ilyas Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org Hak Cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia), Jakarta.

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 3. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu

ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)

4. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

i

KATA PENGANTAR Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian, perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh Mardiati Nadjib (kerjasama antara Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun banyak keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang kurang sesuai dengan kondisi Indonesia. Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B ini. Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan, Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis, Administrasi Klaim, Penetepan Premi Asuransi Kesehatan, Regulasi Asuransi Kesehatan, dan Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud). Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional, baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan. Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi kesehatan. Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui [email protected]. Selamat belajar, semoga sukses! Agustus 2005 PAMJAKI

ii

DAFTAR ISI Kata Pengantar ....................................................................................................i Daftar Isi ..................................................................................................................ii Bab 1 Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan ..........................................................................1 Bab 2 Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis ..............................................................29 Bab 3 Administrasi Klaim .........................................................................................................51 Bab 4 Penetepan Premi Asuransi Kesehatan .............................................................................80 Bab 5 Regulasi Asuransi Kesehatan ..........................................................................................105 Bab 6 Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) .......................................................................140

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan Mardiati Nadjib

1

BAB 1


Pendahuluan Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Manajemen Kasus (Case Management)

Pembiayaan Kesehatan Negara Lain : Pengalaman Amerika

Managed Care

Upaya Penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui Rancangan Produk Asuransi Kesehatan (Benefit Plan Design)

Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

Kontrol Terhadap Pembayaran

Kecenderungan Yang Muncul

1.1. Pendahuluan

Biaya pelayanan kesehatan mencakup dua aspek: kecukupan dan pemanfaatan. Aspek kecukupan, dapat menjelaskan apakah dana tersedia secara memadai (adekuasi), atau terjadi kekurangan dana. Sebaliknya, mungkin saja telah terjadi kecenderungan peningkatan biaya dari tahun ke tahun yang akan menyebabkan mahalnya harga jasa pelayanan kesehatan. Aspek lain yang terkait dengan pemanfaatan dana adalah bagaimana dana dipergunakan, apakah menyentuh kepentingan masyarakat luas (equity) atau tidak, serta bagaimana outputnya (efisiensi).

Mengelola biaya pelayanan kesehatan mengandung pengertian ‘bagaimana mengendalikan biaya pelayanan kesehatan sebaik-baiknya melalui cara-cara/ mekanisme tertentu, agar pelayanan kesehatan dapat tersedia dengan efisien sekaligus berkualitas’. Bab ini lebih banyak membahas aspek efisiensi melalui cara-cara / mekanisme pengendalian biaya dari sisi supply maupun demand. Sebagian teori dan konsep dasar diambil dari pengalaman negara lain (Amerika) seperti dikutip dari buku HIAA. Meskipun beberapa contoh diambil dari pengalaman asuransi kesehatan komersial, prinsip-prinsip dasar pengendalian biaya (cost containment) tetap dapat menjadi pelajaran berharga bagi penerapan asuransi kesehatan di Indonesia.

Secara umum, analisis pembiayaan kesehatan diharapkan dapat memberikan gambaran “berapa besar biaya kesehatan per tahun, identifikasi sumber-sumber dana, untuk program apa dana tersebut terpakai, dan siapa yang paling merasakan manfaat pelayanan tersebut”. Informasi ini memang sangat dibutuhkan untuk menentukan kebijakan dan strategi pembiayaan kesehatan nasional maupun daerah, terutama di era desentralisasi ini di mana


2

kemampuan daerah bervariasi.. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi persoalan kurangnya dana untuk sektor kesehatan, ketimpangan antar daerah, serta penggunaan yang kurang berpihak pada prioritas masalah kesehatan.

Sebaliknya, negara-negara maju menghadapi persoalan biaya kesehatan yang

cenderung terus meningkat (inflasi), baik karena alasan meningkatnya permintaan/ demand (didorong oleh kebutuhan yang semakin tinggi atas pelayanan medis berkualitas serta meningkatnya usia harapan hidup), maupun penawaran/ supply yang semakin bertambah (didorong oleh kemajuan teknologi medis dan superspesialisasi). Meskipun demikian, negara-negara maju juga menghadapi masalah ketimpangan akses, dan negara-negara berkembang juga menghadapi persoalan semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan. Ditambah dengan semakin terbukanya pasar di era globalisasi, maka negara kita seharusnya lebih cermat mengelola biaya pelayanan kesehatan. 1.2. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Secara umum dapat disampaikan bahwa biaya kesehatan yang tersedia di Indonesia masih rendah, yaitu US$ 12/kapita/tahun di masa sebelum krisis. Jumlah ini termasuk dana yang bersumber dari pemerintah dan non pemerintah (pengeluaran langsung rumah tangga, perusahaan swasta, dan sistem asuransi kesehatan). Kondisi sebelum krisis (tahun 1996) terlihat bahwa biaya kesehatan di Indonesia jauh dibawah yang telah dialokasikan oleh negara tetangga di Asia Tenggara seperti Malaysia, Thailand, Philiphine, dan bahkan dengan Myanmar. Kontribusi pemerintah juga dirasakan cukup kecil, yaitu US$ 4/kapita/tahun, atau sekitar 2.5% dari total anggaran pemerintah.

Sebelum kebijakan otonomi daerah, 75% dari total biaya kesehatan bersumber pemerintah dialokasikan melalui Departemen Kesehatan (tingkat pusat). Implikasinya adalah alokasi anggaran kesehatan direncanakan oleh pusat dan aman sampai ke kabupaten/kota, tanpa harus khawatir di realokasi untuk sektor lain. Kontribusi dana dari provinsi dan kabupaten pada periode itu relatif kecil.

Ada beberapa alasan mengapa anggaran kesehatan, terutama yang bersumber dari pemerintah, relatif rendah. Keterbatasan dana pemerintah menjadi alasan utama rendahnya kontribusi pemerintah untuk sektor kesehatan. Selain itu, persepsi para aparat pemerintah non-kesehatan (pemangku kepentingan/ stakeholder) yang belum memandang kesehatan sebagai investasi dimana masyarakat yang sehat akan lebih produktif dalam mendorong percepatan roda perekonomian suatu negara. Di sisi lain, para profesional kesehatan juga masih mempunyai keterbatasan dalam melakukan advokasi untuk meyakinkan penentu kebijakan, khususnya kebijakan alokasi anggaran. Meskipun besaran dana kesehatan dirasakan kurang, di sisi lain juga perlu dicermati pemanfaatannya. Terjadi kecenderungan peningkatan biaya kesehatan

Total pengeluaran biaya kesehatan di Indonesia dari tahun 1995 sampai tahun 2002 hampir selalu mengalami kenaikan, dengan tren yang fluktuatif. Pada kurun waktu tersebut terjadi kenaikan yang cukup drastis dari sisi nominal rupiahnya, yaitu dari 5,68 triliun


3

menjadi 41, 4 triliun atau terjadi kenaikan sekitar 86%. Persentase kenaikan biaya pengeluaran kesehatan tertinggi terjadi pada saat krisis ekonomi nasional (1995-1996) yaitu mencapai kenaikan sebesar 42,7%. Namun bila dibandingkan dengan kenaikan GDP pada tahun tersebut hanya terjadi kenaikan sebesar 27,9%. Jadi kenaikan total biaya kesehatan 14% lebih tinggi dari kenaikan GDP. Bila melihat nilai nominalnya, antara tahun 1995-1998 ada kenaikan tiga kali lipat.

Setelah masa krisis, yaitu pada tahun 1997-1998 ada kenaikan total biaya kesehatan sebesar 35,5%. Sedangkan pada tahun dimana terjadi puncak krisis yaitu tahun 1998-1999 terjadi peningkatan sebesar 16,9%, dimana pada tahun tersebut biaya kesehatan meningkat drastis. Dari kejadian tersebut dapat diasumsikan bahwa terjadi penurunan utilisasi pelayanan kesehatan sebagai dampak dari krisis tersebut. Pada tahun 1998 tersebut terjadi kenaikan yang seimbang antara GDP dan total biaya kesehatan, yaitu 35,5% (GDP) dan 34,32% (total biaya kesehatan).

Tahun 2000, merupakan titik puncak terjadinya kenaikan inflasi sektor kesehatan, karena daya beli masyarakat sudah pada titik tertinggi. Pada tahun 2001 total biaya kesehatan turun menjadi 33,7 triliun dari sebelumnya 32,6 triliun, atau terjadi penurunan sebesar -2,97%. Total biaya kesehatan lebih banyak ditanggung oleh pihak swasta dan masyarakat dibanding pemerintah ( 30 : 70).1 Berdasarkan laporan world Health Report 2000, pengeluaran tunai (Out of pocket) masyarakat Indonesia untuk kesehatan sebesar US$ 26, sedangkan pengeluaran untuk umum (public)hanya sebesar US$ 21, ini berarti beban pendanaan kesehatan di Indonesia sebagian besar ditanggung oleh masyarakat melalaui pengeluaran tunai untuk berobat.2 Hasil ini sama dengan hasil penelitian Indonesia National Health Account, 1995-2002.

Bila merujuk pertumbuhan biaya kesehatan tahun jauh sebelum krisis terjadi, pertumbuhan biaya kesehatan perkapita pada tahun 1982/1983 sampai tahun 1986/1987sebesar 6,4%/tahun menurut harga berlaku, sedangkan menurut harga konstan justru terjadi penurunan 0,77%. Persentase anggaran kesehatan perkapita dari tahun 1987 sampai dengan tahun 1997 bila dihitung berdasarkan harga konstan pertumbuhannya justru turun, yaitu sebesar -1%, dimana selayaknya pertumbuhannya paling tidak menjadi positif.

1 Indonesia National Health Account, 1995-2002, Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jenderal Biro Keuangan dan Perlengkapan, Jakarta, September 2004 2 Thabrany, H, Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia, Ed.1, PT.Raja Grafindo Perkasa, 2005


4

Tabel 1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995 - 2002 At Current Price 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 THE* in Rp. Million 5.685.661 9.918.904 15.180.458 23.537.136 28.336.754 34.800.030 33.795.779 41.430.186

Annual Increase in THE (%) - 42,68% 34,66% 35,5% 16,94% 18,57% -2,97% 18,43%

GDP* 383.768.000 532.568.000 627.695.400 955.753.500 1.109.979.500 1.290.684.200 1.449.398.109 1.610.011.606 Annual Increase GDP (%) - 27,94% 15,16% 34,32% 13,89% 14,00% 10,95% 9,98%

THE as % of GDP (%) 1,48% 1,86% 2,42% 2,46% 2,55% 2,70% 2,33% 2,57%

Sumber: Indonesia National Haelth Account, 1995-2002. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2004 *THE : Total Health Expenditure *GDP : Gross Domestic Product

1.3. Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman

Amerika Di negara maju, kondisi peningkatan biaya jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikat

misalnya, biaya pelayanan kesehatan meningkat cukup mencemaskan, diantaranya bila dibandingkan dengan indeks seperti Indeks Harga Konsumen (Consumer Price Index atau CPI) dan Gross Domestic Bruto (GDP) yang biasa digunakan sebagai pembanding. Dari tahun 1990 sampai tahun 1995 CPI perekonomian secara keseluruhan meningkat rata-rata hanya 3.1 persen pertahun, sementara indeks harga untuk pelayanan kesehatan adalah sebesar dua kali lipatnya yaitu 6.2 persen

Selama kurun waktu yang sama, pengeluaran kesehatan nasional dalam persentase

GDP, meningkat dari 12.6 persen pada tahun 1990 menjadi lebih dari 14 persen pada tahun 1995, dan diproyeksikan akan meningkat lagi mencapai angka 16 persen pada tahun 2000. Meskipun demikian, industri asuransi kesehatan di sana juga berperan besar dalam upaya-upaya pengendalian biaya. Sebagai contoh, banyak perusahaan menemukan bahwa biaya untuk menyediakan proteksi bagi karyawannya akan mempengaruhi keuntungan sebelum pajak (pre-tax profit). Salah satu cara perusahaan mengurangi biaya adalah dengan mengurangi cakupan manfaat dan mengimplementasikan program-program yang lebih cost-efektif bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Pembeli produk asuransi kesehatan perorangan juga berkontribusi dalam beban kenaikan harga yang dramatis.

Tingginya biaya ini berdampak pada daya beli individu dan badan-badan usaha kecil

lainnya yang menyediakan cakupan kepada karyawan melalui polis perorangan. Selain itu, program-program pemerintah di sana juga terkena dampak. Pengeluaran Medicare naik dari $74.1 miliar pada tahun 1986 menjadi $159.3 miliar pada tahun1994. Demikian pula dengan Medicaid, dalam tempo yang sama, pembayaran naik dari $41.1 miliar menjadi $107.9 miliar.


5

Penyebab Meningkatnya biaya-biaya Pelayanan Kesehatan: Belajar dari pengalaman Amerika

Beberapa penyebab utama pelayanan kesehatan di Amerika naik secara dramatis antara lain - Kurangnya insentif bagi provider dan konsumen untuk menggunakan sistem kesehatan

yang effisien - Kurang koordinasi dan integrasi di dalam pengelolaan kasus penyakit kronis, penyakit

berat atau trauma. - Hambatan regulasi bagi cost containment - Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem kesehatan, serta kurangnya

tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat - Berkembangnya teknologi baru dan mahal tanpa manfaat yang jelas - Pergeseran ke arah penyakit kronis, pelayanan kesehatan jangka panjang (LTC) yang

dibutuhkan penduduk usia lanjut yang jumlahnya semakin meningkat serta perubahan demografis lainnya.

- Penggeseran biaya oleh provider kesehatan dari medicare dan medicaid kepada pasien asuransi kesehatan swasta untuk mengkompensasi kerugian karena kecilnya pembayaran oleh pemerintah maupun biaya pasien yang tidak mampu

- Penggunaan sumberdaya berlebihan pada daerah tertentu saja - Praktik kesehatan yang cenderung defensif (defensive medicine) dimana pelayanan yang

berlebihan atau yang tidak diperlukan dilakukan karena takut akan tuntutan malpraktik - Fraud (penipuan/ kecurangan) dan pemborosan; dan - Kurang lengkapnya data untuk menentukan cara pengobatan yang cost- effective

Pembahasan mengenai reformasi terus berlanjut pada level Kongres dan negara bagian. Sektor swasta bahkan telah mulai dengan upaya pengendalian biaya tersebut. 1.4. Upaya penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui

Rancangan Produk Asuransi Kesehatan (Benefit Plan Design)

Ada 4 cara untuk mengendalikan biaya-biaya pelayanan yang semakin tinggi melalui

rancangan produk yang ditawarkan, yaitu: cost sharing, menetapkan tingkat maksimum pembayaran (limit maximum), pegawai ikut berkontribusi (employee contribution), dan koordinasi manfaat (coordination of benefit).) 1.4.1. Iur Biaya (Cost sharing)

Pada iur biaya (cost sharing), pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya tertentu untuk jasa pelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan cara deductible , coinsurance dan copayment.


6

Deductible

Deductible merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harus dibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/ bapel memberlakukan pembayaran jaminan. Di Amerika, pada sebagian besar paket asuransi kumpulan, cara deductible menggeser biaya-biaya dari perusahaan kepada pegawai, sedangkan pada paket perorangan, cara deductible menggeser biaya dari pihak asuransi ke pihak tertanggung. Cara ini juga akan merangsang pihak tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang semurah mungkin. Variasi prinsip-prinsip deductible termasuk: • Deductible untuk perorangan yang diperlakukan secara terpisah • Maksimum deductible untuk keluarga • Deductible per kasus (biasanya untuk cakupan RS) Ada beberapa type deductible seperti dikutip dari buku HIAA:

• Flat deductible. Sejumlah $ tertentu yang harus dibayar oleh setiap orang atau keluarga.

Contoh flat deductible misalnya U$100 per orang/tahun atau U$300 per keluarga/tahun • Percentage deductible. Persentase gaji tahunan yang diambil dari pihak tertanggung.

Persentase ini biasanya dalam jumlah kecil, dengan jumlah maksimum setahun. Kewajiban yang umumnya dilakukan adalah 1 persen gaji tahunan kotor, dengan maksimum sejumlah U$1.000.

• Benefit-related deductible. Jumlah tertentu dari tunjangan yang dibebankan kepada pihak tertanggung sebelum benefit diberlakukan. Contoh, polis yang mungkin tidak berlaku pada hari pertama rawat inap

• Threshold corridor deductible. Sejumlah kewajiban yang harus dikeluarkan langsung (out-of-pocket) oleh pihak tertanggung setelah pembayaran benefit paket dasar dan sebelum paket major medical mulai dijamin.

• Sliding or variable deductible. Jumlah potongan yang lebih besar dari jumlah yang tertera didalam polis (mis. U$500) atau jumlah aggregat benefit yang dibayarkan oleh asuransi lain untuk klaim tertentu. Format ini dapat menyatukan ukuran-ukuran cost sharing dan proteksi atas overinsurance yang dilakukan pemegang polis.

Coinsurance/Copayment

Coinsurance mengharuskankan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah persen tertentu dari biaya pelayanan setelah besaran deductible terpenuhi. Asuradur mengurangi persentase coinsurance jika pihak tertanggung memakai provider yang ditunjuk atau meminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah direkomendasi.

Copayment adalah sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan (Contoh:

100.000 rupiah pada setiap kunjungan ). Metoda ini digunakan dalam paket-paket managed care seperti HMO dan PPO.


7

Dengan meminta pihak tertanggung untuk membayar sebagian tertentu atas biaya pelayanan kesehatannya, coinsurance dapat membantu mengurangi biaya yang ditanggung oleh pihak perusahaan pada paket kelompok dan asuradur pada paket perorangan.. Cara ini didisain agar peserta asuransi menjadi pembeli yang memilih fasilitas kesehatannya dengan cara lebih cost effective.

Tingkat Pembayaran Ganti Rugi Maksimal (Maksimum Reimbursement Level)

Banyak paket-paket manfaat yang membatasi maksimal pembayaran untuk beberapa jenis paket manfaat. Pihak tertanggung membayar sisa dari biaya tersebut.. Sebagai contoh, suatu paket produk menawarkan sejumlah maksimal pembayaran untuk manfaat pelayanan kesehatan gigi. Kontribusi Pegawai Sebagian besar pegawai memberikan kontribusi dalam membiayai paket yang disponsori perusahaan melalui pembayaran premium. Kontribusi umumnya. berupa flat rupiah per bulan atau persentase gaji per bulan. Biasanya kontribusi bervariasi berdasarkan pilihan asuransi kumpulan atau perorangan. Jika paket bersifat ganda (misalnya manfaat/ benefit tinggi dan rendah ditawarkan), kontribusi perusahaan seringkali ditetapkan berdasarkan pada pilihan paket manfaat yang rendah.

Untuk contoh di Indonesia, askes PNS (dan pensiunan PNS) yang dikelola oleh Bapel

PT Askes pembayaran premi oleh para PNS sebesar 2% dari gaji setiap bulannya. Untuk itu PNS dan pensiunan PNS mendapatkan haknya dalam pelayanan kesehatan, namun juga membayar sejumlah iur biaya. Besar iur biaya ternyata tidak ditetapkan berdasarkan angka flat per bulan atau persen gaji, namun selisih biaya klaim dengan pelunasan oleh PT Askes. Untuk peserta Jamsostek, iuran JPK ditetapkan 3% dari upah sebulan tenaga kerja lanjang dan 6% bagi yang sudah berkeluarga, dengan pembatasan manfaat (selisih biaya ditanggung sendiri).

Financial Incentive Program

Beberapa paket kelompok memberikan cash award kepada pihak tertanggung untuk menurunkan pengeluaran biaya pelayanan kesehatannya dan bila ia melakukan tindakan preventif. Penghargaan itu diberikan kepada karyawan yang klaimnya sedikit atau dibawah jumlah nilai moneter ($) tertentu selama setahun.

Berikut adalah beberapa contoh pendekatan dengan program insentif keuangan yang

dilakukan di Amerika:


8

• Dibuka rekening khusus untuk setiap karyawan dengan jumlah uang tertentu (biasanya U$300 s/d U$500) yang digunakan untuk membayar deductible atau coinsurance semua klaim selama tahun tersebut

• Suatu rekening juga dibuka seperti di atas, tetapi uangnya digunakan terutama untuk membayar benefit ketimbang deductible atau coinsurance. Setiap saldo yang tersedia pada akhir tahun dan dibayarkan kepada pegawai dengan pendekatan tersebut diatas akan merupakan subjek pajak pendapatan perorangan dibawah peraturan hukum yang berlaku.

• Bebarapa paket menghadiahkan sehari cuti kerja yang dibayar bagi pegawainya yang tidak menerima pembayaran benefit tahunan yang melebihi jumlah tertentu.

• Tahun 1996 kongres merespon antusiasme masyarakat mengenai medical saving account (MSA) pada jumlah yang terbatas, preferensi pajak untuk MSA bersama-sama dengan cakupan kesehatan dengan deductible yang tinggi. Semakin tinggi nilai deductible, maka diperkirakan individu akan mencari dan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan nya dengan lebih hati-hati, sehingga dapat mengurangi penggunaaan fasilitas pelayanan yang tidak perlu. Dana yang ada di MSA digunakan untuk membayar pengeluaran asuransi kesehatan, dan dana dari tahun ke tahun akan bertambah banyak.

Coordination of Benefits (COB)

Overinsurance terjadi bila asuransi membayar manfaat yang melebihi nilai aktual

kerugian. Hal ini disebabkan oleh adanya duplikasi cakupan-cakupan. Overinsurance tentu sangat merugikan asuradur/ Bapel, perusahaan, pihak tertanggung dan ini dapat menyebabkan overutilisasi pelayanan.

COB merupakan metoda yang didisain oleh industri asuransi untuk memastikan

bahwa seseorang yang ditanggung tidak akan menggunakan lebih dari biaya aktual pelayanan medisnya ketika lebih dari satu polis menyediakan manfaat/ benefit. 1.4.2. Alternatif-Alternatif yang Cost-effective

Awalnya upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan berfokus pada upaya

membatasi cakupan manfaat. Paket perorangan dan kumpulan dimodifikasi agar yang dicakup adalah pelayanan kesehatan yang tidak mahal, yang sebelumnya mungkin tidak dicakup. Pihak asuradur/ Bapel juga mengembangkan insentif keuangan untuk merangsang pihak tertanggung untuk tidak terburu-buru menggunakan fasilitas gawat darurat untuk kasus non emergensi. Demikian pula bila menggunakan prosedur yang lain yang lebih murah. Contoh alternatif cost-efektif yang ditawarkan pada pesrta perorangan dan kumpulan adalah preadmission testing, operasi rawat jalan (outpatient surgery), pelayanan rawat jalan, klinik bersalin, skilled nursing facilities, perawatan kesehatan di rumah (home health care), fasilitas rehabilitasi atas ketergantungan obat dan alkohol, dan ‘hospice care’


9

Pemeriksaan Sebelum Admisi RS (Preadmission Testing)

Ada bentuk-bentuk tes/ pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuan preadmission adalah untuk membantu menekan pengeluaran-pengeluaran pasien selama di RS melalui pengurangan jumlah lama hari rawat dengan menggunakan pemeriksaaan X-Rays, test laboraorium, dan test-test yang dilakukan untuk pasien rawat jalan, sebelum jadwal rawat inapnya ditetapkan

Preadmission test bukan merupakan program manfaat pelayanan diagnostik rawat jalan, melainkan benefit rawat inap yang dapat mencegah lama hari rawat RS yang terlalu lama atau bahkan tidak diperlukan. Manfaat bagi pasien adalah bahwa mereka segera menerima pengobatan sebelum masa rawat inap itu sendiri. Kalau tidak, pasien akan tinggal satu atau dua hari untuk melakukan test-test seperti tersebut diatas dan menunggu sampai pengobatan dimulai. Pelayanan Gawat Darurat (Emegency Room Treatment)

Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih

mahal dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur/ Bapel menambahkan deductible (sebesar mis. U$50) untuk setiap penggunan UGD. Pendekatan kedua adalah dengan cara meningkatkan jumlah co-insurance atas biaya UGD. Dengan pendekatan yang manapun, pihak tertanggung harus membayar dengan uang sendiri jika menggunakan UGD yang sebenarnya tidak diperlukan. Jika dari hasil pemeriksaan di UGD kemudian mengharuskannya untuk dirawat, maka ia dibebaskan dari deductible dan coinsurance tambahan.

Admisi di akhir pekan (Weekend Admission)

RS, sebagaimana bisnis lainnya mengurangi aktivitas mereka selama akhir pekan.

Tindakan operasi dan tes-tes (lab, rontgen) juga tidak banyak dilakukan. Pada kebanyakan kasus, pasien yang masuk pada hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai pada hari Senin dan akan mendapatkan pelayanan sama dengan pasien yang baru masuk pada hari Senin itu. Namun, pasien yang diterima pada hari Jumat akan menghabiskan 3 hari ekstra di RS yang tentu saja akan menambah biaya. Dengan alasan itulah maka kalau pasien masuk untuk kasus elektif pada hari Jumat atau Sabtu, pihak asuransi seringkali tidak menyediakan benefit atau akan membebankan deductible yang cukup besar (mis. U$250). Jika rawat inap terpaksa dilakukan pada akhir pekan, terutama pada kasus persalinan atau penyakit yang mengancam hidup pasien, maka biaya yang dikeluarkan akan di ganti oleh pihak asuransi


10

Tindakan Bedah Rawat Jalan (Outpatient Surgery)

Teknik baru operasi dan anastesi yang membuat pasien lebih cepat sembuh, memungkinkan para dokter untuk melakukan operasi dengan aman dengan basis rawat jalan. Operasi rawat jalan dilakukan pada unit rawat jalan, klinik operasi independen, ditempat praktik dokter. Biaya operasi menjadi berkurang dan pembayaran rawat inap RS dapat dihindari. Operasi rawat jalan biasanya akan memperoleh ganti rugi sebesar 100 persen dari biaya yang sebenarnya. Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care)

Diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap bisa dilakukan dengan ekonomis dengan cara rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia. Dibeberapa tempat yang memiliki RS dengan fasilitas rawat jalan dan pelayanan UGD menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, termasuk diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. Pihak penjamin membuat paket-paket yang merangsang pasien untuk memanfaatkan pelayanan ambulatory care. Klinik Bersalin (Birthing Center)

Pihak asuransi bisa memberikan insentif pada pasien persalinan untuk memanfaatkan klinik bersalin dengan cara menghapus coinsurance.. Klinik-klinik tersebut sangat populer, merupakan alternatif rawat inap yang murah terutama bagi pasien yang tidak beresiko tinggi dan perawatan pasca persalinan.

Kebanyakan klinik bersalin tersebut dimiliki dan dioperasikan oleh para dokter ahli kebidanan atau bidan yang memiliki hubungan bisnis dengan fasilitas pelayanan untuk perawatan kasus yang bersifat akut. Biasanya klinik-klinik tersebut dekat dengan RS umum, sistem serta transportasi yang mudah jika sewaktu-waktu ada komplikasi selama proses persalinan. Klinik yang dioperasikan oleh bidan juga memiliki dokter-dokter spesialis yang senantiasa tersedia jika tenaga mereka dibutuhkan. Di Amerika. karena begitu populernya klinik-klinik bersalin ini, banyak rumah sakit yang mengelola klinik serupa di dalam lingkungan RS itu sendiri. Perawatan yang Progresif (Progressive Care)

Pada progresive care, pasien-pasien menjalani berbagai tingkat perawatan, sesuai kondisi kesehatannya. Tingkatan tersebut meliputi perawatan intensif, rawat inap untuk kondisi akut biasa, perawatan di skilled nursing facilities, dan perawatan di rumah (home health care).

Perawatan progresif ini tidak perlu harus dimulai dengan perawatan di RS. Perawatan

progresif memberikan kesempatan pada asuransi untuk menyediakan cakupan dengan


11

alternatif murah untuk perawatan RS tanpa mengabaikan kualitas perawatan bagi tertanggung.

Skilled Nursing Facility (SNF)

SNF, dilakukan oleh atau dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter. Cakupan SNF meliputi biaya kamar, pelayanan perawat, terapi fisik, obat, dan perlengkapan medis. Perawatan intermediate dan self-care (pengobatan sendiri) tidak dicakup, demikian pula perawatan custodial umumnya tidak dicakup. Biaya perhari SNF lebih rendah dari pada biaya perawatan di RS Perawatan Kesehatan di Rumah (Home health care)

Pelayanan untuk perawatan kesehatan disediakan bagi pasien dirumah oleh agen pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah (home health care). Pelayanan tersebut meliputi:

• Intermitten nursing care disediakan dibawah pengawasan perawat terdaftar • Terapi fisik, terapi bicara • Pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan • Intermitten service (tidak terus menerus) yang dilakukan dirumah

Keputusan dokter untuk menggunakan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan di rumah di dasarkan pada faktor-faktor kemampuan pihak keluarga dalam membantu melayani si sakit dan keinginan pasien. Program perawatan kesehatan di rumah ini sangat tepat bagi pasien yang menderita sakit kronis atau penderita cacat, pasien pasca serangan jantung atau stroke dan kasus ortopedik, di mana biasanya penderita dengan kondisi seperti ini harus menjalani proses penyembuhan di RS. Selain itu, pasien yang membutuhkan terapi oksigen , spinal cord injury atau menderita sakit pernafasan, dan mereka yang tengah menghadapi kematian (terminally ill) bisa menerima perawatan di rumah. Perawatan kesehatan di rumah biasanya menyediakan perawatan pendukung yang relatif lebih murah dibanding perawatan di RS. Dengan kemajuan teknologi, terapi di rumah semakin canggih dengan kemajuan teknologi, misalnya dialisis yang dilakukan di rumah (home dialysis)

Di Indonesia, beberapa RS telah menyediakan paket pelayanan kesehatan di rumah,

meliputi jasa dokter, perawat, fisioterapi dll. Contohnya adalah RS PKU Muhammadiyah, RS Bethesda dll. Untuk beberapa kasus yang membutuhkan perawatan intensif pun dapat dilaksanakan di rumah, namun masih terbatas di kota-kota besar saja. Pelayanan fisioterapi di rumah pasca perawatan RS paling sering dijumpai. Demikian pula penyediaan jasa perawat pasien maupun orang tua/ lansia di rumah dewasa ini juga semakin banyak dijumpai di Indonesia.


12

Fasilitas pengobatan ketergantungan alkohol dan obat (Alcohol dan drug treatment facility atau ADTF)

Ada banyak paket manfaat yang mencakup biaya-biaya fasilitas pengobatan bagi orang yang sembuh dari ketergantungan terhadap alkohol dan obat terlarang. Disamping menyediakan pelayanan detoksifikasi, fasilitas tersebut menawarkan konsultasi dan perangkat pelatihan yang dapat membantu pasien melawan dan mengatasi ketergantungan terhadap obat dan alkohol. Disamping lebih murah dibanding dengan jika di rawat di RS, ADTF juga telah terbukti sukses dalam membantu pasien-pasien yang bermasalah dengan alkohol dan obat terlarang.

Contoh di Indonesia adalah RS Ketergantungan Obat (RSKO) Cilandak serta Pamardi

Siwi di Jakarta. Beberapa daerah juga memiliki panti rehabilitasi sosial korban napza. Pada umumnya panti-panti tersebut berupa yayasan, termasuk pula yang menggunakan pendekatan agama. Sebagai contoh Pondok Pesantren Suryalaya di Jawa Barat. Hospice care Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit pada tahap terminal (mereka yang mempunyai kesempatan hidup 6 atau kurang dari 6 bulan) dengan pengobatan tradisional dan alternatif. Hospice care menekankan pada perawatan paliatif (lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri ketimbang penyembuhan ) perhatian lebih dilakukan untuk mengatasi kebutuhan emosi, dan bantuan kepada pasien dan keluarga dalam menjalani masa menjelang kematian.

Ada 4 prinsip dasar yang membedakan hospice dangan sistem perawatan kesehatan secara tradisional:

• Pasien dan keluarga, bukan hanya pasien, dianggap sebagai unit perawatan • Suatu tim yang multidisiplin, termasuk dokter, perawat, bantuan tenaga perawat

dirumah, psikiater, psikolog, tenaga terlatih, juga anggota keluarga, di gunakan untuk membantu menentukan kebutuhan fisik , psikologis dan spiritual bagi pasien dan keluarganya, kemudian mengembangkan pelayanan menyeluruh dan terkoordinasi dengan baik.

• Rasa sakit dan gejala-gejala yang berhubungan dengan terminal illness dikontrol, namun tanpa upaya keras menyembuhkan pasien dari sakitnya

1.5. Kontrol Terhadap Pembayaran

Ada beberapa cara menghemat biaya-biaya pelayanan kesehatan melalui kontrol pembayaran. Sebagian besar pendekatan ini digunakan didalam paket perorangan atau kumpulan, yang meliputi billing audit RS, pembayaran hanya untuk biaya-biaya yang layak dan sifatnya umum/biasa berlaku (reasonable and customary charge) dan pengawasan


13

terhadap pengeluaran untuk kegiatan administrasi. Disamping itu, paket per kumpulan dapat menghemat dengan cara negosiasi potongan harga dan program insentif keuangan bagi pegawai dan keluarganya.

1.5.1. Hospital Billing Audit Banyak pihak penjamin yang mengaudit tagihan RS dengan memanfaatkan staf yang

ada atau menggunakan jasa perusahaan independen yang mengkhususkan diri pada pelayanan auditing. Audit dilakukan untuk menentukan apakah pelayanan telah dilakukan dengan benar ataukah biaya yang dikenakan juga telah tepat. Laporan Audit mengindikasikan kelebihan atau kekurangan biaya yang dikenakan oleh setiap unit di RS. Semua pembayaran yang berlebih (overcharge) biasanya didiskusikan dengan bagian keuangan oleh auditor sebelum melapor kepada pihak penjamin.

Di Amerika, banyak RS yang melakukan audit sendiri terhadap sejumlah tagihan tertentu untuk melihat kemungkinan kesalahan sebelum klaim-klaim asuransi di catat atau untuk mencari kesalahan dalam praktik penagihan. Disamping itu, asuransi juga berupaya mendorong agar pihak tertanggung mau melakukan sendiri audit; jika menemukan kesalahan, perusahaan asuransi akan membagi keuntungan akibat penghematan tersebut kepada si tertanggung. Ada beberapa perusahaan yang secara otomatis mengaudit semua tagihan pada jumlah tertentu (mis.$20.000). Ada juga yang melakukan prescreen terhadap tagihan-tagihan tertentu untuk menentukan apakah audit diperlukan. Secara umum, sekitar U$2 pada setiap kelebihan pembayaran disimpan guna membayar U$1 untuk proses auditing.

Contoh di Indonesia, PT Askes mengelola klaim di RS dengan membentuk tim pengendali yang bertugas untuk memeriksa klaim yang masuk, apakah telah memenuhi persyaratan administratif dan sesuai petunjuk teknis yang ada. 1.5.2. Batas Tagihan yang Diperkenankan (Eligible charge limits) dan Tagihan yang

Layak dan Biasa/ Umum Berlaku ( reasonable and customary charges)

Asuransi biasanya membayar RS dan dokter berdasarkan penentuan limit pembayaran yang diijinkan. Provider meminta pembayaran jasa pelayanan, jika berada pada atau dibawah batas jumlah penggantian yang diperkenankan, sejumlah tertentu dimana deductible dan coinsurance telah diperhitungkan. Jika seorang tagihan ke pasien lebih dari yang dibolehkan, dokter tersebut dapat meminta pasien untuk membayar kekurangannya

Sebagai contoh, kontrak asuransi dapat menyatakan batas pembayaran yang

dibenarkan yaitu yang lebih kecil dari tiga perhitungan di bawah ini:

• Tarif aktual dokter • Tarif normal dokter, yang didasarkan pada perhitungan tagihan-tagihan dokter selama

periode tertentu untuk prosedur dan pelayanan yang serupa


14

• Tarif yang layak dan umum (reasonable and customary) bagi prosedur dan pelayanan pada suatu area tertentu

Harga yang layak dan berlaku umum tersebut merupakan jumlah batas yang

ditentukan oleh pihak asuransi, pemegang polis kelompok, perusahaan, atau administratur agar adil maupun konsisten dengan harga yang dipakai oleh pemberi jasa lainnnya yang setara/ serupa di wilayah tersebut, yang memberikan pelayanan yang sama.

1.5.3. Mengontrol Pengeluaran Administrasi

Biaya administrasi merupakan unsur yang termasuk di dalam premium asuransi kesehatan. Biaya administrasi sangat penting didalam program tunjangan untuk perorangan dan kumpulan. Pihak asuransi menginginkan biaya-biaya tersebut seminimum mungkin, karena:

• Pemegang polis sangat resisten terhadap premium yang tinggi • Persaingan diantara penjamin untuk memberikan pelayanan asuransi dengan premium

terendah • Tekanan dari pihak penentu kebijakan Pengeluaran Untuk Pemasaran

Tenaga pemasaran memegang kendali yang kuat untuk berlangsungnya sebuah bisnis. Jika agen atau petugas penjualan asuransi kumpulan (group representative) telah menjalani pelatihan dan memulai transaksi pejualan tahap awal dengan tepat, dan kemudian terus melakukan kontak dengan pihak tertanggung, akan memudahkan tenaga pemasaran untuk membuat tertanggung menyadari kebutuhannya untuk melanjutkan paketnya. Kontak pribadi dengan pihak tertanggung oleh agen tidak hanya dapat mempertahankan kontrak dari benefitnya tetapi juga sekaligus dapat mengubah keinginan pihak tertanggung untuk terus menambah cakupan benefitnya. Oleh karena itu sangatlah penting bagi asuransi untuk memiliki tenaga-tenaga pemasaran yang mengerti dengan sungguh-sungguh cakupan berbagai benefit yang dipasarkan, agar dapat memenuhi kebutuhan tertanggung. Pengeluaran Untuk Underwriting

Proses penerapan underwriting asuransi kesehatan menjadi semakin mahal bagi asuransi disebabkan oleh kenaikan gaji, peningkatan biaya overhead, biaya medis yang semakin tinggi, surat pernyataan dokter (attending physician statement) dan laporan inspeksi.

Biaya undewriting untuk asuransi kumpulan akan menurun secara tajam dengan meningkatnya jumlah anggota. Hal ini disebabkan oleh proses undewriting berfokus pada atribut kelompok secara keseluruhan, dan pegawai beserta keluarganya biasanya tidak ditanggung secara perorangan.


15

Suatu sistem pemrosesan aplikasi yang efisien dan hemat waktu sangat penting bagi

upaya penurunan biaya admisitrasi dari underwriting. Penundaan dan biaya-biaya tambahan bisa dieliminir melalui penanganan secara tepat dari aplikasi yang masuk. Pengeluaran Untuk Penanganan Klaim

Di Amerika, untuk mengurangi biaya klaim, maka klaim rutin dapat diserahkan penanganannya kepada asosiasi pemeriksa klaim. Para pemeriksa ini membutuhkan lebih sedikit pelatihan dan pengalaman dibandingkan dengan para pemeriksa klaim senior. Dengan demikian hanya tinggal sejumlah kecil klaim dengan masalah yang kompleks yang perlu ditangani oleh tenaga klaim yang berpengalaman.

Sistem komputerisasi dalam memproses klaim telah meningkatkan efisiensi dan mengurangi biaya-biaya administrasi. Contohnya adalah transmisi klaim secara elektronik, kalkulasi dari benefit secara otomatis, dan pembayaran klaim secara otomatis. 1.6. Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Telaah Utilisasi (Utilization Review) didisain untuk mengurangi admisi RS yang kurang penting, dan mengawasi lama hari rawat pasien melalui analisis data pasien secara prospektif dan retrospektif. Prinsip-prinsip ini telah dikembangkan sehingga mencakup jenis pelayanan lainnya. Telaah Utilisasi digunakan baik dalam paket kelompok maupun perorangan 1.6.1. Telaah Prospektif

Program telaah prospektif didisain untuk menentukam kebutuhan pelayanan kesehatan sebelum pelayanan tersebut diberikan, utamanya pengelolaan penggunaan pelayanan RS. Terdapat pula program telaah prospektif untuk SNF, tindakan bedah, dan pelayanan rawat jalan tertentu. Telaah Utilisasi Untuk Rawat Inap/ TURI (Inpatient utilization review)

TURI didisain untuk mengurangi rawat inap yang tidak perlu atau tidak tepat. Melalui petunjuk teknis yang telah ditetapkan, asuransi menelaah kasus-kasus admisi RS, lama hari rawat, serta pengobatan. Petunjuk tersebut berdasarkan usia, jenis kelamin, dan diagnosa. Proses review ini dilakukan baik oleh organisasi independen yang kompeten ataupun dilaksanakan oleh perusahaan asuransi sendiri.

Utilisasi RS direview pada tahap pre admisi (sebelum dirawat),concurrent (saat dirawat), dan discharge planning basis (pada saat akan keluar)


16

• Sertifikasi sebelum Perawatan (Preadmission certification).

Proses pengesahan preadmision (sebelum dirawat) mewajibkan pihak tertanggung untuk memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatan RS yang bersifat elektif atau non-emergency. Para profesional pelayanan kesehatan menelaah dan mengotorisasi lama hari rawat dan mengusulkan paket pengobatan yang sesuai. Telaah ini menghasilkan jaminan bahwa pengobatan yang diusulkan adalah memang perlu dilakukan sesuai diagnosa dan pengobatan pada bentuk yang paling cost effective (seperti. SNF, fasilitas operasi/ bedah rawat jalan, hospice, atau perawatan dirumah). Kebanyakan program juga mensyaratkan pendapat pihak kedua (second opinion) sebelum suatu operasi dilakukan.

Jika kriteria rawat inap tidak bisa dipenuhi, maka dirujuk kepada spesialis yang tepat untuk evaluasi lebih lanjut serta mendapatkan rekomendasi persetujuan atau penolakan. Laporan pengesahan diberikan secara tertulis kepada pihak RS, dokter, pasien, dan bagian klaim perusahaan asuransi.

Contoh di Indonesia, untuk peserta PT ASKES, tim pengendali akan mengeluarkan

surat jaminan setelah dilakukan pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Beberapa asuradur lain juga mulai mempraktikkan cara ini.

• Telaah Pada Saat Dirawat (Concurrent Review atau CR).

CR dilakukan di RS (on-site) ketika pasien dirawat. Konsep tersebut meliputi penentuan apakah pengobatan dan perawatan rawat inap perlu dilanjutkan. Karena CR dapat mengurangi lama hari rawat, maka hal ini bisa menekan biaya. CR biasanya dilakukan oleh perawat koordinator yang menelaah status pasien segera setelah pasien masuk dan pada interval berurutan sebagai berikut:

- menetapkan lama hari rawat inap awal, dan mengidentifikasi ada tidaknya kebutuhan

medis untuk setiap perpanjangan hari rawat - menilai rencana pengobatan dan melihat hasil pengobatan yang telah diberikan - membuat ringkasan data dan dibandingkan dengan kriteria perawatan

Kepala/ koordinator perawat dapat mengotorisasi perawatan. Dalam 24 jam dari tiap admission, kepala/ koordinator perawat menelaah secara komprehensif kondisi pasien. Jika data tidak menunjukkan dengan jelas informasi yang dibutuhkan, koordinator perawat meminta klarifikasi dari dokter (attending physician). Kemudian, tingkat perawatan yang tepat ditentukan. Tingkat potensial perawatan mencakup perawatan intensif, akut, extended; atau rehabilitatif, supportif, rawat jalan, perawatan di rumah yang terkoordinir, dan hospice.

Koordinator perawat juga menentukan perkiraan lama hari rawat (minimum-

maksimum) sesuai dignosis awal. Review oleh konsultan Medis dibutuhkan untuk tiap perpanjangan hari rawat yang melebihi batas maksimum.


17

Continued stay review (CSR). CSR adalah suatu telaah medis yang dilakukan off-site selama si tertanggung dirawat di RS. Review ini berdasarkan hasil pembicaraan melalui telepon antara koordinator perawat dan dokter yang ada, petugas RS, staf yang mengatur jadual keluar pasien. Hubungan via telepon dilakukan secara konsisten untuk mengetahui kondisi pasien sampai pasien boleh keluar. Dengan menggunakan kriteria medis yang telah ditetapkan dan norma hari rawat yang berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis, ketepatan pengobatan dan lama hari rawat. Manfaat CSR adalah untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan RS yang diijinkan untuk tetap mendapatkan perawatan di RS.

• Discharge planning (DP)

DP sebaiknya telah ada sedini mungkin pada saat pasien dirawat di RS. Untuk pasien yang belum sembuh benar, tetapi tidak membutuhkan pelayanan untuk perawatan akut di RS, pengaturan untuk kemungkinan tinggal lebih lama sebaiknya dilakukan di institusi pelayanan yang lebih murah, seperti.SNF. DP menjamin bahwa pasien mendapatkan perawatan yang sesuai setelah dirawat di RS. Extended Care Facility Review (ECFR)

Dengan menurunnya admisi dan lama hari rawat di RS untuk perawatan akut, penggunaan SNF menjadi meningkat. Juga karena kemajuan teknologi di bidang medis, banyak orang yang dapat diselamatkan dari kecelakaan dan penyakit berat, tetapi kemudian harus menghadapi perawatan yang memakan waktu bulanan serta rehabilitasi.

ECFR mengatur dan mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk jangka panjang

dalam dua cara: 1. melalui kerja sama dengan program discharge planning untuk mengidentifikasi

pasien dengan perawatan akut RS yang berhasil dipindahkan ke SNF yang tepat dan murah

2. dengan menyediakan preadmission review dan CSR untuk admisi ke Skilled nursing home

Proses ECFR menggunakan petunjuk yang ada untuk menentukan cakupan, melihat

sesuai atau tidak dengan norma-norma kriteria medis, dan fasilitas yang tepat. Jika kasusnya disetujui, pasien diterima, lama hari rawat ditentukan dan program review memantau kemajuan pasien dan ketepatan penempatannya. Jika pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai petunjuk extended care facility, program review akan mencoba menangani kasus tersebut pada fasilitas yang lebih tepat seperti pelayanan yang bersifat intermediate, custodial, atau home health care setting.


18

Telaah Kebutuhan Tindakan Bedah (Surgical Review)

Karena operasi itu mahal, kadang-kadang bersifat elektif, maka pihak penjamin menggunakan beberapa metoda untuk menilai kesesuaiannya. Banyak paket perorangan maupun kumpulan meminta pihak tertanggung agar memperoleh second opinion dari dokter bedah lain untuk suatu operasi tertentu. Opini kedua adalah proses prospektif screening yang tergantung pada hasil konsultasi dokter atau evaluasi ahli bedah atas kebutuhan operasi/ tindakan bedah rawat jalan atau rawat inap yang telah direkomendasi oleh ahli bedah lainnya. Seorang dokter mungkin saja merekomendasikan suatu operasi, sementara dokter lain memilih alternatif yang lain.

Potensi penghematan biaya karena adanya opini kedua tergantung pada hal-hal

berikut:

• operasi tidak dikonfirmasi/ dianjurkan oleh opini kedua dan tidak dilakukan • operasi dilakukan tetapi rawat jalan bukan rawat inap seperti rekomendasi awal • penurunan klaim operasi karena kepedulian dokter

Program opini kedua juga mendorong dokter untuk memberikan justifikasi rekomendasi mereka untuk melakukan operasi, meningkatkan rasa percaya diri pasien dengan mengurangi rasa takut, dan tidak menutup alternatif untuk menghindari atau menunda operasi dan biayanya. Assistant Surgeon Review (ASR)

Biaya untuk asisten ahli bedah merupakan salah satu biaya yang berkembang pesat pada industri pelayanan kesehatan di Amerika. Penggunaan asisten ahli bedah dapat menambah biaya operasi secara signifikan. Padahal,, seorang asisten ahli bedah tidak selalu dibutuhkan di semua kasus. ASR dapat membantu mengeliminir biaya-biaya yang tidak semestinya ada dengan meninjau kembali manfaat asisten ahli bedah agar biaya yang muncul adalah hanya untuk hal-hal yang benar-benar dianggap tepat secara medis. Jika permintaan memenuhi kriteria, otorisasi didiskusikan dan dinegosiasikan .

Ambulatory Surgery Facility Review (ASFR)

Banyak prosedur operasi dilakukan berbasis rawat jalan pada klinik bedah (surgicenter), klinik, unit rawat jalan RS, praktik dokter. Meski biaya operasi yang dilakukan lebih murah dibandingkan bila dilakukan di RS, masih ada beberapa komponen biaya dan variabel yang harus dikontrol untuk alasan effisiensi biaya. Tujuan ASFR adalah untuk memastikan pasien menerima perawatan operasi yang diperlukan saja.


19

1.6.2. Telaah secara Retrospektif (Retrospective Review atau RR)

Program RR menentukan kesesuaian perawatan yang telah diberikan dan berapa biaya-biaya yang harus dikeluarkan. Mekanisme ini dapat menciptakan insentif yang substansial terhadap perubahan pola pelayanan.

RR terhadap klaim-klaim memungkinkan asuransi atau pemegang polis kumpulan

untuk membuat suatu profil utilisasi untuk digunakan dalam pengawasan terhadap kecenderungan yang terjadi. Termasuk dalam profil tersebut antara lain diagnosa, berbagai jenis harga pelayanan kesehatan yang dibeli oleh setiap tertanggung, dimana diperolehnya, dan juga porsi yang dibayar oleh pihak asuransi. Kemudian dapat diambil tindakan pada wilayah tertentu dimana terbukti biayanya sangat mahal.

1.6.3. Telaah Utilisasi Rawat Jalan

Prosedurnya mirip UR Rawat Inap. Review sertifikasi secara prospektif untuk pelayanan rawat jalan untuk pelayanan yang mahal dan prosedur pengobatan yang berulang, mensyaratkan pasien atau dokternya untuk menghubungi administrator sebelum pelayanan diberikan. Administrator menelaah permintaan tersebut berdasarkan diagnosis pasien dan ketepatan perawatan atau pemeriksaan yang direkomendasi.

Dalam telaah retrospektif rawat jalan, disyaratkan pengobatan yang tepat atas diagnosis tertentu yang terkait dengan test test yang dibutuhkan, kunjungan ke dokter yang diperbolehkan, dsb. Begitu klaim diterima, dilakukan review merujuk pada petunjuk yang ada. Tiap pengobatan yang tidak termasuk dalam petunjuk tersebut harus dijustifikasi oleh tim dokter atau dikurangi. 1.6.4. Telaah Utilisasi (Utilization Review) di Indonesia

Telaah pemanfaatan pelayanan kesehatan di Indonesia belumlah membudaya. Secara umum dan dari beberapa hasil penelitian.PT.Askes adalah salah satu contoh perusahaan yang telah banyak melakukan kegiatan ini. Mungkin perusahaan asuransi swasta lain juga telah melakukannya, namun belum banyak informasi tersedia.

Salah satu cara pengendalian biaya yang dilakukan PT.Askes adalah dengan

melakukan sistem pembayaran kapitasi total ke PPK tingkat I. Diharapkan dengan demikian angka rujukan akan terkendali.Namun, seringkali hal tersebut tidak terjadi. Dari hasil penelitian di Puskesmas Kota Yogyakarta, rata-rata rasio kunjungan peserta PT.Askes sebesar 11,68%, sedangkan rasio rujukan ke RS sebesar 20,83%.3 , angka yang cukup tinggi. Dari hasil penelitan menunjukkan bahwa sebanyak 66,7% responden (Kepala Puskesmas) menyatakan melakukan Telaah Utilisasi, dan 46,67% menyatakan hanya kadang-kadang saja. Ternyata telaah utilisasi belum sepenuhnya dipahami oleh PPK. 3 Fita Yulia K, Faktor-faktor yang berhubungan dengan upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan peserta PT.Askes di Puskesmas Kota Yogyakarta, JMPK Vol. 07/No.1/Maret/2004, hal 27.


20

Tren kunjungan juga merupakan data indikatif untuk UR. Gambaran kecenderungan

tingkat kunjungan peserta dari PT.Askes dan PT.Jamsostek dari tahun 1994-2003 seperti tampak pada tabel 2 menjelaskan adanya perbedaan di antara kedua asuradur tersebut. Seperti diketahui, kebijakan PT.Askes menggunakan Puskesmas sebagai gate keeper, sedangkan Jamsostek selain menggunakan Puskesmas juga menggunakan (kontrak) dengan praktek swasta (dokter umum). Data menunjukkan adanya tren peningkatan utilisasi peserta Askes dari tahun 1994 sampai 2003, namun pola fluktuatif tampak pada angka utilisasi peserta Jamsostek.

Dengan segala limitasinya, model pengendalian biaya ternyata telah mulai diterapkan

di Indonesia. Perusahaan-perusahan asuransi swasta dengan model indemnitasnya, tentu sangat berkepentingan dalam hal pelaksanaan upaya-upaya pengendalian biaya seperti yang banyak dilakukan di Amerika.

Tabel 2. Angka kunjungan per 1000 peserta per tahun untuk rawat jalan primer, rawat jalan referal, Rawat inap, peserta ASKES dan Jamsostek 1994-2003 Tahun Rawat Jalan Tk I Rujukan Rawat Inap RS PT.Askes Jamsostek PT.Askes Jamsostek PT.Askes Jamsostek1994 124,2 117,5 17,1 7,2 1,8 1,8 1995 107,3 146,1 17,8 7,4 1,8 3,5 1996 105,3 143,1 18,6 11,8 1,8 2,7 1997 143,4 133,6 22,5 10,0 2,0 2,3 1998 160,9 130,5 30,5 7,1 2,6 2,4 1999 142,0 125,0 28,8 6,8 2,5 1,9 2000 122,1 147,5 27,8 8,9 2,4 2,2 2001 124,4 159,8 36,9 10,8 2,8 2,8 2002 122,0 151,8 31,3 10,1 3,2 2,4 2003 112,5 138,0 40,6 12,1 3,4 2,6 Rata-rata

126,4 139,3 27,2 9,2 2,4 2,5

Sumber: A Preliminary Report on Financial Analysis of Indonesian National Health Insurance Scheme, Hasbulah Thabrany et all, Center for Health Economic Studies,University of Indonesia. 1.7. Manajemen Kasus atau MK (Case Management)

MK merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan atau pengobatan kepada tertanggung yang mengalami masalah kesehatan yang serius. Pendekatan ini dimaksudkan untuk mengatur biaya dan promosi kearah intervensi yang lebih efektif sesuai kebutuhan pasien.


21

Penyakit-penyakit kronis dan katastropik dipekirakan mencapai 40 persen dari klaim ke asuransi tiap tahunnya ; MK didisain untuk mengontrol biaya-biaya sejenis itu.

MK menyebabkan manfaat tersedia untuk pelayanan kesehatan yang tepat dan cost

effective, termasuk alternatif untuk hospitalisasi. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin mendapatkan penggantian atas pelayanan paruh-atau purna waktu perawat di rumahnya. Pelayanan perawatan kesehatan dirumah lebih murah daripada pelayanan rawat inap dan seringkali lebih menguntungkan bagi pasien. 1.7.1. Kebutuhan Akan Manajemen Kasus

Penyakit-penyakit catastrophic atau injury dapat muncul akibat suatu kejadian yang tiba-tiba ,akut yang tidak diantisipasi sebelumnya, atau kelainan degeneratif. Kondisi serupa ini biasanya berdampak terhadap kebutuhan biaya yang besar atau pembayaran benefit yang tinggi selama kurun waktu panjang. Di Amerika, model MK diterapkan untuk pelayanan kesehatan seperti amputasi, patah tulang, trauma bagian kepala, bayi dengan resiko tinggi, luka bakar hebat, spinal cord injuri, stroke, AIDS, ALS, penyakit Crohn, multiple sclerosis, anorexia nervosa/bilumia, severe rheumatoid arthritis, substance abuse, dan selected psychiatric conditions. 1.7.2. Proses Manajemen Kasus

MK didisain untuk mengidentifikasi kasus katastropik dan kecelakaan sedini mungkin—meski sebelum admisi yang pertama. Program review preadmisi, concurrent review, dan continued stay review merupakan cara yang terbaik bagi asuradur untuk mengidentifikasi kasus-kasus yang akan mendapatkan manfaat dari manajemen kasus.

Manajemen kasus, yang biasanya sukarela, menekankan keikutsertaan pasien dan

keluarganya dalam program pengobatan. Pasien secara terus menerus diberi informasi mengenai pengobatan dan rehabilitasi serta disarankan untuk menentukan sendiri pilihannya. Jika pasien tidak menghendaki program manajemen kasus, dia bisa saja tetap menerima paket secara reguler untuk paket kumpulan.

Di Indonesia MK belum terbukti dilakukan seperti di Amerika. Namun, beberapa asuradur seperti PT Askes memiliki pola pembayaran untuk beberapa kasus rawat inap di RS tertentu menggunakan cara paket kasus, seperti: operasi jantung (open heart surgery), kateterisasi, PDCA.

1.7.3. Manajemen Rehabilitasi

Rehabilitasi merupakan salah satu bentuk manajemen kasus. Rehabilitasi adalah proses yang sekaligus juga dianggap peran manajemen yang aktif. Tujuan jangka panjang dari rehabilitasi adalah membantu memulihkan pasien yang cacat/disabled untuk semaksimal


22

mungkin dinyatakan kesehatannya baik, independen, dan berfungsi seperti sebelum cacat/ lumpuh.

Ada 2 jenis pelayanan rehabilitasi: rehabilitasi medis dan vocational rehabilitation

• Rehabilitasi medis dikonsentrasikan pada pengobatan dan prosedur yang didesain untuk mengurangi efek fisik dari ketidakmampuan melakukan aktivitas (disability)

• Vocational rehabilitation, yang merupakan tujuan utama asuransi didalam lingkup disability , menyediakan pelayanan yang didisain untuk membantu pasien agar mandiri dan kembali bekerja

Tidak ada batas jelas diantara kedua jenis pelayanan rehabilitasi ini, dan keduanya

dapat dilakukan- untuk kontinum tertentu- dari disability, impairment, dan proses penyembuhan. Rehabilitasi medis umumnya dianggap penting untuk dilakukan langsung setelah menjalani fase pengobatan akut, sementara itu vocational rehabilitation untuk kasus impairment dan terbatasnya fungsi-fungsi tubuh . 1.8. Managed Care

Managed care merupakan sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan

pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan. Managed care dimulai pada tahun 1930-an ketika kelompok prepaid pertama dikembangkan untuk meningkatkan akses terhadap pelayanan berkualitas dan memberikan pelayanan preventif. Kelompok prepaid pertama adalah pelopor-pelopor HMO.

Selama dekade terakhir, sistem pelayanan kesehatan telah berevolusi pada fase yang

tidak terlalu diharapkan, sebagian besar ditujukan untuk merespon kenaikan biaya kesehatan. Perubahan yang paling terlihat adalah peningkatan secara signifikan jumlah MCO. Meski ada banyak variasi paket-paket yang ditawarkan, sebagian besar MCO memiliki elemen-elemen seperti dibawah ini:

• Pengaturan-pengaturan dengan provider tertentu yang dipilih untuk menyediakan paket

pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada peserta • Standar yang eksplisit untuk pemilihan provider pelayanan kesehatan • Program formal untuk jaga mutu dan telaah utilisasi • Insentif keuangan bagi para peserta yang memanfaatkan provider dan prosedur yang

ditetapkan oleh MCO 1.8.1. Tipe-tipe Organisasi Managed Care

Ada beberapa bentuk MCO, dan karena Managed Care berkembang semakin matang, variasi dalam sistem kini bermunculan. MCO yang paling sering ditemukan adalah HMO


23

dan PPO. Bentuk lainnya adalah EPO, POS , carve-outs, integrated delivery system dan centers of excellent Health Maintenance Organization (HMO)

Meskipun sistem pemberian pelayanan HMO ada beberapa bentuk, semua memberikan manfaat yang komprehensif dengan basis dana praupaya/ dibayar dimuka (prepaid) untuk peserta sukarela. Pembayaran dimuka ditentukan dimuka dan tergantung pada jumlah anggota yang mendaftar. HMO sering kali menggunakan dokter umum sebagai gatekeeper atau manajer dalam mengkoordinasi pelayanan bagi peserta guna memaksimalkan efisiensi dan efektivitas dalam pemberian pelayanan. Ada 4 tipe dasar HMO: • Pada model staff HMO, dokter berpraktek hanya sebagai karyawan dan biasanya

menerima gaji • Model Group HMO membayar kelompok dokter dengan rate yang dinegosiasikan, per

kapita, dimana kelompok mendistribusikannya diantara para dokter dalam berbagai cara • Pada Asosisasi Praktik Dokter Independen atau Independence Practice Association

(IPA), kontrak-kontrak paket managed care dengan IPA secara terpisah yang terdiri dari para dokter yang memiliki praktik pribadi/independen, atau dengan dokter-dokter secara perorangan. Dokter-dokter ini memberikan pelayanan pada peserta HMO dengan tarif yang dinegosiasikan, per kapita, flat retainer, atau tarif negotiated fee-for-service. Dokter menjalankan praktiknya dan juga melayani pasien non-HMO dengan basis tarif fee-for service bersamaan dengan kontrak yang dilakukan dengan satu atau lebih HMO

• Model Network HMO melakukan kontrak kerja sama baik dengan grup, mungkin satu atau lebih, maupun dengan IPA atau dokter perorangan. Peserta dikenakan pembayaran yang tetap per bulan.

Preferred Provider Organizations (PPOs)

PPO lebih fleksibel dibanding HMO karena memberikan konsumen kebebasan untuk

memilih provider. Pada saat yang sama PPO mencoba melakukan penghematan dengan menggiring pasien untuk memilih provider nya yang memiliki komitmen untuk memberikan pelayanan yang cost-effective.

PPO merupakan pembiyaaan dan penyediaan pelayanan yang mengkombinasikan bentuk standar paket indemnity fee-for-service dengan HMO. PPO dikembangkan selama tahun1980-an. Secara khusus diorganisasikan oleh asuransi tetapi kadang-kadang juga oleh provider atau pihak lain. PPO melakukan kontrak dengan jaringan atau panel provider yang setuju untuk memberikan pelayanan kesehatan. dan dibayar menurut negotiated fee schedule. Peserta perorangan pada PPO dapat memperoleh pelayanan dari provider yang tidak berafiliasi (nonaffiliated), tetapi pilihan tersebut mengakibatkan denda, biasanya berupa peningkatan jumlah coinsurance.


24

Exclusive Provider Organizations (EPOs)

EPO adalah bentuk paling ketat dari PPO. Pelayanan menggunakan provider yang non-afiliasi tidak akan dibayar, jadi sebagian besar orang yang menjadi peserta EPO harus menerima pelayanan dari provider yang telah berafiliasi atau harus membayar sendiri biaya kesehatannya. Pemberi jasa atau provider biasanya dibayar dengan basis fee-for service sesuai dengan negotiated discount atau fee schedule. Point-of-Service (POS) Plans

Point of service, kadang disebut HMO-PPO hibrid atau open-ended HMO, menggabungkan karakteristik dari HMO dan PPO. POS plans menggunakan jaringan provider (network of participating providers) dibawah kontrak. Peserta memilih dokter yang memberikan pelayanan primer, yang mengontrol rujukan ke spesialis. Jika peserta menerima perawatan dari provider POS, peserta membayar sedikit atau tidak sama sekali out-of-pocket sebagaimana yang dilakukan HMO, dan tidak mengajukan klaim. Pelayanan yang diberikan provider diluar jaringan kerjasama (out-plan) akan dibayar, tetapi peserta harus membayar coinsurance dalam jumlah yang besar. Dasar dari pembayaran (reimbursement) kepada provider mungkin saja berupa fee-of-service atau kapitasi untuk dokter yang menjadi mitra kerja (in-plan). Akan tetapi, biasanya akan ada insentif keuangan untuk para provider untuk mencegah overutilisasi. Specialty Managed Care Arrangement (Carve-Outs)

Sejalan dengan perkembangan managed care, beberapa area penyediaan pelayanan kesehatan yang diberikan dikelola secara khusus, tersendiri (singled) ataupun carved-out (terpisah) untuk manajemen perorangan. Perilaku sehat, obat-obatan yang diresepkan, dan pelayanan kesehatan gigi merupakan tiga area yang sering dikelola khusus/ carve-out. Banyak MCO dan asuransi tradisional mengalami kesulitan untuk mengontrol biaya pada area tersebut. Untuk mengatasi persoalan tersebut, para provider SMCA berfungsi seperti HMO. Integrated Delivery Systems (IDS)

IDS membawa semua komponen pelayanan kesehatan seperti, dokter, RS, klinik, perawatan di rumah/ home health care, fasilitas perawatan jangka panjang (long term care services), dan farmasi- menjadi satu kesatuan. Bentuk MCO serupa ini memiliki kapasitas untuk menghadapi resiko finansil, tetapi biasanya IDS melakukan kontrak kerjasama keluar untuk pelayanan dimana IDS tidak ingin atau tidak mampu mengembangkannya sendiri, seperti reinsurance untuk kasus yang bernilai tinggi, atau administrasi pembayaran klaim. IDS diorganisir oleh dokter dan rumah sakit.


25

Center of Excellent

Beberapa paket kelompok asuransi melakukan kontrak dengan sejumlah institusi terpilih untuk melakukan prosedur yang berbiaya tinggi, seperti transplantasi jantung, hati, ginjal, dan sumsum tulang belakang. Fasilitas dimana prosedur-prosedur yang memiliki kompleksitas tinggi ini dilakukan disebut “center of excellence” .

Asuransi menggunakan sejumlah kriteria untuk mengembangkan sebuah center of

excellent, seperti tim transplantasi yang terlatih, kinerja transplantasi (termasuk banyaknya transplantasi telah dilakukan dan bagaimanan hasilnya), efisiensi institusi. Disamping itu lokasi geografis menjadi pertimbangan untuk melayani kebutuhan konsumen (tertanggung).

Perawatan pada center of excellent menjadi daya tarik bagi pasien-pasien dan kelompok pemegang polis, karena:

• Pasien menerima manfaat pada tingkat yang lebih tinggi dari yang lain, Sebagai contoh,

Deductible, coinsurance, copayment seringkali dibebaskan, biaya perjalanan pasien dibayar/ reimburse

• Perusahaan dapat mengharapkan penghematan dengan adanya negosiasi potongan harga dengan pihak institusi, ditambah dengan penghematan dari hasil penanganan pasien yang lebih baik (mis, kemungkinan infeksi dan komplikasi yang lebih sedikit)

Asuradur telah mengembangkan konsep ini untuk pengobatan dan prosedur lainnya,

seperti operasi jantung (coronary by-pass) dan pengobatan kanker. Melalui kontrak yang dilakukan dengan fasilitas lokal ataupun regional, asuradur mampu membawa pendekatan center of excellence kedalam pelayanan medis yang lebih luas. 1.8.2. Respon Asuradur Terhadap Managed Care

Paket fee-for-service tradisional mengadopsi beberapa.teknik managed care untuk pengendalian biaya. Bentuk-bentuk managed care yang paling umum pada asuransi fee-for-service adalah;

• Telaah utilisasi • memanfaatkan organisasi khusus untuk mengelola utilisasi • Manajemen kasus untuk kasus kronis yang berbiaya tinggi dan kasus katastrophik

Managed indemnity plans bukan MCO dan tidak memiliki kontrak dengan jaringan providers.

Dengan mengenal kebutuhan untuk merespon perkembangan managed care yang

demikian pesat, banyak asuradur masuk ke pasar managed care selama periode merger dan periode perkembangan pada pertengahan tahun 1980-an. Karena PPO tidak mewajibkan investasi awal yang besar seperti HMO, asuradur menjadi sangat komit (comitted) dengan model ini, yang lebih mendekati model asuransi ganti rugi / tradisional indemnitas.


26

Ketika asuransi ganti rugi/ tradisional indemnitas mulai kehilangan pangsa pasar, industri asuransi Amerika meresponnya dengan melakukan investasi besar-besaran pada berbagai bentuk managed care, termasuk HMO, PPO, dan EPO. 1.9. Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

Pendidikan dan promosi kesehatan merupakan dua upaya industri asuransi dan perusahaan untuk mendorong gaya hidup sehat, menghindari perilaku yang beresiko tinggi, dan mendidik individu mengenai perawatan kesehatan dan penggunaan pelayanan kesehatan secara tepat. Masyarakat menjadi lebih sadar dan peduli tentang dampak merokok, minum alkohol berlebihan, hipertensi tidak terkontrol, kurang olah raga, pola makan yang salah, dan kecelakaan. Masyarakat juga mulai bertanggung jawab atas kesehatannya dengan memahami bahwa perubahan gaya hidup secara signifikan dapat mengurangi faktor-faktor resiko yang berkaitan dengan kematian dini atau cacat (disability).

Beberapa asuransi dan perusahaan telah mengembangkan program ‘hidup sehat’

(wellness) serta promosi kesehatan untuk mendorong tertanggung dan karyawan agar meningkatkan kesehatan. Program ini sangat beragam, beberapa komponen yang populer diantaranya adalah; • Pelarangan merokok • Pengenalan dan pemantauan hipertensi • Manajemen stress • Pemantauan gizi dan berat badan • Olah raga dan fitness • Pemantauan terhadap ketergantungan obat dan alkohol • Pengurangan resiko kanker • Pelatihan CPR • Pengurangan resiko kecelakaan • Pemantauan tekanan darah • Pengobatan gawat darurat • Glukoma • Pemanfaatan benefit pelayanan medis secara bijaksana • Konseling gaya hidup • Pelatihan self-care • Konsultasi keluarga

Program hidup sehat (wellness) mengupayakan penyatuan konsep pencegahan

penyakit dan modifikasi gaya hidup dengan pendekatan pengobatan secara tradisional. Harapan dari program ini adalah bahwa program tidak hanya bermanfaat bagi karyawan dan keluraganya saja tetapi juga perusahaan dengan pengurangan biaya perawatan kesehatan, absensi, dan turnover pegawai, disamping peningkatan mutu moral karyawan dan kenaikan produktivitas.


27

1.10. Kecenderungan yang Muncul

Statistik terakhir menunjukkan inflasi biaya kesehatan cenderung menurun. Pada tahun 1995, pengeluaran untuk kesehatan meningkat hanya 4.5 persen. Meski masih lebih tinggi dari tingkat inflasi perekonomian nasional secara keseluruhan, angka ini masih lebih rendah selama kurun waktu tiga dekade.

Meski terlalu dini untuk menyimpulkan bahwa inflasi bisa dikendalikan, namun

perkembangan ini membuktikan adanya upaya swasta dan publik dalam pengendalian biaya pelayanan kesehatan yang cukup berhasil. Diantara pendekatan yang dianggap berhasil adalah penerapan managed care (integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan), telaah utilisasi, iur biaya dan pendekatan lainnya

Kecenderungan di Indonesia menunjukkan semakin kritisnya perusahaan-perusahaan

dalam menyediakan benefit kesehatan yang efisien. Sebagai contoh, perusahaan membentuk Bapel khusus untuk mengelola biaya kesehatan karyawannya. Beberapa perusahaan lebih memilih ‘self-insured’ (swa asuransi) seperti membuat aturan kerja sama dengan PPK sendiri, membentuk Bapel internal atau bahkan memiliki pelayanan kesehatan sendiri. Bila karyawan membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka mekanisme rujukan dilakukan oleh dokter perusahaan atau klinik perusahaan.

Beberapa asuradur di Indonesia juga sudah mulai menerapkan model pengendalian

biaya. PT Askes misalnya, memiliki tim pengendali yang bertugas untuk melaksanakan telaah utilisasi, profiling, supervisi. Untuk pemberian obat, digunakan formularium, plafon harga serta komputerisasi farmasi. Meski banyak kritik atas efektifitas maupun tujuannya, Askes PNS juga telah beberapa waktu menerapkan iur biaya. Untuk pembayaran ke PPK diberikan secara kapitasi untuk pelayanan primer, dan pembayaran secara paket ke RS. Paket tersebut meliputi antara lain biaya akomodasi, lab sederhana, obat-obatan yang diberikan di rumah sakit serta visite dokter. Iur biaya dibebankan yaitu selisih biaya dengan tarif Perda (discounted tarif).

Konsep managed care juga mulai diterapkan di Indonesia dan menunjukkan

kecenderungan peningkatan. Demikian pula dengan Telaah Utilisasi, semakin lama semakin disadari kebutuhannya untuk mengendalikan biaya kesehatan, baik oleh asuradur maupun perusahaan. Konsep gatekeeper menjadi pendekatan yang lazim digunakan oleh perusahaan besar untuk membatasi utilisasi yang berlebihan oleh para karyawan. Misalnya, bila tidak mendapatkan sertifikasi dari dokter umum atau dokter perusahaan, maka penggunaan pelayanan dokter spesialis tidak akan mendapatkan penggantian dari perusahaan. Perusahaan-perusahaan asuransi maupun Bapel-bapel jelas memberlakukan aturan ini dengan menunjuk pelayanan primer seperti dokter keluarga atau puskesmas. Rujukan yang tidak didasari atas kebutuhan yang disetujui dalam sertifikasi, tidak akan mendapatkan penggantian atau dikenai iur biaya tinggi. Perawatan kesehatan di rumah juga menunjukkan kecenderungan meningkat di Indonesia, meski masih terbatas di kota-kota besar karena membutuhkan fasilitas dan tenaga khusus yang mungkin belum cukup tersedia di daerah.


28

Meski secara umum pembiayaan kesehatan di Indonesia masih sangat terbatas,

ditambah dengan persoalan ketimpangan/ disparitas (equity), namun program-program pengendalian biaya mulai diterapkan dengan harapan efisiensi akan tercapai. Persoalan lain yang dihadapi adalah akses ke pelayanan kesehatan yang belum merata. Pendanaan bersumber Pemerintah serta asuransi kesehatan sosial merupakan tantangan ke depan yang diharapkan akan dapat menjawab masalah pembiayaan kesehatan di Indonesia. Belajar dari pengalaman negara lain, kenaikan biaya kesehatan perlu diwaspadai sedini mungkin melalui sistem kendali biaya dan jaga mutu yang baik, bila tidak ingin pelayanan kesehatan menjadi mahal dan tidak terjangkau oleh masyarakat luas.

Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis Efmansyah Iken Lubis 29

BAB 2

Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis (Policy Issuance, Servicing and Renewal)

Efmansyah Iken Lubis Pendahuluan Perpanjangan Polis (Policy Renewal)

Penerbitan Proposal Penawaran

(Quotation) Kecenderungan (Emerging Trends)

Penerbitan Polis (Policy Issuance) Kesimpulan

Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration and Servicing)

2.1. Pendahuluan Ada bermacam fungsi yang sangat berkaitan dengan penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis baik polis kumpulan (group policy) maupun polis perorangan (individual policy). Tersedianya fungsi–fungsi tersebut adalah penting dalam menunjang pengoperasian perusahaan asuransi kesehatan. Bagaimana dan dimana suatu perusahaan asuransi menjalankan fungsi–fungsi ini dapat bervariasi, tergantung pada besar dan struktur organisasi perusahaan itu sendiri. Agar administrasi asuransi kesehatan dapat berjalan dengan baik, dibutuhkan upaya–upaya yang berkesinambungan / kontinyu dan adanya kerjasama yang baik antara armada penjualan (sales force) di lapangan dengan petugas di kantor pusat (back office). Hal penting yang juga perlu diperhatikan dalam menjaga kelancaran proses administrasi adalah kerjasama dari pemegang polis (policy holder). Pemegang polis seharusnya mengetahui secara rinci administrasi setiap produk asuransi kumpulan maupun perorangan. Untuk itu, pemaparan yang lengkap terhadap manfaat (benefit) apa yang akan diperoleh oleh pemegang polis harus dapat dilaksanakan oleh armada penjualan. Kewajiban-kewajiban pemegang polis juga harus dijelaskan secara komprehensif sebelum pertanggungan dimulai. Dengan demikian, peng-administrasi-an polis-polis yang ada akan lebih baik. Bab ini membahas proses–proses penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis asuransi kesehatan baik kumpulan maupun perorangan. Ada baiknya, sebelum pembahasan mengenai penerbitan polis, kita terlebih dahulu mengenal proses penerbitan proposal penawaran (quotation).


2.2. Penerbitan Proposal Penawaran (Quotation)

Bab V buku Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A telah menjelaskan secara terperinci mengenai pemasaran produk asuransi kesehatan. Adapun aspek yang akan ditekankan dalam bab ini adalah proses penjualan yang secara langsung berhubungan dengan proses penerbitan proposal penawaran.

Pada saat kegiatan penjualan, armada penjualan akan mencari informasi seluas

mungkin dari calon pemegang polis. Dari mulai produk yang diinginkan hingga jumlah calon peserta (member) yang akan diikutsertakan dalam program penjaminan nantinya. Tentunya informasi selengkap ini lebih diperlukan pada produk asuransi kesehatan kumpulan dibanding produk asuransi kesehatan perorangan.

Pada kasus (case) kumpulan, data-data yang diperlukan untuk membuat sebuah proposal penawaran antara lain adalah sebagai berikut :

• Produk yang dipilih oleh calon pemegang polis • Tipe proteksi (coverage) • Jenis manfaat • Data lengkap perihal calon pemegang polis, seperti:

o Nama perusahaan / badan / organisasi o Alamat lengkap perusahaan / badan / organisasi o No. Akte Pendirian perusahaan / badan / organisasi o SIUP Perusahaan / Surat Izin Pendirian Badan / Organisasi o No. NPWP perusahaan / badan / organisasi o Sumber dana perusahaan / badan / organisasi o Jenis kepemilikan perusahaan / badan / organisasi o Bidang usaha (line of business) o Pejabat penghubung (contact person) dan jabatannya o Jumlah karyawan Sebagian data tersebut diatas diperlukan sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia No. 45/KMK.06/2003 Tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi Lembaga Keuangan Non Bank.

• Periode pertanggungan • Metode pembayaran premi yang dipilih • Kriteria / tingkatan dari calon peserta, misalnya apakah hanya karyawan saja atau

karyawan beserta pasangan (isteri/suami) saja atau karyawan beserta pasangan dan anak

• Data calon peserta, seperti : o Nama peserta o Alamat peserta o Tanggal lahir o Jenis kelamin o Status pernikahan o Hubungan dengan karyawan o Jenis produk untuk masing-masing peserta


Setelah data-data sebagaimana tercantum diatas telah diterima oleh petugas penjualan, langkah selanjutnya adalah menyerahkan data tersebut ke petugas bagian penerbitan proposal. Di berbagai perusahaan asuransi kesehatan atau yang sering disebut asuradur, bagian proposal terintegrasi dengan bagian underwriting. Setelah data diterima, proses underwriting dapat dilakukan. Proses underwriting sendiri telah dibahas secara mendalam pada Bab VI buku Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A.

Proses underwriting ini akan menghasilkan nilai premi yang selanjutnya dengan seluruh informasi diatas akan dituangkan dalam suatu proposal penawaran. Namun perlu diingat bahwa jumlah peserta dan nilai premi yang tertera dalam proposal penawaran yang diajukan masih bersifat indikatif. Walaupun bervariasi antara satu asuradur dengan asuradur lainnya, masa berlaku sebuah proposal penawaran biasanya adalah 3 bulan dimana masa berlaku inipun harus tertera jelas dalam proposal penawaran tersebut. Jika telah melewati masa berlakunya, proses underwriting dan perhitungan premi harus diulang kembali dengan menggunakan data-data terbaru.

Sebelum calon pemegang polis memberikan keputusannya apakah akan menerima atau tidak proposal yang diajukan oleh sebuah perusahan asuransi kesehatan, biasanya calon pemegang polis terlebih dahulu mengkomunikasikan perihal produk, proteksi, manfaat yang akan diperoleh dan lain sebagainya kepada karyawan mereka. Seringkali keputusan diambil oleh sebuah tim dimana wakil karyawan juga diikutsertakan didalam nya. Hal ini sangat menguntungkan asuradur karena karyawan, yang notabene adalah calon peserta, sudah sejak awal mendapatkan gambaran perihal asuransi kesehatan yang akan menjadi hak mereka. Dalam prakteknya, pemegang polis seringkali meminta penawaran dari berbagai asuradur. Dengan demikian, tim dapat mempertimbangkan produk yang paling sesuai dengan keinginan mereka. Petugas penjualan juga biasanya harus mempresentasikan apa yang ditawarkan pada tim tersebut.

Jika calon pemegang polis telah menyetujui proposal yang ditawarkan, maka langkah selanjutnya adalah calon pemegang polis harus melengkapi / mengajukan sebuah surat / formulir yang dalam kalangan industri asuransi dikenal sebagai Surat Permohonan Asuransi (SPA). SPA ini juga memuat data-data sebagaimana tercantum diatas.

Khusus untuk kasus (case) asuransi kesehatan perorangan, pembuatan proposal ini jauh lebih sederhana. Perbedaannya adalah, sesuai dengan hasil underwriting dan atau besarnya pertanggungan yang diajukan, pemeriksaan kesehatan kerap kali diperlukan. Hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berujung dengan keputusan menolak ajuan pertanggungan, menerima ajuan pertanggungan tanpa syarat atau menerima ajuan pertanggungan dengan dikenakannya premi tambahan (extra premium).


2.3. Penerbitan Polis (Policy Issuance) Penerbitan polis baik untuk asuransi kumpulan maupun perorangan dimulai dengan proses pelengkapan / pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA) oleh calon pemegang polis. Dalam kasus asuransi kumpulan, sebelum polis diterbitkan, terlebih dahulu harus dilakukan beberapa hal. Fase ini dikenal sebagai fase pra-penerbitan (pre-issuance). 2.3.1. Instruksi Penutupan (Closing Instruction)

Dalam fase pra-penerbitan polis ini, setelah mendapatkan SPA, petugas penjualan harus mengisi surat / formulir Instruksi Penutupan (Closing Instruction) untuk kasus tersebut. Biasanya, informasi yang terdapat dalam surat / formulir Instruksi Penutupan terdapat beberapa hal sebagai berikut : • Daftar kelengkapan dokumen, yang biasanya adalah :

- SPA asli - Instruksi Penutupan - Tagihan Deposit Premi (khusus untuk asuransi kesehatan kumpulan) - Bukti pembayaran - Tabel perhitungan premi (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal) - Tabel manfaat (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal) - Data peserta

• Data Pemegang Polis • Manfaat • Syarat-syarat dapat dipertanggungkan / eligibilitas • Premi • Jalur pemasaran (termasuk didalamnya berapa besar komisi dan kepada siapa komisi

dibayarkan) Instruksi Penutupan ini harus ditandatangani oleh petugas penjualan yang berhasil

mendapatkan kasus tersebut, atasan dari petugas penjualan yang bersangkutan serta perantara (baik Broker maupun Agen lainnya) jika ada.

2.3.2. Deposit Premi (Premium Deposit)

Dibeberapa negara, termasuk Indonesia, sebagian besar asuradur menerapkan adanya pembayaran deposit premi sebelum polis di terbitkan. Besarnya deposit premi ini juga sangat bervariasi. Beberapa asuradur menerapkan pembayaran deposit premi sebesar satu bulan premi berdasarkan premi indikatif yang terdapat dalam proposal penawaran asuransi kesehatan. Dilain pihak, asuradur lainnya menerapkan sistem persentasi dari premi indikatif tersebut yang mana biasanya sekitar 20 % dari premi indikatif. Ada beberapa alasan kenapa asuradur memberlakukan deposit premi. Alasan yang paling menonjol adalah untuk melindungi asuradur dari kemungkinan kerugian akibat pembatalan pertanggungan secara sepihak oleh pemegang polis di awal masa pertanggungan. Sebagaimana yang diketahui, asuradur akan mengeluarkan cukup banyak biaya diawal kepesertaan pemegang polis,


diantaranya untuk mencetak buku panduan kepesertaan (membership handbook), kartu kepesertaan (membership card) dan biaya-biaya untuk mengadakan acara sosialisasi perihal proteksi kepada peserta. Oleh karenanya, tanpa pembayaran deposit premi, biasanya asuradur belum akan memulai proses penerbitan polis.

Dengan diserahkannya SPA dan Instruksi Penutupan, bagian penagihan (collection) akan menerbitkan tagihan (invoice) untuk deposit premi. Petugas penjualan bertanggung jawab terhadap pengumpulan deposit premi ini. Bukti pembayaran deposit premi ini, yang biasanya melalui transfer antar bank ke rekening asuradur (bank transfer), dilampirkan dengan dokumen lainnya untuk diserahkan kepada bagian penerbitan polis (policy issuance). 2.3.3. Data Peserta

Dokumen lainnya yang dibutuhkan adalah data peserta. Peserta dalam hal ini adalah setiap orang yang memenuhi kriteria / tingkatan / eligibilitas yang diputuskan oleh asuradur dan atau pemegang polis. Peserta bisa saja hanya karyawan atau karyawan beserta pasangannya (isteri/suami) atau karyawan beserta pasangan dan anaknya (hingga jumlah tertentu atau tak terbatas). Data peserta ini dapat berupa formulir kepesertaan (enrollment form) maupun dalam bentuk data elektronik yang biasanya menggunakan format Microsoft Office Excel. Saat ini, data elektronik menjadi pilihan banyak asuradur karena sangat mempermudah proses pemasukan data ke dalam sistem teknologi informasi yang digunakan oleh asuradur tersebut (upload data). Dengan mempergunakan proses “upload” ini, waktu proses (processing time) yang diperlukan dapat di pangkas secara signifikan. Hal ini tentunya berdampak positif dalam hal menekan biaya operasional asuradur. Selain untuk kegunaan administratif dan perhitungan akhir premi, data peserta dapat dipergunakan sebagai sumber informasi perihal distribusi peserta yang sangat bermanfaat bagi asuradur dalam strategi perluasan jaringan pemberi pelayanan kesehatan (provider network). Formulir pendaftaran juga dapat menyediakan data yang dibutuhkan perihal nama ahli waris (beneficiary) jika dalam produk asuransi yang dipilih tercakup asuransi jiwa dan / atau asuransi kematian dan cacat tetap total / sebagian akibat kecelakaan (accidental death & dismemberment insurance) dan / atau santunan kematian dari asuransi kesehatan itu sendiri.

Pada kasus dimana karyawan juga ikut membayar sebagian dari premi (contributory plan), formulir pendaftaran ini juga dapat disisipkan pernyataan yang ditandatangani oleh karyawan tentang pemberian kewenangan kepada pemegang polis untuk memotong gaji karyawan tersebut sesuai dengan jumlah kontribusi yang akan diberikan oleh karyawan yang bersangkutan serta pernyataan bahwa yang menandatangani memahami pernyataan tersebut. Jika dalam produk asuransi ditawarkan pilihan proteksi yang diinginkan, pilihan karyawan juga akan dapat diketahui dari formulir pendaftaran tersebut.

Jika kepesertaan program asuransi kesehatan yang diterapkan oleh pemegang polis

berupa suatu pilihan (optional) kepada para karyawannya, pada beberapa negara, asuradur wajib meminta karyawan yang menolak ikut serta dalam program asuransi kesehatan ini untuk menandatangani formulir pernyataan penolakan proteksi (waiver / refusal of


coverage). Dengan waiver ini, karyawan telah diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam produk asuransi tetapi menolak ikut.

2.3.4. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan Jika seluruh dokumen sebagaimana yang tertera pada Instruksi Penutupan sudah lengkap, barulah bagian penerbitan polis akan menerbit polis sesuai dengan ketentuan - ketentuan yang ada dalam proposal yang telah disetujui. Polis asuransi kesehatan telah dibahas secara mendalam pada Bab IV buku Dasar–Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A.

Polis merupakan dokumen yang mengikat pemegang polis dan asuradur secara hukum. Pada dasarnya, polis mengandung hak dan kewajiban masing-masing pihak serta: • Proteksi yang disediakan • Eligibilitas / Persyaratan kepesertaan (eligibility) • Manfaat • Kondisi yang dapat mengakhiri manfaat yang diperoleh oleh peserta dan atau pemegang

polis

Selain polis, bagian penerbitan polis biasanya juga bertanggung jawab atas penerbitan Sertifikat Peserta, Buku Panduan Kepesertaan, Kartu Peserta dan tagihan premi. 2.3.5. Sertifikat bagi Peserta, Buku Panduan Kepesertaan dan Kartu Peserta (Member

Certificate, Membership Handbook and Membership Card) Walaupun saat ini sudah jarang dilakukan, terkadang masih ada beberapa asuradur

yang mengeluarkan sejenis sertifikat untuk setiap peserta. Namun perlu diingat bahwa sertifikat ini bukanlah sebagai dokumen hukum yang mengikat asuradur dengan peserta melainkan hanya berupa suatu uraian garis besar perihal manfaat dan ketentuan lain dari polis.

Sebagai gantinya, dewasa ini perusahaan asuransi kesehatan lebih memilih untuk

menerbitkan Buku / Kartu Panduan Kepesertaan (Membership Handbook). Buku ini juga bukan merupakan dokumen hukum melainkan merupakan uraian ringkas dari polis. Berbagai informasi dicantumkan dalam buku tersebut. Mulai dari tabel manfaat, cara mendapatkan layanan kesehatan, cara mengajukan klaim, daftar rumahsakit / klinik rekanan perusahaan asuransi kesehatan (provider network) hingga nomer telepon pusat layanan nasabah (Customer Service Center) asuradur yang dapat di hubungi.

Kartu Peserta (Membership Card) diterbitkan untuk setiap peserta. Walau demikian,

beberapa asuradur hanya menerbitkan satu Kartu Peserta untuk satu keluarga. Dari segi biaya, tentunya pilihan kedua lebih efisien. Namun dari segi efektifitas, mungkin pilihan pertama lebih unggul. Kartu Peserta ini biasanya digunakan oleh peserta pada saat akan mendapatkan layanan kesehatan pada jaringan pemberi pelayanan kesehatan asuradur. Tentunya hal ini hanya berlaku jika produk yang dipilih oleh pemegang polis adalah produk


yang memberikan fasilitas penggunaan jaringan pemberi pelayanan kesehatan secara bebas biaya (cashless facility).

2.3.6. Tagihan premi

Setelah polis, sertifikat peserta / buku panduan kepesertaan dan kartu peserta selesai diterbitkan, tagihan sisa premi dibuatkan oleh bagian penerbitan polis. Dalam tagihan tersebut tercantum total premi yang final, besar deposit premi yang telah dibayarkan dan sisa premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Perlu diperhati - kan metode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis. Biasanya, tagihan premi ini dikalkulasikan dan diterbitkan secara otomatis oleh sistem yang digunakan asuradur. Untuk itulah, sangat penting agar metode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis dimasukkan kedalam sistem. Dengan demikian, tagihan yang akan diajukan akan sesuai dengan sebagaimana mestinya. Metode pembayaran biasanya ada 3 pilihan, yaitu tahunan (annually), kuartalan (quarterly) dan per semester (semi annually).

Tagihan (invoice) beserta dengan dokumen-dokumen lainnya sebagaimana tercantum

diatas akan dikirimkan secara bersamaan ke alamat pemegang polis. Dalam banyak kasus pada beberapa asuradur, petugas penjualan menghantarkan secara langsung dokumen-dokumen tersebut. Hal ini dilakukan dengan maksud agar petugas penjualan dapat menjelaskan secara garis besar isi polis yang diterbitkan. Selain itu, unsur pemberian layanan yang baik juga menjadi salah satu alasan mengapa sistem ini dijalankan.

Dalam invoice, tertera tenggang waktu (grace period) pembayaran premi. Sebagian

besar asuradur menggunakan 31 (tigapuluh satu) hari sebagai tenggang waktu tersebut. Namun demikian, di Indonesia akhir-akhir ini tidak sedikit asuradur yang menerapkan tenggang waktu pembayaran premi selama 14 (empatbelas) hari. 2.3.7. Sosialisasi kepada peserta

Walaupun tidak ada keharusan bahwa asuradur harus melakukan semacam sosialisasi

perihal produk yang dipertanggungkan kepada peserta, banyak asuradur menyediakan petugas yang biasanya berasal dari bagian layanan nasabah (customer service / customer care) untuk memberikan sosialisasi / penyuluhan tentang produk, proteksi, manfaat dan tatacara mendapatkan layanan kesehatan dan atau pengajuan klaim biaya kesehatan. Walaupun biaya untuk penyelenggaraan kegiatan sosialisasi ini biasanya sudah diperhitungkan dalam premi, tidak jarang pemegang polis ikut menanggung biaya pelaksanaannya terlebih jika sosialisasi dilaksanakan didaerah-daerah dimana kantor-kantor cabang dari pemegang polis berada. Peserta sosialisasi ini biasanya adalah para karyawan setempat.

Kerjasama dari pemegang polis dalam melakukan pra-sosialisasi, baik berbentuk

tulisan dan atau lisan, sangat membantu dalam memperlancar pelaksanaan sosialisasi. Sosialisasi ini juga sangat membantu asuradur dalam mengadministrasi / memberikan


pelayanan kepada para peserta dan atau pemegang polis selama masa pertanggungan berlangsung.

2.3.8. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Perorangan

Pada asuransi kesehatan perorangan, dikarenakan produk dan manfaatnya relatif lebih

standar, proses penerbitan polis lebih ringkas dibandingkan proses penerbitan polis untuk asuransi kesehatan kumpulan. Sebagaimana dengan asuransi kumpulan, proses penerbitan polis perorangan juga dimulai dengan pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA). Isi surat tersebut juga tidak jauh berbeda dengan SPA untuk asuransi kumpulan.

Perbedaan yang mendasar terletak pada pembayaran premi. Jika pada asuransi

kesehatan kumpulan calon pemegang polis hanya diwajibkan membayar deposit premi terlebih dahulu, pada asuransi kesehatan perorangan premi harus dibayarkan secara penuh sebelum polis diterbitkan.

Setelah menerima SPA dan bukti pembayaran premi, barulah proses underwriting dilakukan. Berdasarkan keterangan yang ditulis dalam SPA dan atau besarnya pertanggungan yang diajukan, seorang calon pemegang polis dan atau tanggungan lainnya dapat saja diminta untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu. Sebagaimana yang telah dijelaskan terlebih dahulu, hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berakhir pada diterima atau ditolaknya pengajuan pertanggungan asuransi kesehatan yang bersangkutan atau bahkan diterima dengan catatan. Yang dimaksud dengan catatan disini dapat berarti adanya penambahan premi dan atau adanya penyakit yang dikecualikan dalam masa pertanggungan.

Seandainya secara proses underwriting pengajuan pertanggungan asuransi tersebut

disetujui (dengan atau tanpa catatan), barulah polis diterbitkan. Beberapa asuradur juga menerbitkan sertifikat dan atau kartu peserta dan atau buku panduan kepesertaan untuk setiap peserta. Dokumen-dokumen ini selanjutnya dikirimkan ke alamat pemegang polis.

2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration and Servicing)

2.4.1. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Perorangan

Pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan relatif lebih sederhana jika di bandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan. Hal ini dikarenakan segala sesuatunya sudah dilakukan pada tahap proses penerbitan polis itu sendiri. Mulai dari premi yang telah 100 % dibayarkan oleh pemegang polis sebelum proses underwriting dilakukan, hingga polis dan dokumen lainnya dikirimkan kepada pemegang polis. Hampir dapat dipastikan bahwa pada asuransi kesehatan perorangan tidak dikenal adanya perubahan polis dan atau perubahan kepesertaan ditengah periode pertanggungan. Walaupun demikian,


tercatat adanya hubungan ke pusat layanan nasabah (customer service) namun biasanya hubungan ini lebih bersifat pertanyaan terhadap produk, tatacara pengajuan klaim dan pertanyaan terhadap pembayaran klaim. Perihal klaim dan pengadministrasiannya akan dibahas lebih mendalam pada Bab III. 2.4.2. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan

Pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan lebih kompleks jika dibandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan. Berbeda dengan polis asuransi kesehatan perorangan, pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan memerlukan upaya yang lebih besar. Perubahan kepesertaan dan atau perubahan produk, manfaat serta proteksi asuransi seringkali terjadi pada satu periode pertanggungan. Perubahan ini, atau yang sering diistilahkan sebagai movement, dapat terjadi seiring dengan adanya pergantian karyawan baik yang disebabkan oleh karena adanya pengunduran diri karyawan maupun perekrutan baru serta adanya promosi karyawan. Penanganan kegiatan-kegiatan ini secara tepat, efisien dan akurat memungkinkan asuradur mem - pertahankan standar yang tinggi atas pelayanan kepada pemegang polis.

Tingkat keterlibatan pemegang polis dalam fungsi administrasi menentukan apakah

produk asuransi kesehatan tersebut termasuk dalam kategori diadministrasikan / dilayani oleh pihak pemegang polis secara swa-kelola (self-administered) atau peng - administrasian / pelayanan polis oleh asuradur (insurer-administered). Di Amerika, hanya sebagian kecil perusahaan asuransi kesehatan / asuradur yang menggunakan sistem pengadministrasian dan pelayanan polis oleh asuradur, sebagian besar menggunakan sistem pengadminitrasian dan pelayanan polis oleh pemegang polis. Faktor penting yang menjadi bahan pertimbangan apakah asuradur menerapkan sistem swa-kelola oleh pemegang polis termasuk jumlah peserta, besarnya premi, dan kemampuan karyawannya untuk menyelenggarakan proses pengadministrasian / pelayanan polis. Kumpulan yang besar biasanya memiliki sistem pengadministrasian / pelayanan polis oleh asuradur.

Dalam sistem swa-kelola oleh pemegang polis, pemegang polis mengelola catatan

individual karyawan-karyawan yang diikutsertakan dalam program asuransi kesehatan ini. Disamping itu, pemegang polis juga melalukan fungsi – fungsi sebagai berikut : • Mendaftarkan karyawan. • Menerbitkan sertifikat. • Mempersiapkan bukti dapat diasuransikan (evidence of insurability). • Mempersiapkan laporan premi bulanan dengan menggunakan formulir yang telah

dipersiapkan oleh asuradur. • Dalam beberapa kasus, memproses klaim.

Dengan menggunakan sistem swa-kelola oleh pemegang polis ini, pihak asuradur hanya mencatat jumlah keseluruhan karyawan pemegang polis yang diikutsertakan dalam program asuransi kesehatan ini dan ada berapa diantara mereka yang masih aktif menjadi peserta. Data-data diatas diperoleh dari laporan premi bulanan yang diberikan oleh pemegang polis. Jika terdapat masalah administratif yang tidak termasuk dalam aturan administrasi


pemegang polis, pemegang polis akan menyerahkan permasalahan itu kepada asuradur untuk memperoleh penyelesaian atau bimbingan.

Sebaliknya, di Indonesia, hampir seluruh perusahaan asuransi kesehatan / asuradur

mengadministrasikan / melayani polis secara langsung terlepas dari berapa jumlah peserta maupun berapa besar premi. Polis dikelola secara langsung oleh karyawan asuradur, baik dari kantor yang dimiliki asuradur maupun dari kantor pemegang polis dengan cara menempatkan karyawan asuradur pada kantor pemegang polis tersebut.

2.4.3. Perubahan Kepesertaan pada Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Kepesertaan baru.

Setiap adanya penambahan kepesertaan baru, pemegang polis harus melengkapi

formulir pendaftaran yang berisi data-data yang dibutuhkan oleh asuradur sebagaimana layaknya saat pertama kali pemegang polis mengajukan pertanggungan asuransi. Pemegang polis biasanya mendaftarkan karyawan ketika mereka mulai dipekerjakan atau pada saat masa percobaan mereka selesai. Jika pemegang polis mendaftarkan seorang karyawan dan atau anggota keluarganya lebih dari 31 hari setelah dinyatakan memenuhi syarat, karyawan tersebut dianggap terlambat didaftarkan dan harus memberikan bukti insurabilitas yang dapat diterima oleh asuradur.

Selain bukti insurabilitas tersebut, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan

menggunakan 3 bulan sebagai batas waktu penangguhan otomatis dari waktu efektif. Walaupun demikian, pada kenyataannya, ada beberapa perusahaan asuransi kesehatan yang memberikan waktu 6 bulan bahkan ada pula yang tidak memberlakukan ketentuan ini khususnya bagi nasabah utama (prime customer) mereka. Ketentuan ini dimaksudkan untuk menghambat faktor kecurangan (fraud) yang sengaja dilakukan oleh pemegang polis dengan tidak mendaftarkan seluruh karyawan dan atau keluarga mereka terlebih dahulu sebelum terjadinya klaim. Barulah setelah terjadi klaim, pemegang polis berusaha mendaftarkan karyawan dan atau keluarga karyawan yang bersangkutan. Sekarang ini, kecurangan semacam ini sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penambahan kepesertaan ini akan mengakibatkan adanya tambahan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Penambahan premi yang diberlakukan biasanya dengan menggunakan perhitungan secara pro rata.

Penghentian kepesertaan.

Nama-nama peserta yang dikeluarkan dari pertanggungan, baik karyawan maupun

keluarga karyawan, harus dilaporkan kepada asuradur. Pelaporan ini bisa dilakukan secara perorangan atau per kejadian adanya penghentian karyawan atau secara kolektif. Seorang karyawan yang mengundurkan diri dari pertanggungan pada contributory plan, harus mengisi formulir penghentian secara sukarela dari pertanggungan asuransi kesehatan. Biasanya dalam situasi ini karyawan yang mengundurkan diri diminta untuk menandatangani pernyataan


yang menyebutkan mereka tidak lagi memberikan hak kepada perusahaan mereka untuk membayar premi asuransi dengan cara memotong gaji mereka.

Dalam laporan penghentian pertanggungan, pemegang polis harus memberitahu kan

perusahaan asuransi kesehatan tanggal penghentian pertanggungan dan alasan penghentian tersebut. Pembatalan secara sukarela oleh seorang karyawan pada contributory plan sebagaimana yang digambarkan sebelumnya, akan secara otomatis membatalkan cakupan dari proteksi atas keluarga karyawan yang bersangkutan (dependant coverage).

Penghentian pertanggungan ini dapat menyebabkan adanya pengembalian (refund)

sejumlah premi yang telah dibayarkan oleh pemegang polis yang besarnya juga dihitung dengan berdasarkan prinsip pro rata. Perubahan Proteksi Keluarga Tertanggung (Dependant Coverage).

Pada non contributory plan, pertanggungan terhadap keluarga karyawan yang

memenuhi syarat akan secara otomatis diberikan bersamaan dengan pertanggungan terhadap karyawan. Tentunya dalam hal ini jika pihak pemegang polis memutuskan untuk memasukkan keluarga karyawan sebagai peserta pada program asuransi kesehatan perusahaan. Begitu pula sebaliknya, jika seorang karyawan tidak lagi menjadi anggota suatu kelompok atau sudah tidak memenuhi syarat, maka pertanggungan terhadap keluarganya secara otomatis akan dihentikan.

Dibawah contributory plan, pertanggungan terhadap keluarga karyawan merupakan

pilihan dan diberikan berdasarkan permintaan tertulis dari karyawan dan telah disetujui oleh pemegang polis. Perusahaan asuransi kesehatan biasanya meminta bukti insurabilitas anggota keluarga yang di ikutsertakan dalam pertanggungan jika permohonan pertanggungan diajukan lebih dari 31 hari setelah karyawan memenuhi persyaratan untuk menjadi peserta asuransi kesehatan. Di Amerika Serikat, Health Insurance Portability and Accountibility Act (HIPAA) 1996 mewajibkan pihak asuradur untuk menerima karyawan yang memenuhi syarat walaupun terlambat mengajukan permohonan. Namun dipihak lain, berdasarkan aturan tersebut, pihak perusahaan asuransi kesehatan berhak menerapkan pre-exisiting condition exclusion yang lebih lama sampai 18 bulan dibandingkan maksimum 12 bulan bagi karyawan yang mendaftarkan diri secara tepat waktu. Dalam jenis produk ini pula, selain dikarenakan karyawan tidak lagi memenuhi syarat, pertanggungan terhadap karyawan dan atau keluarga karyawan juga akan berakhir ketika karyawan menandatangani pembatalan perjanjian.

Jika memenuhi syarat, anggota baru keluarga karyawan dapat ditambahkan melalui proses aplikasi biasa. Anggota baru dalam hal ini termasuk pasangan (isteri/suami), anak pasangan dari pernikahan sebelumnya dan anak yang baru lahir. Tentunya kriteria ini ditetapkan oleh pemegang polis. Penghentian pertanggungan dapat terjadi oleh karena sejumlah alasan. Pertanggungan terhadap anak biasanya dihentikan oleh karena pernikahan si anak dan atau pekerjaan dan atau mencapai usia maksimum sebagaimana ketentuan yang tertera pada polis asuransi kesehatan. Sebaliknya, bagi orang dewasa, penghentian


pertanggungan dapat terjadi pada batas usia maksimum sebagaimana disyaratkan polis dan atau penghentian karyawan dari pekerjaan dan atau perceraian. 2.4.4. Perubahan Produk (Plan) dan Manfaat Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan

Kegiatan administratif yang meliputi pemrosesan perubahan produk maupun manfaat polis asuransi kesehatan kumpulan dilakukan dengan cara sama seperti penerbitan polis baru. Perusahaan asuransi kesehatan melakukan proses penilaian resiko dari produk dan atau manfaat yang berubah, mengadakan sosialisasi tentang perubahan yang ada pendaftaran kepesertaan karyawan dan atau keluarga yang bersangkutan jika diperlukan. Walaupun produk dan atau manfaat yang berubah ini bisa saja diberikan nomer polis dan polis yang baru dan berbeda dari polis terdahulu, banyak perusahaan asuransi kesehatan yang memuat perubahan ini hanya dalam suatu amendemen polis (endorsement) sehingga tidak perlu menerbitkan polis baru. Amandemen polis ini merupakan satu kesatuan dan bagian dari polis yang tidak dapat dipisahkan dan memiliki nilai hukum. Walaupun demikian, perubahan / revisi buku panduan kepesertaan dan atau kartu peserta juga mungkin diperlukan dan disesuaikan dengan produk terakhir. Penilaian ulang terhadap rate / nilai premi juga dilakukan. Tagihan premi akan diterbitkan dan premi yang telah dibayarkan untuk produk dan atau manfaat terdahulu akan diperhitungkan ke dalamnya dengan sistem pro rata. 2.4.5. Perubahan Produk Asuransi Kesehatan Kumpulan

Pemegang polis oleh karena satu dan lain hal, dapat saja merubah jenis produk yang dibeli pada masa pertanggungan. Perubahan tersebut dapat berupa perpindahan dari produk dengan sistem tagihan (reimbursement) ke produk yang menggunakan sistem jaringan pemberi pelayanan kesehatan (provider network) dan sebaliknya. Pada kasus seperti ini, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan akan melakukan proses penerbitan polis baru dengan mengikuti langkah-langkah sebagaimana yang telah dijabarkan pada butir 2.2 dan 2.3 diatas. Perusahaan asuransi kesehatan akan menerbitkan kembali Polis, buku panduan kepesertaan, kartu peserta dan dokumen lainnya. Dengan diterbitkannya dokumen-dokumen yang baru ini, dokumen lama dinyatakan tidak berlaku lagi. Tagihan premi akan diterbitkan dan premi yang telah dibayarkan untuk produk dan atau manfaat terdahulu akan diperhitungkan ke dalamnya dengan sistem pro rata. 2.4.6. Tagihan Dan Pengumpulan Premi (Premium Billing, Accounting & Collection)

Asuransi Kesehatan Kumpulan

Tagihan, pembukuan dan pengumpulan (billing and collection) premi termasuk dalam proses transaksi moneter. Semakin dapat diintegrasikannya sebuah sistem maka tingkat kepuasan nasabah / pemegang polis kemungkinan akan semakin tinggi. Integrasi disini antara lain revisi secara otomatis terhadap pemenuhan eligibilitas, tagihan (billing) serta proteksi sehingga akhirnya dapat membantu ketepatan database setiap saat.


Tagihan (Billing) Premi

Perusahaan asuransi kesehatan biasanya menghitung premi berdasarkan proteksi, kelas (class) dan kelompok umur (age band). • Metode proteksi (coverage method) menerapkan perbandingan antara tarif (rate) dengan

nilai dasar (base), yaitu perhitungan jumlah total orang yang diasuransikan atau jumlah tertanggung. Biasanya dilakukan kombinasi terhadap proteksi tertentu seperti pengobatan dokter umum dan gigi, dan penetapan rate premi dan jumlah orang yang hidup.

• Metode kelas (class method) menetapkan komposit dari rate per proteksi (per coverage rate) untuk tiap kelas asuransi dan menerapkannya sesuai dengan jumlah karyawan dan atau keluarga karyawan yang termasuk dalam klasifikasi tersebut. Tagihan disusun sesuai dengan list individual karyawan.

• Metode kelompok umur (age band method) menggunakan premi per orang (per person premium) yang dikelompokkan berdasarkan umur tertanggung misalnya kelompok umur kurang dari 25, 25 – 29, 30 – 34, 35 – 39 dan seterusnya diikuti dengan kelompok umur 65 dan diatas 65. Lazimnya, perusahaan asuransi kesehatan menetapkan umur 65 sebagai batas maksimal usia peserta yang dapat diikutsertakan dalam pertanggungan asuransi.

Pada asuransi kesehatan kumpulan, perusahaan asuransi kesehatan biasanya

menggunakan salah satu dari tiga tipe tagihan premi berikut : • List billing; seluruh karyawan dan atau keluarga karyawan yang diasuransikan dan premi

untuk setiap tertanggung tersebut dikirimkan kepada pemegang polis setiap bulannya. • Exception billing; variasi dari list billing yang menyajikan jumlah awal peserta dan

volume. List ini digunakan hanya bila terdapat karyawan yang proteksi atau statusnya berubah dalam bulan tersebut. Exception billing juga dapat menyajikan total penutupan yang menentukan nilai final premi.

• Level billing; digunakan dalam menghitung premi pada permulaan masa efektif polis pada setiap tahunnya. Pemegang polis ditagih untuk setiap iuran premi pada tahun polis tersebut berlaku. Metode level merupakan metode yang jarang digunakan karena metode ini dapat dijalankan hanya jika jumlah tertanggung dalam asuransi kesehatan kumpulan tersebut tetap dan tidak berubah.

Pengumpulan (Collection) Premi

Pemegang polis pada umumnya diberikan tenggang waktu (grace period) selama 31

hari untuk pembayaran premi. Apabila premi belum diterima setelah batas tenggang waktu yang disediakan, biasanya perusahaan asuransi kesehatan akan lebih berusaha untuk tetap “mengamankan” case ini daripada membatalkan polis tersebut secara otomatis dengan memberikan perpanjangan tenggang waktu. Namun jika usaha ini juga gagal, maka asuradur akan mengirimkan surat pemberitahuan resmi perihal pembatalan polis. Surat pemberitahuan ini biasanya dikirimkan pada hari ke 31 setelah masa tenggang waktu berakhir. Walaupun demikian, seharusnya proses terhadap klaim ditangguhkan terlebih dahulu hingga premi diterima.


Pada berbagai kasus, perusahaan asuransi kesehatan akan menerima kembali polis bila premi yang sudah jatuh tempo masa pembayarannya akhirnya dibayarkan oleh pemegang polis. Tindakan menerima kembali polis yang sudah dibatalkan dinamakan proses reinstatement. Di sejumlah negara terdapat peraturan yang mengharuskan perusahaan asuransi kesehatan mereview terlebih dahulu kerugian yang terjadi sebelum keputusan reinstatement diterapkan. Peraturan tersebut menyatakan bahwa jika satu perusahaan asuransi kesehatan menerima kembali polis yang telah dibatalkan, maka perusahaan asuransi kesehatan tersebut bertanggungjawab terhadap seluruh klaim yang terjadi sesuai dengan klausula polis.

Saat ini, sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan memiliki bagian pengumpulan

premi (premium collection) sendiri. Tugas pokok dari bagian ini adalah memastikan bahwa setiap pemegang polis membayar premi dalam waktu yang telah ditetapkan. Upaya yang dijalankan dapat berupa melakukan follow up yang ber kesinambungan baik menggunakan teknologi seperti telepon dan atau surat elektronik (e-mail) maupun melalui kunjungan langsung ke pemegang polis. 2.4.7. Penanganan Keluhan (Complain Handling) Dan Pertanyaan (Inquiries)

Konsumerisme adalah faktor penting dalam bisnis yang berhubungan dengan

masyarakat, tidak terkecuali industri asuransi kesehatan. Oleh karena itu, biasanya perusahaan - perusahaan asuransi kesehatan memiliki bagian khusus yang bertugas menangani keluhan-keluahan dan pertanyaan-pertanyaan dari pemegang polis dan atau peserta baik kumpulan maupun perorangan. Tidak jarang perusahaan asuransi kesehatan memiliki 24 hours call center yang bertujuan untuk menangani hal-hal tersebut. Penanganan Keluhan (Complain Handling)

Sebagai perusahaan yang menawarkan jasa, perusahaan asuransi kesehatan sangat memperhatikan dan mengutamakan kepuasan nasabahnya yang dalam hal ini adalah pemegang polis. Dalam pasar asuransi kesehatan yang semakin menyempit dewasa ini dimana jenis produk asuransi kesehatan yang dijual juga tidak banyak berbeda antar satu perusahaan asuransi kesehatan dengan lainnya, kepuasan nasabah menjadi prioritas. Untuk itu, penanganan keluhan nasabah yang adil dan tepat sangat ditekankan. Sebagai tambahan, di Amerika Serikat, fungsi penting dari peraturan Departemen Asuransi suatu negara bagian adalah meyakinkan nasabah bahwa mereka mendapatkan perlakuan yang adil. Banyak Departemen Asuransi negara bagian yang mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk melakukan registrasi keluhan (complain registration) nasabah. Registrasi ini meliputi identifikasi, penanganan dan disposisi dari keluhan nasabah. Registrasi ini dapat dipergunakan oleh negara bagian dalam menilai praktek bisnis yang tidak adil.

Keluhan nasabah sendiri dapat terjadi akibat berbagai hal, tetapi untuk perusahaan

asuransi kesehatan, keluhan umumnya terjadi dalam hal administrasi klaim, proses underwriting dan penjualan (sales). Dalam hal administrasi klaim, pemegang polis dan atau peserta umumnya mengeluh mereka tidak mendapatkan kompensasi / penggantian yang


sesuai / memadai dengan kerugian yang dideritanya. Dipihak lain, keterlambatan pembayaran klaim juga sangat memungkinkan untuk menjadi pemicu timbulnya keluhan. Keputusan proses underwriting yang menempatkan calon nasabah dalam kategori substandard juga berpotensi mencetuskan keluhan. Demikian halnya dengan metode yang tidak tepat yang digunakan oleh petugas penjualan.

Penanganan Pertanyaan (Inquiries)

Pemegang polis dan atau peserta baik kumpulan maupun perorangan mengandalkan informasi yang cepat dan akurat atas pertanyaan mereka. Pertanyaan-pertanyaan yang biasanya diajukan oleh pemegang polis dan atau peserta adalah sebagai berikut : • Penjelasan mengenai bahasa polis dan hak-hak polis. • Status premi dari polis. • Informasi proteksi tambahan. • Penambahan peserta baru. • Status klaim yang diajukan. • Jaringan pemberi pelayanan kesehatan yang terdekat dengan domisili mereka.

Dalam rangka memberikan tanggapan yang cepat dan akurat, perusahaan asuransi kesehatan harus memiliki suatu sistem teknologi informasi yang terintegrasi sehingga petugas dapat dengan mudah mengakses data-data yang ada.

2.4.8. Evaluasi Berkala Dalam periode pertanggungan polis, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan tetap

menjaga hubungan baik dengan pemegang polis. Untuk itu, tidak sedikit perusahaan asuransi kesehatan yang memiliki bagian khusus yang menangani pembinaan hubungan baik ini. Bagian tersebut biasa disebut dengan Hubungan Nasabah (customer relations). Satu hal yang sangat penting dilakukan oleh bagian ini adalah melakukan evaluasi berkala dengan pemegang polis terhadap jalannya pertanggungan yang diberikan oleh perusahaan asuransi kesehatan. Tentunya tidak semua case dapat diperlakukan sama. Oleh karena itu, hanya nasabah utama (prime customer) saja yang diberikan perlakuan ini. Dalam evaluasi tersebut, biasanya pokok bahasan adalah sekitar pelaksanaan : • Layanan kesehatan di jaringan pemberi pelayanan kesehatan. • Kecepatan dan ketepatan pembayaran klaim. • Telaah utilisasi (utilization review). • Rasio klaim terhadap premi (claim ratio). 2.4.9. Administrasi Pihak Ketiga

Administrasi asuransi kumpulan oleh pihak ketiga (Third Party Administration – TPA) seringkali diperlukan karena kompleksnya dan adanya persyaratan khusus yang harus dipenuhi. Karena sejumlah produk kumpulan (group plan) memiliki lingkup nasional dan


internasional, kantor pemegang polis tidak selalu diperlengkapi dengan staf atau ahli yang diperlukan untuk melakukan fungsi administrasi dengan biaya yang wajar.

Perusahaan asuransi kesehatan mengasumsikan peran administrator pihak ketiga sebagai sejumlah self-insured atau partially insured plan. Jasa yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi kesehatan ini bervariasi, mulai dari membayarkan klaim sampai menyelesaikan administrasi dari produk. Administrator pihak ketiga tidak harus berupa perusahaan asuransi kesehatan, tetapi karena pengalamannya, perusahaan asuransi kesehatan seringkali berada di posisi yang lebih baik dalam menegosiasikan biaya layanan administrasi. Biaya administrasi pihak ketiga biasanya dibayarkan secara langsung, dan tidak memerlukan komisi. Untuk menangani administrasi pihak ketiga, sejumlah perusahaan asuransi kesehatan membuat unit organisasi terpisah yang mengkonsentrasikan diri pada kegiatan khusus.

Pelayanan Klaim Saja (Claim Services Only – CSO)

Perusahaan asuransi kesehatan mula-mula menawarkan suatu bentuk pelayanan klaim

saja kepada sejumlah nasabah besar, tetapi setelah itu menawarkannya juga kepada kelompok yang tidak terlalu besar (medium-sized). Perusahaan asuransi kesehatan hanya memproses klaim untuk biaya proteksi medis. Pembayarannya dilakukan berdasarkan jumlah klaim yang diproses.

Pelayanan Administrasi Saja (Administrative Service Only – ASO)

Dalam bisnis pelayanan administrasi, perusahaan asuransi kesehatan sebagai administrator tidak mau mengambil resiko dari asuransi. Perusahaan lah yang akan menanggung resiko tersebut. Akan tetapi, secara umum proses-proses yang sama (enrollment, penagihan, distribusi informasi mengenai produk, dan sebagainya) harus ditangani terlepas apakah usaha tersebut diasuransikan atau tidak. Ada dua perbedaan nyata dari produk itu sendiri; tidak ada kontrak tradisional, dan dokumen yang menjelaskan produk secara terperinci tidak diperlukan untuk memenuhi standar departemen asuransi negara.

Pelayanan administrasi hanya dapat dilakukan untuk proteksi pelayanan medis dan

gigi. Sejumlah perusahaan asuransi kesehatan menawarkan pelayanan administrasi untuk disability income coverage. Seperti juga pelayanan klaim saja, pelayanan administrasi awalnya ditawarkan kepada sebagian klien besar, tetapi kemudian juga ditawarkan kepada kelompok dengan jumlah sedang / tidak terlalu besar. Sejumlah perusahaan asuransi kesehatan mengestimasikan biaya dari penyediaan jasa pelayanan ini dan menambahkan margin keuntungan. Biaya yang dibebankan kepada nasabah dapat dihitung berdasarkan biaya untuk setiap klaim yang diproses, biaya setiap pegawai dalam produk, persentase klaim yang dibayar, atau kombinasi dari metode-metode tersebut.


Proses audit terhadap pemegang polis dengan sistem swa-kelola Sebagian besar perusahaan asuradur memiliki staf audit internal sendiri, yang

bertanggungjawab dalam melakukan proses audit secara berkala terhadap kegiatan – kegiatan departemen–departemen yang ada di kantor pusat, kantor agensi dan kantor cabang. Tujuan utama dalam proses audit adalah untuk memverifikasi catatan keuangan dan akutansi serta untuk menemukan ada tidaknya penyimpangan / penipuan. Proses audit yang dilakukan asuradur terhadap pemegang polis yang menggunakan sistem swa-kelola polis secara garis besar bertujuan untuk : • Melakukan telaah (review) terhadap prosedur dan control yang diterapkan oleh pemegang

polis dalam sistem swa-kelola polis serta mengedukasi pemegang polis dalam penanganan dan pengadministrasian produk dengan menggunakan prosedur yang benar.

• Memeriksa catatan pemegang polis untuk mengetahui apakah seluruh karyawan yang berhak mengikuti program asuransi kesehatan telah didaftarkan sebagaimana mestinya serta untuk memastikan bahwa premi telah dibayarkan atas seluruh peserta yang telah diikutsertakan dalam pertanggungan.

• Memastikan apakah premi telah dihitung dengan benar dan telah dibayar oleh pemegang polis.

• Memeriksa secara manual kartu pendaftaran untuk mengetahui apakah telah diisi dengan lengkap dan benar.

• Menyelidiki catatan pemegang polis untuk menentukan apakah semua peserta yang memenuhi syarat ditangani / dilayani secara tepat.

Sebagaimana yang telah dijelaskan pada butir 2.4.2. diatas, di Indonesia, asuradur

yang menerapkan sistem swa-kelola polis oleh pemegang polis sangat jarang. Di Indonesia lebih dikenal adanya 2 jenis audit yaitu Audit Eksternal dan Audit Internal. Berikut adalah penjelasan perihal kedua nya.

Audit Eksternal (External Auditor)

Audit eksternal biasanya dilakukan oleh sebuah organisasi yang telah mendapatkan

sertifikasi dari pemerintah (di Indonesia disebut dengan Kantor Akuntan Publik – KAP). Proses audit eksternal meliputi verifikasi terhadap catatan finansial sebuah organisasi / perusahaan dan laporan-laporannya. Proteksi terhadap kepentingan pemegang saham (stockholder) menjadi tujuan utama audit eksternal ini. Audit eksternal membantu organisasi / perusahaan untuk menjadi jujur dengan cara melakukan pemeriksaan ulang apakah laporan keuangan dibuat dan dapat diterima oleh prinsip-prinsip umum akuntansi serta berdasarkan bukti material, bukannya asumsi. Dalam proses audit eksternal ini, para auditor antara lain diharapkan dapat : • Memverifikasi catatan keuangan dan rekening perusahaan. • Melakukan telaah terhadap catatan pembayaran gaji untuk memverifikasi eligibilitas,

besarnya gaji dan manfaat lainnya yang menjadi kewajiban perusahaan telah dibayarkan dengan tepat.


• Menghitung jumlah peserta yang aktif (in force) untuk mengetahui apakah data tersebut seimbang / sesuai dengan laporan premi terakhir, dan jika tidak sesuai, melakukan perbaikan yang diperlukan.

Audit Internal (Internal Auditor)

Audit internal berbeda dengan audit eksternal dalam beberapa hal. Pertama, proses

audit internal ini dilakukan oleh staf dari organisasi / perusahaan itu sendiri dan bukannya pihak luar. Kedua, audit internal bertujuan untuk melayani kepentingan organisasi / perusahaan secara keseluruhan. Audit internal didefinisikan sebagai suatu penilaian independen atas berbagai bidang operasional dan atas mekanisme kontrol yang ada dalam satu organisasi / perusahaan untuk menentukan apakah ketentuan-ketentuan dan prosedur-prosedur yang ada sudah diikuti / diterapkan, standar level telah dicapai, sumber daya telah digunakan secara efisien dan ekonomis, misi telah tercapai secara efektif, dan tujuan oraganisasi / perusahaan sudah tercapai.

Untuk memperkuat objektifitas dari proses internal audit, sangat disarankan agar fungsi ini berada langsung dibawah pimpinan organisasi / perusahaan.

Gejala Kontrol Yang Tidak Adekuat

Jika sebuah proses internal audit yang komprehensif tidak dapat dilakukan, sebuah checklist dari gejala dari control yang tidak adekuat dapat menjadi alat diagnostik yang sangat bermanfaat. Selagi setiap situasi memiliki masalah yang tidak biasa, beberapa gejala tampak sering terjadi, seperti : • Penurunan keuntungan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. • Degradasi layanan terhadap nasabah (dengan meningkatnya jumlah keluhan). • Ketidakpuasan karyawan (keluhan, pengunduran diri). • Kekurangan dana cash akibat membengkaknya inventaris atau tingginya tunggakan

piutang (account receivable). • Tidak digunakannya secara maksimal fasilitas dan sumber daya manusia. • Operasional yang tidak terorganisir dengan baik, misalnya terhambatnya alur kerja

(workflow bottleneck) dan terlalu banyaknya pekerjaan (excessive paperwork). • Tingginya biaya. • Fakta adanya inefeiensi dan pemborosan.

2.5. Perpanjangan Polis (Policy Renewal)

Setiap tahun sejumlah pekerjaan administratif dan aktuarial lainya harus dilakukan karena perpanjangan polis. Peran staf administrasi dalam perpanjangan polis secara umum terdiri dari penyusunan data premi, klaim, komisi, pajak dan pengeluaran-pengeluaran yang diperlukan oleh staf proposal dan aktuarial.


2.5.1. Proposal Pra Perpanjangan Polis (Pre Renewal Proposal)

Kurang lebih 2 atau 3 bulan sebelum habisnya periode pertanggungan asuransi kesehatan, pihak perusahaan asuransi kesehatan biasanya akan menyiapkan sebuah proposal pra perpanjangan polis. Walaupun premi yang tertera pada proposal tersebut masih berupa premi indikatif untuk perpanjangan polis, pemegang polis sudah bisa mendapatkan gambaran kasar atas besarnya premi yang kemungkinan harus dibayarkan untuk periode pertanggungan yang akan datang.

Dalam menyiapkan proposal tersebut, bagian proposal membutuhkan data-data klaim, premi terdahulu, data-data peserta terakhir dan besarnya komisi yang harus dikeluarkan perusahaan asuransi kesehatan. Data-data tersebut biasanya disediakan secara otomatis dari sistem administrasi perusahaan asuransi kesehatan. Salah satu kunci perhitungan premi adalah rasio klaim terhadap premi terdahulu (claim ratio). Proposal pra perpanjangan polis ini dibuat selayaknya pembuatan proposal pada awal kepesertaan pemengang polis.

Walaupun perusahaan asuransi kesehatan menyadari bahwa sejumlah pemegang polis

baik kumpulan maupun perorangan dapat menghentikan polis mereka karena kenaikan biaya premi pada saat perpanjangan polis, review atas resiko perpanjangan tetap harus dilakukan sebagai kontrol atas pengalaman klaim (claim experience) perusahaan asuransi kesehatan.

2.5.2. Kegiatan Perusahaan Asuransi Untuk Perpanjangan Polis

Segera setelah proposal pra perpanjangan polis diterbitkan, biasanya petugas penjualan akan mengunjungi pemegang polis untuk membahas proposal tersebut. Selain mencantumkan nilai premi indikatif untuk periode pertanggungan selanjutnya, di dalam proposal pra perpanjangan polis juga dicantumkan segala kewajiban finansial pemegang polis yang belum terselesaikan. Kewajiban tersebut bisa saja berupa tunggakan premi dan atau tagihan ekses klaim.

Jika pemegang polis setuju dengan proposal yang diajukan, pemegang polis harus

menandatangani surat konfirmasi perpanjangan polis (Renewal Confirmation Letter). Sebagaimana layaknya SPA pada case baru, surat konfirmasi ini menjadi landasan bagi proses selanjutnya. Mulai dengan mengklarifikasi jumlah peserta berdasarkan data lama hingga terbitnya tagihan premi dan kartu peserta baru. Adapun dokumen polis, biasanya perusahaan asuransi kesehatan tidak menerbitkan polis baru melainkan hanya menerbitkan amandemen (endorsement) polis saja. Tentunya langkah ini ditempuh jika tidak ada perubahan produk.

Di Amerika Serikat, HIPAA mengharuskan perusahaan asuransi kesehatan mem-

perpanjang polis asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan, kecuali dalam sejumlah kondisi, seperti : • Tidak dibayarkannya premi oleh pemegang polis. • Adanya penipuan (fraud). • Adanya Moral hazard.


• Adanya overinsurance. • Tidak melanjutkan class of business. • Adanya pemalsuan dokumen klaim. • Berpura-pura sakit (Malingering on a claim).

Disejumlah negara bagian di Amerika Serikat, perusahaan asuransi kesehatan

dilarang untuk tidak memperpanjang polis perorangan semata-mata karena kemunduran kondisi kesehatan orang yang diasuransikan antara waktu dikeluarkannya polis dan waktu perpanjangan polis. HIPAA melarang nonrenewable policy pada asuransi kesehatan perorangan semata-mata hanya dikarenakan mundurnya status kesehatan si tertanggung.

Setelah proses perpanjangan polis selesai dilakukan, sebagian perusahaan asuransi

kesehatan melakukan proses re-sosialisasi kepada peserta. Terlebih lagi jika ternyata produk yang dipilih oleh pemegang polis berbeda dengan produk sebelumnya.

Sebagaimana yang telah dijelaskan dalam Bab IV buku Dasar–Dasar Asuransi

Kesehatan Bagian A perihal jenis-jenis polis asuransi, terdapat berbagai ketentuan dasar (basic provision) perihal perpanjangan polis asuransi tergantung jenis polis itu sendiri.

2.5.3. Optionally Renewable Policies Pada polis-polis asuransi kesehatan dimana pihak asuradur mempunyai opsi / pilihan

untuk memperpanjangnya, polis-polis ini dapat diputuskan dalam periode asuransi baik oleh asuradur maupun pemegang polis dengan menerapkan pengembalian premi secara benar. Dahulu, sebelum ketentuan ini diberlakukan, asuradur diberikan hak untuk memutuskan tidak memperpanjang polis pada saat tanggal efektis polis atau tanggal ulangtahun polis namun tidak dapat memutuskannya diantara kedua tanggal tersebut.

Asuradur dapat memodifikasi sebuah Optionally Renewable Policy daripada tidak

memperpanjangnya. Modifikasi ini dapat berupa : • Perubahan / tambahan pengecualian atau penerapan premi untuk kelas khusus (special-

calss premium) yang dikarenakan adanya kelemahan fisik. • Peningkatan premi dasar yang diakibatkan oleh adanya perubahan tingkat resiko

pekerjaan. • Peningkatan masa kadaluarsa klaim untuk menghindari klaim yang berulang.

Dalam hal asuradur memutuskan untuk melakukan perubahan sebagaimana yang

termaksud diatas, pihak asuradur harus memberikan surat tertulis kepada pemegang polis perihal terminasi pertanggungan melainkan jika pemegang polis menyetujui ketentuan perpanjangan yang baru.


2.5.4. Nonrenewable for Stated-Reasons-Only Policies Sebagian polis asuransi kesehatan di Amerika, walaupun jarang ditemukan di

Indonesia, tidak dapat diperpanjang hanya karena alasan-alasan tertentu yang telah dinyatakan diawal, misalnya karena asuradur mengalami kerugian atas jenis produk asuransi kesehatan tersebut secara keseluruhan.

2.5.5. Guaranteed Renewable Policies

Proses underwriting dalam perpanjangan Guaranteed Renewable Policies hanya terbatas pada saat periode dimana polis masih dapat dibantah (contestable period) atau pada proses menghidupkan kembali (reinstate) / menganulir pernyataan menolak untuk mengikuti program asuransi kesehatan (refusal to accept). Bila asuradur menemukan adanya pernyataan yang salah dalam periode dimana polis masih dapat dibantah, polis masih dapat ditinjau ulang dan atau diterminasi jika temuan tersebut ternyata mempunyai efek terhadap resiko dan kenyataan bahwa asuradur tidak akan menerbitkan polis jika temuan tersebut diketahui pada awal proses penerbitan polis.

Premi perpanjangan polis Guaranteed Renewable dapat dirubah / dinaikkan jika

ternyata rasio klaim lebih besar dari yang diharapkan. Namun demikian, perubahan / kenaikan premi ini tidak dapat dilakukan dalam polis individual.

2.5.6. Noncancellable Policies

Dikarenakan dalam noncancellable policies pertanggungan harus diperpanjang hingga umur tertentu dengan premi tertentu pula, sebagaimana yang tercantum dalam polis, satu-satunya cara yang dapat dilakukan oleh asuradur adalah menghentikan penjualan atas produk tersebut jika dirasakan produk ini tidak menguntungkan.

2.6. Kecenderungan (Emerging Trends)

Peraturan yang diterapkan pada suatu negara memiliki dampak meningkatkan proses dan prosedur perusahaan asuransi kesehatan. Tidak terkecuali penerbitan polis dan administrasi polis asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan. Sebagai contoh, di Amerika Serikat banyak negara bagian yang mewajibkan penggunaan pendaftaran kumpulan, aplikasi individu dan bukti medis / hasil pemeriksaan medis (medical check up). Dari segi biaya, hal ini tentu saja memberatkan perusahaan asuransi kesehatan, khususnya yang beroperasi pada lebih dari satu negara bagian.

Kecenderungan lain adalah berhubungan dengan penggunaan teknologi untuk

membantu perusahaan asuransi kesehatan beroperasi secara lebih efisien dan efektif. Inovasi seperti surat elektronik (electronic mail / e-mail) dan mesin penjawab otomatis (automated voice service response system), mempermudah dan mempercepat komunikasi baik antara


karyawan di kantor pusat dengan karyawan kantor cabang maupun antara perusahaan asuransi kesehatan dengan nasabahnya. Teknologi seperti dokumen pemeriksaan optik (scanned optic document) dan komputer, mempercepat dan mengintegrasikan proses pendaftaran dan penerbitan polis bagi sejumlah perusahaan.

Ketika nasabah menggunakan teknologi yang semakin canggih, tuntutan untuk

menggunakan teknologi tinggi dan pendekatan efesiensi untuk menjalankan usaha akan semakin terus berkembang. Perusahaan asuransi kesehatan yang terus menerus mengikuti perkembangan teknologi akan dapat bersaing di pasar.

2.7. Kesimpulan

Penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis asuransi kesehatan baik perorangan maupun kelompok merupakan proses yang kompleks yang meliputi sejumlah lingkup usaha perusahaan asuransi kesehatan. Efesiensi, penerapan prosedur dan efektifitas serta interaksi yang kooperatif antara fungsi-fungsi yang berbeda disuatu perusahaan akan memperlancar kegiatan administrasi. Asuradur juga harus memperhatikan sejumlah hal (hukum, pengawasan, statistik) yang berhubungan dengan aspek administrasi dari suatu polis asuransi. Melalui pelayanan administrasi kepada pemegang polis inilah perusahaan asuransi kesehatan melayani masyarakat dan membuat citra industri yang positif.

Administrasi Klaim Nurbaiti 51

BAB 3

Administrasi Klaim Nurbaiti

Pendahuluan Proses Pembayaran Klaim

Pihak-Pihak yang Terkait dalam Pengelolaan Klaim

Struktur Organisasi

Pelayanan Pelanggan

Pengendalian Biaya Klaim

Metode Pengadministrasian Klaim Teknologi Pemrosesan Klaim

Prosedur Penanganan Klaim

Dokumentasi Klaim

Administrasi Klaim pada Perusahaan Asuransi di Indonesia

Kecenderungan Kedepan

Memproses Klaim Kesimpulan

Penyelidikan Klaim

Istilah-Istilah Penting

3.1. Pendahuluan Fungsi klaim pada perusahaan asuransi adalah alat untuk memenuhi perjanjian kontrak untuk memberikan perlindungan finansial pada saat peserta asuransi mengalami kerugian (loss.) Administrasi klaim adalah proses dari:

• Mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan sakit atau cedera. • Membandingkan fakta-fakta itu dengan kontrak asuransi • Menentukan benefit/manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi. Tujuan pertama dari administrasi klaim adalah untuk membayar semua klaim yang valid dan sesuai, dengan segera, bijaksana dan sesuai polis. Tujuan kedua adalah untuk mengumpulkan data dan membuat data dari klaim yang ada untuk perhitungan keuangan, statistik, analisis dan tujuan-tujuan penelitian. Data seperti itu penting untuk menentukan harga, pengendalian keuangan, dan perencanaan jangka panjang. Untuk memenuhi kedua tujuan diatas perusahaan asuransi menggunakan sistem proses klaim seperti juga accounting, analisis data, dan sistem pelaporan.

Bab ini difokuskan pada dokumentasi klaim, penyelidikan dan prosedur pembayaran, untuk pembayaran Asuransi Kesehatan Kelompok dan Asuransi Kesehatan Perorangan dan juga Asuransi Kecacatan (dissability insurance). Mengingat bahan rujukan yang digunakan saat


ini umumnya dari asosiasi asuransi kesehatan Amerika, dalam bab ini akan banyak dipaparkan praktek administrasi klaim yang berlaku di Amerika, selain juga menggambarkan sepintas bagaimana perusahaan-perusahaan asuransi di Indonesia mengadministrasikan klaimnya. 3.2. Pihak-Pihak Yang Terlibat Dalam Administrasi Klaim Proses klaim melibatkan banyak pihak yang berkepentingan seperti tertanggung , pemberi kerja (majikan), serikat pekerja, asosiasi, kadang-kadang agen atau broker, provider (dokter, rumah sakit,dokter gigi, apotik, perawat dll). Semuanya itu berkepentingan terhadap hasil adminitrasi klaim yang dapat mempengaruhi opini mereka tentang sebuah perusahaan asuransi. 3.2.1. Tertanggung Tertanggung berkewajiban untuk segera memberitahukan perusahaan tempatnya bekerja atau pihak asuransi tentang adanya klaim, mengumpulkan bukti-bukti yang perlu dan membantu atau bekerjasama dalam hal diperlukam investigasi 3.2.2. Pemegang polis Khususnya dalam asuransi kumpulan, pemegang polis seringkali dilibatkan dalam administrasi klaim , misalnya menyampaikan pemberitahuan kepada pihak asuransi, melengkapi bukti-bukti klaim yang diperlukan dan membantu menyediakan data yang diperlukan. Tanggung jawab lain yang juga biasanya diberikan pemegang polis adalah:

• Memberikan keterangan/konfirmasi bahwa pengaju klaim adalah anggota yang termasuk dalam polis

• Memeriksa klaim sebelum diteruskan ke perusahaan asuransi • Bekerjasama dalam investigasi klaim –klaim yang meragukan • Memberikan penyuluhan kepada anggotanya bila ada perubahan benefit asuransi • Memeriksa cakupan pelayanan yang diberikan oleh provider

3.2.3. Perusahaan asuransi Melalui unit bagian klaim,perusahaan asuransi melakukan hal-hal sebagai berikut:

• Mengembangkan filosofi dari prinsip-prinsip klaim yang wajar dan adil • Membuat prosedur penyelesaian klaim yang efisien • Melengkapi petunjuk pengajuan klaim yang jelas bagi pemegang polis • Melalukan kontrol untuk menjaga agar filosofi dan prinsip-prinsip perusahaan dapat

berjalan


3.2.4. Provider yang memberikan pelayanan Untuk memastikan bahwa klaim tersebut memang menjadi kewajibannya, perusahaan asuransi sangat bergantung pada informasi yang diberikan oleh provider yang telah memberikan pelayanan kepada pasien. Dengan demikian peran provider dalam penyelesaian klaim menjadi sangat penting.

Untuk menjaga kepercayaan publik terhadap perusahaan asuransi, beberapa prinsip

berikut harus diperhatikan dalam pengelolaan klaim antara lain: • Pengaju klaim berhak mendapat perlakuan yang adil dan informasi yang jelas tentang

klaimnya • Pengaju klaim berhak untuk memperoleh investigasi yang segera dan hasilnya, dan

mendapat penyelesaian begitu hasil investigasi selesai • Pengaju klaim harus diperlakukan sesuai dengan / tidak keluar dari klausul yang

dinyatakan dalam polis. 3.3. Stuktur Organisasi Pengelolaan klaim mungkin dapat dilakukan dari kantor pusat perusahaan asuransi atau melalui kantor cabang. Pengelola asuransi kumpulan juga mengizinkan pengelolaan mandiri (self administration) dan pengelolaan melalui pihak ketiga (third party administration). 3.3.1. Pengelolaan Klaim oleh Kantor Pusat Pengelolaan klaim oleh kantor pusat menarik bagi peserta asuransi karena:

• penanganan klaim yang cepat/ segera, efisien, dan konsisten dalam penanganan klaim

karena konsentrasi petugas klaim pada satu lokasi dan tersedianya orang yang profesional seperti dokter dan pengacara.

• kemudahan dalam pencatatan dari staf klaim mengenai perubahan yang mempengaruhi pembayaran klaim dan formulir-formulir baru.

• kemudahan dalam pelatihan untuk staf baru yang melakukan klaim. Pengelolaan klaim dari kantor pusat perusahaan asuransi seringkali diorganisir dalam satu atau dua cara, yaitu single departemen yang menangani semua klaim dan departemen klaim yang terpisah (separate department) untuk asuransi kesehatan perkelompok atau asuransi kesehatan perorangan.


Organisasi satu departemen Organisasi ini beroperasi dibawah satu orang eksekutif yang juga berkonsultasi dengan eksekutif dari departemen lain seperti penilaian resiko/underwriting dan pemasaran. Dalam tipe pengelolaan administrasi ini, sangat mungkin mempertahankan konsistensi dalam pengelolaan klaim untuk semua jenis produk karena pengalaman dari satu jenis produk dapat ditransfer dengan cepat dan mudah ke jenis lainnya. Di bawah level managerial, terdapat banyak pekerjaan yang membutuhkan pertimbangan lebih spesifik. Contohnya klaim biaya medis, melibatkan pertimbangan-pertimbangan yang berbeda dari pada klaim disability. Organisasi berdasar jenis Produk Dalam tipe organisasi dengan departemen klaim yang terpisah menurut produk, manajemen departemen klaim bertanggung jawab untuk mengarahkan dan bertanggung jawab kepada manajemen jenis produk yang ditanganinya. Terdapat suatu cara pengidentifikasian terhadap jenis produk yang memudahkan fleksibilitas dan adaptasi dalam menangani masalah yang berkaitan dengan itu. 3.3.2. Pengelolaan Klaim di Kantor Cabang Pengelolaan klaim di kantor cabang terkadang didasarkan pada geografi organisasi dan pada dasarnya menggunakan metode proses klaim yang sama dengan kantor pusat. Karena jarak komunikasi dekat dan mudah dijangkau antara kantor cabang dan kelompok pemegang polis maka kemungkinan mendapatkan pelayanan yang lebih personal lebih besar dibandingkan bila klaim dilakukan di kantor pusat. Beberapa keuntungan dari pengelolaan kalim melalui kantor cabang antara lain:

• Pemegang polis menerima klaim lebih cepat karena biasanya dari daerah yang sama • Lebih memudahkan komunikasi antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis • Perusahaan asuransi lebih mudah untuk melakukan investigasi klaim • Lebih mudah berkomunikasi dalam hal diperlukan penyelesaian masalah dengan

provider Jumlah dan lokasi kantor klaim di cabang tergantung dari distribusi geografi pemegang polis dan populasi peserta asuransi, tipe asuransi yang ditentukan oleh perusahaan, dan kebutuhan kompetitif untuk pelayanan klaim di daerah tersebut. Derajat kewenangan yang dilakukan oleh kantor cabang biasanya sesuai dengan proporsi volume klaim yang ditangani.


3.4. Metode Pengelolaan Klaim Administrasi klaim biasanya dilakukan oleh perusahaan asuransi, namun dalam beberapa hal perusahaan asuransi membolehkan perusahaan pemegang polis atau pihak ketiga yang melakukan administrasi klaim ini. 3.4.1. Pengelolaan Mandiri (self -administration) Pengelolaan klaim oleh pemegang polis atau disebut pengelolaan klaim mandiri adalah satu metode dimana pemegang polis memilih untuk memproses klaimnya sendiri daripada mengirimkannya kepada perusahaan asuransi. Biasa dilakukan oleh perusahaan asuransi kumpulan.

Pengelolaan klaim mandiri biasanya terbatas pada benefit kecacatan jangka pendek (short term disability income), benefit-benefit pelayanan dasar di rumah sakit, operasi, dan biaya medis. Beberapa perusahaan asuransi juga membolehkan pengelolaan klaim mandiri untuk perawatan gigi dan klaim medis yang berat. Sebagian besar tidak memasukan benefit kecacatan jangka panjang(long-term disability income) karena terlalu kompleks dan biayanya yang besar untuk risiko semacam ini. Metode umum terhadap klaim pengelolaan mandiri adalah dengan menggunakan draft yang dibuat oleh pemegang polis. Dengan demikian pengelolaan klaim oleh pemegang polis biasanya mengacu seperti pada draft pemegang polis atau sistem draft buku.

Draft adalah suatu bentuk check, tetapi ada perbedaan antara kedua istilah itu (draft dan check). Check selalu dibayar sesuai permintaan dan harus dimasukkan kedalam account sesuai dengan jumlah dana yang dibayarkan. Kebalikannya tidak ada dana yang harus dibayarkan untuk membuat draft sampai draft itu masuk ke perusahaan asuransi untuk diterima. Dana kemudian didepositkan oleh perusahaan asuransi untuk menutupi pembayaran yang disebutkan dalam draft. Draft memungkinkan penundaan deposit/pembayaran. Pemegang polis diberikan persediaan draft dan kekuasaan untuk membayar klaim. Pada umumnya, salinan draft yang dikeluarkan oleh pemegang polis akan dikirim ke perusahaan asuransi setiap hari. Beberapa perusahaan asuransi juga meminta formulir klaim dan dokumen yang berkaitan dikirimkan bersama dengan salinan draft.

Petugas yang bertanggung jawab terhadap proses klaim dipilih oleh kelompok pemegang polis, perusahaan asuransi tidak melakukan pengawasan langsung terhadap pemilihan atau supervisi dari petugas-petugas tersebut. Karena perusahaan asuransi berkepentingan bahwa orang yang memproses klaim adalah orang yang kompeten dan telah dilatih dengan cukup baik maka wakil dari perusahaan asuransi biasanya membantu dalam pelatihan. Bagi pengelola mandiri ini , biasanya perusahaan asuransi memberikan tingkat premi yang lebih rendah atau biaya adminstrasi klaim yang lebih rendah dalam perhitungan deviden atau perhitungan premi yang harus dikembalikan (experience refund) nya.


3.4.2. Pengelolaan Melalui Pihak Ketiga (Third Party Administration) Metode lain dalam mengelola klaim adalah dengan melakukan proses klaim melalui pihak ketiga. Sama dengan sistem draft buku, pihak ketiga diberikan persediaan draft dan wewenang untuk membayar klaim dengan dana dari perusahaan asuransi. Program Kesejahteraan Serikat Pekerja, kelompok perusahaan besar dengan banyak anak perusahaan dan kelompok assosiasi biasanya adalah pemegang polis yang menggunakan pengelolaan melalui pihak ketiga.

3.5. Prosedur Penanganan Klaim Ada dua cara utama yang dilakukan perusahaan asuransi untuk menangani proses klaim: pengajuan langsung ke perusahaan asuransi, dan pengajuan sendiri oleh pemegang polis (hanya bagi untuk asuransi kumpulan). 3.5.1. Direct Submission (Penyerahan langsung) Dengan metode ini, pemegang polis dilengkapi dengan formulir klaim dan instruksi bagaimana mengajukan klaim. Pemegang polis mengajukan langsung klaim ke perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi memelihara data cakupan asuransi pemegang polis dan melakukan verifikasi cakupan tadi pada saat klaim diterima. Perusahaan asuransi kemudian membuat pembayaran klaim langsung ke pemegang polis atau langsung ke penyelenggara pelayanan kesehatan/provider (bila benefitnya menentukan demikian). Pendekatan Klaim-Kit Dengan pendekatan klaim kit, setiap pemegang polis dilengkapi dengan klaim kit yang di dalamnya termasuk formulir klaim yang harus dilengkapi oleh tertanggung sendiri dan provider. Bagi group carrier, hal ini berarti pemegang polis tidak memiliki tanggung jawab untuk mengisi kelengkapan klaim pada formulir. Klaim kit juga berisi instruksi bagaimana untuk mengisi dan menyerahkan klaim tersebut.

Kit biasanya berisi kartu pengenal yang berisi uraian singkat manfaat/benefits yang tersedia dan menjadi rujukan provider ke perusahaan asuransi untuk memverifikasi bahwa pengaju klaim memang peserta asuransi. Perusahaan asuransi menentukannya dari data yang mereka miliki.

Ketika pemegang polis diterima dirumah sakit, rumah sakit umumnya menentukan benefits secara langsung dengan perusahaan asuransi. Terkadang pemegang polis dari satu kelompok dihubungi karena namanya tercantum dalam kartu identitas asuransi. Persetujuan benefit untuk dibayarkan langsung ke provider yang melayani, bisa penting bisa juga tidak, tergantung pada produk atau polisnya.


Pendekatan klaim kit awalnya dikembangkan khusus untuk perusahaan besar. Karena pendekatan ini sukses digunakan, beberapa perusahaan asuransi memperluas pendekatan ini pada kelompok yang lebih kecil yaitu kurang dari 100 jiwa dan pada peserta perorangan. Pendekatan Kartu Cara pengajuan klaim antara Pendekatan Kartu sangat berbeda dengan Pendekatan Klaim Kit. Dengan pendekatan ini setiap peserta asuransi dilengkapi dengan kartu yang mengidentifikasikannya sebagai peserta asuransi dengan benefits/jaminan sebesar yang tertulis dalam kartu. Kartu tersebut bisa mengidentifikasikan bahwa benefits dapat dibayarkan langsung ke provider langsung oleh perusahaan asuransi, dan provider menerimanya sebagai jaminan tersedianya asuransi untuk orang tersebut. Tidak ada formulir klaim yang dibutuhkan dan provider yang melayani menyerahkan tagihan langsung ke perusahaan asuransi setelah dilengkapi dengan identifikasi, rincian dan informasi lain yang dibutuhkan untuk pembayaran.

Pendekatan Kartu baik untuk perusahaan yang besar, dengan lokasi karyawan yang terpusat dan populasi pekerja yang stabil dan produk asuransi medisnya luas (sedikit limit dan pengecualian). Penyelenggara asuransi individual juga mulai bereksperimen dengan pendekatan ini. 3.5.2. Penyerahan klaim melalui pemegang polis (Policyholder submission) Agar pekerja tidak perlu menyerahkan klaim secara langsung ke perusahaan asuransi beberapa kelompok pemegang polis melakukan sendiri tugas ini. Walaupun pendekatan ini kurang populer daripada pengajuan langsung (direct submission), tetap masih dipergunakan oleh beberapa pengusaha kecil dan menengah. Langkah-langkah policyholder submission oleh pemegang polis adalah:

• Orang yang mengajukan klaim memberitahu pemegang polis klaim tersebut. • Pemegang polis memverifikasi apakah orang tersebut adalah benar anggota yang berhak

dan asuransinya masih berlaku. • Pemegang polis menyerahkan formulir klaim kepada orang tersebut bersama dengan

instruksi pengisiannya. • Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari orang tersebut kemudian

diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa orang tersebut berhak atas asuransi tersebut dan dikirimkan ke perusahaan asuransi.

• Perusahaan asuransi memproses klaim dan mengirimkan pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan ke peserta asuransi, kecuali tanggungan yang harus dibayarkan ke provider. Pembayaran dapat juga dilakukan langsung ke peserta asuransi.


3.6. Dokumentasi Klaim Sebelum perusahaan asuransi membayar klaim, pemberitahuan pengajuan klaim, bukti kehilangan/kerugian, dan status biaya keseluruhan/coverage harus didokumentasikan. 3.6.1. Pemberitahuan pengajuan klaim Kelengkapan pemberitahuan pengajuan klaim yang ada disemua polis asuransi kesehatan baik kelompok maupun perorangan mensyaratkan bahwa peserta asuransi harus memberikan pemberitahuan tertulis mengenai pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi untuk setiap kehilangan atau kerugian yang ditanggung dalam 20 hari atau sesegera mungkin setelah kejadian kehilangan atau kerugian.

Beberapa perusahaan asuransi menyediakan Formulir Pemberitahuan Pengajuan Klaim (notice of claim) dalam tiap polis terbarunya. Ketika klaim dan pemberitahuan diberikan ke perusahaan asuransi, maka perusahaan asuransi akan mengirimkan sebuah formulir klaim yang baru kepada peserta asuransi. Permintaan akan pemberitahuan ini terpenuhi jika pemberitahuan diberikan peserta di kantor pusat atau kantor perwakilannya.

Pemberitahuan klaim peserta ini untuk mengingatkan perusahaan asuransi bahwa kemungkinan kehilangan yang terjadi bersifat tetap/cacat tetap, sehingga formulir yang akan dilengkapi dengan bukti diperlukan oleh peserta. Sebagai tambahan pemberitahuan ini mengizinkan perusahaan asuransi untuk memulai kerja awal menyusun file klaim dan menentukan status polisnya.

3.6.2. Bukti Kerugian (loss)

Untuk benefits asuransi rumah sakit atau biaya medis, bukti tertulis harus disertakan dalam 90 hari dari tanggal kejadian kerugian (loss). Untuk ketidakmampuan/cedera bukti tertulis harus disertakan dalam 90 hari setelah batas akhir tanggung jawab asuransi. Keterlambatan menyerahkan bukti tertulis setelah batas hari yang ditentukan tidak akan membatalkan klaim, bukti yang ada harus disertakan secepat mungkin. Formulir Klaim Bukti kerugian biasanya dituliskan dalam form klaim yang diberikan oleh perusahaan asuransi. Tujuan formulir klaim adalah untuk menegakkan fakta sehubungan dengan kerugian/kehilangan sehingga dapat dievaluasi dan diketahui kemampuan perusahaan asuransi untuk membayar. Formulir klaim terdiri dari dari pernyataan peserta asuransi yang mengajukan klaim, pernyataan dari dokter, dalam beberapa kasus pernyataan rumah sakit dibutuhkan sebagai pengganti surat dokter. Beberapa rumah sakit atau dokter yang bekerja sama dengan klinik besar mengeluarkan formulirnya sendiri sebagai pengganti form yang disediakan pihak perusahaan asuransi. Selama form berisi informasi yang benar akan diterima oleh hampir semua perusahaan asuransi.


Form klaim yang seragam dan sederhana untuk kelompok dan individu carrier telah dikembangkan untuk digunakan oleh rumah sakit dan dokter. Yang paling penting dari form tersebut adalah sebagai berikut:

• Uniform Billing UB-92 (HCFA-1450), yaitu form yang digunakan untuk menyerahkan tagihan dari rumah sakit dan instansi penyelenggara pelayanan kesehatan lain. Di dalamnya adalah ringkasan tagihan biaya seperti biaya pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien, diagnosis, prosedur medis, dan informasi pembayaran. Juga ada ringkasan rekening pasien dan informasi lain. Form telah diadopsi oleh Medicare dan Medicaid dan diterima oleh mayoritas pembayar pihak ke tiga (third party payers) sebagai tagihan dari rumah sakit. Form itu didisain fleksibel dan mengakomodasi kebutuhan pembayar dan provider .

• Health Insurance klaim (HCFA-1500) adalah form yang digunakan untuk menyerahkan

klaim untuk pelayanan dan perawatan medis dan bahan/alat kesehatan. HCFA 1500 berisi informasi tentang siapa pembayar pasien yang diasuransikan, diagnosis, prosedur, pelayanan atau bahan/alat kesehatan, dan biaya pelayanan kesehatan. Form ini telah disetujui oleh American Medical Association sebagai satu upaya mengurangi dan menyederhanakan kertas kerja asuransi untuk penyelenggara pelayanan kesehatan. Banyak negara bagian yang telah memberikan mandat hukum untuk menerima form ini dan negara bagian lainnya akan melakukan hal yang sama.

3.6.3. Status Coverage (cakupan asuransi) Sebelum memproses klaim, perusahaan asuransi harus menentukan status coverage peserta asuransi. Yang dimaksud status coverage dalam hal ini adalah ketentuan-ketentuan yang menentukan apakah benefit dapat diperoleh oleh peserta . Tanggal Efektif Coverage

Kerugian/ kehilangan yang terjadi sebelum tanggal berlakunya coverage tidak akan diganti. Tanggal mulai dan syarat-syarat asuransi yang berlaku ditentukan dalam polis dan aplikasinya.

Tanggal coverage dari kelompok asuransi kesehatan. Untuk klaim kumpulan penting untuk direview apakah polis group masih berlaku pada saat terjadinya kerugian/kehilangan dan apakah asuransi dari karyawan atau keluarganya memang masih berlaku pada saat terjadi kerugian/kehilangan. Kedua hal tersebut harus dilihat kembali sebelum membayar suatu klaim.

Tanggal coverage untuk asuransi kesehatan individu. Untuk klaim perorangan jika peserta asuransi mengajukan klaim tetapi tidak membayar premi pada saat (bulan) itu, perusahaan asuransi umumnya tidak bertanggung jawab. Jika peserta asuransi membayar premi pada saat mengajukan klaim, biasanya diberikan pengecualian bersyarat. Sebagai tambahan


agar premi diterima ada persetujuan bahwa coverage yang diminta akan efektif sesuai tanggal aplikasi atau tanggal pemeriksaan medis (jika salah satunya diminta), mana yang lebih belakangan. Beberapa keputusan pengadilan menentukan bahwa -dengan mengabaikan tujuannya- pengecualian di atas harus memberikan coverage sementara untuk mencegah penolakan yang lebih lanjut dari perusahaan asuransi terhadap pengajuan klaim. 3.6.4. Status Polis Agar benefits dapat dengan mudah dibayarkan sesuai produk asuransi kepada group atau individu, kerugian/kehilangan harus terjadi selama polis masih berlaku. Oleh karena itu data pembayaran premi harus ada dan harus di tentukan apakah kehilangan terjadi pada saat polis masih berlaku. Dalam masa tenggang (grace period) polis dianggap tetap berlaku.

Reinstatement (menghidupkan/mengaktifkan kembali) asuransi kesehatan group. Polis group biasanya mengizinkan masa tenggang (grace peridode) selama 31 hari untuk pembayaran premi. Polis umumnya tidak secara otomatis dibatalkan jika premi tidak dibayar sampai hari ke-31 masa tenggang tersebut. Perusahaan asuransi akan melakukan usaha untuk menyelamatkan pembayaran premi tersebut. Jika pembayaran tidak diterima pemberitahuan resmi pembatalan dikirim ke pemegang polis. Kerugian/kehilangan yang terjadi setelah grace period berakhir tidak akan di bayar kecuali polisnya diulang atau diaktifkan kembali (reinstatement). Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mengaktifkan kembali polisnya ketika tunggakan premi dibayar. Klaim yang diterima dalam periode ini akan dibayarkan. Reinstatement asuransi kesehatan individu. Jika polis individu gugur (lapse) kemudian dihidupkan/diaktifkan kembali (reinstated), kerugian/kehilangan selama periode menunggak tidak akan dibayarkan. Undang-undang The Uniform Policy Provision Law yang digunakan oleh asuransi kesehatan individu menyebutkan bahwa polis yang direinstate harus meng-cover cedera yang hanya terjadi karena kecelakaan setelah tanggal reinstatement dan penyakit serupa yang bisa terjadi sepuluh hari setelah tanggal reinstatement. Beberapa perusahaan asuransi memperluas ketentuan ini dan meng-cover kejadian kesakitan kapan saja setelah tanggal reinstatement.

Peserta asuransi yang ingin menghidupkan/mengaktifkan kembali polisnya yang sudah lapse ini akan diminta melengkapi suatu aplikasi untuk reinstatement yang harus diisi dengan jawaban tentang riwayat kesehatan orang tersebut. Jika klaim yang diajukan untuk aplikasi reinstatement terjadi dalam Periode Yang Dapat Dibantah (contestable period, umumnya dua tahun), dan jika terdapat material misrepresentation pada aplikasinya, perusahaan dapat menunda reinsatatement polis tersebut dan mengembalikan semua premi yang dibayarkan sejak tanggal reinstatement.

3.6.5. Kondisi Permulaan Form klaim atau bukti loss biasanya ditetapkan ketika kecelakaan terjadi pada group dan individu. Jika ada kecurigaan bahwa loss dimulai selama periode yang dapat dibantah


(contestable period) yang mungkin disebabkan karena cedera yang terjadi sebelum tanggal efektif coverage, hal ini bisa diatasi dengan penyelidikan.

Menentukan permulaaan sakit dengan tepat terkadang lebih sulit daripada menentukan cedera. Banyak kondisi dimulai dengan gejala yang samar yang tidak dipedulikan oleh banyak orang. Beberapa orang mengobati diri mereka sendiri sebelum mencari pengobatan medis. Data yang pasti tidak tercatat bahkan terlupakan. Perusahaan asuransi tidak dapat berpegang pada informasi semacam itu untuk menentukan kapan suatu penyakit dijamin atau dimulai. Pengujiannya adalah ketika penyakit itu pertama kali nampak umumnya bersamaan dengan pencarian pengobatan pertama. Jika individu menunda pencarian pengobatan, kondisi penyakit dapat terlihat pada tingkat tertentu yang menyebabkan orang itu mencari diagnosis, pelayanan atau pengobatan.

3.6.6. Validitas Polis Walaupun penyerahan klaim tidak sering selama contestable periode, ada insurer baik kelompok maupun individual ingin mengecek validitas polis karena adanya material misrepresentation dalam aplikasi untuk polis. Jika kondisi misrepresented terjadi dan polis tidak dapat digunakan untuk keadaan apapun, perusahaan asuransi dapat mencari rescission dari polis. Jika kondisi misrepresentasi terjadi dan perusahaan asuransi mungkin telah menawarkan polis dengan suatu benefit tambahan (exclusion rider) atau pada penambahan premi, perusahaan asuransi mungkin menawarkan untuk mengubah polis yang ada, efektif mulai tanggal penerbitan. Jika perubahan tidak dapat diterima oleh peserta asuransi, perusahaan asuransi dapat mengubah/menunda polis.

Setelah dua tahun (dibeberapa negara bagian tiga tahun) dari tanggal penerbitan polis, perusahaan asuransi dapat menguji validitas polis yang disebabkan oleh kesalahan pernyataan pada aplikasi 3.6.7. Benefit untuk orang yang tepat/ berhak

Agar secara efektif dapat memenuhi kewajiban atas klaim tertentu, insurer kelompok maupun individual harus membayar benefits kepada orang yang tepat, biasanya si tertanggung sendiri. Perusahaan asuransi harus mempertimbangkan setiap perjanjian benefits atau otorisasi yang telah di buat oleh si tertanggung untuk membayar dokter, rumah sakit, atau kreditor. 3.7. Memproses Klaim Penanggung asuransi mempunyai metode untuk menangani berbagai jenis klaim asuransi.


3.7.1. Klaim Medical Expense

Polis yang mengcover basic medical expenses serta major medical expenses , memiliki karakteristik luasnya benefit yang disediakan. Sebelum seorang pemeriksa klaim mensahkan benefit yang dapat dibayar, ia harus menentukan pelayanan atau suplai apa yang telah diberikan dan apakah hal tersebut memang termasuk di dalam polis, sebelum mengkalkulasikan jumlah benefit yang akan dibayarkan. Biaya Rumah Sakit (Hospital Expenses) Dalam memperhitungkan klaim biaya rumah sakit, maka diagnosis pasien, usia dan jenis kelamin merupakan faktor penting dalam mengevaluasi apakah pengeluaran itu memang diperlukan tepat alasannya dan biaya pelayanannya, serta apakah lamanya waktu tinggal di rumah sakit tepat atau berlebihan. Norma statistik telah dikembangkan untuk menentukan rata-rata lamanya waktu tinggal di rumah sakit untuk kondisi-kondisi yang umum terjadi Jika lamanya tinggal di rumah sakit jauh lebih lama dari norma yang ada, perlu untuk menghubungi rumah sakit atau dokternya (attending physician) untuk mendapatkan informasi tambahan. Pengeluaran untuk Tenaga Pelayanan Profesional Yang termasuk dalam asuransi medis yang dibayarkan adalah klaim-klaim dimana benefit dapat dibayarkan untuk jasa profesional seperti kunjungan dokter di dalam atau diluar rumah sakit, diagnosis sinar X, uji laboratorium, dan terapi radiasi. Kecuali jika ada indikasi penyalah gunaan (abuse), pemeriksaan klaim biasanya dilakukan secara langsung, sepanjang pembayaran sesuai diagnosis, atau perawatan untuk kecelakaan non-occupational atau sakit dan memenuhi segala ketentuan dari polis. Rumusan benefit dan tarif yang tercantum dalam polis digunakan untuk menghitung benefits medical expenses.

Klaim Major Medical

Ketika klaim major medical diberikan, informasi pada formulir klaim dapat ditambahkan melalui perincian tagihan untuk pelayanan atau suplai yang diberikan. Karena tagihan bisa berasal dari berbagai sumber yang berbeda, setiap tagihan harus dikaji ulang untuk menentukan apakah hal itu mengacu kepada pasien dan kondisi yang dilaporkan dalam formulir klaim. Hal ini penting karena polis mungkin memiliki keterbatasan kondisi pra-existing (pre-existing conditions limitation). Penerapan Periode Benefit (Benefit Period) Secara umum, persyaratan untuk menetapkan benefit period dipenuhi jika biaya-biaya medis yang dicover sesuai dengan jumlah deductible selama dalam periode yang ditetapkan dalam polis.


Kontrak kelompok umumnya dibayarkan berdasarkan kalender tahunan. Polis major medical perorangan pada dasarnya terdiri dua jenis: benefits yang dibayarkan per-kasus penyakit atau berdasarkan kalender tahunan. Pengeluaran yang ditanggung selama periode benefit akan dapat dibayarkan. Semua pengeluaran yang dilakukan setelah periode benefit selesai tidak akan dapat dibayarkan, kecuali jika persyaratan untuk periode benefit yang baru terpenuhi.

Penguji klaim menyusun seluruh tagihan. dalam urutan kronologis untuk menentukan apakah persyaratan telah terpenuhi untuk diterapkannya periode benefit tertentu atau apakah pembayaran terjadi dalam tahun kalender yang sama. Jika benefit dibayarkan berdasarkan kasus ( per-cause basis), pemeriksa menentukan apakah semua tagihan untuk penyakit yang sama atau yang berkaitan. Jika persyaratan untuk menerapkan periode benefit tidak terpenuhi, klaim seharusnya ditolak dengan penjelasan yang tepat. Reasonable and Customary Charge Limits Dalam mengkaji ulang klaim medis, pertimbangn utama ditujukan kepada pelayanan dan peralatan yang diperlukan dan batas tagihan yang diperkenankan (eligible charge limit), yang biasanya berdasarkan batasan reasonable and customary charges (tagihan yang masuk di akal dan umum berlaku/ wajar).

Pertimbangan juga diberikan untuk penyakit dan komplikasi yang berkelanjutan, pengalaman dan kekhususan profesional dari para dokter, dan status ekonomi dari orang yang diasuransikan. Sebagai contoh, jika klaim operasi tidak memberikan informasi yang memadai untuk menentukan biaya yang harus dibayar, maka kumpulkan salinan dari laporan operasi yang menerangkan operasi/pembedahan, atau hubungi dokter bedahnya untuk mendapatkan keterangan yang lebih lanjut, sehingga bisa ditentukan apakah ada komplikasi yang menyebabkan tarif jasa medis yang lebih tinggi. Jika penilaian yang memuaskan dari tarif jasa medis tidak dapat dicapai antara dokter bedah dengan penanggung asuransi, klaim diteruskan kepada komite pengkajian tim medis (medical society peer review committee).

Reasonable and customary charge limits untuk prosedur atau pelayanan yang sama tidak seragam diantara para penanggung asuransi, kelompok pemegang polis kelompok, perusahaan, administrator, dan organisasi pembayar klaim lainnya. Variasi terjadi akibat adanya keinginan yang berbeda dalam memberikan benefit dan perbedaan database yang menggunakan metodologi, periode pengumpulan data, dan wilayah geografis yang berbeda.

HIAA menghasilkan database dari informasi pembayaran klaim, yang dikenal dengan nama Prevailing Healthcare Charges System (PHCS). Data PHCS, dapat digunakan oleh organisasi yang terdaftar, secara luas digunakan oleh penanggung asuransi dan pembayar lainnya untuk membuat batasan reasonable and customary charge limits. Database PHCS mengumpulkan tagihan dari klaim untuk pembedahan, anesthesia, medis, gigi, dan pelayanan rumah sakit, begitu juga peralatan, obat-obatan dan perlengkapan lainnya. Laporan yang dibuat setengah tahun sekali menunjukkan pembayaran tagihan berdasarkan wilayah geografis, kode


prosedur, rata-rata (mean), modus, dan 8 persentil (bervariasi dari persentil ke 50 sampai persentil ke 95). Perusahaan juga menggunakan pengalaman klaim mereka dalam mengembangkan statistik untuk menentukan reasonable and customary charge limits.

3.7.2. Klaim Group Disability Income Perusahaan memberikan asuransi disability income jangka pendek dan jangka panjang untuk menggantikan pendapatan pegawai yang tidak dapat bekerja karena sakit atau mengalami kecelakaan. Asuransi short-term disability (STD) memberikan income benefit untuk berbagai jangka waktu (mulai dari 6 bulan sampai dua tahun dari waktu tidak dapat bekerja). Asuransi long term disability (LTD) memberikan income benefit untuk periode yang lebih panjang setelah pegawai tidak dapat bekerja untuk periode waktu tertentu. Klaim Short-Term Disability Income Bukti kerugian (proof of loss) dicantumkan dalam formulir klaim yang terdiri dari pernyataan oleh orang yang diasuransikan mengenai ketidakmampuannya, pernyataan yang diberikan dokter, dan pernyataan oleh perusahaan yang mengindikasikan tanggal dan alasan untuk berhenti bekerja. Catatan yang pasti dari klaim ini sangat penting, dan harus dilakukan begitu masa tunggu (waiting period) benefit diselesaikan. Begitu orang yang diasuransikan kembali bekerja, kesempatan untuk melakukan penyelidikan dan kontrol yang efektif menjadi kecil.

Klaim dibandingkan dengan norma ketidakmampuan (disability) yang dilazim untuk kondisi yang sama. Jika dokter memperkirakan panjangnya waktu disability terlalu lama dibandingkan disability yang wajar, atau ada alasan untuk mempertanyakan informasi yang diberikan, pemeriksa klaim dapat meminta informasi tambahan dari dokter atau meminta orang yang diasuransikan untuk mengikuti pengujian fisik oleh dokter konsultan penanggung asuransi.

Setelah klaim disetujui, benefit mingguan dibayarkan sampai pemegang asuransi sembuh atau sampai ia menerima benefit maksimum yang ditentukan paketnya. Beberapa aturan juga dibuat untuk review periodik dari klaimnya untuk meyakinkan bahwa disability total berlanjut dan orang yang diasuransikan tetap berada dibawah perawatan dokter. Laporan tambahan dari dokter bisa dimintakan sewaktu-waktu dalam masa tersebut untuk tujuan ini.

Peraturan federal saat ini mengharuskan penanggung asuransi memberikan pengaju klaim kesempatan untuk mendapatkan keringanan pajak penghasilan dari disability benefit mereka. Penanggung asuransi bertanggung jawab untuk melaporkan dan mengirimkan pajak semacam itu ke pemerintah federal.


Klaim Long Term Disability Income Karena periode pemberian benefit yang panjang dan benefit bulanan yang tinggi, ( antara $5,000 sampai $10,000), klaim asuransi LTD perorangan dapat menjadi contoh tingginya potensi tanggung jawab. Karenanya, klaim-klaim ini harus diperhatikan lebih saksama dibandingkan STD walaupun prosesnya hampir sama. Pengujian klaim LTD berbeda dari pengujian klaim short term dalam beberapa aspek. Pertama, dibawah polis LTD, income dari sumber-sumber lain biasanya didahulukan dalam menentukan benefit bulanan yang dapat dibayarkan kepada orang yang diasuransikan, hal ini tidak terjadi pada STD. Perbedaan kedua terletak pada potensi penipuan yang lebih besar ketika long term benefit dapat disediakan. Benefit yang tinggi yang diberikan oleh asuransi LTD dapat menurunkan keinginan orang yang diasuransikan untuk bekerja, khususnya jika orang tersebut tidak mempunyai terlalu banyak pekerjaan atau sedang menghadapi masa pensiun.

Bukti insurabilitas dan pre-existing condition exclusion juga dapat menjadi faktor dalam LTD coverages. Bukti insurabilitas kadang merupakan prasyarat untuk asuransi LTD. Jika klaim timbul selama contestable period, aplikasi pemegang asuransi akan diteliti secara berhati-hati dan akan diselidiki untuk menentukan jika ada materi yang misrepresentasi berdasarkan kerusakan fisik sebelumnya atau perawatan medis, atau jika ada fakta-fakta yang tidak diungkapkan. Misrepresentasi menjadi bersifat material jika perusahaan asuransi menolak aplikasinya atau menerima dengan syarat lain jika fakta-faktanya telah diketahui. Investigasi juga diperlukan jika ada pre-existing condition exclusion dalam polis. Secara umum, jika penyelidikan menunjukkan bahwa disability desebabkan oleh kecelakaan atau penyakit yang terjadi sebelum berlakunya asuransi secara efektif, klaim dapat ditolak. Klaim Kredit Kesehatan Klaim kredit kesehatan adalah jenis khusus dari klaim disability. Asuransi kredit kesehatan memberikan pembayaran berdasarkan pinjaman jika peminjam kredit tidak mampu membayar (karena cacat). Peminjam kredit biasanya dianggap benar-benar tidak mampu membayar ketika orang tersebut harus mundur dari pekerjaan akibat kecelakaan atau penyakit.

Benefit dibayarkan kepada kreditor sesuai jumlah cicilan bulanan dan diteruskan selama peminjam kredit benar-benar tidak mampu, tetapi tidak melebihi batas waktu kreditnya dinyatakan batal atau selesai masa lunas pembayaranan. Karena tidak adanya hubungan pegawai-perusahaan, deteksi dini dari penipuan atau penyalahgunaan menjadi lebih sulit dan, karena itu pertimbangan dalam pembayaran klaim menjadi sangat penting.

3.7.3. Klaim Individual Disability Income Perusahaan yang menyelenggarakan asuransi individual menawarkan asuransi disability kepada perorangan sebagai pengganti income mereka yang hilang akibat cacat atau kecelakaan.


Ketentuan polis dan perbedaan jenis disability mempengaruhi klaim-klaim untuk disability income benefits.

Total disability Yang Berhubungan Dengan Pekerjaan Beberapa jenis definisi yang umum mengenai total disability dalam polis disability adalah:

• Ketentuan disability pekerjaan itu sendiri, yang mensyaratkan bahwa untuk

mendapatkan benefit, orang yang diasuransikan harus tidak dapat menjalankan tugas pekerjaannya.

• Ketentuan pekerjaan, yang mensyaratkan bahwa untuk mendapatkan benefit, orang yang diasuransikan harus tidak dapat melakukan setiap pekerjaan dimana orang tersebut sesuai ditinjau dari pendidikan, pelatihan dan pengalaman yang dimiliki.

Ketentuan Umum Klaim untuk Asuransi Disability Income Kelompok dan Perorangan

Orang yang mengajukan klaim harus berada dibawah perawatan dokter yang berkualitas. Untuk menentukan apakah disability total terjadi atau tidak, biasanya dilakukan berdasarkan laporan evaluasi dokter. Jika informasi yang diberikan oleh dokter tidak memadai bagi penguji klaim untuk membuat keputusan, telepon atau panggilan kepada dokter mungkin diperlukan untuk mendapatkan informasi tambahan atau untuk mengklarifikasi pon-poin tertentu. Jika yang bersangkutan dirawat oleh lebih dari 1 dokter, perusahaan asuransi dapat meminta keterangan dari masing-masing dokter.

Penanggung asuransi dapat meminta orang yang mengajukan klaim untuk diperiksa

oleh dokter yang ditunjuk. Pengadilan memberikan hak pengujian . Penolakan oleh orang yang diasuransi untuk mengikuti pemeriksaan selama proses klaim, dapat menunda hak pembayaran pemegang klaim sampai pemegang klaim bersedia diperiksa.

Exclusion pada polis dapat mencegah pembayaran benefit. Meskipun pemegang

asuransi menderita kerugian karena kecelakaan atau penyakit, klaim dapat dibatalkan karena eksklusion yang ditentukan dalam polis. Eksklusi biasanya untuk disability yang berasal dari kecelakaan yang dibuat sendiri, atau usaha bunuh diri, terlibat perang atau serangan criminal, atau penyakit mental dan syaraf.

Penanggung asuransi dapat mempertimbangkan rehabilitasi ketika orang yang

mengajukan klaim tidak dapat kembali bekerja. Kasus yang harus direhabilitasi adalah disability yang diperkirakan membutuhkan waktu lama, pengaju klaim memiliki latar belakang dan pendidikan yang memadai untuk dilatih pekerjaan lain. Meskipun umumnya perusahaan asuransi bersedia membantu secara administratif untuk rehabilitasi ini, beberapa asuransi tidak menanggung biayanya.


Perbedaan antara Kecelakaan dan Penyakit Perbedaan antara kecelakaan dan penyakit merupakan pertimbangan utama klaim. Sejumlah polis perorangan memberikan benefit hanya ketika disability diakibatkan oleh kecelakaan. Polis yang melindungi kecelakaan dan penyakit memiliki periode eliminasi yang lebih singkat dan benefit maksimum yang lebih lama daripada disability karena kecelakaan saja. Disability Parsial Pembayaran disability parsial didisain untuk mendorong orang yang diasuransikan untuk berusaha kembali bekerja tanpa didenda. Benefit dapat dibayarkan jika pemegang asuransi memenuhi definisi disability total dan tidak dapat bekerja secara penuh atau dilarang melakukan tugas penting pada aktifitas yang bisa dia lakukan. Dalam beberapa kasus, orang yang diasuransikan biasanya dapat kembali bekerja tetapi kegiatan yang dapat dilakukkannya menjadi terbatas. Ada kecenderungan untuk memberikan benefit partsial ini sampai batas maksimum yang diizinkan ( biasanya tidak lebih dari 6 bulan) Disability Berulang (Recurrent Disability) Ketika mengevaluasi klaim individu yang berkaitan dengan ulangan, penanggung asuransi harus menentukan apakah periode disability tersebut dianggap sebagai klaim baru atau lanjutan dari periode disability sebelumnya. Menentukan hal ini tidak mudah. Jika disability total diakibatkan oleh kecelakaan dan orang yang diasuransikan telah kembali bekerja, disability dianggap berakhir. Jika masalah yang belakangan terjadi akibat kecelakaan baru yang menimbulkan periode kerugian lain, disability dianggap sebagai penyakit, kecuali jika kejadian tersebut mulai dalam periode dimana kecacatan tersebut disebabkan oleh penyakit. Jika orang yang diasuransikan mencoba untuk bekerja tetapi tidak dapat melanjutkan pekerjaannya, periode ini dianggap sebagai lanjutan dari klaim sebelumnya. Apa yang dimaksud dengan kembali bekerja dan berapa lama waktu yang dipertimbangkan merupakan masalah yang harus ada faktanya dan sesuai kontrak polisnya. Kecacatan berakibat permanen (Residual Disability) Residual atau parsial disability permanen adalah konsep yang didasarkan pada pengurangan pendapatan. Benefit residual mengganti persentase benefit disability total sebanyak persentase hilangnya pendapatan akibat disability. Jika kondisi membaik dan persentase dari hilangnya pendapatan menurun, persentase dari benefit disability total juga menurun.

Pemeriksa klaim harus memantau klaim residual disability untuk mencegah kemungkinan penipuan. Penguji klaim harus memonitor kondisi medis dari orang yang


diasuransikan untuk menentukan apakah orang tersebut benar-benar tidak dapat bekerja secara penuh. 3.8. Penyelidikan Klaim Penyelidikan klaim diperlukan untuk:

• Kerugian yang terjadi selama contestable period • Klaim disability income yang dipertanyakan sebagai kelanjutan atau lamanya disability;

atau • Klaim rumah sakit yang dipertanyakan

3.8.1. Laporan Penyelidikan Luasnya penyelidikan bervariasi tergantung tipe klaim, jumlah informasi yang dibutuhkan, dan kesulitan dalam mendapatkan informasi tersebut. Penanggung asuransi harus memiliki informasi faktual yang relevan . Oleh karena itu, laporan penyelidikan memainkan peranan penting dalam pembelaan hukum penanggung asuransi jika diperlukan. Cara menyelidiki klaim bervariasi antar perusahaan, tetapi biasanya melibatkan staf kantor klaim, penilai asuransi independen, perusahaan penyelidik komersial, atau petugas klaim lapangan yaitu pegawai kantor asuransi tetapi berlokasi di kantor lapangan.

Seringkali penyelidikan terdiri dari pengiriman surat ke rumah sakit atau mendatangi dokter. Surat tersebut harus dilengkapi dengan otorisasi dari yang berwenang, yang menunjukkan izin tertanggung kepada dokter atau rumah sakit untuk memberikan informasinya. Bisa juga memperjelas hal-hal yang meragukan dengan menelpon dokter. Dalam kasus tersebut, lebih baik jika menulis surat terlebih dahulu kepada dokternya, mencantumkan surat ijin dan memberitahukan kapan panggilan telepon akan dilakukan, sehingga dokter dapat mempersiapkan catatan pasien. 3.8.2. Memantau Paket-paket Self-Administered dan Third-party Administered Self-administered dan Third-party administered biasanya memiliki hak untuk memproses klaim dimana tidak terdapat pertanyaan mengenai tanggung jawab kontraktual (contractual liability). Banyak perusahaan asuransi mensyaratkan bahwa klaim yang meragukan akan dikaji ulang oleh mereka dan diproses secara tepat. Penyelenggara asuransi kumpulan juga mengaudit prosedur untuk mengetahui apakah klaim dibayarkan secara tepat. Ada 3 tipe umum dari audit yang akan dijelaskan berikut ini. Sebagai tambahan, program managed care masih menambahkan penilaian terhadap kesesuaian pelayanan yang diberikan melalui kajian penggunaan sumber pelayanan kesehatan.


Ketiga tipe audit itu adalah Audit dalam Jumlah Besar, Audit dengan Sampel Random dan Audit On-Site. Audit dalam Jumlah Besar Beberapa kelompok penanggung memiliki persyaratan bahwa klaim yang melebihi jumlah tertentu harus disetujui terlebih dahulu oleh penanggung sebelum dilakukan pembayaran. Audit dengan Sampel Random

Dengan tipe audit seperti ini administrator mengirimkan kepada penanggung dokumen sampel klaim yang diambil secara random untuk direview dalam rangka penilaian ketepatan pelaksanaan klaim dan kesesuaian dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh penanggung. Audit On-Site Dengan tipe audit seperti ini, wakil perusahaan asuransi secara random mereview dokumen tertutup dan dokumen aktif di kantor administrator. Hal ini penting dan membantu dalam:

• melihat sikap dari orang-orang yang memproses klaim; • melihat apakah mereka telah memahami benefit dengan baik; dan • melihat apakah klaim diproses dengan cara yang sesuai dengan sistem pelaksanaan dan

prosedur klaim yang telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi. 3.8.3. Indikasi Penipuan Klaim (Claim Fraud)

Penipuan klaim (Claim Fraud) melibatkan upaya yang dilakukan secara sengaja oleh pengaju klaim (claimant) untuk mendapatkan keuntungan yang sebenarnya bukan menjadi hak mereka. Bentuknya bermacam-macam. Contohnya, penerima klaim dapat saja memberikan informasi palsu sebagai bagian dari bukti klaim, seperti misalnya menyatakan bahwa dia cacat total padahal sebenarnya masih terus bekerja. Penipuan klaim juga dapat berupa pemalsuan informasi misalnya berupa pemalsuan rekening pengobatan, tagihan palsu atas klaim pelayanan kesehatan di rumah sakit atau klaim pengobatan, atau kasus kecelakaan palsu. Untuk pemalsuan klaim lebih lanjut dapat dilihat di BAB 6 tentang Penipuan/ Pemalsuan (Fraud) dan Penyalahgunaan (Abuse).


3.9. Proses Pembayaran Klaim Kebanyakan klaim diproses dan dibayar, namun demikian setelah dilakukan review atas benefit yang diperoleh sesuai dengan polisnya atau setelah dilakukan investigasi, beberapa klaim ditunda atau bahkan ditolak. 3.9.1. Pembayaran Klaim Bila klaim kelompok atau klaim perseorangan disetujui, terdapat beberapa langkah pembayaran klaim. Pertama, jumlah benefit yang harus dibayar dikalkulasi berdasarkan ketentuan yang terdapat pada polis, ditentukan berdasarkan tarip yang telah sepakati, dihitung pula biaya yang ditanggung sendiri oleh tertanggung (deductible), atau seluruh perhitungan benefit. Langkah berikutnya adalah menentukan pada siapa benefit akan dibayar. Biasanya orang yang menerima benefit ini adalah tertanggung atau jaringan penyedia pelayanan kesehatan penanggung. Jika klaim juga berisi pembayaran periodik, jadwal pembayaran ditentukan. Penanggung diharuskan menyerahkan formulir pembayaran pajak pendapatan kepada federal jika menerima total pembayaran klaim pengobatan lebih dari $ 600 pada tahun berjalan . Laporan pengumpulan pajak dilakukan dengan mengirim formulir Medical-1099 kepada Pelayanan Pajak Internal (Internal Revenue Service) dan kepada jaringan penyedia pelayanan kesehatan yang telah menerima pembayaran. 3.9.2. Penolakan Klaim Beberapa klaim ditolak karena permohonan dari pemohon klaim tidak memenuhi persyaratan benefit yang tercantum di dalam polis, meskipun hal ini jarang terjadi. Pada saat penolakan dilakukan dengan alasan apapun, pemohon klaim selalu menerima penjelasan atas penolakan tersebut. Alasan penolakan klaim antara lain:

• Kerugian pemohon klaim memang tidak termasuk dalam cakupan; dan • Adanya penipuan klaim (fraud) dan misrepresentasi.

Kebanyakan penolakan klaim kesehatan terjadi disebabkan oleh pelayanan yang diminta memang tidak tercakup dalam polis. Beberapa pasal tambahan mengenai hal-hal yang tidak dicover dapat berlaku secara permanen dan dapat hanya berlaku untuk periode tertentu. Untuk paket asuransi disability, kasus penolakan klaim yang paling sering terjadi disebabkan tertanggung tidak memenuhi syarat kecacatan yang dapat diperpanjang sesuai yang disyaratkan polis.


3.10. Pelayanan Pelanggan Administrasi klaim memberikan kesempatan pada para tertanggung baik secara kelompok maupun perorangan untuk membina hubungan dengan pelanggannya. Departemen yang bertanggung jawab terhadap klaim merupakan satu-satunya penghubung antara tertanggung dengan penanggung. Pendapat dari para tertanggung menggambarkan keefektifan departemen klaim dalam memenuhi harapan pemohon klaim. 3.10.1. Pengaduan/ permohonan melalui Telepon Banyak perusahaan asuransi yang menyadari pentingnya hubungan baik dengan tertanggung dan menyediakan saluran telepon bebas pulsa agar para tertanggung dapat menghubungi departemen klaim. Sebagai contoh lain, beberapa perusahaan bahkan telah melangkah lebih jauh dan mempunyai unit khusus yang menangani pelayanan pelanggan khususnya pelayanan klaim asuransi. Unit khusus ini dilengkapi dengan staf layanan pelanggan atau pemeriksa klaim yang digilir untuk beberapa periode tertentu. Tingkat kepuasan pelayanan asuaransi kepada tertanggung dapat diketahui melalui seringnya hubungan langsung antara unit khusus pelayanan pelanggan dengan departemen klaim. Kesempatan pertama untuk melayani pelanggan adalah ketika mereka menghubungi departemen klaim untuk mengetahui apakah klaim yang diajukan tertanggung tercakup dalam polis atau tidak. 3.10.2. Komunikasi Tertulis Departemen klaim mengirimkan penjelasan tertulis mengenai benefit (Explanation of Benefit atau EOBs) kepada tertanggung untuk tiap klaim yang diterima. Jika klaim tidak tercakup dalam polis, copi surat keterangan atau surat penjelasan mengenai penolakan akan dikirim kepada pemegang polis untuk asuransi kelompok atau kepada agen untuk asuransi perseorangan. Jika tertanggung menggunakan benefit pada jaringan penyedia pelayanan kesehatan penanggung, jaringan tersebut juga menerima kopi surat penolakan klaim tersebut. 3.11. Pengendalian Biaya Klaim

Kebanyakan penanggung melakukan pegnendalian biaya klaim sebagai bagian integral dari proses pemeriksaan klaim. Metode pengontrolan biaya dasar yang digunakan oleh penangung asuransi kesehatan tercakup di Bab 1: Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan.

Sedangkan hal-hal yang berhubungan dengan klaim akan dibahas berikut ini. 3.11.1. Koordinasi benefit (Coordination of Benefit atau COB)

Pengkoordinasian benefit adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung, yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total


benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang diperbolehkan. COB digunakan terutama dalam kontrak asuransi kelompok namun demikian juga kadang-kadang digunakan oleh polis asuransi perseorangan.

COB dikembangkan karena terjadinya peningkatan cakupan dobel atau over insurance.

Overinsurance terjadi apabila seseorang dicakup oleh dua atau lebih plan asuransi kesehatan dan dapat mengumpulkan total benefit yang melebihi kerugian yang sebenarnya. Sumber-sumber yang memungkinkan terjadinya over insurance adalah:

• Baik suami maupun istri adalah pekerja dan memenuhi persyaratan untuk mendapat cakupan asuransi kesehatan, dan pada setiap cakupan baik istri maupun suaminya juga ditanggung sebagai anggota keluarga.

• Seseorang yang bekerja di dua tempat, yang dikedua tempat tersebut juga memberikan cakupan asuransi kesehatan kelompok.

• Seorang profesional yang tercakup dalam asuransi kesehatan kelompok juga tercakup dalam plan asuransi kelompok asosiasi.

• Seseorang yang memiliki dua asuransi perorangan COB dapat bekerja dengan baik bila diterapkannya peraturan dengan baik. Plan asuransi yang pertama membayar benefit ditetapkan dengan menggunakan peraturan penetapan benefit . Peraturan dapat berbeda-beda di setiap negara bagian, namun standar industri asuransi baik kelompok maupun individual mengikuti panduan NAIC dan bahasa model untuk memudahkan administrasi klaim yang konsisten. Tatacara Peraturan Penentuan Benefit

Plan asuransi utama membayar benefit sampai batas tertentu, bila tidak ada faktor yang merumitkan. Plan kedua membayar perbedaan antara benefit penanggung utama dengan pengeluaran total yang diijinkan ( biasanya 100% dari pengeluaran yang diijinkan) sampai batas pengeluaran penanggung kedua. Penggantian sampai 100% dari pengeluaran yang diijinkan merupakan salah satu dari tiga pendekatan yang diijinkan oleh peraturan model NAIC, yang akan dibahas berikut ini.

Poin pertama yang ditentukan adalah plan utama. Berdasarkan pedoman NAIC, jika

hanya satu plan yang memiliki perlengkapan COB, plan yang tidak memiliki perlengkapan COB harus membayar benefit pertama sedangkan plan yang memiliki perlengkapan COB akan mengkoordinasikan benefitnya dengan benefit yang dibayarkan oleh plan asuransi lainnya. Jika kedua plan memiliki perlengkapan COB, tatacara penentuan benefit umumnya adalah sebagai berikut:

• Keluarga/bukan keluarga tertanggung. Benefit plan yang mencakup seseorang

sebagai pekerja, anggota, atau langganan (selain tanggungan) dipakai lebih dulu sebelum plan orang-orang yang merupakan tanggungan.

• Anak yang ditanggung orang tua lengkap atau tidak bercerai. Benefit asuransi orang tua yang memiliki tanggal lahir lebih awal dipakai lebih dulu sebelum asuransi


suami/isteri yang hari lahirnya lebih belakangan. Bila kedua orang tua mempunyai hari lahir yang sama, asuransi yang mengcover lebih lama dipakai lebih dulu sebelum asuransi yang periode waktunya lebih singkat.

• Anak yang ditanggung orang tua berpisah atau bercerai . Jika dua atau lebih plan mencakup anak tertanggung dari orang tua yang berpisah atau bercerai, benefit untuk anak ditentukan dengan urutan cara ini: asuransi orang tua yang mengasuh anak: kemudian asuransi dari pasangan orang tua yang mengasuh anak tersebut dan akhirnya, asuransi orang tua yang tidak mengasuh anak tersebut.

Penentuan Pembayaran asuransi kedua Sejarahnya, ketentuan COB membolehkan penggantian 100 % pengeluaran yang dijinkan. Dalam kata lain, plan kedua membayar perbedaan antara pembayaran penanggung utama dan total pengeluaran yang diijinkan.

Peraturan COB model NAIC mengijinkan 3 alternatif pendekatan yang dapat digunakan. Pertama adalah pendekatan tradisional yang dibahas diatas ( dikenal sebagai pendekatan” total allowable expences”atau alternatif 1, secara informal sering disebut COB). Alternatif kedua membatasi total pembayaran kombinasi dari kedua plan tidak kurang dari 80% dari pengeluaran yang diijinkan (pendekatan ”total allowable expences with coinsurance”, alternatif 2). Alternatif ke tiga membolehkan asuransi kedua membayar perbedaan antara jumlah yang harus dibayarkannya seandainya dia jadi pembayar utama dengan apa yang telah dibayarkan oleh asuransi yang pertama. Hal ini memiliki efek pembatasan tingkat penggantian total dari asuransi yang lebih kaya dari dua asuransi dalam hal tidak ada cakupan lain (pendekatan” Maintenance of benefits atau MOB, alternatif 3) COB dan HMOs Koordinasi benefit dengan HMO terjadi dalam cara yang sama seperti plan asuransi tradisional. Suatu kesulitan yang dihadapi adalah menentukan nilai pelayanan dalam HMO. Salah satu cara penanggung menentukan ini adalah berdasar biaya pelayanan HMO yang sesuai dengan reasonable and customary charges untuk daerah dimana HMO itu berada. Dampak COB Berdasarkan metoda perhitungan, penggunaan koordinasi benefit dapat menghemat 3 sampai 8 persen pembayaran klaim yang dibuat. Pendekatan MOB menghasilkan penghematan terbesar dan hal ini menjadi sangat populer bagi pengusaha yang ingin menghemat biaya. Walaupun harus melakukan kerja ekstra dalam menentukan cakupan duplikat, COB menghemat lebih biaya adminitrasi tambahan.


3.9.2. Analisis Klaim oleh Petugas Klaim Beberapa teknik digunakan untuk membantu personal klaim dalam mengatur program kontrol biaya klaim. Panduan Skrining Sebagian besar perusahaan mengembangkan panduan untuk memeriksa prosedur klaim yang akan digunakan untuk menganalisa klaim. Data untuk panduan diambil dari beberapa sumber, seperti kelompok profesi kesehatan yang dikenal, agen pemerintah federal, publikasi para profesional, dan data pembayaran klaim sendiri. Panduan ini menyediakan informasi seperti periode rata-rata orang cacat untuk kasus yang beraneka ragam, dan parameter pemanfaatan yang diharapkan, dan diagnosa lama tinggal/lama rawat inap di rumah sakit. Dengan menggunakan penduan ini, personal klaim dapat menentukan klaim mana yang akan direview lebih teliti. Hal ini tidak berarti bahwa tidak ada hal penting lain tentang klaim. Sebaiknya, ini berarti parameter yang ada diperluas dan sebagai tanda bagi penanggung untuk melakukan kontrol pengukuran biaya. Konsultan Medis Cara mengontrol biaya klaim yang efektif sekaligus menjaga hubungan baik dengan tenaga medis dan dokter gigi adalah dengan menggunakan konsultan medis. Konsultan ini menyediakan bantuan dalam mengidentifikasi daerah abuse dan overutilization, dan panduan dalam investigasi klaim. Mengaudit Biaya Tagihan Rumah Sakit Biaya rumah sakit diperiksa secara rutin oleh pemeriksa klaim melalui penggunaan kriteria sebelumnya. Sebagai contoh, biaya yang melebihi $10.000 dollar diaudit secara rutin oleh penanggung untuk memeriksa besarnya biaya tersebut akurat dan sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Analisis Klaim Analisa dan review pengalaman klaim dapat mengindikasikan trend yang hasilnya tampak pada rasio klaim yang tidak memuaskan. Catatan kontinyu dari pengalaman setiap pemegang polis kelompok atau tertanggung individu berguna dalam menentukan adanya trend yang tidak dikehendaki. Minimnya pengalaman klaim merupakan tanda untuk melakukan studi lebih rinci dari kelompok atau tertanggung individu untuk menentukan apakah elemen-elemen tertentu, seperti penyalahgunaan benefit atau rancangan polis yang jelek, menyebabkan catatan klaim yang tidak memuaskan. Setelah penyebab diidentifikasi, rekomendasi dapat dibuat untuk pemegang polis untuk mengkoreksi penyalah gunaan atau memperbaiki kontrak yang akan mencegah masalah selanjutnya.


3.12. Teknologi Pemrosesan Klaim Teknologi telah memberikan dampak yang mencengangkan pada administrasi klaim. Administrasi klaim meminjamkan dirinya sendiri untuk memproses transaksi volume tinggi dan pembuatan keputusan berdasar peraturan - dua karakteristik yang berperan dalam mengatur kekuatan otomasi dan teknologi. Sekarang sebagian besar penanggung telah memiliki proses klaim terkomputerisasi. 3.12.1. Imaging System Teknologi imaging adalah proses penerimaan dokumen menggunakan peralatan khusus. Teknologi imaging memungkinkan untuk mengadministrasikan klaim tanpa menggunakan kertas. Dokumen dilihat melalui layar komputer dan dokumen yang sama dapat dilihat pada layar yang berbeda. Imaging telah meningkatkan ketersediaan data dan aksesbilitas data, dan merupakan faktor yang sangat kritis dalam proses klaim. 3.12.2. Sistem Scanning Teknologi scaning adalah proses mengeluarkan data dari dokumen dan menciptakan data elektronik. Tujuan utama scanning adalah memindahkan data entry. Teknologi scanning membuat otomatisasi kertas klaim menjadi kenyataan. Menggunakan hardware dan software khusus , formulir standar discann kedalam sisitem komputer. Sisitem ini mengeluarkan berbagai informasi dan karakter yang merupakan data yang akan digunakan dalam sistem administrasi klaim. Teknologi scan juga menyediakan fungsi preaudit dengan mengedit data dari kertas klaim dan mengatur pengecualian secara tepat. 3.12.3. Pemprosesan Klaim secara Elektronik Proses klaim elektronik menyajikan keputusan pengadilan yang lengkap dari klaim tanpa intervensi manual. Proses mulai dengan mengambil data klaim dengan alat telekomunikasi atau sarana penyimpan data lainnya.

Sistem kemudian mengaplikasikan data elektronik berdasarkan peraturan yang telah ditentukan. Berdasarkan peraturan ini, klaim dinilai, dibayar atau ditolak. Proses otomatis ini meliputi penjelasan benefit, pembayaran, dan surat-surat tanpa adanya interaksi dengan penguji klaim.


3.12.4. Perangkat Lunak untuk Deteksi Penipuan / Fraud Perangkat lunak untuk deteksi penipuan mengidentifikasikan sejumlah situasi yang mungkin berisiko tinggi terjadinya penipuan. Dengan menerapkan peraturan yang telah ditentukan sebelumnya, sistem dapat menjadi cara efektif untuk mengidentifikasi kejadian yang potensial terjadi penyalahgunaan. 3.12.5. Sistem Disability ahli (Expert Disability System) Sistem disability ahli adalah alat bantu yang dikomputerisasikan untuk menentukan lamanya disability. Sistem ini menganalisa data seperti diagnosa, usia dan pekerjaan, serta menentukan estimasi lamanya disability berdasarkan peraturan yang telah ditetapkan sebelumnya. 3.12.6. Sistem Pembayaran Berulang Otomati. (Automated Repetitive Payment System) Sistem pembayaran berulang otomatis digunakan ketika kasus disability dikaji ulang dan serangkaian benefit telah ditentukan untuk dibayarkan pada interval reguler untuk satu periode waktu. Sistem ini secara otomatis membayarkan klaim kepada pengaju klaim untuk menentukan besarnya interval waktu yang tepat. 3.13. Administrasi klaim pada perusahaan asuransi di

Indonesia Berbeda dengan perusahaan asuransi diAmerika yang telah mempunyai regulasi yang jelas, perusahaan asuransi di Indonesia menyelenggarakan administrasi klaim menurut kebutuhan dari masing-masing produk asuransinya, walaupun sebagian besar masih meniru apa yang terjadi dinegara-negara yang sudah lebih dulu menerapkan praktek asuransi . Selain itu administrasi klaim juga dipengaruhi pula kepada siapa pembayaran benefit diberikan , apakah pembayaran kepada tertanggung atau langsung kepada provider yang melayani. Hal lain yang juga harus diperhatikan adalah bagaimana pembayaran diberikan kepada provider, apakah fee for service, kapitasi, paket, budget, perdiagnose atau lainnya. Semua itu akan mempengaruhi cara mengelola klaim asuransi. Walaupun demikian secara umum terdapat kesamaan dalam langkah-langkah yang dilakukan ketika memerima klaim dari pengaju klaim baik dari individu, wakil pemegang polis untuk asuransi kumpulan maupun oleh provider, yaitu sebagai berikut:

• Mencocokkan apakah pasien memang orang yang berhak. Biasanya dengan mencocokkan identitas pasien dengan identitas tertanggung (contohnya untuk anak di cek apakah usianya masih dalam batas yang ditanggung) . Dengan bantuan teknologi


komputer yang sekarang sudah mulai diterapkan , keabsahan peserta ini sudah dapat dipastikan sebelum pelayanan diberikan.

• Mencocokkan apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien termasuk dalam

cakupan asuransinya. Bila ternyata pelayanan yang diterima pasien tidak termasuk dalam cakupan benefit (exclusion) maka klaim untuk pelayanan tersebut tidak dibayar. Selain pelayanan yang tidak termasuk cakupan, penting untuk diperhatikan adalah klaim untuk kasus-kasus yang termasuk Pre-existing condition, biasanya untuk kasus persalinan dan penyakit-penyakit tertentu. Bila masa tunggu yang ditentukan dalam polis tidak sesuai maka klaimnya tidak dapat dibayar. Untuk itu perlu ada komunikasi yang baik antara perusahaan asuransi dengan pengaju klaim maupun provider untuk menjelaskan alasan klaim tidak dibayar.

• Memeriksa apakah ada biaya yang harus dibebankan kepada tertanggung dan apakah

perhitungannya sudah dilakukan dengan benar. Bila dalam ketentuan polis ada biaya yang harus ditanggung pasien (cost sharing) maka hal tersebut harus dijelaskan dalam klaim . Begitu pula bila ketentuan polis menyatakan ada batasan benefit yang dapat diberikan , maka kelebihan dari batasan tersebut menjadi tanggungan pasien yang harus diperhitungkan sebagai excess klaim. Yang juga harus diperhatikan adalah adanya asuransi lain yang juga bertanggung jawab terhadap klaim tersebut. Dalam banyak kasus masih terjadi double insurance karena coordination of benefit belum bisa diterapkan.

• Memeriksa apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan norma-norma medis yang

berlaku. Kegiatan ini sudah termasuk kegiatan Medical audit yang membutuhkan keahlian khusus. Dalam hal ini sering timbul kesulitan karena rumitnya penilaian medik dilakukan. Adalah hal yang tidak mudah untuk menguji penerapan standar yang telah ditetapkan (standar pelayanan medik yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan contohnya). Dalam hal ini sering kali perusahaan asuransi menangani kasus perkasus dengan mendatangi dokter yang merawat, memeriksa rekam medik (bila diizinkan oleh rumah sakit), berkonsultasi dengan dokter senior di rumah sakit dan upaya lain-lain yang dapat dilakukan untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memang berdasarkan pertimbangan kebutuhan medis.

• Menentukan nilai ganti sesuai yang telah ditetapkan dalam polis atau kesepakatan

dengan provider. Bagi paket asuransi yang menggunakan model pembayaran ke provider dengan cara paket harian, yang penting diperhatikan adalah cara menghitung hari rawat, menurut ketentuan pemerintah (Departemen Kesehatan) hari rawat dihitung dengan cara tanggal pulang dikurangi tanggal masuk (salah satunya tidak dihitung, tanggal masuk atau tanggal pulang).

• Pembayaran bisa dilakukan dengan transfer, check atau cara lain yang disepakati

dengan pengaju klaim.


Adapun tentang formulir klaim, elemen-elemen penting yang umumnya harus ada dalam formulir klaim adalah: A. Bagian informasi umum, yang mencakup:

• nama dan alamat perusahaan asuransi, termasuk alamat email • petunjuk tentang formulir: diisi oleh siapa, cara, waktu pengisian • tanggal pengajuan klaim • jenis benefit: rawat jalan, rawat inap • informasi tentang pemegang polis/tertanggung, mencakup; • nomor polis • nama pemegang polis • nama dan alamat pemberi kerja • nama tertanggung • alamat lengkap pemegang polis • pernyataan ada/tidaknya asuransi lain yang menanggung • besar klaim yang diajukan • besar biaya yang ditanggung pasien • otorisasi pemberian informasi kepada perusahaan asuransi tanda tangan pengaju

klaim B. Bagian informasi medis, mencakup:

• identitas pasien (nama,umur,jenis kelamin) • hubungan dengan tertanggung (diri sendiri, anak, suami/isteri) tanggal perawatan dan

lama dirawat • anamnese/riwayat penyakit • tanggal pertama sakit • jenis pemeriksaan yang diterima pasien • diagnosa • tanda tangan dokter yang merawat

Sistem pengadministrasian yang menggunakan komputer juga sudah banyak

dilakukan. Beberapa perusahaan asuransi bahkan telah menginstal programnya sendiri di provider (biasanya terbatas di rumah sakit-rumah sakit besar) untuk memudahkan pengontrolan klaim dan proses pemeriksaan/ penetapan nilai gantinya kelak.

Luasnya variasi pengadministrasian klaim ini telah menyulitkan pihak rumah sakit atau dokter yang menjadi provider dari berbagai perusahaan asuransi. Bila tidak ditangani secara hati-hati hal ini akan berdampak pada kenyamanan pasien yang akan memanfaatkan jasa pelayanan perusahaan asuransi di provider tersebut. Karena itu sudah saatnya perlu ditetapkan suatu formulir standar yang dapat digunakan oleh semua perusahaan asuransi.

Hal ini telah dicoba dengan disusunnya suatu konsep Formulir Standar klaim Asuransi ksehatan oleh Persatuan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indoneisa ( PAMJAKI). Draft formulir tersebut telah dibahas antara beberapa perwakilan rumah sakit dengan perusahan asuransi, namun sayangnya sampai buku ini ditulis belum


diperoleh kesepakatan tentang draft final Formulir Standar Asuransi Kesehatan yang diharapkan. 3.14. Kecenderungan kedepan (Emerging Trends) Administrasi klaim berada pada situasi yang berubah dengan cepat dan dalam teknologi dan system manajemen informasi yang maju. Pendekatan baru dalam underwriting dan pemasaran asuransi kesehatan telah menambah kerumitan proses administrasi klaim. Juga ada demand untuk mengontrol peningkatan biaya klaim. Perubahan lain yang mempengaruhi dan akan terus mempengaruhi administrasi klaim adalah peraturan departemen asuransi, hukum negara bagian dan federal serta harapan dari masyarakat asuransi. 3.15. Kesimpulan Fungsi klaim dalam bidang asuransi kesehatan memainkan peranan penting dalam kinerja dan kegiatan asuradur. Hal tersebut membutuhkan pengetahuan struktur benefit dari paket-paket kelompok dan perorangan serta koordinasi dengan departemen dalam perusahaan asuransi untuk menyakinkan bahwa seluruh klaim dibayarkan secara tepat. Depertemen klaim saat ini membutuhkan up-to-date computerized system, personel yang well-informed, serta kemampuan untuk fleksibel dalam suatu lingkungan yang cepat berubah. 3.16. Istilah Penting Assignment of benefits Benefit period Claim administration Claim cost control Claim dental Claim department Claim documentation Claim forms Claim investigation Claim kit Conditional receipt Contestable period Coordination of benefits

(COB) Credit health claim Customer service Direct submission

Disability income claim Draft book system Effective date of coverage Exclusion rider Explanation of benefits

(EOB) Field office administration Fraud Grace period Home office administration Identification card Investigative report Large amaount audit

Material misrepresentation Notice of claim On-site audit Partial disability Policyholder submission Proof of loss Random sample audit Reasonable and customary

charges Recurrent disability Rescission Residual disability Self-administration Third-party administration Total disability

Penetapan Premi Asuransi Kesehatan Kasir Iskandar 80

BAB 4

Penetapan Premi Asuransi Kesehatan Kasir Iskandar

Pendahuluan Perhitungan Premi Netto

Pihak-Pihak Pemangku Kepentingan Perhitungan Premi Bruto

Faktor-Faktor Yang Menentukan Besaran Premi Rating Kelas dan Struktur

Prinsip-Prinsip Penetapan Premi Pengembangan Proses Penghitungan Premi

Komponen Perhitungan Premi Kesimpulan

4.1. Pendahuluan

Pemeliharaan kesehatan merupakan kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa membedakan status sosial dan ekonomi. Perkembangan kehidupan sosial yang semakin komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan kesehatan dikembangkan, sejak dari pelayanan pengobatan, pemeliharaan kesehatan preventif sampai kepada sistem pembiayaan kesehatan dan penyediaan jaminan pemeliharaan kesehatan.

Meningkatnya permintaan masyarakat atas layanan kesehatan adalah tantangan bagi penyelenggara layanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi dan badan penyelenggara jaminan kesehatan. Institusi-institusi ini perlu menyiasati tantangan tersebut dengan meningkatkan program, sumber daya manusia dan manajemen sistem pembiayaan pemeliharaan kesehatan.

Namun demikian peluang industri dalam pelayanan kesehatan terutama di negara yang sedang berkembang sebagaimana Indonesia, sering menimbulkan “bias”. Sepintas dapat dikesankan bahwa peluang itu sangat besar. Namun ketika usaha itu telah dimulai ternyata tidak mudah.

Sering terdengar, bahwa investasi yang telah ditanamkan demikian besar tidak

menghasilkan keuntungan sebagaimana diharapkan. Tidak sedikit perusahaan asuransi yang mengalami kebangkrutan akibat terjun dalam asuransi kesehatan, begitu juga perkembangan badan penyelenggara jaminan pemeliharaan kesehatan masih banyak yang belum menggembirakan.


Aktuaris sebagai profesi yang bertanggung jawab atas semua kalkulasi bisnis di perusahaan asuransi berusaha memperkecil kemungkinan hilangnya investasi tersebut, dengan melakukan peramalan kuantitatif salah satunya dengan cara mempelajari statistik berdasarkan pengalaman bisnis sebelumnya. Dalam proses penetapan tarip premi, baik premi asuransi jiwa maupun asuransi kerugian, seorang aktuaris selalu menggunakan asumsi-asumsi untuk memperkirakan keadaan yang akan terjadi di masa depan, seperti asumsi tingkat bunga, asumsi biaya dan asumsi tingkat risiko seperti asumsi mortalitas dan morbiditas.

Tulisan ini akan membahas konsep perhitungan premi asuransi kesehatan yang

meliputi obyektifitas, komponen dasar perhitungan premi serta permasalahan-permasalahan yang biasa ditemui dalam proses pembentukan premi pada beberapa jenis produk asuransi kesehatan. 4.2. Pihak-Pihak Pemangku Kepentingan

Ada 4 pihak atau kelompok utama yang berkepentingan terhadap sebuah perusahaan asuransi. Pihak pertama adalah para pemegang saham yang menginginkan mendapatkan keuntungan yang setingginya dan menginginkan agar perusahaan tetap dalam keadaan sehat (solvent), sehingga dapat memberikan keuntungan yang lebih besar dalam masa yang akan datang. Faktor keuntungan merupakan komponen yang harus diperhitungkan dalam proses penetapan premi asuransi.

Pihak kedua adalah para pegawai perusahaan asuransi termasuk para manajernya

menginginkan mendapatkan gaji yang tinggi serta ingin mendapatkan kesejahteraan yang cukup, misalnya adanya jaminan kesehatan, perumahan, program pensiun dan lain-lain. Biaya program kesejahteraan pegawai merupakan biaya operasional perusahaan yang biasanya dibebankan pada proses penyusunan atau penetapan premi. Para pegawai juga menginginkan agar perusahaan tetap sehat (solvent) dengan harapan masa depan para pegawai tetap terjamin kesejahteraannya.

Pihak ketiga adalah para penjual atau distributor. Sebagian besar perusahaan asuransi

jiwa memasukkan produk asuransi kesehatan dengan menggunakan sistem keagenan. Para penjualnya diberi istilah “Agen”, “Petugas Dinas Luar”, “Field Underwriter”, Marketing Executive”, “Financial Planner” dan “Sales Executive” yang pada umumnya para penjual adalah bukan pegawai tetap, pendapatannya berdasarkan komisi atas hasil penjualan. Perusahaan asuransi kerugian memasukkan produk asuransi kesehatan dengan menggunakan broker. Baik broker dan agen pada umumnya menginginkan mendapatkan komisi atau imbalan yang setinggi-tingginya.

Pihak keempat adalah para pembeli atau calon pembeli yang menginginkan premi yang semurah mungkin dan pelayanan yang prima. Perusahaan harus mampu menetapkan tarif premi sedemikian rupa sehingga mampu memenuhi keinginan dari berbagai pihak seperti yang diuraikan sebelumnya. Terlalu besar komisi yang diberikan bisa mengakibatkan perusahaan tidak bisa memberikan keuntungan memadai kepada para pemegang saham


bahkan bisa membuat perusahaan menderita kerugian. Premi yang murah mudah dijual tetapi bisa mengakibatkan kerugian. Gaji yang rendah berdampak berupa pelayanan yang tidak prima sehingga perusahaan bisa ditinggalkan oleh para nasabahnya yang pada gilirannya perusahaan asuransi menderita kerugian.

Guna memenuhi keinginan para pihak yang berkepentingan maka perusahaan harus mampu menciptakan premi yang sudah mencerminkan komponen atas keinginan-keinginan para pihak. 4.3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Besaran Premi

Premi asuransi perorangan kesehatan adalah sejumlah uang yang harus dibayar oleh

seseorang sebagai tertanggug atau pemegang polis sebagai imbalan atas dijaminnya biaya sebagai akibat timbulnya suatu risiko sakit sebagaimana tertuang dalam polis. Sedangkan premi asuransi kumpulan kesehatan pada umumnya merupakan penjumlahan dari premi perorangan dalam satu instansi.

Besarnya premi dipengaruhi banyak faktor, antara lain ruang lingkup manfaat

asuransi, umur, jenis kelamin, tingkat pendapatan dan pekerjaan, lokasi geografis, kecenderungan pada pelayanan medis, ekonomi dan inflasi, pola seleksi risiko (underwriting), masa berlakunya tarif, peraturan pemerintah, persistensi, strategi pemasaran dan tujuan perusahaan. 4.3.1. Ruang Lingkup Manfaat Asuransi

Ruang lingkup manfaat asuransi yang spesifik didalam paket kelompok maupun

perorangan mempunyai dampak yang dramatis terhadap utilisasi pelayanan kesehatan. Diberlakukannya deductible, coinsurance dan copayment akan mempengaruhi tingkat klaim sehingga berpengaruh pada perhitungan premi.

Sebagai contoh, diterapkannya deductible yang tinggi dan 20% coinsurance

berakibat tertanggung mencari pengobatan atas penyakit ringan karena mereka harus membayar sendiri biaya-biaya awal. 4.3.2. Distribusi Umur dan Jenis Kelamin

Umur adalah salah satu faktor yang dipertimbangkan dalam menghitung premi asuransi kesehatan baik perorangan maupun kelompok. Pengalaman asuransi kesehatan kelompok menunjukkan adanya perbedaan-perbedaan dalam frekuensi klaim dan besarnya klaim diantara berbagai kelompok umur. Umur 50 tahun cenderung memiliki pengalaman sakit lebih sering dari orang yang berusia 30 tahun. Untuk kasus cakupan melahirkan adalah sebaliknya, frekuensi klaim melahirkan menurun pada wanita diatas usia 30 tahun.


4.3.3. Jenis Kelamin

Jenis kelamin juga faktor yang penting yang dipertimbangkan dalam mengembangkan premi untuk produk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan. Pengalaman menunjukkan bahwa secara umum biaya klaim yang tinggi untuk wanita dibandingkan pria (khususnya terdapat pada klaim melahirkan). Berbagai penelitian menunjukkan bahwa wanita dibawah usia 65 tahun membutuhkan perawatan di rumah sakit, tindakan operasi, pengobatan medis dan pelayanan kesehatan gigi lebih sering dibandingkan pria. Biaya klaim untuk suatu kelompok yang semuanya pria lebih rendah dari kelompok yang mempunyai proporsi jumlah wanita lebih dari 75%. 4.3.4. Tingkat Pendapatan dan Pekerjaan

Biaya klaim medis dan klaim untuk kesehatan gigi cenderung lebih tinggi untuk

orang yang memiliki pendapatan tinggi. Tarif dokter kadangkala dipengaruhi oleh kemampuan bayar pasien. Sebagian orang yang tergolong memiliki pendapatan tinggi lebih sering memilih cara perawatan medis dan perawatan gigi yang lebih canggih dengan biaya yang lebih mahal.

Di Amerika Serikat, pendapatan merupakan faktor yang signifikan didalam asuransi

Longterm Disability, karena ganti rugi perbulan dihitung dari prosentase gaji. Pekerjaan juga merupakan faktor kunci dari asuransi Longterm Disability karena banyak pekerjaan yang membawa resiko kecelakaan dan cacat. 4.3.5. Lokasi Geografi

Tarif untuk pelayanan perawatan kesehatan sangat beragam tergantung pada letak

geografisnya. Sebagai contoh, kota-kota besar seperti Jakarta dan Surabaya mempunyai pola yang berbeda dan tarif biaya pelayanan perawatan kesehatan yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan kota-kota kecil seperti Pacitan, Sragen dan Sukabumi.

Variasi-variasi didalam biaya klaim diakibatkan oleh perbedaan-perbedaan tingkat

biaya hidup, tersedianya fasilitas dan organisasi pelayanan kesehatan, perilaku umum dari tertanggung, pengelola perusahaan dan kaitan dokter terhadap rumah sakit dan fasilitas kesehatan. 4.3.6. Kecenderungan pada Pelayanan Medis, Ekonomi dan Inflasi

Selama bertahun-tahun terjadi kecenderungan yang terus meningkat pada biaya klaim pelayanan kesehatan yang dialami oleh tertanggung baik pada paket kelompok maupun paket perorangan. Kenaikan biaya klaim ini berkaitan dengan kenaikan tarif pelayanan kesehatan dan utilisasi pelayanan pengobatan yang semakin canggih dan usia penduduk.


Faktor ekonomi lainnya yang mempengaruhi adalah tingkat bunga yang berfluktuasi, yang mempengaruhi jumlah pendapatan yang diperoleh dari dana-dana cadangan dan meningkatnya biaya-biaya administrasi yang disebabkan oleh inflasi. 4.3.7. Tingkat Partisipasi Kelompok

Banyak produk-produk kelompok ditawarkan atas dasar sukarela, dan karyawan dapat

memiliki salah satu yang sesuai dengan kebutuhan. Derajat partisipasi merupakan faktor yang penting didalam perkembangan perhitungan premi. Jika partisipasinya rendah, ada kemungkinan besar terjadinya anti seleksi.

Anti seleksi mengindikasikan bahwa pengalaman kelompok diprediksi akan lebih buruk dari populasi secara keseluruhan karena proporsi yang besar dari orang yang mempunyai risiko tidak sehat dalam suatu kelompok peserta. Semakin besar tingkat partisipasi, semakin besar kemungkinan bahwa akan ada tertanggung yang sehat hidupnya sebagai kompensasi anti seleksi. 4.3.8. Underwriting

Sebelum seseorang bisa menjadi tertanggung terlebih dahulu dilakukan proses seleksi

risiko atau disebut underwriting. Proses underwriting bagi calon tertanggung bisa menghasilkan seseorang diterima dengan potongan premi, premi standar, diterima dengan dikenakan premi tambahan, ditolak untuk sementara waktu atau bahkan ditolak untuk menjadi pemegang polis.

Tingkat dimana karakteristik dari kumpulan yang memulai lebih baik dari populasi

secara keseluruhan tergantung pada tingkat underwriting yang dilakukan. Jika ada underwriting yang berarti, perbedaan pada awal tahun polis akan berarti. Jika perlakuan underwriting yang terbatas, maka akan ada sedikit atau tidak ada perbedaan pada tahun awal polis. Jika tidak ada underwriting yang dilakukan (misalnya dijamin diterbitkan polis), kemungkinan ada anti seleksi pada tahun awal polis. Dalam menghitung klaim asuransi perorangan mengestimasi dampak underwriting pada risiko yang mereka jamin.

4.3.9. Lama Berlakunya Besaran Premi

Pada umumnya premi yang ditawarkan perusahaan asuransi adalah asuransi

kumpulan untuk masa asuransi satu tahun. Jika premi diberlakukan untuk beberapa tahun dengan jaminan untuk masa tertentu tidak ada kenaikan maka premi tersebut lebih mahal dari premi yang berlaku untuk masa asuransi satu tahun.


4.3.10. Persistensi Dalam perjalanannya polis tidak bertahan sampai masa asuransi berakhir sesuai

dengan yang tertera dalam polis. Sebagian tidak melanjutkan dengan tidak membayar premi lanjutan yang lazim disebut “lapse”. Tingkat persistensi dalam suatu tahun merupakan perbandingan antara polis yang masih bertahan dibandingakan dengan jumlah polis yang diterbitkan pada tahun yang sama.

Persistensi juga bervariasi berdasarkan kelompok umur. Kelompok pemegang polis

yang lebih muda (misalnya 20 – 29 tahun) mungkin memiliki persistensi yang lebih buruk dibandingkan kelompok pemegang polis yang lebih tua (misalnya 50 – 60 tahun). Hal ini merefleksikan kenyataan bahwa polis yang ada lebih bernilai untuk pemegang polis yang lebih tua karena mereka mungkin lebih sakit untuk mendapatkan persetujuan underwriting yang berkaitan dengan membeli polis yang baru. 4.3.11. Strategi Pemasaran

Dalam usaha mendapatkan pangsa pasar yang lebih besar, bisa saja perusahaan

membuat strategi merancang produk asuransi kesehatan dengan premi yang lebih murah dan produk yang lebih menarik dengan pelayanan yang prima. Pada umumnya, asuransi mengevaluasi kompetisi secara hati-hati dan mempelajari demografi dari pasar yang diharapkan untuk tujuan merancang struktur premi yang memungkinkan distributor untuk berkompetisi secara efektif. Jika pihak penanggung cenderung memasarkan produknya untuk segmen pasar tertentu, karakteristik unik dari segmentasi tersebut dapat mempengaruhi premi dan struktur produk.

4.4. Prinsip-Prinsip Penetapan Tarif Premi

Objektivitas perusahaan asuransi kesehatan dalam menyusun tarif premi yang menguntungkan haruslah memperhatikan prinsip-prinsip berikut: 4.4.1. Kecukupan (Adequacy)

Tarif premi cukup untuk menutupi santunan (benefit) serta biaya-biaya akuisisi,

administrasi dan pajak. Dengan perkataan lain rate premi harus melebihi perkiraan biaya klaim (expected claim costs) agar menguntungkan perusahaan. 4.4.2. Kewajaran (Reasonableness)

Tarif premi harus sesuai atau seimbang dengan benefit yang dijanjikan, artinya bagian

tertentu dari tarif premi dikembalikan kepada pemegang polis dalam bentuk kompensasi


pembayaran benefits. Jika porsi dari premi terlalu banyak digunakan untuk biaya dan keuntungan, maka premi tidak lagi masuk akal (reasonable). 4.4.3. Keadilan (Equity)

Dalam penetapan tarif premi harus adil atau tidak ada diskriminasi, artinya

pemegang polis yang memiliki tingkat risiko lebih tingggi akan membayar premi lebih mahal ketimbang peserta yang tingkat risikonya lebih rendah. Sebagai contoh, biaya perawatan kesehatan lebih tinggi pada suatu daerah tertentu jika dibandingkan dengan daerah lain. Sehingga, tarif premi akan bervariasi berdasarkan lokasi geografis suatu daerah. 4.4.4. Persaingan (Competitiveness)

Hal penting lainnya yang harus dipertimbangkan adalah penyusunan tarif premi yang

kompetitif di pasar asuransi. Jika tarif premi terlalu mahal, maka produk asuransi tidak akan laku di pasar. Sebaliknya, jika terlalu murah produk akan bersaing di pasar, tetapi jelas tidak menguntungkan. 4.5. Komponen-Komponen Perhitungan Premi

Komponen dasar dalam menghitung premi bruto antara lain : klaim, margin, biaya-biaya, cadangan dan hasil investasi.Komponen paling besar tarif premi adalah biaya untuk pembayaran manfaat (benefit) yang disebut juga sebagai claim costs atau expected claims. Aktuaris perusahaan biasanya menggunakan pengalaman klaim dimasa lampau yang berasal dari beberapa sumber, misalnya: pengalaman dari mitra-mitra bisnis (nasabah) kumpulan perusahaan asuransi, pengalaman masing-masing kumpulan serta data dari penelitian antar perusahaan asuransi. 4.5.1. Konsep Morbiditas

Seperti asuransi jiwa yang menggunakan tabel mortalitas, asuransi kesehatan

menggunakan tabel morbiditas sebagai dasar utama dalam penyusunan tarif premi. Penting untuk diketahui adalah menentukan frequency dan severity (keparahan) dari suatu program asuransi. Belum adanya penelitian yang komprehensif tentang morbiditas untuk kasus Indonesia, maka statistik rujukkan yang paling memadai untuk kondisi di Indonesia saat ini adalah laporan jurnal Transactions of the Society of Actuaries (TSA). Kesulitan yang mungkin akan muncul adalah menyusun tarif premi yang sesuai dengan ruang lingkup cakupan seperti yang dikehendaki oleh pasar. Aktuaris perusahaan harus jeli dalam mempertimbangkan besaran morbiditas dari setiap bagian manfaat yang adakalanya tidak terdapat dalam laporan statistik.


Baik asuransi kesehatan kumpulan maupun individu masing-masing menggunakan konsep morbiditas dalam mengestimasi biaya klaim. Pengukuran morbiditas tergantung pada dua elemen, yaitu frequency dan severity. Frequency didefinisikan kemungkinan terjadinya suatu event pada sejumlah populasi. Misalnya, frequency rata-rata rawat inap dalam setahun adalah 10%, maka dapat dikatakan bahwa dari 100 populasi tersebut terdapat 10 orang yang menjalani rawat inap. Sedangkan severity (keparahan) didefinisikan sebagai rata-rata ukuran dari setiap kerugian. Misalnya, rata-rata lama perawatan di rumah sakit dalam setahun adalah 8 hari, maka untuk setiap manfaat harian sebesar Rp. 1,- rata-rata besarnya klaim adalah Rp. 8,-. Sedangkan estimasi dari claim cost tahunan dapat dihitung sebagai perkalian dari frequency dan severity. Sehingga untuk setiap Rp. 200,000 manfaat atau santunan harian perawatan di rumah sakit, claim costs dapat dihitung sebagai berikut:

Claim Costs = Benefit x Frequency x Severity = Rp. 200,000 x 10% x Rp. 8 = Rp. 160,000

Di Amerika Serikat, secara periodik jurnal Transactions of the Society of Actuaries (TSA) mempublikasikan laporan penelitian antar perusahaan asuransi berupa statistik experience data (claim costs) untuk beberapa model santunan perawatan di rumah sakit, misalnya:

• Daily Hospital Benefit • Miscellaneous Hospital Expense Benefit • Surgical Benefit • Maternity Benefit • Major Medical expense Benefit

Berikut adalah tabel-tabel annual claim costs (morbiditas) yang digunakan dalam

perhitungan premi pada program asuransi biaya kesehatan . Tabel-tabel ini juga dapat dimanfaatkan untuk menaksir seberapa besar biaya yang dibutuhkan dan harus disiapkan saat ini untuk memberikan jaminan biaya perawatan di rumah sakit bagi sekelompok peserta.

Tabel 4.1 menunjukan bahwa biaya rawat inap yang terdiri dari tiga manfaat yaitu

santunan harian (Daily Hospital Benefit), aneka biaya kesehatan (Miscellaneous Hospital) dan biaya operasi (surgical benefit) secara umum meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Annual claim costs wanita lebih tinggi dari pria pada usia dan jenis benefit tertentu tetapi lebih rendah pada jenis benefit lainnya. Anak-anak mempunyai annual claim costs yang sama tanpa membedakan jenis kelaminnya.

Tabel 4.2 menunjukan annual claim costs untuk setiap $100 santunan melahirkan. Biaya klaim melahirkan ini menurun sesuai dengan penambahan usia. Biaya klaim melahirkan biasanya rendah pada tahun polis pertama, karena pengaruh adanya masa tunggu pemberian santunan melahirkan selama tujuh hingga sepuluh bulan. Claim costs melahirkan lebih tinggi pada usia muda daripada usia yang lebih tua, sehingga santunan melahirkan pada usia yang muda ini juga akan lebih tinggi.


Tabel 4.1 Medical Expense Insurance Annual Claim Costs Atained $1 Daily Hospital Miscellaneous Hospital $100 of Maximum

Age Benefit, Maximum Expense Benefit Surgical Benefit Benefit Period 90 Days $200 Maximum Benefit Standard Schedule Male Female Male Female Male Female

25-29 6.59 5.82 7.14 14.00 1.02 2.12 30-34 7.01 6.21 8.80 16.58 1.14 2.56 35-39 7.55 6.79 12.43 23.82 1.31 2.78 40-44 8.10 7.28 13.92 25.51 1.60 2.91 45-49 8.45 7.70 16.14 26.31 2.08 3.05 50-54 8.82 8.19 20.07 27.15 2.82 3.29 55-59 9.31 8.75 24.11 27.93 3.89 3.67 60-64 9.82 9.12 28.27 29.51 5.23 4.23 Child 5.37 5.37 9.01 9.01 0.99 0.99

Tabel 4.2 Maternity Benefits

Atained Annual Claim

Costs Age For $100

Maternity Benefit 20-24 23.50 25-29 18.30 30-34 8.70 35-39 3.00 40-44 0.70 45-49 0.10

4.5.2. Biaya Operasional

Biaya operasional meliputi komisi agen, akuisisi, pemeliharaan polis, Overhead Costs

dan pajak. Pengalokasian biaya-biaya tersebut dapat dilakukan melalui beberapa cara, misalnya:

a. Prosentase dari Premi. Besar biaya ini tergantung pada premi dan dialokasikan berdasarkan prosentase premi, misalnya komisi agen dan pajak.

b. Biaya Per Polis. Biaya-biaya ini besarnya relatif sama tanpa memperhatikan ukuran dari polis dialokasikan ke dalam basis biaya per polis. Biaya akuisisi dan biaya penerbitan polis termasuk ke dalam kategori ini. Untuk menentukan besarnya biaya rata-rata setiap polis, dapat dilakukan dengan membagi total biaya dalam kategori ini dengan jumlah polis yang telah diterbitkan.

c. Prosentase dari Klaim. Beberapa perusahaan asuransi mengalokasikan biaya administrasi sebagai prosentase dari klaim. Biaya ini bervariasi berdasarkan besar klaim yang telah disetujui untuk dibayarkan.


4.5.3. Contigency Margin dan Profit

Dua komponen tambahan yang perlu dipertimbangkan dalam penetapan tarif premi adalah contingency margin untuk mengantisipasi perkirakan tarif premi yang kurang akurat. Dan profit margin sebagai jaminan pemberian surplus kepada pemegang saham. Ukuran dari surplus juga menentukan seberapa besar bisnis akan dijalankan serta menjadi ukuran dalam kekuatan finansial dan stabilitas perusahaan.

4.5.4. Cadangan

Dana cadangan yang digunakan untuk membayar klaim yang bernilai tinggi, adalah

komponen lain dari struktur premium. Ketika pihak asuransi mengevaluasi pengalaman klaim, asuransi tidak dapat hanya melihat pada pengalaman klaim yang dibayar saja, karena ini tidak akan mencerminkan klaim-klaim yang masuk (incurred) tapi belum dibayarkan. Ada dua jenis cadangan yang dikembangkan didalam produk-produk asuransi kesehatan: cadangan klaim (claim reserves) dan cadangan polis (policy reserves) Cadangan Klaim (Claim Reserves)

Klaim-klaim jarang dibayar pada saat diterbitkan/ incurred. Ketika klaim yang valid

terbit/ incurred, Asuradur mengenali liabilitas ini dengan membuat cadangan klaim untuk membayar jika sewaktu-waktu formulir klaim yang cocok dikirim dan pemeriksaan klaim telah dianggap selesai. Ada dua jenis cadangan klaim: Cadangan klaim ada tetapi tidak dilaporkan atau incurred but not reported (IBNR) dan cadangan klaim yang ditunda atau pending claim reserve (PCR). • IBNR dikembangkan untuk mendanai klaim yang terjadi tetapi belum dilaporkan pada

pihak penanggung. Tertanggung membutuhkan waktu berhari-hari atau bahkan berminggu-minggu untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan untuk melaporkan sebuah klaim.

• PCR dikembangkan untuk mendanai klaim yang telah dilaporkan tapi belum dibayar atau

sedang dalam proses pembayaran. Asuradur membutuhkan waktu untuk mengevaluasi dan meneliti klaim dan melakukan pembayaran dengan tepat

Cadangan Polis (Policy Reserves)

Cadangan lainnya yang juga dibutuhkan untuk kontrak-kontrak tertentu adalah

cadangan polis (policy reserves), disebut juga active life reserve. Cadangan ini perlu khususnya untuk kontrak-kontrak asuransi kesehatan perorangan dimana Asuradur (Asuradur) menggunakan tingkat premium structure, bahkan pada cakupan dimana morbiditas meningkat secara signifikan menurut usia. Premium yang terkumpul diawal polis akan lebih dari cukup untuk menutup biaya-biaya klaim dan pengeluaran-pengeluaran,


namun pada akhir tahun polis biaya klaim saja akan melampaui premium. Kelebihan premium yang terkumpul diawal tahun polis disisihkan untuk dijadikan dana cadangan guna membayar klaim yang tinggi yang muncul pada akhir tahun polis ketika premiumnya sendiri tidak mencukupi untuk menutupi klaim-klaim tersebut. Dana cadangan ini disebut cadangan polis (policy reserves) 4.5.5. Pengeluaran Operasional

Komponen terbesar berikutnya dari tarif premium adalah biaya operasional.

Asuradur biasanya membagi biaya-biaya menjadi lima kategori: biaya kompensasi penjualan, biaya akuisisi, biaya perawatan, biaya overhead dan pajak Pengeluaran untuk Kompensasi Penjualan

Kategori luas ini mencakup semua jenis biaya yang berhubungan dengan kebutuhan usaha baru. Untuk asuransi kumpulan, akan mencakup biaya assosiasi yang dibayar ketika asosiasi mengesahkan suatu produk khusus. Beberapa perusahaan memasukkan biaya iklan dalam kategori ini karena tujuan dari iklan adalah untuk memasarkan produk usaha baru.

Biaya kompensasi penjualan untuk asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan adalah komisi agen, yang biasanya dihitung berdasarkan persentase gross premium. Tahun pertama kompensasi adalah khas lebih tinggi daripada kompensasi yang diperbaharui karena Asuradur menggunakan skala komisi tinggi-rendah dan membayar lebih banyak pada tahun pertama atau membayar bonus berdasarkan atas produksi bisnis baru si agen. Acquisition Expenses

Biaya-biaya yang berhubungan dengan akuisisi dan proses usaha baru dinamakan ‘home office acquisition expenses’. Biaya underwriting termasuk gaji staff home-office underwriting, test kesehatan, laporan dokter (attending physician), laporan-laporan inspeksi. Biaya-biaya ini naik tidak hanya dari polis-polis yang telah disetujui dan diterbitkan, tetapi juga dari aplikasi yang ditolak dan polis yang disetujui bukan dari peserta. Sekali aplikasi disetujui, akan ada tambahan biaya lagi, seperti biaya menerbitkan kontrak, mengembangkan pelaporan. Asuransi kumpulan memiliki pengeluaran untuk group underwriter. Group underwriter menganalisis pengalaman grup dan demografi untuk mengembangkan tarif premium yang kompetitif. Pengeluaran Untuk Pemeliharaan

Biaya-biaya yang ada untuk menjaga usaha tetap bekerja, dan untuk membayar klaim-klaim dinamakan biaya pemeliharaan / maintenance. Biaya ini termasuk biaya rekaman atau pencatatan, penagihan dan pengumpulan premium, pembayaran klaim,


pengumpulan dan analisis statistik, penghitungan liabilitas dan cadangan, melakukan perubahan polis dan menyediakan pelayanan konsumen. Biaya klaim termasuk investigasi klaim, korespondensi dengan provider, utilization review, menerbitkan cek-cek untuk klaim. General Overhead

Selain biaya-biaya yang telah dijelaskan diatas, setiap polis harus menutupi beban biaya general overhead. Biaya-biaya ini bervariasi tetapi umumnya berbentuk gaji perusahaan, pemakaian tempat, perlengkapan kantor, rekrutment, dan pelatihan. Beberapa perusahaan memasukkan biaya pengembangan produk ke dalam pengeluaran general overhead. Pajak-pajak

Masing-masing negara bagian membebankan pajak terhadap premium. Pajak bisa saja berupa persentase dari gross premium yang dibayar atau premium bersih dari deviden. 4.5.6. Pendapatan Investasi (Investment Income)

Bunga yang didapat didalam aliran kas dan dana-dana cadangan dinamakan pendapatan investasi. Pendapatan investasi memberikan tambahan sumber pendapatan bagi Asuradur dan komponen akhir dari tarif premium. Pendapatan investasi dapat ditambahkan kedalam pendapatan premium sebagai sumber pendanaan untuk memenuhi kewajiban Asuradur. Semakin besar pendapatan investasi, semakin rendah premium yang dibutuhkan. Biaya investasi lebih besar dari pada pelayanan jangka panjang seperti cadangan polis. Cadangan klaim umumnya berjangka pendek dan keuntungan investasinya tidak terlalu besar.

Pada produk-produk kelompok, pendapatan investasi seringkali digunakan untuk mengimbangi jumlah margin contigency atau margin fluktuasi yang dibutuhkan untuk berjaga-jaga kalau terjadi tagihan klaim yang lebih tinggi dari yang diperkirakan. Semakin besar pendapatan investasi diharapkan, semakin rendah margin untuk contigency.

4.5.7. Faktor-Faktor Non Teknis

Faktor-faktor non teknis, berdasarkan pengalaman klaim perusahaan asuransi, yang perlu juga dipertimbagkan dalam pembentukkan tarif premi, yaitu:

a. Bentuk Rancangan Produk. Deductible yang tinggi dan coinsurance dapat mencegah (calon) tertanggung mengajukan treatment atas penyakit-penyakit ringan, karena harus membayar biaya awal sendiri;


b. Distribusi Umur & Kelamin. Pengalaman asuransi kesehatan memberikan gambaran perbedaan claim frequency dan severity pada setiap kelompok umur. Wanita mempunyai claim costs yang lebih tinggi daripada pria. Sedangkan wanita dibawah 65 tahun lebih sering masuk rawat inap, menjalani operasi, tindakan medis dan mendapatkan pelayanan gigi ketimbang pria pada usia yang sama;

c. Kelas Pekerjaan/ Pendapatan. Pelayanan medis dan gigi cenderung lebih tinggi dan

lebih sering terjadi pada orang-orang yang mempunyai pendapatan tinggi. Beberapa jenis pekerjaan tertentu mempunyai risiko yang tinggi mengalami kecelakaan.

Faktor-faktor lainya kiranya cukup jelas, seperti: Lokasi Geografis, Perkembangan

Kesehatan, Ekonomi dan Inflasi, Kepesertaan, Underwriting Perorangan, Lamanya Jaminan Tarif Premi, Persistensi, Marketing Strategi dan Objektivitas Perusahaan. 4.6. Perhitungan Premi Neto

Premi neto merupakan premi yang belum dimasukkan unsur biaya dari keuntungan, sehingga premi neto merupakan komponen klaim. Margin Contingency merupakan katup pengaman dalam hal terjadi klaim yang lebih besar dari klaim yang diharapkan sehinggal formula premi neto dapat dinyatakan sebagai berikut : P = E (C) + M P = Premi neto E (C) = Pengharapan Klaim (Expected Claim) M = Margin Contingency

Misalnya, untuk setiap 100 orang kelompok usia 35 tahun diketahui mengalami sakit baik akibat suatu penyakit maupun kecelakaan sebanyak 5 orang dirawat di rumah sakit. Apabila program asuransi menyatakan bahwa dalam hal tertanggung sakit sedemikian rupa sehingga hari dirawat di rumah sakit akan diberikan santunan sebesar Rp 10.000.000,- Maka klaim yang diharapkan = 5/100 x Rp 10.000.000,- = Rp 500.000,- Jika ditentukan Margin Contingency sebesar 5% dari klaim yang diharapkan, maka : Besarnya Premi Neto = Rp 500.000,- + 5/100 x Rp 500.000,- = Rp 500.000,- + Rp 25.000,- = Rp 525.000,-

Berikut ini adalah ilustrasi program asuransi rawat inap santunan harian (Hospitalization Cash Plan = HCP).

Dalam hal tertanggung terjadi sakit sedemikian rupa sehingga harus dirawat di rumah

sakit maka kepadanya diberikan santunan harian sebesar Rp 1.000.000,- per hari perawatan. Tabel yang digunkanan adalah Tabel Morbiditas (TSA Report), Margin Congtingency 10% dari klaim yang diharapkan terjadi. Klaim yang diharapkan untuk seorang pria berumur 35 tahun adalah: E(c) = (Rp. 1.000.000) (7.55) = Rp. 7.550.000


Besar Premi Neto adalah: P = (1 + 10%) E(c)

= 1,10 (Rp. 7.550.000) = Rp. 8.305.000 4.7. Perhitungan Premi Bruto

Perhitungan premi bruto dapat diformulasikan sebagai berikut (untuk masa asuransi dalam 1 tahun) dimana hasil (investasi dari tingkat mortalitas sudah diperhitungkan).

G = (1 + CM) E(c) + E + P dengan: G = Premi Bruto (Gross Premium) CM = Contingency Margin E(c) = Klaim yang diharapkan (Expected Claim) E = Biaya-biaya (Expenses) P = Keuntungan (Profit)

Misalnya pada program asuransi rawat inap santunan harian (HCP) seperti

diilustrasikan pada contoh Sub Bab 4.6 dipasarkan dengan sistem keagenan dengan total komisi 25% dari premi bruto, biaya overhead 20% dari premi bruto dan keuntungan 10%, maka premi bruto untuk produk HCP untuk usia 35 tahun dengan jenis kelamin pria adalah:

G = (1 + 10%) (Rp. 7.550.000) + (25% + 20%) G + 10% G (1 – 55%) G = Rp. 8.305.000 G = Rp. 8.305.000 / 45% = 18.455.555,56

4.8. Rating Kelas dan struktur 4.8.1. Group Rating Classes

Langkah kunci dalam mengembangkan tarif premium untuk cakupan asuransi

kelompok adalah mengembangkan rating classes yang dibedakan melalui derajat dimana penanggung menggunakan pengalaman klaim pemegang polis. Ada tiga kelas/kelompok: penentuan tarif grup secara manual (manually rated groups), penentuan tarif grup yang sepenuhnya dari pengalaman (fully experience-rated groups), gabungan manual/experience rated group. 4.8.2. Manually rated Group (MRG)

MRG adalah tarif yang lebih didasarkan pada tabel rate perusahaan asuransi

berdasarkan pengalaman mereka sendiri. Tarif premium untuk kelompok ini adalah yang tersusun pada tabel Asuradur yang terbaru , tarif premium atau yang tertera pada rate manual


milik Asuradur. Tarif premium yang ada didalam manual dikembangkan menggunakan gabungan pengalaman dari sejumlah besar kelompok secara keseluruhan. Dalam mengembangkan tarif setiap kelompok, ada penyesuaian untuk menggambarkan komposisi kelompok—usia, sex, dan distribusi geografis. Kelompok-kelompok yang pengalaman klaim lalu tidak terlalu menjadi petunjuk yang reliable bagi hasil klaim yang akan datang, umumnya yang terdiri dari beberapa individu saja yang tertanggung dalam paket atau beberapa individu saja yang diharapkan untuk memiliki klaim. 4.8.3. Fully experience-rated Groups

Kelompok yang tarif sepenuhnya dasarkan pada pengalaman memiliki tarif premium yang didasarkan hanya pada pengalaman klaim mereka sendiri. Asuradur memutuskan untuk menggunakan tarif experience sebuah kelompok jika dapat menentukan bahwa kemungkinan distorsi klaim yang lalu berasal dari fluktuasi kebetulan akan kecil, dan penggunaan hasil lalu akan menjadikan penanggung mampu memprediksi dengan tepat klaim-klaim yang akan datang.

Kemungkinan fluktuasi dalam total klaim menurun karena frekuensi klaim untuk perorangan dan jumlah individu yang dicakup didalam paket meningkat. Cakupan seperti pengeluaran kesehatan yang mempunyai klaim frekuensi yang tinggi dapat menjadi kelompok yang ratingnya sepenuhnya berdasarkan pengalaman kelompok dengan jumlah karyawan lebih sedikit (mis 500 karyawan) yang dapat dicakup dari disability coverage 4.8.4. Blended Manual/experience-rated Groups

Kelompok tarif premium yang ketiga berada antara kelompok tarif manual dan tarif yang sepenuhnya dari pengalaman. Meski sebelum angka dimana tarif berdasarkan sepenuhnya atas pengalaman dianggap tepat, secara natural penanggung mengasumsikan bahwa menyertakan derajat pengalaman klaim terdahulu dalam proses penghitungan akan meningkatkan estimasi atas hasil klaim kelompok di masa yang akan datang. Sebagaian besar penangggung mencatat pesentase kredibilitas untuk mengaktualkan pengalaman yang lalu dan menggabungkannya dengan manual atau rata-rata tingkat klaim yang diharapkan. Ketika menentukan tarif aktual premium untuk kelompok, semakin kelompok mendekati ukuran kelompok tarif manual, semakin rendah kredibilitas yang ditetapkan bagi rate berdasarkan pengalaman aktual dan semakin besar ketergantungan terhadap tarif manual. Sebaliknya, semakin kelompok mendekati ukuran kelompok yang tarif sepenuhnya berdasar pengalaman, semakin besar ketergantungan terhadap rate berdasarkan pengalaman aktual.

Sebagai contoh, jika 20 persen kredibilitas dicatat untuk pengalaman kelompok, 20 persen dari biaya klaim yang diharapkan akan berdasarkan pengalaman aktual sementara 80 persen akan berdasarkan pada rata-rata atau biaya manual. Sama halnya, sebuah kelompok dengan 90 persen kredibilitas akan memiliki 90 persen biaya klaimnya yang didasarkan pada pengalaman klaimnya sendiri, sementara hanya 10 persen akan berdasarkan pada biaya manual (Tabel 4.3).


Tabel 4.3

Blended Manual/ ExperienceRrated Groups Method Expected

Claim Cost

Fully Experience Rated Manually Rated Blended at 20% Credibility (.20 x $60) + (.80 x $70) Bledned at 90% Credibility (.90 x $60) + (.10 x $70)

$60 $70 $68 $61

4.8.5. Individual Premium Rate Structures

Table tarif gross premium untuk polis asuransi kesehatan perorangan dikembangkan dalam berbagai cara. Metoda yang paling umum adalah premium-premium yang sama (uniform premium), attained-age (step-rate) premium dan premium tingkat. Kadangkala Asuradur menggunakan kombinasi dua metoda, atau bahkan ketiga-tiganya dalam mengembangkan struktur premium. 4.8.6. Uniform Premium

Asuradur hanya mengenakan biaya tarif premium untuk semua orang tanpa peduli usia, jenis kelamin atau pekerjaannya., jika biaya klaim tidak bervariasi secara signifikan diantara tertanggung, atau jika aturan asuransi pemerintah mewajibkan keseragaman tarif. Kematian akibat kecelakaan dan “dismemberment” adalah contoh cakupan dimana hanya ada perbedaan yang sedikit pada biaya klaim oleh usia dan jenis kelamin. 4.8.7. Attained-age Premium Rate

Tarif premium “attained-age” meningkat menurut usia penanggung pada setiap pembaharuan tanggal. Sistem ini tepat jika terdapat variasi yang signifikan dalam biaya klaim yang tergantung pada usia sekarang. Biaya klaim setiap tahun untuk tertanggung antara usia 20 dan 29, antara 30 dan 39 dan seterusnya. Gross premium yang terpisah dihitung untuk setiap kelompok usia. Jika biaya klaim bervariasi terlalu besar dalam kelompok yang disusun 10 tahunan, kelompok lima tahunan digunakan. Pada beberapa kasus, premium bervariasi dari tahun ke tahun.

Struktur attained-age rating dapat dilihat pada polis individual medical expense karena biaya klaim naik secara signifikan antara usia 20 dan 65. Keuntungan struktur tarif attained age adalah bahwa premium dapat lebih merefleksikan dengan tepat kenaikan morbiditas berdasar usia.


Satu kerugian yang berkaitan dengan struktur premium atas dasar attained-age ini adalah kemungkinan adanya dampak negatif pada persistensi. Pihak tertanggung seringkali menemukan bahwa membayar kenaikan premium menjadi persoalan, dan akhirnya menyebabkan polis dihentikan. 4.8.8. Tingkat Premium Rates

Banyak pihak penanggung memilih mengembangkan tarif tingkat premium untuk semua usia. Tingkat premium dimungkinkan dengan cara membebankan tarif lebih besar pada tahun-tahun awal polis daripada yang dibutuhkan untuk membayar benefit dan pengeluaran-pengeluran penanggung. Kelebihan premium dimasukkan kedalam dana yang dapat menghasilkan bunga.

Struktur tingkat tarif premium umumnya ditemui pada supplemental health polis seperti ganti rugi RS dan polis penyakit khusus. Satu keuntungan produk-produk tingkat premium adalah bahwa persistensi lebih baik daripada produk attained-age karena premium tidak meningkat sebagaimana meningkatnya usia tertanggung. Juga produk-produk individual ini dapat dipasarkan sebagai asuransi supplemental/ pelengkap pada sebuah lingkungan kelompok atau (perusahaan) dan dibayar melalui pemotongan gaji.

Kelemahan struktur tingkat premium adalah bahwa penentuan harga menjadi lebih sulit. Rata-rata usia dari kelompok tertanggung harus diprediksi untuk mendapatkan akurasi biaya klaim. Karena produk akan diterbitkan pada jarak usia yang lebar, rata-rata usia menjadi sulit diprediksi dengan akurat. 4.8.9. Combination Premium Rates

Pada beberapa situasi, penanggung menggunakan kombinasi atau variasi dari pendekatan –pendekatan ini. Sebagai contoh, ada pendekatan tarif berdasarkan “attained age” untuk usia lebih muda yang diikuti dengan pendekatan tingkat premium untuk usia 65 tahun dan setelah itu rate yang seragam.

Satu kombinasi struktur yang populer adalah “the age-at-entry structure”. Struktur ini merupakan kombinasi attained-age dan struktur tingkat premium. Struktur premium age–at-entry mirip dengan struktur attained-age dalam hal premium bervariasi menurut kelompok umur. Perbedaannya adalah begitu initial premium ditetapkan, tidak akan meningkat meskipun usia si tertanggung meningkat. Initial premium ditetapkan dengan menggunakan usia si tertanggung pada saat polis diterbitkan. Dari titik itu terus maju ke depan, premium adalah tingkat premium dan mengambil karakteristik dari struktur tingkat premium.

Keuntungan dari age-at-entry premium rate dibandingkan attained-age premium rate adalah bahwa premi tidak meningkat bersama meningkatnya usia dan, sebagai akibatnya, persistensi akan lebih baik. Kerugiannya adalah bahwa premi awal adalah lebih tinggi menggunakan age-at-entry struktur karena premi akan tetap pada tingkat .


Bila diasumsikan semua asumsi aktuarial adalah benar dan kondisinya setara, attained-age, age-at-entry, dan tingkat premium structures akan memberikan hasil profit yang sama.

Tabel 4.4 Combination Premium Rates

$100 Hospital Indemnity Benefit

Monthly Unisex Premium Attained-Age Premiums Age-at-Entry Premiums Level Premiums Attained Monthly Issue Monthly Issue Monthly

Age Premium Age Premium Age Premium

20-29 $4.75 20-29 $6.60 20-74 $18.70 30-39 $8.40 30-39 $11.40 40-49 $12.65 40-49 $15.85 50-59 $17.00 50-59 $21.50 60-64 $21.00 60-64 $38.00 65-69 $38.20 65-69 $56.00 70-74 $72.90 70-74 $72.90

4.9. Pengembangan Proses Penghitungan Premi

Aktuaris bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengembangkan tarif premium asuransi kesehatan. Baik itu penentuan harga kelompok ataupun perorangan, aktuaris membuat asumsi mengenai berbagai komponen yang dimasukkan (biaya klaim, pengeluaran, tarif investasi, keuntungan dan margin kontigensi dan seterusnya). Kemudian, semua faktor-faktor yang beragam yang mungkin mempengaruhi tarif premium dipertimbangkan (mis, persistensi, distribusi usia/jenis kelamin, klasifikasi pekerjaan, tren). Akhirnya, kelompok tarif atau struktur ditentukan dan teknik penentuan tarif digunakan untuk menyatukan semuanya dan membuat struktur tarif premium. 4.9.1. Group Insurance Manual Rating

Asuradur (penanggung) biasanya menyediakan manual dari tarif premium untuk setiap cakupan. Manual dikembangkan dengan mempertimbangkan beberapa faktor yang digabungkan untuk menghasilkan premium yang cukup untuk mendanai pembayaran benefit dan pengeluaran-pengeluaran. Agar supaya fleksibel dalam mendesain paket-paket benefit kelompok, sebaiknya ada penyediaan (provision) dalam struktur tarif untuk penyesuaian daftar standar tarif manual premium guna merefleksikan pola benefit dan komposisi kelompok.


4.9.2. Calculation of Net Premium Rate

Titik awal dari perkembangan tarif manual premium adalah penentuan biaya klaim yang diharapkan untuk setiap cakupan, dirujuk sebagai net premium rate/ tarif bersih premium. Tarif ini menunjukkan porsi dari total tarif premium yang tersedia untuk pembayaran klaim; tarif ini tidak termasuk pengeluaran atau pertimbangan-pertimbangan lainnya. Tarif bersih premium menunjukkan biaya antisipasi untuk benefit,—yaitu produk dari probabilitas klaim (frekuensi) dan jumlah serta keparahan klaim yang diharapkan (severity). 4.9.3. Conversion of Net to Manual Rate

Tarif bersih premium di konversikan ke tarif manual premium dengan menambah faktor-faktor pengeluaran, kontribusi surplus atau keuntungan, dan klaim-klaim yang lebih tinggi dari yang diantisipasi. Sulit sekali menemukan basis yang wajar/tepat untuk menambah net premium agar menjadi manual premium. Contohnya, jumlah pengeluaran tertentu, seperti komisi dan pajak-pajak premium perintah, dihubungkan dengan ukuran premium. Biaya lainnya sama dari satu kelompok ke kelompok lainnya seperti biaya yang berhubungan dengan proses aplikasi, menetapkan dokumen dan menerbitkan draft kontrak. Juga, pengeluaran lain tergantung pada jumlah orang yang terlibat, yang mempengaruhi biaya-biaya pencetakan booklet dan sertifikat dan mengembangkan serta menjaga dokumen individu yang ditanggung. 4.9.4. Faktor Penyesuaian

Asuradur umumnya mengembangkan tarif standard tunggal dan menyesuaikannya untuk merefleksikan karakteristik kelompok seperti, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan pendapatan yang diperkirakan akan mempengaruhi biaya-biaya klaim untuk cakupan.

Untuk merefleksikan proporsi yang berbeda dari premium yang dibutuhkan untuk pengeluaran-pengeluaran ( sering margin yang diinginkan untuk kontribusi surplus dan pengalaman klaim-klaim yang lebih tinggi dari yang diharapkan), biasanya tarif manual premium disesuaikan dengan penurunan persentase atau kenaikan, tergantung dari ukuran premium sebelum penyesuaian. Premium yang digunakan dalam tabel beban dan potongan harga biasanya total premium yang digunakan untuk semua cakupan kelompok. Beberapa penanggung juga menggunakan jumlah karyawan dalam menentukan penyesuaian.

Banyak Asuradur mendesain tabel sehingga tidak ada persentase kenaikan atau penurunan (mis, tarif manual tidak membutuhkan penyesuaian) untuk kasus-kasus ukuran tertentu. Untuk kasus-kasus yang sama tabel mungkin akan mengaplikasikan kenaikan-kenaikan persentase, dan untuk kasus yang lebih besar, persentase penurunan naik kalau premium membesar.


4.9.5. Group Insurance Experience Rating

Experience-rated premiums merefleksikan klaim-klaim dan pengeluaran untuk paket-paket spesifik untuk benefit pemegang polis. Sebagian besar Asuradur menggunakan pengalaman klaim yang lalu hanya untuk mengembangkan tarif premium untuk kelompok-kelompok yang sesuai dengan syarat ukuran . Sebagaimana dijelaskan pada bab terdahulu, syarat-syarat tersebut bermacam-macam, bervariasi dari satu cakupan ke cakupan lain dan dari satu Asuradur/ penanggung ke Asuradur/ penanggung lain. 4.9.6. Choice of Experience

Titik awal dalam mengembangkan “experience–rated” adalah menentukan pengalaman aktual klaim-klaim pada periode yang ditentukan. Periode ini dinamakan periode pengalaman (experience period). Tertanggung dapat memilih 12 bulan terakhir dimana pengalaman klaim-klaim tersedia untuk megeliminir variasi musiman/ seasonal yang normal dalam klaim-klaim pengeluaran medis/ medical expense claims. Pilihan 12 bulan terakhir tersebut akan memberi keyakinan bahwa setiap porsi tahun yang diterima menerima bobot setara pada penilaian “experience”. Dengan menggunakan pengalaman terakhir, penanggung dapat lebih merefleksikan perubahan dengan akurat resiko yang ditanggung.

Asuradur dapat saja percaya bahwa keadaan resiko selalu konstan dan kemungkinan akurasi yang lebih besar akan diperoleh dengan mengkombinasikan beberapa tahun pengalaman. Dampak dari kemungkinan fluktuasi pada pengalaman terakhir akan dapat dikurangi dengan menggunakan basis pengalaman yang lebih luas. Penanggung juga dapat memutuskan untuk memperlakukan bobot lebih tinggi secara proporsional pada pengalaman yang terakhir dan bobot lebih rendah untuk pengalaman yang lebih dahulu terjadi. Dalam menelaah pengalaman klaim pemegang polis dengan lebih dari satu pilihan yang tersedia untuk karyawan, resiko setiap pilihan harus dimengerti dan dievaluasi. 4.9.7. Valuation of Incured Claims

Setelah memilih periode pengalaman, penanggung menentukan nilai klaim-klaim aktual pemegang polis selama periode pengalaman. Incurred claims untuk periode tertentu adalah klaim yang wajib dibayar oleh penanggung karena asuransi berada dalam tekanan pada periode tersebut. Nilai klaim-klaim incurred tersebut biasanya tidak secara langsung tersedia, karena klaim-klaim tidak dilaporkan secara langsung dan akan memakan waktu berbulan-bulan atau bahkan tahunan sebelum pembayaran final dilakukan pada klaim yang sama selama periode experience. Sebagaimana yang dijelaskan pada awal, penanggung mengestimasi nilai klaim-klaim incurred tapi belum dibayar selama periode experience.

Disamping itu, porsi klaim-klaim yang dibayar selama periode experience mungkin telah incurred sebelum periode tersebut. Klaim-klaim ini harus di hilangkan dari pertimbangan untuk menentukan nilai yang tepat dari klaim-klaim selama periode


pengalaman. Untuk memperoleh klaim-klaim yang masuk selama periode pengalaman, penanggung sering memodifikasi klaim yang dibayar selama periode tersebut, sebagai berikut:

Klaim-klaim incurred = Klaim-klaim yang dibayar pada periode tersebut dikurangi Klaim yang dibayar selama periode tersebut tetapi incurred pada periode sebelumnya ditambah nilai estimasi klaim-klaim incurred pada periode tersebut dan dibayar pada periode yang akan datang.

Sebagai contoh. Asumsi periode pengalaman untuk suatu kelompok tertentu pada kalender tahun 1996. Klaim-klaim yang dibayar selama tahun 1996 umtuk kelompok ini adalah $250,000, tetapi $120,000 dari klaim-klaim tersebut incurred/masuk sebelum tahun 1996. Aktuaris mengestimasi cadangan klaim-klaim pada akhir tahun 1996 menjadi $100,000. Cadangan ini untuk klaim incurred/ masuk selama tahun 1996 tetapi tidak dibayarkan pada akhir tahun 1996. Klaim incurred/ masuk untuk periode pengalaman (1996) adalah $230,000 ($250,000 - $120,000 + $100,000). 4.9.8. Projection of Prespective Claims

Sekarang nilai klaim-klaim yang masuk pada periode pengalaman telah ditentukan, langkah berikutnya penanggung mempertimbangkan proyeksi jumlah yang diantisipasi dari klaim-klaim untuk periode tarif prospektif. Proyeksi biasanya membuka kesempatan terjadinya perubahan-perubahan pada karakteristik dasar resiko seperti, usia dan pendapatan kelompok sejak awal periode pengalaman. Penanggung juga mempertimbangkan dalam proyeksi tarifnya perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungan umum usaha—khususnya biaya-biaya pelayanan kesehatan yang mempengaruhi tingkat klaim-klaim.

Semua faktor-faktor tersebut dipertimbangkan dalam menghitung benefit yang ditawarkan untuk kelompok maupun desain paket. Contoh –contoh berikut memperlihatkan variasi yang luas mengenai biaya klaim-klaim penanggung untuk kondisi tertentu yang bisa dilihat pada variasi-variasi dalam desain benefit. Kedua contoh mengasumsikan 10 persen tarif pertahun atas kenaikan biaya pelayanan kesehatan dan 3 persen tarif pertahun atas kenaikan utilisasi, seperti halnya tidak ada perubahan teknologi medis untuk mengatasi kondisi tersebut.

Tabel 4.5a New Cost: Hospital Charge New Daily Hospital Charge ($100 x 1.10) Plan Maximum Increase in Number of Days Used Prior Claim Cost divided by Increase in Insurer’s Claim Cost

$110.00$100.00 x 103%$100.00

3.0%


Contoh pertama adalah paket yang membayar tarif kamar inap selama setiap hari perawatan di RS, subjek untuk benefit maksimum perhari adalah $100. Rumah sakit di sekitar lokasi mengenakan tarif $100 per hari. Pada contoh ini, kenaikan biaya taarif RS 10 persen menjadi $110 tidak akan mempengaruhi biaya klaim penanggung karena keterbatasan polis. Kenaikan biaya klaim-klaim yang hanya dapat diantispasi akan meningkatkan utilisasi. Dengan asumsi ini biaya-biaya klaim penanggung akan naik 3 persen

Contoh kedua dengan perhatian pada paket major medical dengan $100 deductible untuk prosedur operasi. Diasumsikan rata-rata tarif operasi sama dengan $200. Jika angka tersebut merupakan tarif rata-rata dan jumlah yang dibayarkan kembali naik 10 persen menjadi $220, dan 3 persen orang lagi yang mendapatkan operasi, maka klaim-klaim penanggung akan meningkat.

Tabel 4.5b New Cost: Sugeon’s Charge New Average Surgeon’s Charges ($200 x 1.10) Substract Plan Deductible New Average Benefit Payment Increase in Number of Operations New Claim Cost Prior Claim Cocst ($200 Charge - $100 Deductible) Increase in Insurer’s Claim Cost

$220.00- $100.00

$120.00x 103%$123.60

- $100.0023.6%

4.9.9. Contigency Margin

Begitu proyeksi klaim prospektif dipenuhi, penanggung umumnya menambahkan contigency margin (juga disebut margin fluktuasi) sebagai proteksi terhadap klaim yang lebih tinggi dari hasil antisipasi Margin ini biasanya bervariasi menurut ukuran kelompok dan tipe cakupan. Jika ukuran kelompok meningkat, probabilitas terjadinya fluktuasi yang ekstrim pada tingkat klaim menurun dan, oleh karenanya, persentase margin yang diinginkan lebih sedikit. Margin yang tinggi umumnya dibutuhkan pada situasi dimana tertanggung berada di bawah banyak pengaruh luar yang membuat sulit untuk memprediksi dampak akhirnya, atau situasi dimana basis pengalaman yang lalu tidak banyak tersedia untuk membantu mengestimasi hasil klaim.

Jumlah margin yang dibutuhkan untuk cakupan tertentu atau kelompok juga mungkin berhubungan dengan rumus pembayaran kembali dana yang berbasis pengalaman (experience refund formula) yang diaplikasikan pada kelompok. Pada banyak kasus yang melibatkan kelompok tarif berbasis pengalaman, experience-refund dilakukan jika pengalaman selama periode tersebut menguntungkan. Pada situasi dimana refund/ pembayaran kembali tergantung pada pengalaman masing-masing kelompok, margin yang tinggi dibutuhkan untuk mengatasi situasi dimana uang pembayaran kembali untuk kelompok


yang pengalamannya baik tidak tersedia untuk menutupi kerugian kelompok yang pengalamannya tidak baik. 4.9.10. Load For Expected Expenses

Setelah mengaplikasikan contigency margin secara tepat, penanggung menghitung load premium untuk mengantisipasi pengeluaran. Jika variasi yang signifikan diantisipasi dari satu kelompok ke kelompok lainnya pada wilayah pelayanan atau biaya lain, komponen biaya tarif premium memperhitungkan variasi-variasi itu. Untuk tarif berbasis pengalaman (‘experience-rated group’) yang lebih besar, sudah lumrah jika menghubungkan biaya dalam pengembangan premium kelompok dengan tarif aktual yang dibuat untuk kelompok sesuai dengan experience refund formula/ formula pembayaran kembali dana berbasis pengalaman. Tahun pertama pengeluaran, yang biasanya lebih tinggi dari pengeluaran untuk pembaharuan, disebar atau diamortisasi sesuai waktu dan ditutup/ recovered dari premium yang diterima dari kelompok atau portfolio dari kelompok pada tahun-tahun berikut.

4.9.11. Load for Profit

Premium yang dikenakan pada pemegang polis juga memberi kontribusi pada kelebihan dana surplus penanggung. Hal ini dicapai dengan melakukan loading pada premium dengan margin untuk mendapatkan keuntungan. Kelebihan/surplus dana didesain untuk memberikan jaminan pada pemegang polis bahwa klaim mereka akan dihargai meski selama masa dimana biaya yang menjadi beban penanggung melebihi pendapatan. Margin keuntungan (atau surplus charge/ kelebihan dari tarif) biasanya berupa persentase dari premium yang tergantung pada ukuran kelompok atau tipe cakupan. Semakin besar kelompok, semakin rendah persentase karena rendahnya probabilitas fluktuasi klaim experince dimasa akan datang. Pendapatan investasi yang didapat pada aliran kas (investment income earned on cash flow) dan cadangan (reserves) juga dihitung dalam persentase selama pendapatan tidak dikredit kembali untuk pemegang polis sesuai dengan experience rating formula Semakin banyak pendapatan investasi tersedia untuk penanggung, semakin rendah persentase yang dibutuhkan untuk margin keuntungan. 4.9.12. Experienced-Rated Calculation Methods

Penanggung menggunakan metoda yang bervariasi dalam mengembangkan jumlah total premium yang dibutuhkan untuk kelompok tertentu experience-rated group. Umumnya ada tiga metoda yang digunakan: desired loss ratio, incurred loss ratio, dan split retentioan. Semua metoda menghitung setiap unsur premium yang telah didiskusikan pada bab terdahulu: biaya klaim, contigency margin, pengeluaran dan profit margin. Secara sederhana, biaya dan profit margin seringkali dikombinasikan dengan rumus tarif premium dan dikaitkan dengan penyimpanan (retensi), istilah yang menggambarkan jumlah yang diperoleh oleh penanggung untuk barang selain klaim kelompok. Kompleksitas rumusan ini diluar ruang lingkup teks book ini.


Tabel 4.6 Example of Loss Ratio Formula Expected Annual Claim Cost Expenses and Profit as a percent of Premium - Sales Compensation Expense - Acquisition Expense - General Overhead - Premium Taxes - Profit and Contingency Margin Total

$39.6020%12%3%2%

8%45%

4.9.13. Conversion to Unit Rates

Selain mengetahui jumlah yang pasti dari klaim yang masuk, penanggung harus mengetahui jumlah unit benefit selama periode tersebut. Suatu unit benefit dihitung berbeda untuk cakupan yang berbeda Long term disability benefit biasanya $100 dari gaji per bulan, sementara unit medical benefit biasanya diekspresikan sebagai jumlah individu beserta tanggungannya yang diasuransikan. Setelah tarif premium ditentukan, tarif tersebut kemudian diaplikasikan pada unit-unit benefit untuk menghitung premium setiap cakupan. Total premium yang dapat dibayar oleh pemegang polis adalah jumlah premium setiap cakupan yang disediakan oleh polis 4.9.14. Individual Insurance Rating Methods

Ada banyak rumus/ formula yang ada untuk menghitung gross premium untuk asuransi kesehatan perorangan, dan review yang komprehensif tidak dibahas dalam teks buku ini. Dua metode yang sering digunakan adalah loss ratio formula dan fund account formula. 4.9.15. Loss Ratio Formula

Formula ini membutuhkan dua faktor: biaya klaim dan loss ratio. Biaya klaim adalah biaya klaim yang diperkirakan untuk periode yang dicakup oleh premium. Loss ratio adalah ratio biaya klaim terhadap premium, ratio ini memberikan dana yang cukup untuk membiayai pengeluaran dan margin keuntungan. Metoda ini identik dengan metoda ‘desired loss ratio’ yang digunakan di dalam penentuan harga kelompok Hasilnya adalah bahwa 45 persen dari total premium yang digunakan untuk pengeluaran /biaya, keuntungan, contigency margin, dan 55 persen sisanya adalah expected loss ratio (ratio klaim terhadap premium). Gross premium per tahun adalah:

Expected claim cost atau $39 = $72 Expected loss ratio 55%


4.9.16. Fund Account Formul

Tujuan dari fund acccount formula adalah menentukan premium yang, dengan bunga, dapat menghasilkan biaya yang cukup untuk tunjangan dan pengeluaran. The fund account formula lebih akurat dibanding dengan loss ratio formula. 4.9.17. Performance Measurement

Ada beberapa cara mengukur kinerja produk asuransi kesehatan kelompok dan perorangan. Salah satu caranya adalah dengan menghitung keuntungan (saldo dana positif) sebagai persentase premium. Saldo positif dana mengindikasikan bahwa persentase premium yang terkumpul memberikan kontribusi terhadap surplus dana perusahaan.

Cara lain mengukur kinerja adalah dengan melihat tahun impas. Karena pengeluaran tahun pertama cenderung lebih tinggi dari pengeluaran untuk pembaharuan, rekening dana mungkin negatif untuk tahun pertama polis dan bahkan beberapa tahun pertama polis. Hal ini menciptakan tekanan untukmenghasilkan surplus, karena surplus yang ada harus digunakan untuk mendukung produk sampai mendapatkan keuntungan. Tahun impas adalah tahun pertama polis dimana akumulasi dana menjadi positif dan bertahan terus positif sampai usia polis berakhir. Jika polis memakan waktu beberpa tahun untuk impas, porsi atau bagian dana surplus perusahaan digunakan untuk menguatkan posisi produk. Semakin dini tahun break even, semakin cepat surplus dicapai dan digunakan untuk mendukung produk lainnya.

Karena perusahaan harus mendukung setiap produk yang memiliki porsi surplus dana, ukuran kinerja lainnya yang dipakai adalah tingkat pengembalian investasi (return on investment). Investasi adalah jumlah yang dipinjamkan oleh perusahaan untuk membantu produk asuransi., dan pendapatan/pengembalian adalah bunga yang didapat (nilai yang kembali) dari investasi ini. Jika perusahaan akan meminjamkan dananya untuk mendukung produk-produk asuransi atau melakukan investasi dalam produk tersebut, perusahaan mengharapkan pengembalian yang wajar atas investasinya pada produk tersebut. 4.10. Kesimpulan

Ada banyak komponen dan faktor yang harus dipertimbangkan oleh aktuaris ketika mengembangkan tarif premium untuk asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan. Gross premium harus mempertimbnagkan klaim, cadangan, pengeluaran, dan margin. Faktor-faktor seperti, usia, jenis kelamin, trend biaya kesehatan, pekerjaan dan desain paket juga mempunyai dampak pada tingkat premium yang dikenakan. Asuradur harus menyeimbangkan item-item ini untuk mengembangkan tarif premium yang tidak hanya fair dan wajar bagi pihak tertanggung, tetapi juga bersaing di pasar dan cukup memberikan kesempatan bagi perusahaan untuk mendapatkan keuntungan yang layak

Regulasi Industri Asuransi Ali Ghufron Mukti 105

BAB 5

Regulasi Asuransi Kesehatan Ali Ghufron Mukti

Pendahuluan Penyelenggaraan Perusahaan Asuransi dan Reasuransi

Sejarah dan BatasanPeraturan Pemerintah Terkait Asuransi

Pemeriksaan Perusahaan Asuransi

Ketentuan Umum dan Pengertian terkait

asuransi

Kesehatan keuangan perusahaan asuransi dan

perusahaan reasuransi.

Bidang Industri Asuransi Perizinan dan penyelenggaraan kegiatan usaha perusahaan penunjang asuransi.

Jenis Usaha Asuransi

Perizinan usaha dan kelembagaan perusahaan

asuransi dan perusahaan reasuransi Penilaian kemampuan dan kepatutan bagi

direksi dan komisaris perusahaan asuransi

5.1. PENDAHULUAN

Industri asuransi adalah industri yang memerlukan regulasi dan pengawasan yang lebih ketat atau terkendali dibandingkan industri yang lainnya. Hal itu diperlukan karena esensi dari asuransi adalah pembayaran sejumlah uang oleh tertanggung dalam rangka penggantian jaminan dari penanggung jika terjadi peristiwa tertentu. Penanggung asuransi harus memenuhi janjinya bila pemegang polis membutuhkannya. Pemerintah membantu melindungi pemegang polis dengan memastikan penanggung asuransi sanggup membayar jaminan kepada pemegang polis. Hal ini cukup untuk menangani pembayaran apapun sesuai dengan kontrak.

Alasan lain kesalahan pemerintah dalam menilai asuransi adalah teknis kontrak asuransi. Kontrak manajemen pelayanan atau pelayanan kesehatan terkendali, sebagai contoh, berisi istilah, konsep dan pilihan yang penting untuk dipahami karena hal tersebut dapat mempengaruhi tingkat kemampuan membayar manfaat atau benefit pada polis. Pengawasan pemerintah berfungsi untuk memastikan bahwa polis asuransi dapat dipahami dan tidak mengandung peraturan dan pembatasan yang tidak beralasan.

Pihak penanggung asuransi mengumumkan sejumlah pendapatan dan akumulasi modal atau aset. Pemerintah, terutama pemerintah daerah seharusnya mengetahui pendapatan dan akumulasi modal ini. Beberapa undang-undang berhubungan dengan bisnis asuransi dibuat untuk mengambil pajak.


Jadi, perusahaan asuransi adalah institusi keuangan yang mengendalikan investasi

milyaran rupiah yang berada dalam aset yang bervariasi. Pengawasan kegiatan investasi perusahaan asuransi setingkat dengan pengawasan bank, perusahaan perseroan dan jawatan pegadaian lainnya. Tujuan utama pengawasan investasi adalah untuk menjamin kemampuan bayar perusahaan asuransi. Oleh karena itu departemen keuangan telah mengeluarkan beberapa keputusan menteri keuangan tentang perasuransian. Keputusan menteri keuangan tersebut mencakup hal-hal sebagai berikut:

1. Penilaian kemampuan dan kepatutan bagi direksi dan komisaris perusahaan perasuransian.

2. Penyelenggara usaha perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi 3. Pemeriksaan perusahaan perasuransian 4. Kesehatan keuangan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi. 5. Perizinan dan penylenggaraan kegiatan usaha perusahaan penunjang usaha asuransi. 6. Perizinan usaha dan kelembagaan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi

Di bawah ini materi diambil dari keputusan menteri keuangan tersebut selain peraturan-perundangan lain yang terkait dengan asuransi dan jaminan. Untuk lebih rinci pembaca dianjurkan membaca langsung peraturan-perundangan tersebut. 5.2. Sejarah dan Batasan Peraturan Pemerintah Terkait

Asuransi

Dalam tulisan ini sejarah peraturan asuransi kesehatan di batasi sejak tahun 1992. Sejarah asuransi yang lengkap dapat dibaca di Buku Dasar-Dasar Asuransi A. Hal ini dikarenakan pada tahun 1992 telah diterbitkan beberapa UU yang terkait dengan asuransi kesehatan. Undang-Undang tersebut adalah UU No 3/1992 tentang Jamsostek, UU No 2 Tentang Asuransi serta UU No 23/1992 tentang Kesehatan.

Undang-Undang Jamsostek diarahkan untuk menjamin program perlindungan bagi

tenaga kerja formal non pegawai negeri. Terdapat empat program yang dikembangkan oleh PT Jamsostek yaitu perlindungan jaminan hari tua, kecelakaan kerja, kematian dan jaminan pemeliharaan kesehatan. Dalam Peraturan Pemerintah atas Undang-Undang tentang Jamsostek, kepesertaan program kesehatan diberikan ruang untuk opt out. Hal ini berarti perusahaan yang dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan lebih baik dari yang diberikan PT Jamsostek dapat menyelenggarakan sendiri. Akibat dari pemberian sifat opt out ini maka sampai sekarang kepesertaan program jaminan kesehatan masih sangat terbatas dibanding dengan kepesertaan program lain.

UU No 2 lebih banyak mengatur asuransi secara umum seperti asuransi jiwa, asuransi kerugian dan produk asuransi komersial lain. Disebutkan bahwa perusahaan asuransi jiwa dapat menjual produk kesehatan.


Undang-undang No. 23 tentang Kesehatan menganjurkan pembiayaan kesehatan melalui perlindungan kesehatan dengan pendekatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Dalam Undang-undang ini kepesertaan jaminan kesehatan bersifat sukarela. Atas dorongan undang-undang itu beberapa badan penyelenggara yang dikenal sebagai Bapel berkembang dengan berbagai dinamikanya. Berbagai diskursus yang terkait dengan JPKM terus berkembang, mulai dari apakah JPKM sebuah asuransi atau bukan, apakah orientasi profit dan non-for profit, apakah kepesertaan wajib atau suka rela sampai pada masalah status legalitas JPKM.

Dengan adanya tiga Undang-undang tersebut terdapat beberapa upaya untuk membuat Undang-undang Asuransi Kesehatan Nasional. Upaya yang mengarah pada pengintegrasian beberapa Undang-undang tersebut. Tahun 1997 kelompok Prof. Dr Ali Ghufron Mukti, Dr Laksono Trisnantoro, dan Prof Dr. Bambang Poernomo mencoba mengembangkan Naskah Akademik Asuransi Kesehatan Nasional. Perdebatan terus berkembang tentang UU asuransi kesehatan. Pada tahun 2000-an mulai diteruskan dengan Naskah Akademik untuk Sistem Jaminan Sosial Nasional termasuk dimotori oleh Prof. Dr Hasbulah Thabrany, dr Soelastomo dan kawan-kawan. Setelah melalui perjuangan yang alot pada satu hari sebelum Presiden Megawati turun telah ditandatangani UU No 40/2004 tentang SJSN. Dalam UU SJSN intinya kepesertaan jaminan bersifat wajib yang meliputi program jaminan kematian, hari tua, program pensiun, kecelakaan dan kesehatan. Undang-undang ini masih dalam proses melengkapi peraturan perundangan di bawahnya. Oleh beberapa pihak UU ini dianggap cenderung sentralisik dan monopolistik di era desentralisasi karenanya mereka mengajukan Judicial Review. Diharapkan UU SJSN lebih sempurna dan berkeadilan serta dapat diimplementasikan di lapangan. 5.3. Ketentuan Umum dan Pengertian yang terkait dengan

Asuransi

Dalam buku ini peraturan pemerintah lebih banyak dibatasi dalam lingkup UU No.2/1992 tentang Usaha Perasuransian. Ketentuan umum dan pengertian yang terkait dengan asuransi yang digunakan dalam buku ini merujuk pada peraturan pemerintah sebagaimana diatur dalam UU No. 2 /1992 yaitu sebagai berikut:

1. Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.

2. Obyek Asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia, tanggung

jawab hukum, serta semua kepentingan yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau berkurang nilainya.


3. Program Asuransi Sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu Undang-undang, dengan tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat.

4. Perusahaan Perasuransian adalah Perusahaan Asuransi Kerugian, Perusahaan

Asuransi Jiwa, Perusahaan Reasuransi, Perusahaan Pialang Asuransi, Perusahaan Pialang Reasuransi, Agen Asuransi, Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi dan Perusahaan Konsultan Aktuaria.

5. Perusahaan Asuransi Kerugian adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam

penanggulangan risiko atas kerugian kehilangan manfaat, dan tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga, yang timbul dari peristiwa yang tidak pasti.

6. Perusahaan Asuransi Jiwa adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam

penangggulangan risiko yang dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan.

7. Perusahaan Reasuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam pertanggungan ulang terhadap risiko yang dihadapi oleh Perusahaan Asuransi Kerugian dan atau Perusahaan Asuransi Jiwa.

8. Perusahaan Pialang Asuransi adalah perusahaan yang memeberikan jasa

keperantaraan dalam penutupan asuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi asuransi dengan bertindak untuk kepentingan tertanggung.

9. Perusahaan Pialang Reasuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa

keperantaraan dalam penempatan reasuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi reasuransi dengan bertindak untuk kepentingan perusahaan asuransi.

10. Agen Asuransi adalah seseorang atau badan hukum yang kegiatannya memberikan

jasa dalam memasarkan jasa asuransi untuk dan atas nama penanggung.

11. Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa penilaian terhadap kerugian pada obyek asuransi yang dipertanggungkan.

12. Perusahaan Konsultan Aktuaria adalah perusahaan yang memberikan jasa aktuaria

kepada perusahaan asuransi dan dana pensiun dalam rangka pembentukan dan pengelolaan suatu program asuransi dan atau program pensiun.

13. Afiliasi adalah hubungan antara seseorang atau badan hukum dengan satu orang atau

lebih atau badan hukum lain, sedemikian nrupa sehingga salah satu dari mereka dapat mempengaruhi pengelolaan atau kebijaksanaan dari orang yang lain atau badan hukum yang lain, atau sebaliknya, dengan memanfaatkan adanya kebersamaan kepemilikan saham atau kebersamaan pengelolaan perusahaan.


5.4. Bidang Usaha Perasuransian

Usaha Perasuransian merupakan kegiatan usaha yang bergerak di bidang: 1. Usaha asuransi, yaitu usaha jasa keuangan yang dengan menghimpun dana

masyarakat melalui pengumpulan premi asuransi memberikan perlindungan kepada anggota masyarakat pemakai jasa asuransi terhadap kemungkinan timbulnya kerugian karena suatu peristiwa yang tidak pasti atau terhadap hidup atau meninggalnya seseorang.

2. Usaha penunjang usaha asuransi, yaitu usaha yang menyelenggarakan jasa

keperantaraan, penilaian kerugian asuransi dan jasa aktuaria.

5.5. Jenis Usaha Asuransi

Jenis usaha asuransi meliputi: 1. Usaha asuransi terdiri dari:

a. Usaha asuransi kerugian yang memberikan jasa dalam penanggulangan risiko atas kerugian, kehilangan manfaat, dan tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang timbul dari peristiwa yang tidak pasti;

b. Usaha asuransi jiwa yang memberikan jasa dalam penanggulangan risiko yang dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan.

c. Usaha reasuransi yang memberikan jasa dan pertanggungan ulang terhadap risiko yang dihadapi oleh Perusahaan Asuransi Kerugian dan atau Perusahaan Asuransi Jiwa.

2. Usaha penunjang industri asuransi terdiri dari; a. Usaha pialang asuransi memberikan jasa keperantaraan dalam penutupan asuransi

dan penanganan penyelesaian ganti rugi asuransi dengan bertindak untuk kepentingan tertanggung;

b. Usaha pialang reasuransi yang memberikan jasa keperantaraan dalam penempatan reasuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi reasuransi dengan bertindak untuk kepentingan perusahaan asuransi;

c. Usaha penilai kerugian asuransi yang memberikan jasa penilaian terhadap kerugian pada obyek asuransi yang dipertanggungkan.

d. Usaha konsultan aktuaria yang memberikan jasa konsultasi aktuaria; e. Usaha Agen Asuransi yang memberikan jasa keperantaraan dalam rangka

pemasaran jasa asuransi untuk dan atas nama penanggung.


5.6. Penilaian Kemampuan dan Kepatutuan bagi Direksi dan Komisaris Perusahaan Asuransi

Penilaian kemampuan dan kepatutan bagi direksi dan komisaris perusahaan

perasuransian diputuskan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 421/KMK.06/2003 dengan ketentuan umum sebagai berikut:

1. Perusahaan Perasuransian adalah perusahaan perasuransian sebagaimana dimaksud

dalam Undang-undang tentang Usaha Perasuransian. 2. Direksi adalah direksi untuk perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan

itu untuk koperasi dan usaha bersama. 3. Komisaris adalah komisaris pada perseroan terbatas atau persero, atau yang setara

dengan itu untuk koperasi dan usaha bersama. 4. Komite Evaluasi adalah komite yang terdiri dari unsur pejabat dan pegawai Direktorat

Jenderal Lembaga Keuangan, Departemen Keuangan dan unsur pihak independent. 5. Direktur Asuransi adalah Direktur Asuransi pada Direktorat Jenderal Lembaga

Keuangan, Departemen Keuangan. 6. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Lembaga Keuangan pada Departemen

Keuangan.

Dalam hal pengaturan Kewajiban Memenuhi Kemampuan dan Kepatutan diatur sebagai berikut:

(1) Direksi, Komisaris, dan pemegang saham dari Perusahaan Asuransi Kerugian,

Perusahaan Asuransi Jiwa, Perusahaan Reasuransi, Perusahaan Pialang Asuransi, Perusahaan Pialang Reasuransi, Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi, dan Perusahaan Konsultan Aktuaria setiap saat wajib memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan.

(2) Direktur Jenderal melakukan penilaian kemampuan dan kepatutan serta menetapkan bahwa Direksi dan Komisaris memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan.

(3) Penilaian kemampuan dan kepatutan sebagaimana dimaksud di atas dilakukan :

a. Pada saat seseorang akan memangku jabatan sebagai Direksi atau Komisaris; dan b. Setiap waktu apabila dianggap perlu oleh Menteri Penilaian setiap waktu tersebut dilakukan apabila Direksi dan Komisaris diduga atau patut diduga tidak lagi memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan bardasarkan hasil analisis, hasil pemeriksaaan, dan atau pengaduan.

(4) Direksi atau Komisaris yang menolak untuk dilakukan penilaian setiap waktu,

dinyatakan tidak memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan dan dinyatakan tidak lulus.


Penilaian kemampuan dan kepatutan dilakukan terhadap kompetensi dan integritas dengan hal tersebut di bawah ini:

(1) Faktor kompetensi yang merupakan kriteria kelulusan meliputi :

a. Pengetahuan yang memadai dan relevan dengan jabatannya; b. Pemahaman tentang peraturan perundang-undangan di bidang perasuransian dan

peraturan perundang-undangan lain yang berhubungan dengan Usaha Perasuransian;

c. Pengalaman dan keahlian di bidang perasuransian dan atau bidang lainnya yang relevan dengan jabatannya; dan

d. Kemampuan untuk melakukan pengelolaan strategis dalam rangka pengembangan Usaha Perasuransian yang sehat.

(2) Faktor integritas yang merupakan kriteria ketidaklulusan meliputi :

a. Praktek-praktek tercela di bidang Usaha perasuransian atau jasa keuangan lainnya;

b. Perbuatan tindak pidana di bidang perasuransian dan perekonomian; c. Perbuatan tidak memenuhi komitmen yang telah disepakati dengan instansi

pembina dan pengawas Usaha Perasuransian; d. Perbuatan yang memberikan keuntungan secara tidak wajar kepada pemegang

saham, Direksi, Komisaris, pegawai dan atau pihak lainnya yang dapat merugikan atau mengurangi keuntungan pemegang polis dan atau Perusahaan Perasuransian;

e. Perbuatan yang melanggar prinsip kehati-hatian di bidang Usaha Perasuransian; f. Perbuatan yang menunjukkan bahwa Direksi atau Komisaris yang bersangkutan

tidak memiliki kewenangan atau tidak mampu menjalankan kewenangan masing-masing sebagai Direksi atau Komisaris; dan atau

g. Perbuatan yang melanggar peraturan perundang-undangan di bidang perasuransian dan atau peraturan perundang-undangan lain.

Sedangkan Pengaturan Pelaksanaan Penilaian adalah sebagai berikut:

(1) Penilaian dilakukan oleh Komite Evaluasi. (2) Komite Evaluasi ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal, dengan jumlah

anggota paling banyak 30 (tiga puluh) orang dan masa kerja 1 (satu) tahun.

(3) Penunjukan anggota Komite Evaluasi dilakukan dengan mempertimbangkan faktor-faktor kompetensi, integritas, dan independensi.

(4) Pelaksanaan penilaian terhadap 1 (satu) orang Direksi atau 1 (satu) orang Komisaris

dilakukan oleh 5 (lima) orang anggota Komite Evaluasi yang terdiri dari : a. 2 (dua) orang dari Direktorat Asuransi, Direktorat jenderal Lembaga Keuangan,

Departemen Keuangan; dan


b. 3 (tiga) orang dari pihak selain Direktorat Asuransi Direktorat Jenderal Lambaga Keuangan, Departemen Keuangan, meliputi pemerhati atau orang yang berpengalaman di bidang Usaha Perasuransian.

(5) Salah seorang dari anggota Komite Evaluasi ditetapkan sebagai ketua Komite

Evaluasi.

(6) Anggota dan ketua Komite Evaluasi ditetapkan oleh Direktur Asuransi. 5.6.1. Prosedur Penilaian

(1) Pelaksanaan penilaian terhadap calon Direksi atau Komisaris Perusahaan Perasuransian dilakukan atas pengajuan permohonan tertulis pemegang saham atau yang setara dengan itu.

(2) Jumlah calon Direksi atau Komisaris yang diajukan untuk penilaian kemampuan dan

kepatutan sesuai dengan jumlah jabatan yang akan diisi.

(3) Pengajuan permohonan tertulis sebagaimana dimaksud di atas harus dilengkapi dengan : a. Daftar riwayat hidup beserta dokumen pendukung dari calon direksi atau

komisaris yang akan dinilai; b. Surat referensi mengenai kemampuan dan kepatutan dari pengawas perasuransian

dari negara domisili terakhir, bagi calon Direksi atau Komisaris yang berasal dari luar negeri;

c. Surat keterangan mengenai catatan reputasi (track record) dari asosiasi perasuransian, bagi calon Direksi atau Komisaris yang berasal dari dalam negeri; dan

d. Surat pernyataan dari calon Direksi atau Komisaris yang akan dinilai mengenai : 1) Kesediaan untuk diangkat menjadi Direksi atau Komisaris; 2) Kesediaan untuk menerima hasil penilaian tanpa syarat; 3) Tidak pernah dan tidak akan melakukan praktek-praktek perasuransian yang

menyimpang dari ketentuan perundang-undangan di bidang perasuransian; 4) Tidak pernah dan tidak akan melakukan tindak pidana kejahatan keuangan;

dan 5) Hal-hal lain yang relevan dan dianggap perlu oleh Direktur Jenderal sebagai

dokumen pendukung pelaksanaan penilaian.

(4) Komite Evaluasi harus melaksanakan penilaian kemampuan dan kepatutan terhadap calon Direksi atau Komisaris yang diajukan dan memberitahukan hasilnya kepada pemegang saham Perusahaan Perasuransian dimaksud paling lambat 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal diterimanya pengajuan permohonan secara lengkap oleh Direktur jenderal.


(5) Komite Evaluasi dapat menerima dokumen pendukung tambahan yang relevan dengan pelaksanaan penilaian kemampuan dan kepatutan dari calon Direksi atau Komisaris yang dinilai.

Penilaian kemampuan dan kepatutan dilakukan dengan tahapan sebagai berikut : a. Analisis pendahuluan; b. Pengujian kemampuan dan kepatutan; dan c. Pengajuan hasil penilaian.

Berdasar hasil penilaian kemampuan dan kepatutan, Direktur Jenderal melakukan hal-

hal sebagai berikut : a. Penambahan atas usulan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan, apabila

dianggap perlu; b. Penetapan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan; dan c. Penyampaian hasil penilaian kemampuan dan kepatutan kepada pemegang saham

yang mengajukan permohonan penilaian dan pihak yang dinilai. 5.6.2 Hasil Penilaian dan Tindak Lanjut

(1) Hasil penilaian kemampuan dan kepatutan diklarifikasikan menjadi 2 (dua) predikat sebagai berikut : a. Lulus; atau b. Tidak Lulus.

(2) Penentuan hasil penilaian didasarkan pada : a. Penjumlahan atas hasil kali antara nilai dan bobot dari masing-masig faktor

kompetensi dan integritas dan satu atau lebih faktor dalam kompetensi dan integritas yang merupakan prasyarat untuk mendapatkan predikat lulus.

(3) Skala nilai, bobot dan faktor-faktor tertentu diatur dengan Keputusan Direktur

Jenderal.

Bagi Calon Direksi atau Komisaris yang tidak lulus maka akan diatur sebagai berikut:

(1) Calon Direksi atau calon Komisaris yang tidak lulus penilaian kemampuan dan kepatutan tidak dapat diangkat sebagai Direksi atau Komisaris Perusahaan Perasuransian.

(2) Direksi atau Komisaris yang dinyatakan tidak lulus penilaian kemampuan dan

kepatutan wajib melepaskan jabatan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal penetapan Direktur Jenderal tentang penilaian Direksi atau Komisaris dimaksud.


Calon Direksi, Calon Komisaris, Direksi dan Komisaris yang dinyatakan tidak lulus dapat mengajukan permintaan keterangan mengenai ketidak-lulusan penilaian kemampuan dan kepatutan dimaksud kepada Direktur Jenderal.

5.6.3 Kerahasiaan

Anggota Komite Evaluasi atau yang pernah menjadi anggota Komite Evaluasi wajib merahasiakan dokumen, informasi, dan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan, kecuali karena jabatan yang bersangkutan diwajibkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5.7. Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi

Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi Dan Perusahaan Reasuransi diatur

berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Indonesia Nomor 422/KMK.06/2003 dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Polis Asuransi adalah polis atau perjanjian asuransi, atau dengan nama apapun, serta

dokumen lain yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian asuransi termasuk tanda bukti kepesertaan asuransi bagi pertanggungan kumpulan, antara pihak penanggung dan pihak pemegang polis atau tertanggung.

5.7.1 Produk Asuransi Baru

Suatu produk asuransi dinyatakan sebagai produk asuransi baru apabila :

(1) Produk asuransi tersebut belum pernah dipasarkan oleh Perusahaan Asuransi yang bersangkutan; atau

(2) Produk asuransi tersebut merupakan perubahan atas produk asuransi yang sudah

dipasarkan, yang perubahannya meliputi resiko yang ditutup, ketentuan polis, rumusan premi, metode cadangan premi atau nilai tunai.

Pelaporan tentang pemasaran produk baru diatur sebagai berikut:

(1) Pelaporan mengenai rencana memasarkan produk asuransi baru sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999, untuk produk asuransi kerugian dilengkapi dengan :


a. Spesimen Polis Asuransi; b. Pernyataan tenaga ahli yang berisi uraian dan dasar perhitungan tingkat premi dan

cadangan teknis, lengkap dengan asumsi-asumsi dan data pendukungnya; c. Proyeksi underwriting untuk 3 (tiga) tahun mendatang; d. Dukungan reasuransi untuk produk asuransi dimaksud; e. Uraian cara pemasaran dan contoh brosur yang dipergunakan; f. Perjanjian kerja sama dalam hal produk asuransi dimaksud dipasarkan bersama

pihak lain; g. Pengesahan oleh Dewan Pengawas Syariah bagi Perusahaan Asuransi yang

diselenggarakan dengan prinsip syariah.

(3) Pelaporan mengenai rencana memasarkan produk asuransi baru sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 18 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999, untuk produk asuransi jiwa harus dilengkapi dengan : a. Spesimen Polis Asuransi; b. Pernyataan aktuaris yang berisi uraian dan perhitungan mengenai :

i. Tarip premi, cadangan teknis, berikut asumsi aktuaria dan data pendukungnya; ii. Nilai tunai, dividen polis atau yang sejenis dalam hal produk asuransi tersebut

mengandung nilai tunai, dividen polis atau yang sejenis c. Profit testing atau asset share; d. Dukungan reasuransi untuk produk asuransi dimaksud; e. Uraian cara pemasaran dan contoh brosur yang dipergunakan; f. Contoh perjanjian kerja sama dalam hal produk asuransi dimaksud dipasarkan

bersama pihak lain; g. Pengesahan oleh Dewan Pengawas Syariah bagi Perusahaan Asuransi atau kantor

cabang Perusahaan Asuransi yang diselenggarakan dengan prinsip syariah. Perusahaan Asuransi Kerugian yang akan memasarkan produk asuransi baru surety bond dan atau yang sejenis, selain harus memenuhi ketentuan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : a. Memiliki tenaga ahli dengan kualifikasi ajun ahli manajemen asuransi kerugian

dengan pengalaman di bidang surety bond sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun; b. Jenis jaminan yang ditutup terbatas hanya pada penjamin konstruksi (construction

bond) dan custom bond.

Sedangkan Perusahaan Asuransi Jiwa yang akan memasarkan produk asuransi baru yang dikaitkan dengan investasi, antara lain untuk produk asuransi unit link dan atau yang sejenis, selain harus memenuhi ketentuan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : a. Memiliki tenaga ahli dengan kualifikasi wakil manajer investasi dengan

pengalaman di bidangnya sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun; b. Memiliki sistem informasi yang memadai;


Perusahaan Asuransi yang akan memasarkan produk asuransi baru harus memenuhi ketentuan tingkat solvabilitas dan tidak sedang dikenakan sanksi administratif. Ketentuan lebih lanjut mengenai produk asuransi baru diatur dengan Keputusan Direktur Jenderal lembaga Keuangan.

5.7.2 Polis

Dalam setiap penutupan asuransi, Polis Asuransi harus sesuai spesimen Polis Asuransi yang dilaporkan kepada Menteri Keuangan RI. Polis Asuransi harus memuat sekurang-kurangnya ketentuan mengenai :

a. Saat berlakunya pertanggungan, b. Uraian manfaat yang diperjanjikan, c. Cara pembayaran premi, d. Tenggang waktu (grace period) pembayaran premi, e. Kurs yang digunakan untuk Polis Asuransi dengan mata uang asing apabila

pembayaran premi dan manfaat dikaitkan dengan mata uang rupiah, f. Waktu yang diakui sebagai saat diterimanya pembayaran premi, g. Kebijakan perusahaan yang ditetapkan apabila pembayaran premi dilakukan melewati

tenggang waktu yang disepakati; h. Periode dimana pihak perusahaan tidak dapat meninjau ulang keabsahan kontrak

asuransi (incontestable period); i. Tabel nilai tunai, bagi Polis Asuransi jiwa yang mengandung nilai tunai; j. Perhitungan deviden polis atau yang sejenis, bagi Polis Asuransi jiwa yang

menjanjikan deviden polis atau yang sejenis; k. Penghentian pertanggungan, baik dari pihak penanggung maupun dari pihak

pemegang polis, termasuk syarat dan penyebabnya; l. Syarat dan tata cara pengajuan klaim, termasuk bukti pendukung yang diperlukan

dalam pengajuan klaim; m. Pemilihan tempat penyelesaian perselisihan; n. Bahasa yang dijadikan acuan dalam hal terjadi sengketa atau beda pendapat, untuk

Polis Asuransi yang dicetak dalam 2 (dua) bahasa atau lebih.

Polis Asuransi harus dicetak dengan jelas sehingga dapat dibaca dengan mudah dan dimengerti baik langsung maupun tidak langsung oleh pemegang polis dan atau tertanggung.

(1) Setiap Polis Asuransi yang diterbitkan dan dipasarkan di wilayah hukum Indonesia

harus dibuat dalam Bahasa Indonesia. (2) Dalam hal diperlukan, Polis Asuransi dapat dibuat dalam bahasa asing berdampingan

dengan Bahasa Indonesia. (3) Apabila dalam Polis Asuransi terdapat perumusan yang dapat ditafsirkan sebagai

pengecualian atau pembatasan penyebab resiko yang ditutup berdasarkan Polis Asuransi yang bersangkutan, bagian perumusan dimaksud harus ditulis atau dicetak sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah diketahui adanya pengecualian atau pembatasan tersebut.


(4) Apabila dalam Polis Asuransi terdapat rumusan yang dapat ditafsirkan sebagai pengurangan, pembatasan, atau pembebasan kewajiban penanggung, bagian perumusan dimaksud harus ditulis atau dicetak sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah diketahui adanya pengurangan, pembatasan, atau pembebasan penanggung tersebut.

Besarnya nilai tunai untuk polis-polis yang diterbitkan sejak ditetapkannya peraturan

baru sekurang-kurangnya sebesar :

a. 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari cadangan premi, untuk produk asuransi jiwa seumur hidup;

b. 80% (delapan puluh perseratus) dari cadangan premi, untuk produk asuransi jiwa lainnya; atau

c. Akumulasi dana pemegang polis untuk polis yang dikaitkan dengan investasi dan polis lainnya yang sejenis.

Pembayaran premi atau klaim dengan mata uang asing diatur sebagai berikut:

(1) Dalam hal pembayaran premi dan atau klaim dari Polis Asuransi dengan mata uang

asing dilakukan dengan mata uang rupiah, pembayaran tersebut harus menggunakan kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada saat pembayaran.

(2) Kurs yang ekivalen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus menghasilkan sejumlah mata uang asing yang seharusnya diterima oleh si penerima pembayaran tersebut apabila pembayaran dilakukan dengan mata uang asing dimaksud.

(3) Dalam polis asuransi dengan indeks rupiah, pembayaran premi atau manfaat harus didasarkan pada rasio indeks yang berlaku pada saat pembayaran.

(4) Dalam Polis Asuransi yang diterbitkan oleh Perusahaan Asuransi yang berbentuk usaha bersama harus dicantumkan ketentuan tentang memiliki atau tidak memiliki hak suara bagi pemegang polis.

(5) Ketentuan tentang memiliki atau tidak memiliki hak suara harus sesuai dengan anggaran dasar perusahaan yang bersangkutan.

Dalam Polis Asuransi dilarang dicantumkan suatu ketentuan yang dapat ditafsirkan

bahwa tertanggung tidak dapat melakukan upaya hukum sehingga tertanggung harus menerima penolakan pembayaran klaim.

Dalam Polis Asuransi dilarang dicantumkan ketentuan yang dapat ditafsirkan sebagai

pembatasan upaya hukum bagi para pihak dalam hal terjadi perselisihan mengenai ketentuan polis. Ketentuan dalam Polis Asuransi yang mengatur mengenai pemilihan pengadilan dalam hal terjadi perselisihan yang menyangkut perjanjian asuransi, tidak boleh membatasi pemilihan pengadilan hanya pada pengadilan negeri di tempat kedudukan penanggung. Apabila Menteri menilai bahwa dalam ketentuan polis terdapat hal-hal yang dapat merugikan pihak tertanggung atau pihak penanggung, Menteri dapat meminta Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi untuk meninjau ulang ketentuan polis dimaksud.


5.7.3 Premi

(1) Perhitungan tingkat premi harus didasarkan pada asumsi yang wajar dan praktek asuransi yang berlaku umum.

(2) Penetapan tarif premi asuransi kerugian harus dilakukan dengan mempertimbangkan

sekurang-kurangnya : a. Premi murni yang dihitung berdasarkan profil kerugian (risk and loss profile)

jenis asuransi yang bersangkutan untuk sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir;

b. Biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya umum lainnya.

(3) Penetapan tarif premi asuransi jiwa harus dilakukan dengan mempertimbangkan sekurang-kurangnya : a. Premi murni yang dihitung berdasarkan tingkat bunga, tabel mortalitas, atau tabel

morbiditas yang dipergunakan; b. Biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya umum lainnya; c. Prakiraan hasil investasi dari premi.

5.7.4 Penghentian Pertanggungan

Penghentian pertanggungan, baik atas kehendak penanggung maupun tertanggung, harus dilakukan dengan pemberitahuan secara tertulis.

5.7.5 Reasuransi

(1) Perusahaan Asuransi wajib memperoleh dukungan reasuransi otomatis untuk setiap

produk asuransi pada setiap cabang asuransi yang dipasarkan. (2) Dukungan reasuransi otomatis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diperoleh

dengan ketentuan sebagai berikut : a. Untuk Perusahaan Asuransi Kerugian, sekurang-kurangnya diperoleh dari 1 (satu)

Perusahaan Reasuransi dan 1 (satu) Perusahaan Asuransi Kerugian lainnya di dalam negeri;

b. Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa, sekurang-kurangnya diperoleh dari 1 (satu) Perusahaan Reasuransi di dalam negeri.

(3) Ketentuan wajib dukungan reasuransi tidak berlaku dalam hal tidak ada Perusahaan

Reasuransi yang memberikan dukungan reasuransi otomatis terhadap produk asuransi yang dipasarkan tersebut, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

(4) Dukungan reasuransi otomatis dari penanggung ulang di luar negeri bagi Perusahaan

Asuransi Kerugian, hanya dapat dilakukan apabila perusahaan dimaksud telah


terlebih dahulu memperoleh dukungan reasuransi otomatis di dalam negeri dalam jumlah atau prosentase tertentu.

(5) Dukungan reasuransi fakultatif hanya dapat dilakukan dalam hal dukungan reasuransi

otomatis tidak mencukupi atau jenis risiko yang ditutup tidak termasuk dalam dukungan reasuransi otomatis, dengan mempertimbangkan ketersediaan kapasitas dalam negeri.

(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai dukungan reasuransi otomatis ditetapkan dengan

Keputusan Derektur Jenderal Lembaga Keuangan.

(7) Dukungan reasuransi dari perusahaan penanggung ulang di luar negeri hanya dapat dilakukan pada perusahaan penanggung ulang yang pada saat penempatan memiliki peringkat sekurang-kurangnya BBB atau yang setara dengan itu.

(8) Dalam hal penanggung ulang memiliki peringkat yang berbeda maka peringkat yang

digunakan adalah peringkat yang terendah. (9) Dalam hal perusahaan penanggung ulang di luar negeri tidak memiliki peringkat dari

badan pemeringkat, maka perusahaan penanggung ulang dimaksud harus memiliki reputasi baik yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari badan pembina dan pengawas asuransi setempat, yang menjelaskan bahwa : a. Perusahaan yang bersangkutan masih memiliki izin usaha; b. Perusahaan yang bersangkutan tidak sedang dikenakan sanksi oleh badan pembina

dan pengawas asuransi setempat; dan c. Kondisi keuangan perusahaan yang bersangkutan memiliki modal sendiri

sekurang-kurangnya 150% (seratus lima puluh per seratus) dari minimum modal disetor Perusahaan Reasuransi di dalam negeri.

5.7.6 Pengalihan Portofolio Pertanggungan

(1) Pengalihan sebagian atau seluruh portofolio pertanggungan oleh Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi hanya dapat dilakukan setelah terlebih dahulu mendapat persetujuan Menteri Keuangan RI.

(2) Pengalihan portofolio pertanggungan harus memenuhi persyaratan bahwa pengalihan

dimaksud tidak mengurangi hak pemegang polis, tertanggung, atau ahli waris; dilakukan pada Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi sejenis; dan tidak menyebabkan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang menerima pengalihan dimaksud melanggar ketentuan yang berlaku di bidang usaha perasuransian.

(3) Dalam hal Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi mengalihkan seluruh

portofolio pertanggungan, Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi


dimaksud harus menyampaikan permohonan pemegang saham untuk mengembalikan izin usaha setelah selesainya pengalihan portofolio pertanggungan.

(4) Persetujuan tersebut diberikan oleh Menteri paling lambat 30 (tiga puluh) hari

terhitung sejak tanggal diterimanya permohonan.

(5) Apabila dalam jangka waktu tersebut Menteri tidak menolak persetujuan dimaksud, Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang bersangkutan dapat melakukan pengalihan portofolio pertanggungan yang diajukan.

(6) Setelah mendapat pesetujuan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang

akan mengalihkan portofolio pertanggungan wajib terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepeda setiap pemegang polis.

(7) Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang mengalihkan portofolio

pertanggungan harus mengumumkan pengalihan tersebut pada surat kabar atau harian Indonesia yang berperedaran luas sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) hari berturut-turut.

(8) Setelah selesainya pengalihan portofolio pertanggungan, Perusahaan Asuransi atau

Perusahaan Reasuransi harus melaporkan kepada Menteri hasil pelaksanaan pengalihan portofolio pertanggungan dimaksud.

Menteri Keuangan mencabut izin usaha Perusahaan Asuransi atau Perusahaan

Reasuransi yang telah selesai mengalihkan seluruh portofolio pertanggungan.

5.7.7 Penyelesaian Klaim

Tindakan yang dapat dikategorikan memperlambat penyelesaian atau pembayaran klaim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999, adalah tindakan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang :

a. Memperpanjang proses penyelesaian klaim dengan meminta penyerahan dokumen tertentu, yang kemudian diikuti dengan meminta penyerahan dokumen lain yang pada dasarnya berisi hal yang sama;

b. Menunda penyelesaian dan pembayaran klaim dengan mengaitkannya pada penyelesaian dan atau pembayaran klaim reasuransinya;

c. Tidak melakukan penyelesaian klaim yang merupakan bagian dari penutupan asuransi dengan mengaitkannya pada penyelesaian klaim yang merupakan bagian lain dari penutupan asuransi dalam 1 (satu) polis yang sama;

d. Memperlambat penunjukan Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi, apabila jasa Penilai Kerugian Asuransi dibutuhkan dalam proses penyelesaian klaim; atau

e. Menerapkan prosedur penyelesaian klaim yang tidak sesuai dengan praktek usaha asuransi yang berlaku umum.


f. Perusahaan Asuransi hanya dapat meminta dokumen sebagai syarat pengajuan klaim sesuai dengan yang tertera dalam Polis Asuransi.

g. Dalam hal Polis Asuransi mencantumkan syarat lain-lain sebagai persyaratan pengajuan klaim, syarat lain-lain tersebut harus : 1. relevan dengan pertanggungan; dan 2. wajar dalam proses penyelesaian klaim.

Perusahaan Asuransi harus telah membayar klaim paling lambat 30 (tiga puluh) hari

sejak adanya kesepakatan antara tertanggung dan penanggung atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus dibayar. 5.7.8 Pelaporan

Perusahan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi setiap tahun wajib menyampaikan laporan program reasuransi otomatis (treaty) untuk kegiatan tahun berjalan kepada menteri, paling lambat pada tanggal 15 Januari.

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib menyampaikan laporan

operasional tahunan untuk periode yang berakhir per 31 Desember kepada Menteri. (2) Laporan operasional tahunan harus disampaikan selambat-lambatnya tanggal 30 April

tahun berikutnya.

(3) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib menyampaikan laporan operasional untuk kegiatan setiap satu triwulan yang berakhir per 31 Maret, 30 Juni, 30 September, dan 31 Desember, kepada Menteri.

(4) Laporan operasional masing-masing harus disampaikan selambat-lambatnya 1 (satu)

bulan setelah berakhirnya triwulan yang bersangkutan.

(5) Laporan Operasional bagi Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dengan prinsip Syariah, atau Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi yang memiliki cabang dengan prinsip syariah, harus dilengkapi dengan Pernyataan Dewan Pengawas syariah bahwa penyelenggaraan usaha Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dimaksud untuk triwulan yang bersangkutan tidak menyimpang dari prinsip syariah.

(6) Aktuaris Perusahaan wajib menyampaikan laporan mengenai perkiraan kemampuan

perusahaan untuk memenuhi kewajibannya untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun mendatang. Laporan tersebut disampaikan kepada Menteri paling lambat tanggal 30 April tahun berikutnya.


5.7.9 Denda Administratif

(1) Pembayaran denda administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 73 tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999 dilakukan dengan tata cara sebagai berikut : a. Mengisi formulir Surat Setoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (SSBP) yang

menunjuk rekening kas negara dengan menyebutkan uraian penerimaan sebagai pendapatan anggaran lainnya;

b. Membayar denda melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara, atau bank yang ditunjuk oleh Pemerintah (bank persepsi), atau kantor pos.

(2) Pembayaran denda sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan paling lambat 7

(tujuh) hari kerja sejak tanggal penyampaian laporan tahunan. (3) Dalam hal Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dikenakan sanksi

Pembatasan Kegiatan Usaha karena tidak menyampaikan laporan tahunan, maka pencabutan sanksi Pembatasan Kegiatan Usaha hanya dapat dilakukan apabila laporan tahunan dan bukti pembayaran denda telah disampaikan kepada Menteri.

(4) Bukti pembayaran denda berupa tembusan SSBP disampaikan kepada Direktorat

Asuransi paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal pembayaran denda dimaksud.

5.8. Pemeriksaan Perusahaan Perasuransian

Pemeriksaan Perusahaan Perasuransian diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 423/KMK.06/2003 dengan ketentuan umum sebagai berikut:

1. Perusahaan Perasuransian adalah Perusahaan Perasuransian sebagaimana dimaksud

dalam Undang-undang tentang Usaha Perasuransian. 2. Pemeriksa adalah pegawai Direktorat Asuransi atau pihak lain yang ditunjuk oleh

Direktur Jenderal Lembaga Keuangan. 3. Pemeriksaan adalah rangkaian kegiatan mengumpulkan, mencari, mengolah dan

mengevaluasi data dan informasi mengenai kegiatan Perasuransian, yang bertujuan untuk memperoleh keyakinan atas kebenaran laporan periodik, kepatuhan terhadap ketentuan dalam peraturan perundang-undangan di bidang Usaha Perasuransian serta memastikan bahwa laporan periodik sesuai dengan keadaan perusahaan yang sebenarnya.

4. Surat Perintah Pemeriksaan adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur Asuransi atas nama Direktur Jenderal Lembaga Keuangan yang digunakan oleh Pemeriksa sebagai dasar untuk melakukan Pemeriksaan.

5. Surat Pemberitahuan Pemeriksaan adalah surat yang dikeluarkan Direktur Asuransi atas nama Direktur Jenderal Lembaga Keuangan yang disampaikan kepada Perusahaan Perasuransian yang akan diperiksa.


6. Menteri adalah Menteri Keuangan Republik Indonesia. 5.8.1 Fungsi, Dasar dan Rencana Pemeriksaan

Dalam rangka pelaksanaan fungsi pembinaan dan pengawasan, pemeriksaan terhadap Perusahaan Perasuransian dilakukan oleh Direktur Jenderal Lembaga Keuangan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Pemeriksaan terhadap Perusahaan Perasuransian dilakukan secara berkala sekurang-

kurangnya sekali dalam 5 (lima) tahun atau setiap waktu bila diperlukan. Pemeriksaan bersifat lengkap yang meliputi kebenaran aspek substansi laporan periodik, kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Usaha Perasuransian, dan aspek manajemen. Pemeriksaan berkala tersebut dimuat dalam Rencana Pemeriksaan Tahunan dan disesuaikan dengan skala prioritas dari jenis usaha perasuransian yang ditetapkan oleh Direktur Asuransi.

(2) Pemeriksaan setiap waktu bersifat khusus dan dilakukan apabila :

a. Berdasarkan hasil analisis atas laporan periodik perusahaan perasuransian, patut diduga bahwa penyelenggaraan kegiatan usaha perasuransian dimaksud menyimpang dari ketentuan Undang-undang tentang Usaha Perasuransian dan peraturan pelaksanaannya, sehingga dapat membahayakan kepentingaan para pemegang polis;

b. Berdasarkan penelitian atas keterangan yang didapat atau surat pengaduan yang diterima oleh Direktorat Asuransi, patut diduga bahwa penyelenggaraan kegiatan usaha perasuransian yang dimaksud menyimpang dari Undang-undang tentang Usaha Perasuransian dari peraturan pelaksanaannya sehingga dapat membahayakan kepentingan para pemegang polis;

c. Terdapat alasan khusus yang mendasari perlunya dilakukan pemeriksaan termasuk dalam hal terjadi merger, akuisisi atau pengalihan portofolio pertanggungan.

Waktu rencana, pelaksanaan dan pelaporan pemeriksaan perasuransian diatur sebagai

berikut:

(1) Tiga bulan sebelum berakhirnya tahun takwin Direktur Asuransi wajib menyampaikan Rencana Pemeriksaan untuk 1 (satu) tahun takwin berikutnya kepada Direktur Jenderal Lembaga Keuangan.

(2) Setiap 6 (enam) bulan sekali Direktur Asuransi melaporkan hasil pelaksanaan

pemeriksaan kepada Direktur Jenderal Lembaga Keuangan paling lambat 1 (satu) bulan sesudah pelaksanaan pemeriksaan.

(3) Setiap tahun Direktur Jenderal Lembaga Keuangan melaporkan pelaksanaan

pemeriksaan kepada Menteri paling lambat 2 (dua) bulan sesudah tahun takwin berakhir.


(4) Laporan pelaksanaan pemeriksaan berisi sekurang-kurangnya: a. Rencana pemeriksaan; b. Pelaksanaan dari rencana pemeriksaan; c. Temuan dari hasil pemeriksaan; d. Hambatan pemeriksaan; dan e. Usulan pemecahan masalah.

5.8.2 Tata Cara Pemeriksaan

(1) Pemeriksaan dilaksanakan oleh Pemeriksa berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan dan Pemberitahuan dan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan.

(2) Sebelum dilakukan Pemeriksaan terlebih dahulu disampaikan Surat Pemberitahuan

Pemeriksaan Kepada Perusahaan Perasuransian.

(3) Pemeriksaan dapat dilakukan tanpa terlebih dahulu menyampaikan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan apabila diduga bahwa penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan akan dapat memungkinkan dilakukannya tindakan untuk mengaburkan keadaan yang sebenarnya atau tindakan untuk menyembunyikan data, keterangan atau laporan yang diperlukan dalam pelaksanaan Pemeriksaan. Pemeriksaan dilaksanakan berdasarkan Pedoman Pemeriksaan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Lembaga Keuangan yang meliputi pedoman sekurang-kurangnya dalam hal: a. Penentuan obyek pemeriksaan; b. Prosedur dan program pemeriksaan; c. Penyusunan kertas kerja pemeriksaan d. Pelaporan pemeriksaan; e. Tindak lanjut pemeriksaan; dan f. Pengawasan pemeriksaan.

5.8.3 Tahapan Pemeriksaan

(1) Pemeriksaan dilakukan melalui tahapan sebagal berikut:

a. Persiapan Pemeriksaan; b. Pelaksanaan Pemeriksaan; c. Pelaporan hasil Pemeriksaan.

(2) Persiapan Pemeriksaan harus dibuat berdasarkan hasil analisis laporan periodik dan

data lain yang mendukung.

(3) Pelaksanaan Pemeriksaan dilakukan di kantor perusahann perasuransian yang diperiksa, dan apabila dianggap perlu dapat dilakukan konfirmasi kepada pihak ketiga yang terkait dengan perusahaan yang bersangkutan.


(4) Pelaporan hasil Pemeriksaan harus disusun segera setelah pelaksanaan Pemeriksaan selesai dan harus berdasarkan atas data atau keterangan yang diperoleh selama proses pemeriksaan berlangsung yang dituangkan dalam kertas kerja Pemeriksaan.

(5) Pemeriksa wajib merahasiakan data dan atau keterangan yang diperoleh selama

Pemeriksaan terhadap pihak yang tidak berhak.

(6) Perusahaan Perasuransian yang diperiksa dilarang menolak dan atau menghambat kelancaran proses Pemeriksaan.

Dalam pelaksanaan Pemeriksaan, Perusahaan Perasuransian yang diperiksa

berkewajiban untuk:

a. Memenuhi permintaan untuk memberikan atau meminjamkan buku, catatan-catatan, dan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk kelancaran Pemeriksaan dan memberikan keterangan dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak tanggal penyampaian surat permintaan;

b. Memberikan keterangan yang diperlukan secara tertulis dan atau lisan; c. Memberi kesempatan kepada Pemeriksa untuk memasuki tempat atau ruangan yang

dipandang perlu; d. Memberikan keterangan dan atau data ying diperlukan dari pihak ketiga yang

mempunyai hubungan dengan Perusahaan Perasuransian yang diperiksa.

Perusahaan Perasuransian dianggap menghambat kelancaran proses Pemeriksaan apabila tidak melaksanakan kewajiban atau meminjamkan buku, memberikan catatan, dokumen atau keterangan yang tidak benar. Dalam hal Perusahaan Perasuransian menolak dilakukan pemeriksaan maka Perusaham Perasuransian wajib menandatangani Berita Acara Penolakan Pemeriksaan. Setelah berakhir pelaksanaan Pemeriksaan Pemeriksa wajib menyusun laporan hasil Pemeriksaan. Laporan hasil Pemeriksaan terdiri dari: laporan hasil Pemeriksaan sementara dan laporan hasil Pemeriksaan final.

5.8.4 Pembahasan Laporan Hasil Pemeriksaan

(1) Direktur Asuransi menyampaikan laporan hasil Pemeriksaan sementara kepada Pengurus atau Direksi Perusahaan Perasuransian paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah berakhirnya pelaksanaan Pemeriksaan.

(2) Perusahaan Perasuransian yang diperiksa dapat mengajukan tanggapan atas. laporan

hasil Pemeriksaan sementara sebagaimana dimaksud dalam. ayat (1) kepada Direktur Asuransi paling lama 15 (lima belas) hari setelah diterimanya laporan hasil Perneriksaan sementara.

(3) Tanggapan disampaikan kepada Direktur Asuransi dan disertai alasannya.


(4) Tanggapan dapat dilakukan pembahasan dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari sejak diterimanya surat tanggapan dari Perusahaan Perasuransian yang diperiksa.

(5) Dalam hal sampai batas waktu, Perusahaan Perasuransian yang diperiksa tidak

mengajukan tanggapan atau berdasarkan hasil pembahasan atas tanggapan laporan hasil Pemeriksaan sementara, maka Direktur Asuransi menetapkan laporan hasil Pemeriksaan sementara menjadi laporan hasil Pemeriksaan final.

(6) Direktur Asuransi nenyampaikan laporan hasil Pemeriksaan final sebagaimana

dimaksud dalam ayat (5) kepada Pengurus atau Direksi dan Komisaris Perusahaan Perasuransian yang diperiksa.

5.8.5 Sanksi

Dalam hal Perusahaan Perasuransian menolak dan atau menghambat kelancaran

proses pemeriksaan Menteri mengenakan sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku.

5.9 Kesehatan Keuangan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi

Kesehatan Keuangan Perusahaan Asuransi Dan Perusahaan Reasuransi diatur dalam

SK Menkeu Nomor 424/KMK.06/2003 dengan ketentuan umum sebagai berikut:

1. Bank adalah bank Umum sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang tentang Perbankan.

2. Kekayaan Yang Diperkenankan adalah kekayaan yang diperhitungkan dalam

perhitungan tingkat solvabilitas. 3. Prinsip Syariah adalah prinsip perjanjian berdasarkan hukum Islam antara Perusahaan

Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dengan pihak lain, dalam menerima amanah dengan mengelola dana peserta melalui kegiatan investasi atau kegiatan lain yang diselenggarakan sesuai syariah.

4. Produk Asuransi Yang Dikaitkan Dengan Investasi adalah produk asuransi yang

memberikan hasil investasi yang sepenuhnya mengacu kepada hasil investasi pasar. 5. Premi Neto adalah premi neto sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Peraturan

Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999.

6. Modal Sendiri adalah jumlah modal sendiri yang tercantum dalam neraca yang

disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan (SAK).


7. Deposito jaminan adalah deposito berjangka yang ditatausahakan atas nama Menteri

sebagai jaminan terakhir dalam rangka melindungi kepentingan pemegang polis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 6.3 Tahun 1999.

5.9.1 Tingkat Solvabilitas

Batas Tingkat Solvabilitas diatur dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi setiap saat wajib rnemenuhi tingkat

solvabilitas paling sedikit 120% (seratus dua puluh per seratus) dari risiko kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat dari deviasi dalam pengelolaan kekayaan dan kewajiban.

(2) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi yang tidak memenuhi ketentuan

tingkat solvabilitas, namun memiliki tingkat solvabilitas paling sedikit 100% (seratus per seratus), diberikan kesempatan melakukan penyesuaian dalam jangka waktu tertentu untuk memenuhi ketentuan tingkat solvabilitas.

(3) Risiko kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat dari deviasi dalam pengelolaan

kekayaan dan kewajiban terdiri dari:

a. Kegagalan pengelolaan kekayaan; b. Ketidak-seimbangan antara proyeksi arus kekayaan dan kewajiban; a. Ketidak-seimbangan antara nilai kekayaan dan kewajiban dalam setiap jenis mata

uang; b. Perbedaan antara beban klaim yang terjadi dan beban klaim yang diperkirakan; c. Ketidak-cukupan premi akibat perbedaan hasil investasi yang diasumsikan dalam

penetapan premi dengan hasil investasi yang diperoleh; d. Ketidak-mampuan pihak reasuradur untuk memenuhi kewajiban membayar klaim.

(4) Jumlah dana yang diperlukan untuk menutup risiko kerugian yang mungkin timbul

sebagai akibat dari deviasi daIam pengelolaan kekayaan dan kewajiban merupakan batas tingkat solvabilitas minimum.

(5) Perhitungan besarnya risiko kerugian yang mungkin timbul didasarkan pada pedoman

yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan.


Pelaporan Perhitungan Tingkat Solvabilitas dan Pengumuman Laporan Keuangan diatur dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib menyusun laporan keuangan

non-konsolidasi berdasarkan standar akuntansi keuangan yang berlaku di Indonesia.

(2) Laporan keuangan non-konsolidasi digunakan untuk menghitung tingkat solvablitas. Pemenuhan Tingkat Solvabilitas diatur dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusaliaan Reasuransi yang tidak memenuhi ketentuan

tingkat solvabilitas wajib menyampaikan rencana penyehatan keuangan yang disetujui oleh pemegang saham atau yang setara dengan itu dalam rangka memenuhi ketentuan tingkat solvabilitas.

(2) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib pula menyampaikan laporan

perhitungan tingkat solvabilitas bulanan per akhir bulan vang dilengkapi dengan laporan perkembangan penyehatan keuangan perusahaan paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya.

(3) Rencana penyehatan keuangan harus disampaikan kepada Menteri bersamaan dengan

penyampaian laporan perhitungan tingkat solvabilitas triwulan berikutnya.

(4) Rencana penyehatan keuangan sekurang-kurangnya memuat langkah-langkah penyehatan yang disertai dengan jangka waktu tertentu yang dibutuhkan untuk memenuhi ketentuan tingkat solvabilitas.

(5) Menteri berwenang memerintahkan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi

untuk melakukan perbaikan atas rencana penyehatan keuangan.

Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi yang tidak memenuhi ketentuan

tingkat solvabilitas wajib; a. Melaksanakan rencana penyehatan dan b. Memenuhi tingkat solvabilitas dalam jangka waktu sebagaimana telah ditetapkan

dalam rencana penyehatan. 5.9.2 Kekayaan yang diperkenankan

Kekayaan yang diperkenankan harus dimiliki dan dikuasai oleh Perusahaan Asuransi

atau Perusahaan Reasuransi, dalam bentuk: a. Investasi; b. Bukan investasi.


Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dengan Prinsip Konvensional diatur dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Jenis investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi terdiri dari :

a. Deposito berjangka dan sertifikat deposito pada Bank, termasuk deposit on call dan deposito yang berjangka waktu kurang dari atau sama dengan 1 (satu) bulan;

b. Saham yang tercatat di bursa efek; c. Obligasi dan Medium Term Notes dengan peringkat paling rendah A atau yang

setara pada saat penempatan; d. Surat berharga yang diterbitkan atau dijamin oleh Pemerintah atau Bank

Indonesia; e. Unit penyertaan reksadana; f. Penyertaan langsung (saham yang tidak tercatat di bursa efek); g. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, untuk

investasi; h. Pinjaman hipotik; i. Pinjaman polis.

(2) Jenis kekayaan yang bukan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi, terdiri dari: a. Kas dan bank; b. Tagihan premi penutupan langsung: c. Tagihan reasuransi; d. Tagihan hasil investasi; e. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, untuk

dipakai sendiri; f. Perangkat keras komputer.

Yang dimaksud peringkat di atas adalah peringkat yang dikeluarkan oleh lembaga

pemeringkat yang terdaftar pada instansi yang berwenang atau yang telah memperoleh pengakuan internasional. Dalam hal peringkat diterbitkan oleh lebih dari satu lembaga pemeringkat, maka peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah. Penilaian atas kekayaan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi adalah sebagai berikut :

a. Deposito berjangka, berdasarkan nilai nominal; b. Sertifikat deposito, berdasarkan nilai tunai; c. Saham yang tercatat di bursa efek, berdasarkan nilai pasar; d. Obligasi dan Medium Term Notes, berdasarkan nilai pasar; e. Surat berharga yang diterbitkan atau dijarnin oleh Pemerintah atau Bank Indonesia,

berdasarkan nilai pasar, atau nilai tunai dalam hal nilai pasar tidak tersedia; f. Unit penyertaan reksadana, berdasarkan nilai aktiva bersih; g. Penyertaan langsung (saham yang tidak tercatat di bursa efek), berdasarkan nilai

ekuitas;


h. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, untuk investasi, berdasarkan nilai yang ditetapkan oleh lembaga penilai yang terdaftar pada instansi yang berwenang, atau Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) dalam hal tidak dilakukan penilaian oleh lembaga penilai;

i. Pinjaman hipotik, berdasarkan nilai sisa pinjaman; j. Pinjarnan polis, berdasarkan nilai sisa pinjaman.

Sedangkan penilaian atas kekayaan bukan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi adalah sebagai berikut:

a. Kas dan bank, berdasarkan nilai nominal; b. Tagihan premi penutupan langsung, berdasarkan nilai sisa tagihan; c. Tagihan reasuransi, berdasarkan nilai sisa tagihan; d. Tagihan hasil investasi, berdasarkan nilai sisa tagihan; e. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai

sendiri, berdasarkan nilai vang ditetapkan oleh lembaga penilai yang terdaftar pada instansi yang berwenang, atau Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) dalam hal tidak dilakukan penilaian oleh lembaga penilai;

f. Perangkat keras komputer, berdasarkan nilai buku.

Pembatasan atas kekayaan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan

Reasuransi adalah sebagai berikut: a. Investasi dalam bentuk deposito berjangka dan sertifikat deposito pada setiap Bank,

tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi; b. Investasi dalam bentuk saham yang emitennya adalah badan hukum Indonesia, untuk

setiap emiten masing-masing tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi;

c. Investasi dalam bentuk obligisi dan Medium Term Notes yang penerbitnya adalah badan hukum Indonesia, untuk setiap penerbit masing-masing tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi;

d. investasi dalam bentuk unit penyertaan reksadana, untuk setiap penerbit tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumiah investasi;

e. Investasi dalam bentuk penyertaan langsung (saham yang tidak tercatat di bursa efek), seluruhnya tidak melebihi 10% (sepuluh per seratus) dari jumlah investasi;

f. Investasi yang ditempatkan dalam bentuk bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi;

g. Ivestasi yang ditempatkan dalam bentuk pinjaman hipotik, seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi dan memenuhi persyaratan bahwa pinjaman tersebut: 2) Diberikan hanya kepada perorangan; 3) Dijamin dengan hipotik pertama; 4) Penghipotikan tersebut dilakukan seguai dengan ketentuan yang berlaku; dan


5) Besamya setiap pinjaman tidak melebihi 75% (tujuh puluh lima per seratus) dari nilai jaminan yang terkecil di antara nilai yang ditetapkan oteh lembaga penilai yang terdaftar pada instansi yang berwenang dan Nilai Jual Obiek Pajak (NJOP);

h. Investasi dalam bentuk pinjaman polis besarnya tidak melebihi 80% (delapan puluh per seratus) dari nilai tunai polis yang bersangkutan.

Jumlah investasi yang digunakan sebagai dasar perhitungan batasan adalah nilai seluruh jenis investasi per tanggal neraca yang penilaiannya didasarkan pada ketentuan yang berlaku. Dalam hal Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi memiliki penempatan investasi di luar negeri, maka jumlah Investasi yang digunakan sebagai dasar batasan adalah jumlah investasi ditambah dengan jumlah investasi di luar negeri. Pembatasan atas kekayaan bukan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi adalah sebagai berikut:

a. Tagihan premi penutupan langsung, umurnya tidak lebih dari 2 (dua) bulan dihitung sejak: 1) Pertanggungan dimulai bagi polis dengan pembayaran premi tunggal; atau 2) Jatuh tempo pembayaran premi bagi polis dengan pembayaran premi cicilan;

a. Tagihan reasuransi, umurnya tidak lebih dari 2 (dua) bulan dihitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran;

b. Tagihan hasil investasi, umurya tidak lebih dari 2 (dua) bulan dihitung sejak tanggal hasil investasi menjadi hak Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi;

c. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan yang dipakai sendiri, seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) bagi Perusahaan Asuransi Kerugian dan Perusahaan Reasuransi, atau 30% (tiga puluh per seratus) bagi Perusahaan Asuransi Jiwa, masing-masing dari Modal Sendiri periode berjalan;

d. Perangkat keras komputer seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari Modal Sendiri periode berjalan.

5.9.3 Cadangan Teknis Asuransi Kerugian

Besarnya cadangan atas premi yang belum merupakan pendapatan bagi jenis Asuransi

Kerugian, paling sedikit sebesar:

a. 10% (sepuluh per seratus) dari Premi Neto untuk polis dengan masa pertanggungan tidak lebih dari 1 (satu) bulan; dan

b. 40% (empat puluh per seratus) dari Premi Neto untuk polis dengan masa pertanggungan lebih dari 1 (satu) bulan.

Pernbentukan cadangan klaim bagi jenis Asuransi Kerugian harus memenuhi

beberapa ketentuan misalnya untuk cadangan atas klaim yang masih dalam proses penyelesaian, dihitung berdasarkan estimasi yang wajar atas klaim yang sudah terjadi dan sudah dilaporkan tetapi masih dalarn proses penyelesaian, berikut biaya jasa penilai kerugian asuransi, dikurangi dengan beban klaim yang akan menjadi bagian penanggung ulang.


5.9.4. Cadangan Teknis-Asuransi jiwa

(1) Pernbentukan cadangan premi asuransi jiwa termasuk anuitas, harus menggunakan metode prospektif, dengan ketentuan besarnya cadangan premi dimaksud tidak kurang dari besarnya cadangan premi yang dihitung dengan metode prospektif premi neto dengan biaya tahun pertama yang diamortisasikan 30 0/00 (tiga puluh per seribu) dari uang pertanggungan.

(2) Dalam rangka perhitungan cadangan premi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),

tingkat bunga yang diterapkan tidak melebihi 9% (sembilan per seratus) untuk pertanggungan dalam mata uang Rupiah dan tidak melebihi 5% (lima per seratus) untuk pertanggungan dalam mata uang asing.

5.9.5 Perimbangan Kekayaan dengan Kewajiban

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi harus memiliki kekayaan dalam bentuk investasi yang telah memenuhi ketentuan mengenai jenis, penilaian, dan pembatasan kekayaan yang diperkenankan paling sedikit sebesar jumlah cadangan teknis dan kewajiban pembayaran klaim retensi sendiri. Aturan-aturan lain perimbangan kekayaan dengan kewajiban dapat dilihat di keputusan Menteri Keuangan tentang peasuransian.

5.9.6 Deposito Jaminan

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi setiap tahun harus menyesuaikan jumlah Deposito jaminan sehingga jumlah Deposito jaminan yang dimiliki memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 73 tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 tihun 1999, dengan ketentuan jumlah Deposito Jaminan minimum yang harus dimiliki telah diatur dalam ketentuan keputusan Menteri.

5.10. Perizinan Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi

Perizinan penyelenggaraan kegiatan usaha perusahaan penunjang usaha asuransi

dituangkan dalam surat keputusan nomor 425/KMK.06/2003

Dalam Keputusan Menteri Keuangan tersebut yang dimaksud dengan:

2 Direksi adalah direksi pada perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan itu untuk koperasi dan usaha bersama.


3 Komisaris adalah komisaris pada perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan itu untuk koperasi dan usaha bersama.

4 Asosiasi adalah asosiasi dari perusahaan yang mempunyai lingkup usaha penunjang

usaha asuransi atau profesi keahlian di lingkup usaha penunjang usaha asuransi. 5 Menteri adalah Menteri Keuangan Republik Indonesia.

5.10.1 Izin Usaha

(1) Untuk mendapatkan izin usaha, Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi harus mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut: a. Bukti pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Peraturan

Pernerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999;

b. Dokumen pendukung lainnya yang meliputi: 1. Susunan organisasi dan kepengurusan termasuk uraian tugas dan sistem

pengolahan data; 2. Surat keterangan dari lembaga pembina dan pengawas usaha perbankan

bahwa pemegang saham tidak termasuk dalam daftar orang tercela; 3. Neraca pembukaan yang dilengkapi dengan bukti pendukungnya; 4. Studi kelayakan usaha yang antara lain memuat rencana pengembangan usaha

dan pengembangan sumber daya manusia; 5. Bukti mempekerjakan tenaga ahli; 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan berikut NPWP dari Direksi,

Komisaris, dan pemegang sahamnya; 7. Bukti identitas diri dan daftar riwayat hidup Direksi, Komisaris, pemegang

saham, dan tenaga ahli yang dipekerjakan; a). Pernyataan Direksi tidak merangkap jabatan pada perusahaan lain; b). Pernyataan tenaga ahli tidak bekeja di perusahaan lain; dan c). Bukti perjanjian keagenan dengan Perusahaan Asuransi, khusus bagi Agen

Asuransi yang berbentuk badan hukum.

(1) Bagi Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi yang terdapat kepemilikan pihak asing selain harus memenuhi ketentuan diatas harus pula menyampaikan dokumen tambahan seperti referensi atau rekomendasi dari badan pembina dan pengawas usaha perasuransian pihak asing tempat yang bersangkutan berdomisili dan perjanjian kerjasama antara pihak Indonesia dan pihak asing.

Pemberian atau Penolakan Permohonan Izin Usaha bagi Perusahaan Penunjang Usaha

Asuransi diberikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal permohonan diterima secara lengkap.


5.10. 2 Persyaratan Umum Susunan Organisasi

Susunan organisasi Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a. Sekurang-kurangnya menggambarkan secara jelas adanya fungsi pengelolaan

keuangan dan fungsi pelayanan yang terpisah satu dengan yang lainnya, bagi Perusahaan Pialang Asuransi dan Perusahaan Pialang Reasuransi; dan fungsi teknis sesuai dengan bidang usaha yang diselenggarakannya, bagi Perusahaan, Penilai Kerugian Asuransi, Perusahaan Konsultan Aktuaria, dan Perusahaan Agen Asuransi; dan

a. Dilengkapi dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab, dan prosedur kerja dari

masing-masing unit organisasi.

Direksi, Komisaris, dan Pemegang Saham

(1) Setiap Direksi Komisaris, dan pemegang saham Perusahaan Penunjang Usaha

Asuransi setiap saat harus memenuhi ketentuan mengenai penilaian kemampuan dan kepatutan.

(2) Dalam hal ketentuan mengenai penilaian kemampuan dan kepatutan bagi pemegang

saham belum diberlakukan, pemegang saham dianggap memenuhi ketentuan mengenai penilaian kernampuan dan kepatutan apabila yang bersangkutan tidak termasuk dalam daftar orang tercela di bidang perbankan.

Tenaga Ahli

(5) Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi harus. mengangkat tenaga ahli yang memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Memiliki kualifikasi sebagai:

3) Ahli pialang asuransi bersertifikat dari Asosiasi Broker Asuransi Indonesia (ABAI), atau ajun ahli asuransi dari Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), atau dari asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu memperoleh pengakuan dari ABAI atau pengakuan dari AAMAI bagi Perusahaan Pialang Asuransi;

4) Ahli asuransi bersertifikat dari Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia

(AAMAI), atau dari asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu memperoleh pcngakuan dari AAMAI, bagi Perusahaan Pialang Reasuransi;


5) Adjuster bersertifikat dari Asosiasi Adjuster Asuransi Indonesia (AAAI) atau dari asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu memperoleh pengakuan dari AAAl, bagi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi;

6) Aktuaris bersertifikat dari Persatuan Aktuaris Indonesia (PAI) atau dari

asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu memperoleh pengakuan dari PAI, bagi Perusahaan Konsultan Aktuaria;

1) Agen bersertifikat dari asosiasi industri asuransi sejenis di Indonesia, bagi

Agen Asuransi; a). Memiliki pengalaman kerja dalam bidang perasuransian sekurang-

kurangnya 3 (tiga) tahun; b). Tidak sedang dalam pengenaan sanksi dari asosiasi profesinya; dan c). Terdaftar sebagai tenaga ahli di Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan,

Departemen Keuangan.

(6) Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi harus melaporkan pengangkatan tenaga ahli kepada Menteri, paling lambat 14 (empat belas) hari sejak tanggal pengangkatan. Tenaga ahli wajib melakukan tugasnya dengan berpedoman pada standar praktek dan

kode etik profesi yang berlaku.

(1) Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi wajib memberhentikan tenaga ahli yang melanggar peraturan perundang-undangan di bidang usaha perasuransian paling lambat 7 (tujuh) hari sejak ditemukannya pelanggaran.

(2) Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi yang memberhentikan tenaga ahli wajib

mengangkat tenaga ahli baru dan melaporkan kepada Menteri paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal pemberhentian.

Setiap tenaga ahli wajib mendaftarkan diri dengan mengajukan permohonan

pendaftaran secara tertulis kepada Direktur Jenderal Lembaga Keuangan dengan melampirkan:

a. Daftar riwayat hidup yang dilengkapi dengan data pendukungnya; b. Copy sertifikat gelar profesi; dan c. Keterangan tidak sedang dalam pengenaan sanksi dari asosiasi profesi.

Pendaftaran tenaga ahli dapat dibatalkan apabila tenaga ahli dimaksud:

a. Dinyatakan melanggar kode etik dan standar praktek oleh asosiasi profesi tenaga ahli yang bersangkutan;

b. Dicabut gelar profesinya oleh asosiasi profesi yang mengeluarkan gelar tersebut;


c. Melakukan perbuatan tercela di bidang usaha perasuransian; atau d. Tidak lulus pengujian kemampuan dan kepatutan karena faktor integritas, dalam hal

tenaga ahli pernah mengikuti pengujian dimaksud.

Bagian keempat tentang sistem administrasi dan pengolaan data serta bagian kelima tentang penggunaan tenaga asing dan bagian keenam tentang dana pendidikan dan pelatihan dapat dibaca lebih rinci pada keputusan menteri keuangan tentang perizinan usaha dan kelembagaan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi.

5.11. Perizinan Usaha dan Kelembagaan Perusahaan Asuransi

dan Perusahaan Reasuransi

Perizinan Usaha dan Kelembagaan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi Dalam Keputusan Menteri Nomor 426/KMK.06/2003

Dalam Keputusan Menteri Keuangan ini, yang dimaksud dengan:

1 Prinsip Syariah adalah prinsip perjanjian berdasarkan hukum Islam antara Perusahaan

Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dengan pihak lain dalam menerima amanah dengan mengelola dana peserta melalui kegiatan investasi atau kegiatan lain yang diselenggarakan sesuai syariah.

2 Direksi adalah direksi untuk perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan

itu untuk koperasi dan usaha bersama.

3 Komisaris adalah komisaris untuk perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan itu untuk koperasi dan usaha bersama.

4 Kantor Pemasaran adalah kantor selain kantor cabang sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 ayat (4) Peraturan Pernerintah Nornor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pernerintah Nomor 63 Tahun 1999.

5 Asosiasi adalah asosiasi dari Perusahaan-perusahaan Asuransi Kerugian, Perusahaan-

perusahaan Asuransi jiwa, atau Perusahaan-perusahan Reasuransi. 5.11.1 Izin Usaha

Persyaratan dan Tata Cara Memperoleh Izin Usaha Perusahaan Asuransi dan

Perusahaan Reasuransi Konvensional. Untuk mendapatkan izin usaha, Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi harus mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri dengan melampirkan bukti pemenuhan persyaratan dan dokumen pendukung lainnya.


Persyaratan dan Tata Cara Memperoleh Izin Usaha

Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dengan Prinsip Syariah. Setiap pihak dapat melakukan usaha asuransi atau usaha reasuransi berdasarkan Prinsip Syariah yang diatur di Kepmen. Pernberian atau Penolakan Permohonan Izin Usaha

(1) Pemberian atau penolakan permohonan izin usaha bagi Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi diberikan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal permohonan diterima secara lengkap.

(2) Setiap penolakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus disertai dengan

penjelasan secara tertulis.

Selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pemberian izin usaha, Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi harus menyampaikan program dukungan reasuransi otomatis.

5.11.2 Kelembagaan

Susunan organisasi Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi harus

memenuhi persyaratan sekurang-kurangnya menggambarkan secara jelas adanya fungsi pengelolaan risiko, fungsi pengelolaan keuangan dan fungsi pelayanan, yang terpisah satu dengan yang lainnya; dan dilengkapi dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dan prosedur kerja dari masing-masing unit organisasi.

Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi wajib memiliki sekurang-kurangnya

2 (dua) orang anggota Direksi dan memiliki paling sedikit 1 (satu) orang Komisaris independen, yaitu Komisaris yang tidak mempunyai hubungan afiliasi dengan pemegang saham dan atau Direksi.

Tentang masalah yang terkait dengan tenaga ahli, sistem administrasi dan pengolahan

data, penggunaan tenaga asing, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan, keanggotaan asosiasi serta tentang pemasaran melalui jasa agen dan melalui kerjasama dengan pihak bank dapat dibaca secara rinci di dalam naskah asli Keputusan Menteri.

Pembaca juga dianjurkan untuk membaca beberapa undang-undang dan peraturan pemerintah yang terkait dengan asuransi/jaminan kesehatan seperti UU No 40 tahun 2004 yang ditetapkan tanggal 28 September 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan beberapa Peraturan pemerintah di bawah ini:


NO PERATURAN TGL

DITETAPKAN TENTANG

1 PP No 28 Tahun 2003 9 Juni 2003 Subsidi dan iuran pemerintah dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri sipil dan penerima pensiun.

2 PP No 28 Tahun 2003 9 Juni 2003 Subsidi dan iuran pemerintah dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri sipil dan penerima pensiun

3 Keputusan Bersama Mentenaker dan Menkes No 312a/Men/93, No 636/Menkes/SKB/VII/93

27 Juli 1993 Susunan badan kerjasama jaminan pemeliharaan kesehatan jaminan sosial tenaga kerja (Jamsosotek).

4 Kepmenkes No 595/ Menkes/ SK/VII/93

17 Juli 1993 Standar pelayanan medis.

5 Permenkes No 571/ Menkes/ SK/V/93

14 Juli 1993 Penyelenggaraan program jaminan pemeliharan kesehatan masyarakat.

6 Permenkes No 527/ Menkes/ Per/VII/93

6 Juli 1993 Paket pemeliharaan kesehatan dalam penyelenggaraan program JPKM.

7 Kepmenkes No 512/ Menkes/ SK/VII/93

2 Juli 1993 Satuan tugas pengembangan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan program JPKM.

8 Kepmenkes No 512a/ Menkes/ SK/VII/93

2 Juli 1993 Tim koordinasi pemasyarakatan JPKM.

9 PP No 69 Tahun 1991 23 Desember 1991 Pemeliharan kesehatan pegawai negeri sipil penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya.

10 PP No 22 Tahun 1984 30 Agustus 1984 Pemeliharaan kesehatan pegawai negeri sipil dan penerima pensiun beserta anggota keluarganya.

11 PP No 23 tahun 1984 30 Agustus 1984 Perusahaan Umum (perum) Husada Bhakti.

12 PP No 42 Tahun 1981 19 November 1981 Pelayanan kesejahteran sosial bagi fakir miskin.

13 PP No 36 Tahun 1980 29 Oktober 1980 Usaha kesejahteraan sosial bagi penderita cacat.

14 UU No 6 Tahun 1974 6 November 1974 Ketentuan-ketentuan Pokok kesejahteraan sosial.

15 PP No 27 Tahun 1953 17 Juli 1953 Penunjukan rumah sakit-rumah sakit partikulir yang merawat orang-orang miskin dan orang-orang yang kurang mampu.

16 UU No 18 Tahun 1953 3 Juni 1953 Penunjukan rumah sakit-rumah sakit partikulir yang merawat orang-orang yang miskin dan orang-orang yang kurang mampu.


Daftar Rujukan 1. Kumpulan Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perasuransian, Departemen Keuangan

RI, Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan Direktorat Asuransi, Jakarta 2003. 2. Kumpulan Peraturan perundangan Pemerintah mengenai Jaminan Sosial Tenaga kerja,

PT Jamsostek, Jakarta 2001 3. Mukti, AG., Thabrany, H., Trisnantoro, L., 2001, Critical appraisal on the implementation

of managed care system in Indonesia, Journal Of Health Service Management, Vol. 04/No.03

4. Trisnantoro L. Introduction of Social Health Insurance: Frame of Analysis. Presented at Ministry of Health, 22nd of July, 2005.

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 dan Peraturan Pelaksanaan Tentang Usaha Perasuransian, Sekretariat Jenderal Dewan Asuransi Indonesia.

Kecurangan Asuransi Kesehatan (FRAUD) Yaslis Ilyas 140

BAB 6

Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) Yaslis Ilyas

Pendahuluan Pemanfaatan Tehnologi

Pengertian Fraud Pendidikan Pasien dan Peserta Asuransi

Kecurangan Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pegawai

Tipe Kecurangan Pelayanan Kesehatan Tehnik Investigasi dan Preparasi Kasus

Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan Pencatatan Publik dan Swasta

Usaha Anti Fraud Pengumpulan Bukti

Komponen Anti Fraud – Program Perusahaan

Peraturan dan Perundang-undangan tentang Fraud

Pelaporan Investigasi

Kasus Kecurangan Asuransi Kesehatan

Jaringan Kerja

6.1 Pendahuluan Pembahasan masalah fraud merupakan sesuatu yang masih baru di Indonesia. Kepustakaan mengenai hal ini boleh dikatakan belum pernah ada, sedangkan riset yang meneliti atau menggali materi ini juga belum pernah dilakukan. Sebenarnya mungkin ada sejumlah pengalaman perusahaan asuransi yang pernah dicurangi oleh PPK atau peserta, tetapi belum pernah dipublikasikan. Boleh dikatakan masalah fraud ini masih merupakan bidang manajemen yang belum cukup digeluti oleh para ahli asuransi kesehatan. Dengan kondisi keterbatasan seperti ini, pembahasan tentang fraud banyak merujuk kepada referensi yang berasal dari Amerika dan dicoba untuk menuliskan pengalaman sejumlah fraud perusahaan asuransi kesehatan di Indonesia.

Seperti telah dibahas sebelumnya bahwa manajemen klaim merupakan salah satu determinan paling penting yang sangat berpengaruh terhadap reputasi dan kondisi keuangan yang nantinya akan berpengaruh terhadap solvabilitas perusahaan asuransi, terutama dalam industri asuransi kesehatan yang lebih kompleks dibanding asuransi jiwa dan kerugian. Perusahaan asuransi kesehatan harus mau dan mampu untuk mengidentifikasi berbagai kecurangan dalam pengajuan klaim, serta melakukan telaah utilisasi yang benar dan berkesinambungan. Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Di Amerika Serikat, berdasarkan laporan Kantor Akuntansi Umum (General Accounting


Office) kepada Kongres, Mei 1992, biaya fraud dan penyalahgunaan pelayanan kesehatan yaitu sebesar 10% dari uang yang dibelanjakan untuk kesehatan selama setahun. Apabila diperkirakan bahwa pengeluaran kesehatan nasional per tahun sebesar satu triliun dolar, kerugian akibat fraud bisa mencapai 100 milyar dolar.

Kantor Akuntansi Umum tersebut melaporkan bahwa hanya sebagian kecil fraud dan penyalahgunaan sistem pelayanan kesehatan yang dapat diidentifikasi. Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Walaupun demikian, faktor ini dapat dikurangi dengan melakukan gerakan anti-fraud.

Muncul pertanyaan bahwa di negara Amerika Serikat saja yang sudah maju sistem manajemen asuransinya dan dipagari dengan perangkat perundang-undangan yang baik, fraud-nya masih sebesar 10%; bagaimana di Indonesia? Berapa kecurangan asuransi di Indonesia? Sampai saat ini belum ada riset yang dilakukan untuk menggali data yang berkaitan dengan kecurangan asuransi, baik dilakukan oleh PPK maupun oleh peserta. Namun, kalau dilihat dari over-utilization pelayanan kesehatan, seperti: tingginya persentase (pada RS tertentu di Jakarta dapat mencapai 90%) tindakan bedah caesar di rumah sakit ibu dan anak kota-kota besar dapat merupakan indikasi kemungkinan terjadinya kecurangan pelayanan juga tinggi di Indonesia. Pada tahun 2001, penulis pernah diundang oleh PT. Jamsostek, untuk mempelajari kasus kecurangan sebuah apotik di Bekasi yang menagih klaim obat dengan nilai lebih dari 400 jutaan. Setelah diselidiki, sebenarnya tagihan itu merupakan kecurangan oknum pegawai rumah sakit yang bekerja sama dengan perawat, membuat resep palsu yang kemudian dibebankan kepada PT. Jamsostek. Kasus-kasus seperti ini rasanya cukup banyak diderita perusahaan asuransi, kadang cukup sulit membuktikannya. Sudah menjadi rahasia umum, bila pasien yang ditanggung perusahaan asuransi, terdapat kecenderungan pelayanan yang diberikan PPK selalu berlebihan, fiktif dan dengan harga yang lebih mahal (khusus untuk asuransi kesehatan komersial). Bangkrutnya International Health Benefit Indonesia pada beberapa tahun yang lalu, diperkirakan bukan hanya karena kesalahan manajemen, tetapi kemungkinan juga adanya faktor fraud yang berperan sehingga perusahaan tersebut tidak sanggup membayar klaim. 6.2. Definisi fraud Banyak definisi tentang fraud, sesuai kondisi dan pengertian formal tentang tindakan tersebut. Definisi fraud yang tertera di dalam “Black’s Law Dictionary” menyebutkan bahwa fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang seharusnya terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah.


Definisi tersebut di atas menjelaskan bahwa fraud sebagai pengertian formal dan lebih pada definisi hukum. Definisi tersebut menggambarkan elemen prasyarat terjadinya fraud. Elemen-elemen yang dimaksudkan tersebut adalah: 1. Fakta pernyataan materil harus ada. 2. Pernyataan materil adalah suatu kesalahan dan orang yang berbuat mengetahui hal

tersebut salah. 3. Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk mengetahui tindakan

tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut. 4. Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan

tersebut. 5. Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapatkan sesuatu yang bernilai

atau berbuat sesuatu yang merugikan ke pihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.

Semua bentuk fraud harus memenuhi elemen dasar tersebut di atas, tetapi peraturan dan regulasi dapat membuat definisi yang berbeda dan mungkin lebih spesifik. Tindakan kecurangan asuransi berarti tindakan atau perilaku curang yang dilakukan seseorang yang mengetahui dan merencanakan, berbuat curang atau menutupi informasi materil berkaitan dengan satu atau lebih dari hal-hal sebagai berikut: • Dengan sepengetahuan menyampaikan atau menyiapkan atau mempercayai bahwa hal itu

akan dipresentasikan kepada atau oleh asuransi, reasuransi, broker atau agen, informasi salah sebagai bagian untuk mendukung fakta materil yang berkaitan dengan satu atau lebih dari hal sebagai berikut: - Aplikasi untuk menerbitkan atau memperbaharui polis asuransi atau kontrak

reasuransi - Penentuan premi polis asuransi atau reasuransi kontrak - Klaim pembayaran atau mendapatkan manfaat asuransi polis atau reasuransi kontrak - Pembayaran premi polis asuransi atau reasuransi kontrak - Pelaksanaan pembayaran dalam kaitan dengan terminologi polis asuransi atau

reasuransi kontrak - Dokumen yang disampaikan kepada Komisi atau kepala kantor regulasi asuransi

(negara bagian Amerika). - Kondisi finansial asuransi atau reasuransi - Formasi, akuisisi, merger, rekonsolidasi, dissolusi atau keluar dari satu atau lebih

bidang asuransi atau reasuransi sebagian atau keseluruhan dari kondisi ini oleh asuransi atau reasuransi

- Penerbitan bukti tulisan asuransi, atau - Mengaktifkan kembali polis asuransi

• Pengajuan atau penerimaan polis asuransi baru atau diperbaharui dengan resiko atas perusahaan asuransi, reasuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi, oleh seseorang yang mengetahui atau seharusnya mengetahui bahwa perusahaan asuransi atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap resiko adalah insolvent pada saat transaksi

• Melepaskan, menutupi, mengubah atau merusak harta benda (assets) atau pencatatan perusahaan asuransi, reasuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi, atau


• Berniat melakukan kecurangan, mengurangi, mencuri, atau mengkonversi uang dana, premi, kredit atau properti lain perusahaan asuransi atau orang yang bekerja pada bisnis asuransi

• Transaksi bisnis asuransi yang melanggar prasyarat hukum seperti: surat izin, sertifikat otoritas atau otoritas legal untuk transaksi bisnis asuransi, atau

• Berusaha untuk curang, membantu perbuatan curang atau melakukan konspirasi untuk melakukan kecurangan

6.3. Kecurangan Pelayanan Kesehatan Definisi operasional yang dikembangkan oleh Dewan Gubernur National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) tentang kecurangan pelayanan kesehatan kesehatan adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.

NHCAA juga memberikan catatan bahwa bentuk umum fraud adalah pernyataan yang salah, keterangan yang salah atau dengan sengaja menghilangkan fakta.

Di banyak negara bagian di Amerika Serikat, fraud merupakan tindakan kriminal, tetapi dakwaan kriminal kecurangan pelayanan kesehatan jarang menjadi prioritas dari penegak hukum. Begitu juga, Departemen Kehakiman Amerika Serikat menetapkan kecurangan pelayanan kesehatan sebagai prioritas kedua. Kasus fraud yang diprosekusi apabila sudah menyangkut sejumlah uang yang cukup besar. Beban berat ini menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi untuk mendeteksi, investigasi dan aktif melobi untuk prosekusi fraud atau penegakan hukum terhadap tindakan fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan. 6.4. Tipe Kecurangan Pelayanan Kesehatan Tahun 1993, Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (AAKA) melakukan survei kepada perusahaan asuransi swasta dan pembayar pihak ketiga untuk menentukan komposisi kecurangan pelayanan kesehatan yang diidentifikasi oleh mereka melalui program anti-fraud. Perusahaan-perusahaan tersebut ditanya untuk mengkategorisasikan pengalaman mereka ke dalam dua kelompok yaitu tipe pelaku yang melakukan fraud dan bentuk fraud. Sebagai hasil survei, AAKA mengelompokkan tipe utama pelaku fraud sebagai berikut: 6.4.1. PPK Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut: • Penagihan jasa yang tidak diberikan.

Misalnya: pemberian bermacam-macam obat ke pasien rawat inap, tetapi sebenarnya tidak semuanya diberikan kepada pasien.


• Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen, misalnya untuk tindakan pemeriksaaan laboratorium dan radiologi.

• Kecurangan diagnosa atau tanggal. Misalnya, tanggal dicurangi sehingga tidak sesuai lagi dengan fakta dan kronologi kasus. • Obat nama dagang untuk obat generikbiasanya terjadi di rumah sakit atau apotek • Menghilangkan co-payment dan deductibles. • Kesalahan klaim berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium. • Unbundling (tidak dibundel)

Suatu tindakan tidak dijadikan satu, misalnya, setiap gigi pasien dicabut selalu dilakukan tindakan incisi (pengirisan), baru giginya dicabut, jadi keduanya merupakan satu tindakan. Biasanya kecurangan PPK adalah melakukan penagihan yang berbeda untuk dua tindakan ini

• Ada pertanyaan terhadap fungsi PPK. Misalnya, pasien pergi ke rumah sakit bersalin untuk berobat Thpus atau yang ekstrim sakit gigi.

Karakteristik umum tindakan kecurangan klaim oleh PPK termasuk: • Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen

seperti Sinar X atau hasil laboratorium. • Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan (kasus ini sering diidentifikasi oleh pasien,

ketika mereka mendapatkan penjelasan tentang jasa yang ditagih oleh PPK tersebut). • Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak dibutuhkan dan tarif yang

mahal. • Tanggal services, prosedur dan supply yang telah disampaikan tidak sesuai dengan fakta

dan kronologi kasus. • PPK tidak qualified, tetapi memiliki izin sebagai PPK dan spesialis. 6.4.2. Konsumen Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan konsumen sebagai berikut: • Kecurangan dengan memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi.

Kecurangan pelamar dilakukan oleh pelamar asuransi, agennya atau orang yang bertindak atas nama pelamar. Kecurangan ini dilakukan bila fakta pemberian informasi bohong dibuat dengan rencana untuk: a. Meyakinkan bahwa lamaran diterima oleh perusahaan asuransi dan tidak ada

limitasi kondisi atau pengecualian tercantum pada jaminan yang diterbitkan untuk pelamar.

b. Memperluas jaminan kepada individu yang sebenarnya tidak ada atau individu tersebut sebenarnya tidak legal sebagai anggota keluarga atau pegawai perusahaan

• Kesalahan pencatatan pekerjaan atau eligibilitas.

Kecurangan eligibilitas adalah usaha curang untuk mendapatkan jaminan asuransi yang sebenarnya bukan haknya. Bentuk kecurangan dapat berupa tindakan penipuan,


misrepresentasi atau menyembunyikan informasi pada formulir aplikasi asuransi. Beberapa contoh dari fraud eligibilitas adalah: a. Sejumlah orang melakukan kolusi dengan membentuk perusahaan palsu untuk

maksud semata-mata membeli produk asuransi. b. Perusahaan menambahkan daftar anggota yang berhak mendapatkan jaminan

pelayanan kesehatan pegawai, tetapi anggota tersebut bukanlah pegawai. c. Karyawan menambahkan daftar anggota keluarga untuk mendapatkan jaminan

pelayanan kesehatan pegawai, tetapi anggota keluarga tersebut sebenarnya tidak berhak dengan status tersebut, sesuai dengan terminology asuransi kontrak (contoh, anak angkat yang tidak disahkan oleh hukum yang berlaku).

Kecurangan eligibiltas dapat dilakukan oleh agen, perusahaan, karyawan, orang yang dijamin dan pelamar asuransi.

• Pemalsuan klaim Kecurangan klaim bisa berupa pemalsuan tagihan rekening, penyampaian klaim untuk anggota keluarga yang tidak berhak dan misrepresentasi respon pada pertanyaan spesifik dalam formulir klaim. Contoh, bila pasangan karyawan keduanya bekerja dan dijamin oleh kedua perusahaan, namun ketika mengisi pertanyaan pada formulir klaim manfaat, mereka tidak menjawab dengan benar bahwa mereka memiliki dua jaminan kesehatan. Pemegang polis mungkin mengambil manfaat klaim dua kali. Padahal, kedua perusahaan asuransi seharusnya dapat berkoordinasi tentang pembayaran manfaat (Coordination of Benefits). Contoh lain, bila orang yang dijamin menghapus besaran jumlah dolar untuk tarif jasa dokter dan menggantinya dengan nilai yang lebih tinggi pada formulir klaim.

6.4.3. Agen/lainnya Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan agen atau internal fraud sebagai berikut: • Agen menerima pembayaran dari karyawan, tetapi tidak menyampaikan laporan calon

peserta kepada perusahaan, sedangkan uangnya dikantongi. • Agen memberikan informasi salah tentang cakupan polis untuk mendorong konsumen

menukar polis agar meningkatkan komisi untuk agen. • Karyawan menciptakan peserta fiktif ke dalam catatan jaminan kepesertaan,

menyampaikan klaim palsu dan uangnya dikantongi. 6.5. Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan Penyalahgunaan pelayanan kesehatan adalah bentuk lain ancaman terhadap sistem pelayanan kesehatan. Istilah ini umum digunakan di asuransi dan siklus investigasi, namun tidak didefinisikan secara akurat. Perusahaan asuransi umumnya mendefinisikan istilah ini sebagai setiap tindakan yang merampok atau mencuri sistem pelayanan kesehatan, tetapi tidak terjerat oleh definisi kecurangan menurut undang-undang.


Kasus penyalahgunaan pelayanan kesehatan sering dikelompokkan kepada dua kategori, yaitu penyalahgunaan fisik pasien serta over-utilisasi dan under-utilisasi. 6.5.1. Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek

Penyalahgunaan fisik pasien biasanya tidak diketahui dengan jelas pada telaah klaim pelayanan kesehatan. Hal ini biasanya menjadi perhatian penyelidik kecurangan pelayanan kesehatan sebagai hasil dari informasi yang diperoleh dari proses investigasi. Jelas, bahwa penyalahgunaan tidak dapat ditoleransi dan harus segera diperhatikan oleh lembaga penegak hukum atau pemilik otoritas perizinan.

Sementara itu, malpraktek juga dapat ditemukan dari hasil pengembangan informasi melalui proses investigasi. Malpraktek dapat berupa tidak dimilikinya kompetensi tindakan tertentu, misalnya pembedahan, yang berakibat luka atau kematian pasien. Selain itu, malpraktek bisa berupa terapi tidak tepat atau instrumen medis cacat sehingga membahayakan pasien. 6.5.2. Underutilisasi dan overutilisasi

Underutilisasi adalah menahan pengobatan atau pengujian yang seharusnya secara medis dibutuhkan. Hal ini sering terjadi pada pelayanan kesehatan terkendali atau asuransi managed care dengan pembayaran kapitasi. Penyelidik yang menemukan tanda atau bukti kompetensi medis tidak terpenuhi harus mencatat dan melaporkan bukti tersebut kepada lembaga yang berwenang.

Sementara itu, overutilisasi terjadi ketika pasien digunakan sebagai subjek pengobatan dan test yang tidak dibutuhkan diberikan berulang-ulang. Penagihan biaya overutilisasi terencana adalah fraud. Walaupun demikian, jika PPK yakin dengan niat tulus, pemberian pelayanan kesehatan ini disebut penyalahgunaan (abuse). Overutilisasi merupakan bentuk umum dari penyalahgunaan pelayanan yang banyak ditemukan terutama dalam asuransi indemnity dengan mekanisme reimbursement. Pembuktian bahwa overutilisasi adalah fraud membutuhkan bukti bahwa PPK tidak memberikan pelayanan dengan tulus. Pembuktian ini tidaklah mudah, tetapi bukan tidak mungkin. Contoh: Apakah PPK melihat hasil test yang dia order? Apakah PPK mengerti hasil test yang dia order? Apakah dia mengobati pasien secara berbeda atas dasar test laboratorium tersebut ?

Overutilisasi ditemukan pada system pembayaran langsung (fee for services) atau

pembayaran langsung sebagian pada program pelayanan kesehatan terkendali (managed care).

Batas antara penyalahgunaan dan kecurangan sangat kabur karena yang membedakan keduanya adalah adanya bukti niat buruk dari PPK. Oleh sebab itu, penyalahgunaan merupakan kecurangan yang tersembunyi dibalik selimut PPK. Adanya niat over/under utilisasi adalah kecurangan dan dapat dijerat hukum. Penyidik asuransi dapat membantu


penegak hukum dengan mengembangkan kasus untuk membantu penegak hukum membuktikan adanya niat buruk. 6.6. Usaha Anti-Fraud

Kecurangan pelayanan kesehatan sulit untuk diketahui dan peraturan yang ada dapat menimbulkan kendala bagi perusahaan untuk mendeteksi dan menyelidiki fraud. Contoh, peraturan negara bagian di Amerika Serikat mengharuskan pembayaran klaim sesegera mungkin, sedangkan penyelidikan fraud membutuhkan waktu yang lama.

Oleh karena itu, adanya tekanan untuk membayar klaim sesegera mungkin menyebabkan perusahaan mungkin memperpendek proses penyelidikan fraud dan segera melakukan pembayaran klaim. Umumnya, PPK yang terlibat fraud tidak hanya melakukan di satu perusahaan saja tetapi biasanya melakukan transaksi dengan sejumlah perusahaan asuransi lainnya. Akibat sulitnya perusahaan asuransi mendeteksi fraud secara individual, maka perlu kerja sama dalam berbagi informasi tentang fraud di antara perusahaan-perusahaan asuransi.

Di antara perusahaan yang mempunyai program anti kecurangan pelayanan kesehatan, melakukan aktivitas sebagai berikut: • Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain • Merujuk kasus kepada lembaga hukum yang berwenang • Bekerja sama dengan lembaga yang berwenang untuk menyediakan bukti bagi prosekusi

kasus • Penggunaan program komputer untuk mendeteksi potensial kasus fraud • Melakukan telaah dan audit klaim • Mengembangkan hotline konsumen • Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan tentang fraud • Telaah klaim yang dipertanyakan atau meragukan • Mengembangkan program pelatihan dan menghadiri seminar anti-fraud • Menentukan PPK dan peserta yang dicurigai melakukan fraud • Menentukan kecenderungan baru dan tetap mendapatkan informasi tentang teknik

pencegahan fraud terbaru

Perusahaan-perusahaan asuransi umumnya menentukan kebutuhan personel untuk program anti-fraud berdasarkan jumlah kasus, jumlah rujukan fraud dan analisis biaya manfaat. 6.7. Komponen Anti-Fraud Program Perusahaan

Sejumlah item yang direkomendasikan sebagai komponen strategi program anti kecurangan asuransi, yaitu:


• Pernyataan kebijakan anti-fraud Kecurangan pelayanan kesehatan bisa berasal dari luar atau dari dalam perusahaan.

Oleh sebab itu, perhatian pertama perusahaan asuransi adalah mendidik karyawannya tentang fraud. Idealnya, dimulai dengan perusahaan mengadopsi pernyataan formal kebijakan kecurangan pelayanan kesehatan. Pernyataan kebijakan atau misi anti kecurangan pelayanan kesehatan dapat dibuat dalam bentuk publikasi, video tape, bahan promosi dan surat. Usaha lainnya seperti membuat “pesan” yang menekankan bahwa perbuatan curang tidak akan dimaafkan oleh perusahaan.

Pernyataan kebijakan bisa sangat bernilai untuk membentuk program anti kecurangan pelayanan kesehatan. Penting juga bila setiap mitra mengerti secara jelas tentang maksud dan tujuan usaha-usaha program anti kecurangan pelayanan kesehatan. Pernyataan kebijakan yang baik akan menciptakan kejelasan tujuan. • Rencana anti kecurangan asuransi

Rencana anti kecurangan asuransi membentuk langkah-langkah konkrit perusahaan untuk mencapai tujuan kebijakan anti kecurangan asuransi. Sejumlah negara bagian mewajibkan perusahaan asuransi untuk mengembangkan rencana anti kecurangan dan apa yang harus dimasukkan ke dalam rencana. • Unit penyidikan spesial

Special Investigation Unit (SIU) atau Unit Penyidikan Spesial (UPS) adalah struktur organisasi pada perusahaan asuransi yang tugas utamanya untuk menyelidiki klaim yang diragukan. UPS juga dapat berfungsi untuk melakukan pelatihan dan pendidikan kepada staf klaim dan personel kunci lainnya agar mereka dapat mendeteksi kecurangan, melakukan investigasi sosial, melaksanakan red flag program secara efektif dan menyelesaikan klaim yang diragukan. Besaran, struktur dan tanggung jawab unit anti kecurangan ditentukan oleh analisis biaya manfaat perusahaan menurut yang ditentukan oleh undang-undang.

Beberapa tujuan yang perlu dipertimbangkan dalam mengembangkan unit anti kecurangan yaitu: 1. Mempunyai penyidik yang berpengetahuan dan yakin bahwa mereka mengerti

tanggung jawab serta misi mereka 2. Menetapkan prosedur yang jelas, termasuk persyaratan laporan dan garda pengaman

internal, serta 3. Mengembangkan standar spesifik untuk investigasi aktivitas yang mencurigakan


• Pelaporan dugaan kecurangan

Perusahaan harus mengembangkan kebijakan untuk melaporkan dugaan kecurangan sesuai dengan undang-undang atau peraturan lembaga yang berlaku. Perusahaan harus mengetahui tentang prasyarat laporan yang memenuhi peraturan. • Pedoman prosekusi/ penyidikan

Bila bekerja sama dengan departemen hukum atau konsultan luar, perusahaan harus membuat peraturan untuk pedoman staf klaim yang dapat disampaikan kepada lembaga penyidik atau perusahaan konsultan untuk pertimbangan dakwaan pidana atau perdata. 6.8. Peraturan dan Perundang-undangan Tentang Fraud

Dalam upaya meminimalisasi fraud atau kecurangan dalam pelayanan kesehatan, di Amerika telah dikembangkan produk hukum baik berupa peraturan atau undang-undang yang mengatur segala sesuatu yang berhubungan dengan fraud, aktivitas anti fraud dan penjatuhan sangsi kepada pihak yang terkait dengan tindakan fraud. Berikut ini model-model hukum dan regulasi tentang fraud yang berlaku di Amerika Serikat: 6.8.1. NAIC Insurance Fraud Prevention Model Act (Undang-undang Model

Pencegahan Kecurangan Asuransi NAIC).

Juni 1995, National Association of Insurance Comissioners (NAIC) mengadopsi undang-undang model pencegahan kecurangan asuransi. Undang-undang model NAIC dikembangkan untuk memberikan prototype undang-undang tentang kecurangan asuransi kepada setiap negara bagian.

Pencegahan kecurangan asuransi NAIC didukung oleh industri asuransi, seperti: a. Mewajibkan perusahaan untuk melaporkan insiden dugaan kecurangan asuransi, tetapi

mendelegasikan kepada komisi asuransi negara bagian tentang bagaimana penentuan dan bentuk formulir pelaporan harus dibuat.

b. Memberikan imunitas sipil kepada perusahaan asuransi yang melaporkan dugaan kecurangan dan pihak yang memberikan informasi kecurangan asuransi dengan perusahaan asuransi lain.

c. Membuat kecurangan asuransi sebagai tindakan kriminal pada hukum negara bagian. d. Mewajibkan tulisan peringatan kecurangan pada formulir klaim dan aplikasi. e. Mewajibkan perusahaan untuk mempunyai “insiatif anti kecurangan yang didasari

perhitungan untuk mendeteksi, menindak dan mencegah aktivitas kecurangan asuransi”. Inisiatif ini termasuk pembuatan rencana anti kecurangan asuransi.

f. Menuntut secara hukum restitusi finansial (pengembalian uang yang dicuri) secara penuh terhadap setiap orang atau perusahaan yang melakukan kecurangan.


6.8.2. Hukum anti kecurangan asuransi negara bagian.

Hukum anti kecurangan biasanya berlaku untuk kecurangan asuransi pada umumnya. Sejumlah negara bagian di Amerika Serikat menerbitkan undang-undang yang secara spesifik ditujukan untuk mencegah tindakan kecurangan asuransi pelayanan kesehatan. Hukum negara bagian mewajibkan perusahaan untuk: a. Menciptakan dan menyampaikan rencana anti kecurangan kepada komisi asuransi. b. Melaporkan dugaan kasus kecurangan kepada komisi. c. Mencetak peringatan anti kecurangan pada aplikasi dan formulir klaim. d. Mendirikan unit investigasi spesial di perusahaan. e. Melatih penyidik dengan pelatihan tingkat minimum yang dibutuhkan. 6.8.3. Undang-undang praktek tidak jujur dalam penentuan klaim

Peraturan pemerintah tentang praktek penentuan klaim tidak jujur adalah salah satu hukum yang terpenting di negara bagian dan diterapkan pada masalah klaim. Bentuk lain dari NAIC model undang-undang praktek tidak jujur penentuan klaim, telah diadopsi pada Desember 1997.

Persyaratan penanganan klaim ini memberikan tekanan kepada tindakan penyelidikan kecurangan asuransi. Pada konteks penundaan klaim yang disebabkan dugaan kecurangan, adanya informasi tentang permintaan penundaan oleh pengaju klaim dapat menyadarkan pelaku kecurangan bahwa klaim sedang diselidiki. Informasi selanjutnya, memberikan kesempatan kepada pelaku kecurangan untuk merelokasi sehingga tidak dapat dilakukan tindakan hukum. 6.8.4. Kerahasiaan informasi asuransi

Seluruh manfaat klaim asuransi kesehatan merupakan informasi rahasia yang berkaitan dengan pelaku klaim. Data medis untuk mendukung klaim dan informasi latar belakang pada berkas klaim dapat berisi informasi sensitif, problem psikiatrik atau riwayat kesehatan keluarga. Perusahaan asuransi wajib melindungi dengan aman informasi tersebut, bila tidak maka bisa mendapatkan sangsi administratif dan hukum. 6.8.5. Hukum kekebalan

Untuk melindungi perusahaan asuransi dari tuntutan hukum dalam melaksanakan aktivitas anti kecurangan, negara memberlakukan peraturan hukum kekebalan perusahaan terhadap kecurangan.

Tujuan dari peraturan kekebalan ini yaitu untuk melindungi perusahaan yang mempunyai niat baik dalam melaporkan dugaan kecurangan kepada lembaga yang berwenang. Peraturan ini melindungi perusahaan dari tuntutan hukum yang diajukan oleh


orang yang namanya disebut dalam laporan kecurangan. Peraturan ini tercantum dalam undang-undang model NAIC.

Masalahnya, apakah ada perlindungan hukum bagi pihak yang mungkin menderita secara finansial maupun fisik oleh karena kecurangan pihak lain di Indonesia? Pertanyaan sekarang adalah “Apakah ada produk hukum yang melindungi setiap pihak yang terlibat dalam bisnis asuransi kesehatan di Indonesia?” Sepengetahuan penulis, belum ada produk hukum yang khusus mengenai fraud di Indonesia, tetapi menghadapi masalah ini dapat digunakan hukum yang ada seperti KUH Perdata pasal 1365 tentang perbuatan melanggar hukum yang berbunyi : “Setiap perbuatan yang melanggar hukum sehingga membawa kerugian kepada orang lain, maka si pelaku yang menyebabkan kerugian tersebut berkewajiban untuk mengganti kerugian tersebut”. Diperkuat dengan ketentuan pasal 1366 yang berbunyi : “ Setiap orang bertanggung jawab tidak saja terhadap kerugian yang ditimbulkan karena suatu tindakan, tetapi juga yang diakibatkan oleh suatu kelalaian “.

Disamping itu, dapat digunakan Undang-Undang RI No. 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen dimana tercantum sejumlah pasal yang melindungi konsumen dari produk dan jasa yang mereka beli dari produsen. Pada pasal 62 Undang-undang ini, menyatakan pelaku usaha yang melanggar ketentuan hukum dapat dipidana penjara paling lama 2 (dua) atau 5 (lima) tahun sesuai dengan pelanggaran pada pasal-pasal undang-undang ini. Dengan ketentuan kedua Undang-undang dan peraturan lainnya, sebenarnya pelaku kecurangan asuransi kesehatan dapat dijerat secara hukum. Yang barangkali tidak mudah adalah mengumpulkan bukti material terjadinya kecurangan itu sendiri. 6.9. Teknik dan Instrumen Untuk Mencegah Fraud

Perusahaan asuransi menggunakan sejumlah teknik dan variasi instrumen untuk memerangi berbagai bntuk fraud atau kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Berikut ini beberapa elemen dasar program anti fraud: 6.9.1. Jaringan kerja

Jaringan kerja di antara penyelidik kecurangan asuransi adalah penting. Banyak pelaku kecurangan pelayanan kesehatan mempunyai target kepada sejumlah perusahaan secara majemuk dan simultan. Pelaku kecurangan lebih suka melakukan kecurangan dalam jumlah uang yang kecil-kecil tetapi melibatkan banyak perusahaan daripada melakukan kecurangan pada satu perusahaan dengan jumlah nominal yang besar. Melalui jaringan kerja, perusahaan dapat mempelajari bahwa pelaku telah melakukan kecurangan.

Jaringan kerja sekarang tidak dibatasi oleh logistik geografis atau batasan bagian organisasi saja. Jaringan kerja kecurangan asuransi adalah bahasa atau media agar setiap orang dapat berbicara tentang problem yang sama. Jaringan kerja dan kumpulan intelejen yang sukses adalah tidak jauh dari telepon, kotak surat dan fax. Peluang kerja sama asuransi


untuk mendapatkan pelatihan anti kecurangan dan seminar pelatihan tersedia pada tingkat nasional melalui organisasi seperti HIAA, NCHAA, dll. 6.9.2. Telaah Komparasi Klaim

Dengan meningkatnya otomatisasi proses pembayaran klaim, teknik telaah klaim perusahaan juga harus berubah. Perusahaan kehilangan kemampuan untuk memverifikasi tulisan tangan atau tanda tangan dokter, juga untuk melakukan pemeriksaan silang karakter tulisan dari tagihan yang disampaikan oleh PPK yang sama. Hal ini disebabkan mudahnya membuat kesalahan angka atau huruf pada Personal Computer. Penyampaian klaim asuransi yang salah secara elektronik menjadi sangat sederhana dan mudah terjadi baik disengaja maupun tidak disengaja. Oleh sebab itu, penting bagi perusahaan untuk menciptakan kriteria telaah pada sistem komputer pembayaran klaim yang dapat menanggulangi masalah ini. Telaah sistem komputer ini akan banyak membantu juru bayar untuk mengidentifikasi problem potensial.

Disamping staf yang handal untuk mendeteksi kecurangan klaim, peningkatan komputer juga dapat digunakan untuk membantu staf klaim menemukan dan menginvestigasi kemungkinan kecurangan. 6.9.3. Prevailing Fee Databases (Database Tarif Umum Profesional).

Untuk mengontrol biaya dan penyalahgunaan, banyak perusahaan menggunakan database dari tarif tindakan bedah, medis, farmasi dan gigi. Melalui aktivitas ini, tingkat dan kecenderungan tarif dari profesional dapat diketahui berdasarkan area. Database ini dapat membantu mengidentifikasi klaim yang mencurigakan misal, terjadi perbedaan tarif obat, lab maupun pelayanan yang menyolok . Bila perusahaan asuransi tidak cukup mempunyai data yang tersedia berdasarkan pengalaman klaim, perusahaan dapat menggunakan data bank HIAA tentang prevailing tarif bedah, medis dan gigi. 6.9.4. Telaah Dengan Kode Kecelakaan

Analisis atau telaah pengalaman klaim dengan kode kecelakaan dapat menjadi jalan untuk meneliti kemungkinan kecurangan, terutama bila pembayaran klaim harus melakukan koordinasi manfaat dengan perusahaan pembayar lain. Teknik ini juga menolong untuk menentukan apakah peserta mempunyai kecenderungan kecelakaan. Informasi ini bukanlah indikasi kecurangan tetapi ini mungkin sebagai tanda bahwa dibutuhkan untuk investigasi lebih lanjut.


6.9.5. Audit Sesudah Pembayaran

Walaupun lebih baik mendeteksi tindakan kecurangan sebelum dilakukan pembayaran klaim, tindakan ini tidak selalu dapat dicapai. Sebenarnya, pencegahan kecurangan yang akan datang lebih realistis untuk dilakukan. Jelasnya, PPK yang tidak jujur tidak pernah melakukan kecurangan sekali. Data empirik dan pendapat logis meyakinkan kita bahwa PPK yang telah melakukan kecurangan terhadap perusahaan asuransi satu kali akan berusaha untuk melakukan kecurangan kembali pada klaim yang akan datang. Jika personel klaim merujuk klaim yang janggal kepada unit investigasi untuk melihat kemungkinan kecurangan atau penyalahgunaan, penyidik harus menelaah seluruh klaim yang sebelumnya dari PPK tersebut. Hal ini penting untuk menentukan apakah kejanggalan tersebut merupakan klaim tersembunyi atau bentuk dari skema klaim yang lebih besar. Semua perusahaan asuransi menemukan bahwa melakukan audit PPK sesuai dengan kebutuhan adalah sangat menolong untuk mencegah terjadinya kecurangan pelayanan kesehatan. 6.10. Pemanfaatan Teknologi 6.10.1. Otomatisasi-Pemprosesan Data Elektronik (PDE)

Saling tukar data elektronik melalui transmisi data antara dua komputer. Transaksi PDE semakin meningkat pada industri asuransi kesehatan. Transaksi tersebut termasuk transmisi informasi manfaat, informasi eligibilitas dan penyampaian klaim dengan menggunakan transmisi jaringan komputer.

Beberapa manfaat PDE, yaitu: a. Biaya administrasi dapat lebih rendah. b. Estimasi penghematan sebesar 8-10 milyar dolar per tahun, jika industri asuransi

berubah ke lingkungan PDE. c. Lebih efisien sebab lebih banyak klaim yang dapat diproses dengan biaya yang

dikeluarkan. d. Menyediakan perubahan informasi yang cepat untuk proses klaim kesehatan e. Menghasilkan format standar di antara seluruh organisasi yang menyampaikan dan

membayar klaim asuransi. 6.10.2. Scanning

Banyak orang melihat PDE sebagai cara yang dapat meningkatkan atau menurunkan biaya administrasi pelayanan kesehatan. Penyampaian klaim melalui PDE tidak segera diterima oleh sebagian perusahaan. Sebagai langkah untuk masuk ke dalam interchange data elektronik, banyak perusahaan menggunakan teknologi scanning, sehingga PPK dapat mengirimkan formulir klaim lalu dilakukan proses klaim. Scanning seperti juga PDE menimbulkan masalah potensial yang sama. Hal itu dikarenakan tidak adanya formulir klaim yang dapat ditelaah oleh peneliti klaim yang ahli dan berpengalaman.


6.10.3. Mikro film

Mikro film menjadi praktek bisnis yang standar pada industri asuransi. Selama proses prabayar, secara rutin perusahaan melakukan pembuatan mikro film klaim,. Mikro film juga dapat dibuat setelah pembayaran klaim dilakukan. Mikro film membuat perusahaan asuransi dapat menyimpan dokumen dalam jumlah yang sangat besar di dalam ruang yang relatif kecil.

Walaupun demikian, mikro film dapat menimbulkan masalah. Penilai klaim tidak dapat menilai dokumen original, ketika pembayaran klaim dilakukan. Perbedaan warna tidak dapat ditampilkan pada mikro film, sehingga penilai klaim tidak awas dengan kemungkinan adanya kecurangan. Mikro film tidak dapat membedakan warna dan tanda penghapusan yang merupakan indikasi kemungkinan kecurangan serta dapat hilang bila klaim ditransfer ke dalam mikro film. Mikro film juga tidak sejelas seperti dokumen aslinya.

Pada mikro film yang dibuat setelah pembayaran, perusahaan asuransi membuat mikro film dari cek tunai dan bukti pembayaran manfaat asuransi. Penyimpanan tanda penerimaan pembayaran adalah sangat penting. Mikro film dapat menghilangkan elemen yang dibutuhkan dalam membandingkan tulisan tangan. Dengan demikian, tanda yang tampak pada mikro film dapat mengurangi kemampuan penegak hukum untuk menjerat pelaku kecurangan asuransi. 6.11. Pendidikan Pasien dan Peserta Asuransi

Sebenarnya peserta asuransi mungkin bukan menjadi target pelaku kecurangan, tetapi mereka sering menjadi media, dimana PPK dapat melakukan kecurangan untuk mendapatkan manfaat pembayaran dari perusahaan asuransi. Sebab itu menjadi penting bagi perusahaan asuransi untuk memberikan informasi kepada peserta tentang pembayaran klaim yang dapat menjadi tanggung jawab mereka. Perusahaan memberikan informasi tentang kecurangan pelayanan kesehatan secara umum dan membuat mereka awas terhadap bentuk spesifik kecurangan. Di bawah ini adalah skema umum yang digunakan sebagai umpan atau informasi yang tidak mendidik dan tidak dimengerti oleh konsumen kemungkinan akan terjadi kecurangan. • Gratis pelayanan medis

Salah satu skema kecurangan yang paling sering adalah memberikan pelayanan kesehatan secara gratis. Pasien dibujuk untuk menggunakan jasa PPK dan mempercayai bahwa kunjungan dan jasa lainnya adalah gratis. Pasien biasanya tidak menyadari bahwa perusahaan asuransi ditagih pembayaran untuk kunjungan dan pengobatan yang mereka terima. Dalam banyak contoh, bentuk skema seperti ini dapat dibuka dengan mengirimkan penjelasan manfaat kepada peserta ketika klaim dibayar. Penjelasan manfaat menginformasikan kepada peserta tentang jumlah uang yang dibayarkan kepada setiap PPK dan mengapa dibayarkan.


• Penghapusan co-pay dan deductible (ikut iurr dan pengurangan). Bentuk skema umum yang lain adalah PPK memasang iklan dengan janji bahwa pasien tidak membayar dari kantong mereka. PPK mengaku bahwa mereka akan menghapus jumlah uang co-payment dan deductible yang dibebankan kepada perusahaan asuransi.

Ada dua cara bagi PPK untuk membuat janji tentang hal tersebut di atas: a. Dengan mengurangi co-pay atau deductible dari total pembayaran klaim. Janji bisa

kecurangan atau penyalahgunaan, tergantung dari niat PPK dan hukum negara bagian.

b. Dengan meningkatkan jumlah klaim sehingga jumlah klaim sama dengan biaya actual dari pengobatan. Janji ini dapat dikategorikan kecurangan.

Co-pay dan deductible dimaksudkan untuk mencegah over-utilisasi pelayanan medis

dengan cara mewajibkan peserta untuk membayar sejumlah uang untuk setiap pelayanan kesehatan. Hal itu merupakan insentif kepada peserta untuk hanya menggunakan pelayanan medis bila benar-benar membutuhkan dan membuat peserta cerdik terhadap pelayanan medis. Penghapusan co-pay dan deductible oleh PPK dapat menghilangkan insentif tersebut. PPK yang tidak jujur dapat mendorong over-utilisasi, ketika pasien sama sekali tidak menanggung beban biaya terhadap pelayanan PPK.

Karena deductibles dan co-pays adalah wajib, sesuai kontrak asuransi, peserta

melanggar kontrak bila tidak membayar kedua hal tersebut. Ini penting untuk dicatat bahwa banyak peserta asuransi tidak menyadari bahwa menghapus co-pay dan deductible dapat merupakan suatu kecurangan dan melanggar kontrak asuransi. Penyuluhan merupakan kunci untuk menolong peserta mengidentifikasi kecurangan asuransi dan menyadarkan mereka atas ketidaktahuan hal tersebut. 6.12. Pendidikan Pegawai

Di dalam perusahaan asuransi, kontrol kecurangan berangkat dari personel yang menangani klaim. Personel tersebut bertanggung jawab untuk identifikasi pertama klaim yang harus diteliti dengan baik dan kemungkinan diinvestigasi. Oleh sebab itu, sangat penting bagi personel klaim, seperti juga personel underwriting, mendapatkan pelatihan anti kecurangan asuransi, seperti di bawah ini: 6.12.1 Program pelatihan formal

Pelatihan ini direkomendasikan untuk diadakan setahun sekali. Pelatihan sadar kecurangan asuransi dapat diberikan sebagai pelatihan standar kepada setiap personel baru. Kepada seluruh pembayar klaim harus dilengkapi dengan daftar indikator kecurangan atau red flags. Prosedur penanganan kemungkinan adanya kecurangan harus dilengkapi dengan manual prosedur untuk hal tersebut.


6.12.2. Program Bounty

Beberapa perusahaan asuransi mengembangkan program bounty (program insentif) untuk mendorong peserta dalam melaporkan dugaan kecurangan klaim kepada perusahaan asuransi. Melalui program bounty, bila penyelamatan uang lebih dari 1000 dolar, maka berdasarkan jumlah yang diselamatkan akan menjadi hak dari pelapor. Hal ini penting diketahui oleh seluruh personel perusahaan, bila program ini diterapkan pada area kerja mereka. Program ini menolong untuk meningkatkan kesadaran kecurangan asuransi. 6.12.3. Manual pendeteksian kecurangan

Manual pendeteksian kecurangan sangat bernilai bagi personel. Manual tidak hanya menolong mereka untuk mendeteksi kecurangan, tetapi juga bagaimana menginvestigasinya. Manual prosedur kecurangan merupakan sumber referensi untuk penyelidik agar dapat memenuhi prosedural investigasi klaim. Pada negara bagian tertentu di Amerika Serikat, perusahaan asuransi diwajibkan mempunyai manual tersebut. 6.13. Teknik Investigasi Dan Preparasi Kasus

Fakta bahwa setiap tahun di Amerika asuradur mengalami kerugian, jutaan dolar akibat kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bukti sulitnya mendeteksi, menginvestigasi dan memprosekusi kecurangan tersebut. Satu hal yang penting yaitu pembayar pihak ketiga membuat prioritas pendeteksian dan penghentian kecurangan tersebut.

Pada bagian ini akan disampaikan bagaimana melakukan pendeteksian, investigasi, dan preparasi kasus kecurangan pelayanan kesehatan. 6.13.1. Deteksi

Dasar dari program pendeteksian kecurangan pelayanan kesehatan adalah adanya asumsi bahwa sebagian besar dari kecurangan tidak terdeteksi. Hanya dengan ketekunan, dedikasi dan instrumen yang benar, maka hampir semua kecurangan dapat dibongkar.

Di bawah ini adalah instrumen yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk membuat pendeteksian kecurangan pelayanan kesehatan berjalan efektif. Audit Red Flags (Tanda Merah Audit)

Apakah dilaksanakan manual atau komputerisasi, maka audit klaim merupakan usaha pemeriksaan pertama yang penting dilakukan oleh perusahaan asuransi. Berikut ini adalah “red flags” sebagai tanda dibutuhkannya investigasi lanjut:


1. Tanggal services tampak diubah atau “fabricated”. 2. Tagihan jasa rutin pada hari Minggu dan libur. 3. Ketik ulang, penghapusan, tanda larutan koreksi ada pada tagihan. 4. Harga tidak konsisten dengan tarif jasa yang umum. 5. Biaya jasa pada kuitansi tidak konsisten atau tidak cocok untuk indikasi diagnosa. 6. Utilisasi multiple farmasi. 7. Multiple resep dokter. 8. Berulangnya penggunaan obat adiktif. Instrumen Otomatis

Alat otomatis semakin penting dalam pendeteksian pada lingkungan klaim elektronik. Alat tersebut unggul sebagai alarm pendeteksian kecenderungan PPK, konfirmasi atau tidak terbuktinya dugaan kecurangan dengan identifikasi pola dan proses cepat kuantitas data yang besar. Alat otomatis dapat menghilangkan sebagian pekerjaan investigator untuk memperkirakan kemungkinan terjadi kecurangan. Hal ini yang membuat beban pekerjaan perkiraan investigasi menjadi turun dan akhirnya menurunkan pembiayaan. Rujukan Telaah Medis.

Kecurangan pelayanan kesehatan oleh karena prosedur medis dan diagnosa yang kompleks seringkali sulit untuk diidentifikasi atau dikonfirmasi tanpa bantuan Medical Assistant Personnel. Untuk itu, banyak perusahaan yang mempunyai staf medis yang terdiri dari dokter, perawat, tenaga farmasi dan personel lainnya untuk melakukan telaah klaim, kebutuhan medis dan manajemen kasus medis.

Pihak ketiga juga dapat digunakan untuk melakukan telaah jasa medis. Profesional medis sangat unggul untuk melakukan telaah tentang pengobatan yang masih dipertanyakan, overutilisasi, pembayaran berlebihan, tapi mereka bukan sumber yang cukup bernilai untuk rujukan dari unit investigasi. Ketika mereka melakukan telaah terhadap klaim normal, mereka dapat memberi perhatian pada area lain yang harus diperhatikan oleh unit investigasi. Informasi Intelejen Investigasi

Salah satu manfaat dalam pengumpulan informasi intelejen yaitu adanya basis informasi dan fakta untuk meng-inisiasi penyelidikan dari informasi yang didapat dari proses investigasi. Contoh, diperolehnya infomasi intelejen tentang kecurangan potensial dokter dapat dilanjutkan untuk melakukan identifikasi kecurangan kuitansi dari dokter lainnya.

Keputusan kapan meng-inisiasi penyelidikan seperti tersebut menjadi begitu penting. Momen akan tergantung dari sumber investigasi dan apakah pekerjaan investigasi tambahan diperlukan agar dapat memenuhi fakta yang dibutuhkan untuk preparasi kasus.


6.13.2. Preparasi Kasus

Ketika pemeriksa menentukan bahwa kecurangan pelayanan kesehatan perlu dilakukan penyelidikan, pemeriksa harus melakukan preparasi kasus. Idealnya, penentuan tersangka perbuatan kecurangan dan bagaimana proses kecurangan dilakukan n melalui penyelidikan.

Langkah-langkah preparasi kasus harus melakukan telaah catatan-catatan penting sebagai berikut: 1. Pencatatan penanganan klaim. 2. Pencatatan medis riwayat pembayaran finansial. 3. Informasi latar belakang tersangka. 4. Aplikasi perijinan dan catatan perijinan lainnya. 5. Pencatatan kendaraan bermotor. 6. Pencatatan surat izin mengendarai. 7. Keterangan asuransi lainnya. • Berkas Credentialing (Proses pemantauan perilaku) PPK.

Berkas proses pemantauan PPK merupakan informasi yang penting dan sejumlah data tersebut dapat digunakan untuk investigasi. Perusahaan asuransi menyimpan berkas pemantauan PPK yang ber-partisipasi dengan program asuransi kesehatan. Walaupun begitu, banyak informasi yang dapat digunakan pemeriksa. Tetapi, sejumlah informasi dilindungi oleh hukum kerahasiaan dan privacy negara bagian serta federal. Pemeriksa harus melakukan konsultasi dengan pengacara sebelum masuk menyelidik kedalam berkas pemantauan PPK. Keputusan informasi apa yang akan digunakan untuk investigasi harus dibuat oleh departemen hukum perusahaan asuransi atau konsulen hukum pemeriksa.

Sejumlah informasi yang terdapat pada berkas pemantauan perilaku PPK, sebagai

berikut: a. Nama PPK. b. Keahlian PPK (dokter, dokter gigi, dll.). c. Partisipasi program (PPO, HMO, dsb.) d. Alamat kantor. e. Nomor Pembayar Wajib Pajak. f. Praktek spesialis. g. Sertifikasi izin usaha. h. Hak istimewa rumah sakit. i. Informasi perizinan profesional. j. Informasi pendaftaran ulang. k. Riwayat pendidikan personel : S-1, profesional, magang, residensi, pelatihan spesial, dan

beasiswa. l. Riwayat pelayanan kesehatan sebelumnya. m. Keanggotaan profesional. n. Keanggotaan asuransi pertanggungan profesional. o. Partisipasi dalam program pemerintah (Medicare, Medicaid, dll.).


p. Terpidana tindakan kriminal sebelumnya (kejahatan, tindakan hukum ringan). q. Informasi kedisiplinan (perijinan, fasilitas hak istimewa, keanggotaan profesional,

malpraktek). r. Berkas investigasi awal.

Yang penting, berkas investigasi komprehensif disempurnakan sebelum tuduhan kecurangan dibuat terhadap PPK. Walaupun demikian, ketika investigasi sudah lengkap dan kasus kecurangan telah dibuat, selanjutnya pejabat harus menyerahkan kasus ini kepada personel penegak hukum yang akan memutuskan apakah kasus akan dilanjutkan atau tidak ke pengadilan. 6.13.3. Investigasi Kecurangan

Perusahaan asuransi harus mempertimbangkan bahwa investigasi kecurangan penting dilakukan untuk melindungi mereka dan melindungi pemegang polis. Informasi penyelidikan dikumpulkan dengan beberapa cara, sebagai berikut: • Wawancara. • Penglepasan informasi untuk melihat respon dari pelaku kecurangan. • Pencatatan informasi yang dikumpulkan. • Bukti yang dikumpulkan. • Pernyataan yang ditandatangani. • Pengakuan. • Surveilens. • Operasi terselubung. • Pembicaraan yang direkam. • Kelompok kerja dan jaringan kerja. 6.14. Pencatatan Publik dan Swasta Catatan-catatan berikut ini penting untuk membuktikan dan tidak membuktikan pernyataan kecurangan. 6.14.1. Catatan medis

Catatan medis mungkin sulit didapatkan oleh perusahaan asuransi, tetapi pencatatan pelayanan kesehatan merupakan syarat yang harus dipenuhi ketika penyampaian klaim. PPK mungkin tidak akan melepas catatan medis kepada pihak lain tanpa otoritas yang tepat. Hal ini sangat penting jika catatan berisi tentang rehabilitasi Narkoba. Catatan rehabilitasi dan terapi Narkoba dilindungi oleh federal dan hanya dapat dilepas oleh perintah pengadilan atau persetujuan tertulis dari pasien.


6.14.2 Catatan keuangan

Catatan keuangan sangat berguna bagi penyelidik, jika ia mencoba membuktikan kecurangan dengan mengikuti aliran uang yang terjadi. Catatan keuangan, cek dibatalkan, transfer, deposit elektronik dan catatan finansial lainnya dapat digunakan untuk menelusuri proses aliran skema kecurangan. Catatan rekening bank, dokumen pinjaman dan informasi instrumen keuangan lainnya, umumnya tidak akan diberikan tanpa otorisasi pelanggan. 6.14.3. Informasi asuransi Informasi ini mungkin dapat menolong bila pemegang polis sedang berusaha mengumpulkan tagihan pembayaran dari sejumlah perusahaan asuransi. 6.15. Pengumpulan Bukti Langkah pertama pengumpulan bukti adalah menentukan jenis bukti apa yang dibutuhkan untuk membuktikan atau tidak membuktikan kemungkinan terjadi kecurangan. Bukti yang dibutuhkan untuk investigasi kecurangan pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut: • Formulir klaim. • Penjelasan manfaat (Explaination of benefits). • Kuitansi tagihan. • Catatan medis. • Amplop dengan cap perangko. • Cek yang dibatalkan. • Catatan rumah sakit. • Catatan resep, obat resep. • Brosur marketing. • Audio dan video tape. • Catatan asuransi. • Pendapat telaah medis. • Pengakuan dan contoh tulisan tangan. 6.16. Pelaporan Investigasi Laporan investigasi merupakan ringkasan dari investigasi yang lengkap. Bagian-bagian dari laporan penyeklidikan dapat dimulai pada tahap investigasi aktif. Segmen ini (laporan interview atau lainnya) harus ditulis dengan lengkap ketika informasi masih segar diingatan pemeriksa. Laporan harus objektif berdasarkan fakta.


Pelaporan investigasi selayaknya harus berisi sebagai berikut: 6.16.1. Latar belakang.

Bagian latar belakang memberikan ringkasan tentang suatu dugaan kecurangan dan bagaimana keluhan atau rujukan menjadi perhatian departemen investigasi. Bagian ini biasanya pendek dan diakhiri dengan penyelidikan diinisasi. 6.16.2. Sinopsis.

Sinopsis adalah ringkasan padat dari investigasi. Ini biasanya ditulis secara kronologis, rujukan kumpulan bukti dan lampiran laporan. Bagian kunci dari penyelidikan harus disebutkan pada sinopsis dan informasi harus berhubungan dengan daftar dugaan pada latar belakang. 6.16.3. Kemungkinan pelanggaran hukum.

Laporan harus memasukkan daftar undang-undang yang kemungkinan dilanggar, karena ini akan memberikan ide atau informasi bagi agen Lembaga Penegak Hukum tentang kemungkinan undang-undan atau peraturan pemerintah yang dilanggar tersangka. 6.16.4. Daftar saksi.

Bagian daftar saksi memberikan nama, alamat dan nomor telepon setiap saksi serta pernyataan ringkas mengenai informasi yang merupakan kesaksian saksi. Ketika penyelidikan hanya melibatkan sedikit saksi, bagian ini bisa dihilangkan dan informasi saksi dapat disebutkan di dalam sinopsis. 6.16.5. Lampiran-lampiran.

Lampiran adalah bagian-bagian informasi yang dikumpulkan selama investigasi, seperti salinan bukti, laporan interview, dll. Setiap bukti yang digunakan pada penyelidikan untuk membuktikan/tidak membuktikan dugaan kecurangan harus dibuat daftar.

Kelima bagian laporan investigasi tersebut harus terpenuhi untuk rujukan kepada Otoritas Penegak Hukum, Otoritas Hukum dan Biro Kecurangan Asuransi.


6.17. Kasus Kecurangan Asuransi Kesehatan Berikut disampaikan beberapa bentuk kasus kecurangan asuransi kesehatan yang diambil dari beberapa pengalaman perusahaan asuransi kesehatan yang dapat disampaikan sebagai pelengkap pengertian pembaca tentang fraud.

Kasus 1 Dokter “T” yang berpraktek di RS “R” mengajukan klaim fiktif atas nama beberapa peserta dari perusahaan asuransi “I” sebesar kurang lebih Rp. 10.000.000.- atas biaya obat yang berulang-ulang dengan jenis penyakit yang berbeda. Prosedur investigasi : Dilakukan audit ulang oleh pihak ketiga yang ditunjuk oleh perusahaan asuransi “I” yaitu perusahaan asuransi “A”, ditemukan bukti-bukti sebagai berikut : • Setelah dicek di RS tidak ada perlakuan pengobatan terhadap peserta-peserta yang

tersebut didalam formulir klaim. • Tanda tangan dalam kuitansi terbukti palsu. • Jenis obat yang diberikan pada setiap peserta sama untuk setiap kelas umur dan jenis

penyakit yang berbeda. Kesimpulan : Dokter tersebut melakukan kecurangan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan.

Kasus 2 Karyawan A dari kelompok asuransi kesehatan mengajukan klaim ke perusahaan asuransi atas biaya pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan di rumah sakit pada seorang dokter spesialis. Kuitansi rumah sakit dalam bentuk fotocopy. Biaya-biaya merupakan biaya gabungan antara biaya administrasi dan jasa dokter yang diluar standar harga tarif rumah sakit. Prosedur investigasi Dilakukan audit klaim dan disesuaikan dengan standar yang telah ditentukan oleh perusahaan asuransi, yaitu: • Kuitansi harus asli • Ada rincian biaya yang jelas untuk masing-masing item • Biasanya sesuai dengan standar yang ada Ketika klaim ini di investigasi lebih lanjut, unit klaim menghubungi pihak rumah sakit untuk meminta rincian biaya klaim. Rumah sakit mengirimkan salinan kuitansi dari klaim tersebut, ternyata billingnya berbeda dengan nilai tagihan. Selanjutnya, hal yang sama dilakukan kepada apotik yang mengeluarkan kuitansi, ternyata kuitansi klaim tersebut palsu.


Kesimpulan: Ada rencana pelaku untuk melakukan kecurangan dengan pemalsuan kuitansi untuk mendapatkan keuntungan dari pihak perusahaan asuransi.

Kasus 3 Seorang pria berumur 41 tahun membeli paket asuransi perorangan dengan bentuk rider hospitalization cash plan (HCP) pada bulan Maret 1977 dengan manfaat rawat inap dalam mata uang asing dolar Amerika. Pada pengisian aplikasi kepesertaan, didapatkan informasi bahwa kesehatan peserta baik dan tidak ada histori penyakit katastropik dan belum pernah mendapatkan perawatan rawat inap. Dua tahun kemudian, peserta mengajukan klaim rawat inap di rumah sakit luar negeri selama 16 hari (tanggal 03/12/1999 sampai dengan 18/12/1999) dengan diagnosa dan semua tindakan operasi yang dilakukan dapat dijamin asuransi. Prosedur investigasi: Dilakukan audit klaim, terlihat adanya kejanggalan pada kuitansi seperti : • Tampak tanggal keluar dari RS di retype dengan mesin tik terlihat huruf yang berbeda

dengan tulisan aslinya. • Ujung struk billing dimana semestinya tertera tulisan tanggal sudah dirobek Unit klaim melakukan investigasi dengan menelepon ke RS meminta penjelasan tentang lama hari rawat inap, fotokopi billing dan resume medis. RS memberikan respon yang baik dengan mengirimkan fotokopi billing. Dari pengamatan dokumen yang ada, terdapat indikasi sebagai berikut: • Tanggal keluar dari rumah sakit telah dirubah • Tanggal keluar pada struk billing rumah sakit telah dirobek, yang tidak sengaja tersobek

tepat diantara angka 1 dan 8 sehingga seolah klaim bertanggal 18/12/1999. Hal ini dimaksudkan penagih agar dapat jaminan rawat inap selama 16 hari.

Kesimpulan • Adanya rencana dari peserta untuk melakukan kecurangan dengan merekayasa billing. • Kerja sama antara lembaga sektor terkait perlu dikembangkan untuk mengatasi fraud

bersama-sama.

Kasus 4 Suatu perusahan asuransi kesehatan menerima klaim dari peserta, wanita berumur 27 tahun dengan klaim karena penyakit Thypoid Fever dan rawat inap selama 14 hari. Paket asuransi kesehatan yang dibeli peserta memberi jaminan rawat inap yang melindungi kemungkinan resiko yang diderita oleh peserta.


Prosedur investigasi Unit klaim melakukan investigasi, diketahui kuitansi klaim berasal dari klinik bersalin yang tidak berhak melakukan rawat inap. Hasil investigasi, bidan mengakui bahwa biaya tersebut untuk persalinan dan bukan karena penyakit Thypoid Fever. Klaim rawat inap dengan penyakit tersebut dibuat atas permintaan pasien. Bidan tidak mengetahui efek yang ditimbulkan terhadap perusahaan asuransi. Kesimpulan • Peserta tidak berhak atas maternity benefit, tetapi ingin mendapatkan benefit dengan

mempengaruhi orang lain untuk merubah kode penyakit. • Masih banyak PPK yang tidak menyadari bahwa manipulasi klaim medis atas permintaan

pasien dapat merugikan pihak lain. Daftar Rujukan

1. Appleton, Jo Ann S.; Claim Administration, Principles and Practices, second edition,

International Claim Association, 1989. 2. Guwandi, J; Dokter, Pasien dan Hukum, Balai Penerbit FK-UI, 1996. 3. HIAA; Fundamental Health Insurance Part A, 1995. 4. HIAA; Fundamental Health Insurance Part B, 1997. 5. HIAA; Managed Care Part A, 1997. 6. HIAA; Managed Care Part B, 1996. 7. HIAA; Medical Expence Insurance, 1997. 8. HIAA; Fraud: The Hidden Cost of Health Care, diterjemahkan: Yaslis Ilyas, Pusat

Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, 2000. 9. Kongstvedt, P.T; Essentials of Managed Health Care, second Edition, An Aspen

Publication, 1997. 10. Republik Indonesia; Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen, YLKI, 2001. 11. Republik Indonesia; Undang-undang Nomor 2 /1992 tentang Jamsostek. 12. 12. Utarini, Adi; Peran Provider dan Organisasi Profesi Keseharan dalam Akreditasi dan

Lisensi Tenaga Kesehatan, makalah DIY, November, 2000.

Health & Medicine

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)