Crisis

HIPERTENSIVA

Dr. Martin Armando Rios Ayala

Introducción

• A pesar de ocupar un pequeñísimo lugar dentro de la HTA es por un lado uno de los peligros más inmediatos para el paciente hipertenso ya que veces puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atención médica inmediata en urgencias y que se incluyen bajo el nombre genérico de Crisis Hipertensiva

C. HIPERTENSIVA

Impacto

• En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición la prevalencia de HTA en el 2006 es de 30.8%

• En la Reencuesta Nacional de Hipertensión se informo que la tasa anual de muerte es 1.15% y 54.9% acudió a urgencias al menos una vez durante el seguimiento.

• Entre 1 y 2 % de los pacientes con HTA tienen una EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Afecta mas a varones, de raza negra, entre 40-50 años

EPIDEMIOLOGICO

Definición:

Se define como la elevación Aguda de la TA capaz de producir alteraciones estructurales y funcionales en diferentes órganos.

.

En la mayoría de los casos no habrá constancia de la velocidad de aumento de las cifras de TA por lo que se establecen como cifras límite:

• Presión Arterial Sistólica mayor de 180 mmHg• Presión Arterial Diastólica mayor de 120 mmHg

Falsa

• Son elevaciones de TA que no causan afectación de órganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos, o a procesos de cualquier otra naturaleza. La TA se corrige al cesar el estimulo y no requieren ningún tratamiento hipotensor especifico

Crisis Hipertensiva

FisiopatologíaCrisis Hipertensiva

↑ Resistencias Vasculares

Vasoconstrictores

HTA descontrolada

Daño Endotelial: Necrosis Fibrinoide de arteriolas

Deposito de PLT y Fibrinas

Perdida de Autorregulación

Isquemia

Etiología:• Descontrol Agudo de la Hipertensión Esencial Crónica

(causa mas frecuente)

• Suspensión Súbita de Antihipertensivos

• Feocromositoma

• Glomerulonefritis Aguda

• Reninismo Primario o Hiperaldosteronismo

• Vasculitis

• Escleroderma y otras enfermedades de la Colagena

• Eclamsia

• Hipertensión Renovascular

• Uso de Simpaticomimeticos

• Síndrome de daño espinal o de Guillan-Barre

Clasificación:• Urgencia Hipertensiva

– Aquella elevación de TA sin daño organico secundario– Cursa asintomática o con síntomas inespecíficos, sin riesgo vital

inmediato– Permite el descenso de TA en un plazo de 24 a 48 hrs– El tto es preferentemente vía oral, sin precisar asistencia hospitalaria

• Emergencia Hipertensiva– Aquella elevación de TA con daño organico secundario– Compromete la vida del paciente de forma inmediata– Requiere el descenso de la TA en un periodo de minutos a horas

dependiendo de la situación clinica– El tratamiento es preferentemente via parenteral, precisando ingreso

hospitalario

Manifestaciones CLINICASMenores de daño a Organo Blanco

SNC Cardiovascular Renal Oftálmico

Cefalea, Acufenos,

Fosfenos, MareosProteinuria, Hematuria

Cuarto Ruido Cardiaco

Retinopatia

Manifestaciones CLINICASMayores de daño a Organo Blanco

SNC Cardiovascular Renal Oftálmico

Encefalopatia, HSA, EVC

hemorragico o Isquemico

Insuficiencia Renal

ICC, Sx Coronario Agudo, EAP, Diseccion Ao

Papiledema

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URGENCIAS Hipertensivas• HTA acelerada y maligna*. • Quemaduras extensas.*• GNF aguda con HTA severa*• Crisis de escleroderma.• Vasculitis aguda sistémica con

HTA severa*• HTA relacionada con cirugía

– HTA severa en pac. Preqgicos.– HTA postoperatoria*– HTA tras trasplante renal.

• Epistaxis severa.

• HTA de rebote tras supresión de fármacos antiHTA.*

• HTA provocada por fármacos*– simpaticomiméticos.– Agonista + antag no selec.– Crisis HTA provocada por

metoclopramida.• Sindrome de hiperreflexia

autónoma.*• HTA en paciente DM con

hemorragia retiniana.*

* Pueden ser consideradas como emergencias

HTA..

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EMERGENCIAS Hipertensivas• Encefalopatía HTA.• HTA maligna*• Sangrado en el SNC:

– Hemorragia intracraneal.– Accidente trombótico.– Hemorragia subaracnoidea.

• Insuf. Ventricular Izqda aguda refractaria a tto. habitual.

• Isquemia miocardica o infarto asociado con dolor torácico persistente.

• Disección aórtica aguda• Toxemia del embarazo: eclampsia

• HTA en estados hiperadrenérg– Feocromocitoma.– IMAO + Alimentos con tiramina.– Agonista + antag no selec.– Suspensión brusca de clonidina o

guanebez.– Quemados severos.– HTA neurogénica.

• HTA en paciente DM con hemorragia retiniana.

• Traumatismo craneoencefálico.• HTA posderivación coronaria• Sangrado posoperatorio en suturas

vasculares

* Pueden ser consideradas como Urgencias hipertensivas

Valoración Inicial• El objetivo principal es establecer si se trata de una

Urgencia o Emergencia, esta distinción tiene implicaciones pronosticas y terapéuticas vitales.

• Tras comprobar que TA esta elevada, realizar una HC y EF completa en busca de afección de distintos sistemas:

– Neurológico– Cardiaco– Renal– Oftálmico– Arterial Periférico

Anemnesis

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Signos de ALARMA

10 minutos de Reposo, Luego Verificar la PA

PAS > 180 mm Hg PAD > 110 mmHg

Crisis Hipertensiva

Dolor PrecordialDisneaFocalidad Neurologica

Exploracion Fisica

NO SIUrgencia HTA

HTA conocido

HTA descontrolada

Emergencia HTA: SNC, Renal, FO, Cardiovascular

FO: Exudado, HemorragiaS3, Ritmo de GalopeAsimetria de PulsosFocalidad Neurologica

Historia CLINICA:• Ficha de Identificación: Edad, Sexo, Edo. Civil, raza,

profesión

• Antecedentes Personales y Familiares: Cifras de TA que manejaba el paciente

• Factores de Riesgo

• Enfermedades Concomitantes

• Embarazo

• Medicación (actual y previa): posible supresión de fármacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos

• Síntomas y signos acompañantes: cafelea, nauseas, vomito, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor toraxico, rubor, crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones.

Exploración Física• Exploración sistémica

• Medición de la Tensión Arterial en ambos brazos

• Signos de ICC, IY, Pulsos Centrales y Perifericos (Asimetria = Diseccion), Soplos

• Examen Neurológico: cambios del edo. Mental, visuales, focalizacion, CC = HIC, HSA, Encefalopatia

• Fondo de Ojo: Hemorragias, Exudados, Papiledema = Retinopatia

Pruebas Complementarias:• Biometría Hemática Completa: Anemia H. Microangiopatica

• Química Sanguínea: Glucosa, Urea, Creatina, E.C.

• Tira Reactiva y Examen General de Orina: IRA, Nefritis

• Electrocardiograma: Sx Coronarios, IAM

• Tele de Tórax: EAP, Ensanchamiento Mediastinico=Discc. Ao

• Gasometría: Desequilibro A-B

• TAC Cráneo: HIC, HSA, EVC

Tele de Tórax: Evaluar índice cardiotoraxico, dilatación de cavidades,

pedículo vascular, arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar

TAC de cráneo: Infarto cortical en el territorio de la arteria

cerebral media izquierda

ECG que evidenciaba ritmo de FA y supradesnivel del segmento

ST en DII DIII y aVF.

Objetivo Terapéutico:

• Urgencia Hipertensiva: Reducir la PAM en un 20 % en un periodo de 24 a 48 hrs o bajar la PAD a una cifra menor de 120 mmHG, La reducción de debe Realizar gradualmente a fin de prevenir isquemia Orgánica (cardiaca y cerebral), se prefieren los farmacos VO

• Emergencia Hipertensiva: Reducir la PAM en un 25 % en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas o un valor correspondiente a 160/100 mmHg, se prefieren los farmacos IV

Protocolo de Actuación:

Estudio Ambulatorio Furosemide 20- 40 mg

Urgencia Hospitalaria

Captopril: 25 mg VO o SBLIsosorbide 5-10 VO o SBL

Atenolol: 50 mg VO

› 21030 min

‹ 210

› 210

› 210

Captopril: 25 mg VO o SBLIsosorbide: 5-10 mg VO o SBL

Atenolol: 50 mg VO

HTA por rebote, crisis asmatica idiopaticas, quemados, cirugias

Oxigenoterapia + Vía Venosa

Urgencia Hipertensiva

El Nifedipino aun que reduce la TA de manera rapida y sostenida, la NOM lo contraindica por los riesgos de Hipoperfusion Organica

NitroprusiatoLabetalol, Enalapril

Protocolo de Actuación:

Cardiopatía Isquémica

NTG, Labetalol, Nitroprusiato

NTG o Nitroprusiato / Furosemide

Encefalopatía, ACVA, HTA maligna, IRA, Anemia Hemolítica

Oxigenoterapia + Vía Venosa

Emergencia Hipertensiva

Edema Agudo pulmonar

Crisis Adrenergica

Disección Aortica

NTG, Labetalol, Nitroprusiato

NTG, Labetalol, Nitroprusiato

Otras recomendaciones Tx EMERGENCIA

• Reposo Absoluto

• Acceso Venoso: Periferico / Central

• Control de la Via Aerea

• Vigilancia EKG continua

• Vigilancia de la TA basal y a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150,

180 min.

• Linea arterial en caso de HTA resistente, de dificil control y labilidad.

• Cateter de flotacion en pacientes con EAP

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FARMACOS VO

FARMACO DOSIS (Máxima) INICIO FRECUENCIA PICO DURACIÓN 1 y antagonista

LABETALOL 100-400 mg/12h (2400 mg) 1-2 h 2 horas 2-4 h 8-12 h Agonista 2 central

CLONIDINA 0,2 mg inic., 0.1 mg/h (0,8) 30-60 min 1 hora 2-4 h 6-8 h Calcioantagonistas.

DILTIAZEM 30-120 mg/ 8 h (480 mg) < 15 min 2-3 h 8 h NICARDIPINO 20-40 mg/ 8 h (120 mg) <30 min 1-2 h 8 h NIFEDIPINO 5-40 mg/ 8 h (120 mg) <15 min 30 min 30-60 min 4-6 h VERAPAMIL 80-120 mg/8 h (480 mg) < 60 min 2-3 h 8 h

IECA CAPTOPRIL 12.5-25 mg/4 ho (150 mg) < 15 min 15 min 1 h 6-12 h ENALAPRIL 2.5-10 mg/ 6 h (40 mg) < 60 min 4-8 h 12-24 h

Antagonista 1 PRAZOSIN 1-5 mg/2 h (20 mg) < 60 min 2-3 h 2-4 n 6-12 h

Combinaciones Triple terapia (Diurético, Betabloq, y VDT (Minoxidil o Hidralazina) Calcioantagonistas mas IECA

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TIPO DE CRISIS FARMACO DE ELECCIÓN CONTRAINDICADO Encefalopatía 1º. Labetalol

2º. Enalapril 3º. Nitroprusiato

Clonidina Metildopa.

HTA maligna crítica 1º. Nitroprusiato 2º. Enalapril. 3º. Labetalol

Clonidina Metildopa.

AVC hemorrágico 1º. Labetalol. 2º. Enalapril. 3º. Nitroprusiato 4º. Nimodipino.

Clonidina Metildopa.

Insuficiencia cardiaca 1º. Enalapril + Furosemida 2º. Nitroglicerina + Furosemida 3º. Nitroprusiato + Furosemida

Hidralacina Diazóxido Labetalol

Cardiopatía isquémica 1º. Nitroglicerina. 2º. Labetalol. 3. Nitroprusiato. 4º. Enalapril

Hidralacina Diazóxido

Aneurisma aórtico disecante

1º. Nitroprusiato +Labetalol 2º. Trimetaphan

Hidralacina Diazóxido

Eclampsia 1º. Hidralacina. 2º. Labetalol. 3º. Metildopa.

Nitroprusiato Diazóxido

Feocromocitoma 1.º Fentolamina 2º. Nitroprusiato. 3º. Labetalol

Resto.

Aumento actividad simpática

1.º Fentolamina 2º. Labetalol. 3º. Nitroprusiato

Betabloqueante solo.

Embarazo 1.º Hidralazina 2º. Labetalol. 3º. Nicardipino.

Nitroprusiato. IECA

Bibliografia

• Manual de Terapéutica Medica y Procedimientos de urgencias 6ta edición, INCMNSZ, Pag. 106-14

• Kasper, Dennis L., et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition. McGraw Hill. 2005

• Manual Washington de Terapéutica Medica, Washington University School of Medicine, 32 edicion, Pag. 85-97

• Kumar, Vinay, et. al., Robbins Basic Pathology, 7th Ed. Pgs 557-560. 2003