BANGGAI, …….KEPADA

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BAPAK BUPATI BANGGAI LAUT CALON PEGAWAI NEGRI SIPIL DI- DAERAH. BANGGAI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:N A M A :TEMPAT TANGGAL LAHIR :JENIS KELAMIN :AGAMA :PENDIDIKAN/JURUSAN :JABATAN YANG DILAMAR :ALAMAT :NOMOR HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KE HADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BANGGAI LAUT.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTO KOPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKIP NILAI, SERTA AKTA MENGAJAR YANG TELAH DILEGALISIR.

2. PAS FOTO TERBARU BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 CM SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.

3. FOTO KOPY AKTA LAHIR DISAHKAN PEJABAT BERWENANG.4. FOTO KOPY KTP BERLAKU DISAHKAN PEJABAT YANG BERWENANG.5. MELAMPIRKAN TANDA CETAK/PRINT REGISTRASI PENDAFTARAN.6. MELAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN PINDAH WILAYAH KERJA SELAMA 10

(SEPULUH) TAHUN BERMATERAI RP.6000.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAN BAPAK DI UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

MATERAI 6000

………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Pendidikan/Jurusan : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil

Daerah Kebupaten Banggai Laut tahun anggaran 2014, maka saya bersedia untuk tidak pindah

keluar Wilayah kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Laut paling kurang selama 10

(sepuluh) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benr maka saya bersedia

dituntut di depan pengadilan.

Banggai,

Yang membuat Pernyataan

MATERAI 6000

…………………………

CATATAN : SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN DITULIS TANGAN