Upload
palcomtech
View
17.244
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
PT. Askes (Persero)
PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL OLEH BPJS KESEHATAN
Unit KerjaPT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510
PT. Askes (Persero)
SOSIALISASI BPJS
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Alur Pelayanan
PT. Askes (Persero)
PENGANTAR
I
4
KONDISI SAAT INI• Tenaga kerja swasta;• PNS/Pensiunan/PK/ Veteran & Kel;• Tabungan asuransi PNS;• TNI/POLRI/PNS Kemenhan & Kel.
JAMSOSTEK ASKES TASPENASABRI
Jaminan sosial baru mencakup sebagian kecil masyarakat Belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai
Perlu SJSN
Sikronisasikan berbagai bentuk jaminan sosialMenjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan
manfaat yang lebih besar bagi peserta
BPJS
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
Mengapa harus dgn Sistim Jaminan Kesehatan ?
Resiko terkena penyakit bisa kapan saja Biaya pengobatan sulit diprediksi Asuransi belum membudaya short sight,
tidak mampu membayar, tidak adil membayar Belum adanya sistim yg mengatur solidaritas
nasional Pembiayaan kesehatan meningkat dari waktu
kewaktu, akibat adanya Double burden (penyakit infeksi, penyakit
degeneratif, dan penyakit akibat gaya hidup) Supply Induced Demand Perkembangan teknologi kedokteran Masih banyak masyarakat menggunakan
pembiayaan langsung dan tunai ( fee for services) prospect paymnt
6Health Insurance Specialist 66
UUD 45 Pasal 34 ayat 2UUD 45
Pasal 28 H ayat 3Konvensi ILO
102/1952
UU 40/2004SJSN
Setiap warga negara berhak mendapatkan jaminan sosial
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK
Pemerintah wajib tingkatkankesejahteraan masy. &
kembangkan sistem jaminan sosial
9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin , hari tua, meinggal , pensiun, tunjangan keluarga
& pengangguran
AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!
6
JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Health Insurance Specialist
PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan
Sosial Nasional
Program jaminan sosial :Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
Diawali dengan program jaminan
kesehatan (penjelasan psl 14 ayat (1)
UU nomor 24 tahun 2011
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Transformasi PT Askes (Persero)
menjadi BPJS Kesehatan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
TAHAPAN TRANSFORMASI BPJS
8
PT TASPEN
PT TASPEN
PT ASKES
PT Jamsostek
BPJS KesJkes
JPKes
JP & JHT
JP & JHT
PT ASABRI PT ASABRI
1 Juli 2015 20291 Januari 2014
BPJS Ketenagakerjaan
JKK, Jkem, JHT, JP
BPJS Ketenagakerjaan
BPJS Ketenagakerjaan
Kemkes
KemhanTNI, POLRI
Jamkesmas
Layanan JK
DASAR HUKUM
1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS3. PP No. 101 Tahun 2012 : Penerima
Bantuan Iuran (PBI)Jaminan Kesehatan4. PERPRES RI No. 12 Tahun 2013 : Jaminan
Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia
3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional
11
BPDPK
PHB
PT ASKES
BPJS KESEHATAN
Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P PensiunSistem : Reimbursement Tahun 1984
PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem: Managed Care
Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care
Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA SiwabessyCita-cita:
BPDPK
PERJALANAN SEJARAH ASKES
ASURANSI KESEHATAN BAGI RAKYAT SEMESTA
PT. Askes (Persero)
BPJS Kesehatan
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
PT. Askes (Persero)
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II
Pengertian Peserta & Manfaat
• Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran
•Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang
menjadi hak Peserta dan/atau yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya
PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
1. PNS (Pusat & Daerah)2. TNI3. POLRI4. Pejabat Negara5. Pegawai Pemerintah
Non PNS6. Pegawai Swasta7. Tidak termasuk 1-6
1. Investor2. Pemberi Kerja3. Penerima Pensiun4. Veteran5. Perintis K 6. Tidak termasuk 1-5
Pekerja MandiriINFORMAL
KepesertaanBersifat Wajib
PT. Askes (Persero)
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari pesertaBelum pernah
menikah atau tidak mempuny
ai penghasilan sendiri
Belum berusia 21
th atau belum
berusia 25 th yang masih
melanjutkan
pendidikan formal
Peserta Jaminan Kesehatan
1.Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang.
2.Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.
PT. Askes (Persero)
Peserta Bukan PBI
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6
bulan)
PBI
Bekerja kembali (6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
Pentahapan Pendaftaran Peserta
Kepesertaan jaminan kesehatan bersifat wajib dan dilakukan scr bertahap---mencakup seluruh penduduk
– sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi pemberi kerja pada Badan Usaha paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2015.
– sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi seluruh pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2019.
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan
Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama mulai tanggal
1 Januari
2014
• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
Tahap Selanjutny
a
PETA JALAN KEPESERTAAN
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur
Kepesertaan dan
Pengumpulan Iuran
Pemetaan Perusahaan
dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan
Lain
257,5 juta peserta (semua penduduk)
dikelola BPJS Keesehatan
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
BSK
73,8 juta belum jadi peserta
90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan Operasional
Kesehatan bagi TNI Polri
96 juta PBI
08/04/2023 21
BENTUK IDENTITAS KEPESERTAAN
PT. Askes (Persero)
IURAN
III
Pengertian Gaji/UpahGaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uangsebagai imbalan dari Pemberi Kerja kepada Pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurutsuatu perjanjiankerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuktunjangan bagi Pekerja dan keluarganya atassuatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atauakan dilakukan.
Pengertian Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalahsejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/ atau Pemerintah untuk program JaminanKesehatan dll.
PT. Askes (Persero)
PBI •Dibayar oleh pemerintah
Pekerja Penerima
Upah
•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan Penerima
Upah
•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
IURAN
KLS III : Rp 25,500,- II : Rp 42,500,- I : Rp 59,500,-
KLS III : Rp 19.225,-
PNS: 3% + 2 %BU : 4% + 0,5% 4% + 1% (JULI 15)
Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE
UPAH KONTRIBUSI Keterangan
PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
PEKERJA PENERIMA UPAH
4,5 %
5%
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
NILAI NOMINAL
1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-
3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1
27
Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
PTKP K1 (2.362.500)
Kelas I 4% 0.50%Batas Max 2 x PTKP 4,725,000 189,000 37,800 23,625 4,725 Kelas IIBatas Max 1,5 x PTKP 3,543,750 141,750 28,350 17,719 3,544 UMP 1,600,000 64,000 12,800 8,000 1,600
PEMBERI KERJA PMPM PEKERJA PMPMKATEGORI
ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI
• Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan
• Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya.
Sesuai rancangan perubahan perpres JK
PT. Askes (Persero)
PEMBAYARAN IURAN
Bagi Pekerja Penerima Upah Non Pemerintah
• Badan Usaha dan badan lainnya mendaftarkan langsung kepada BPJS Kesehatan• Mengisi formulir di Kantor BPJS Kesehatan• Pembayaran ke Bank persepsi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (transfer)• Pembayaran iuran bulanan dibayarkan paling lambat tanggal 10 bulan berjalan melalui bank persepsi yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.
• Iuran Jaminan Kesehatan dapat dibayarkan untuk lebih dari 1 (satu) bulan yang dilakukan di awal.
LAIN-LAIN
• TAMBAHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI PEKERJA YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA LEBIH DARI 5 (LIMA ) ORANG
» Iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dibayar oleh peserta
» Besar iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah peserta pekerja penerima upah per orang per bulan
• Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.
• Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
• Bagi peserta korban Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), diberikan tenggang waktu selama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tetap mendapatkan hak jaminan kesehatannya.Apabila peserta yang terkena PHK telah kembali bekerja wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.
PT. Askes (Persero)
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV
ASPEK MANFAAT
32
KEDEPAN
STANDAR: • Sesuai Kebutuhan Medis
• Komprehensif: promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif (Psl 22 ayat 1)
• Cost Sharing hanya utk cegah penyalahgunaan (Psl 22 ayat 2)
SAAT INI
SANGAT BERVARIASI:• Ada yg kurang memenuhi
kebutuhan medis dasar, ada yg melebihi kebutuhan medis dasar. Ada yg parsial, ada yg komprehensif.
• Cost sharing/excess claim besar
• Utilisasi review & case management blm optimal
?
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan; Pelayanan promotif dan preventif; pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Ambulan Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
Gula Darah Sewaktu pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria)
urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit),
feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), Menjalankan PRB dan Prolanis Menjalankan 4 Fungsi Penguatan Primer
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
Cakupan Pelayanan
Pelayanan Gigi;1) administrasi pelayanan 2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis3) premedikasi 4) kegawatdaruratan oro-dental 5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7) obat pasca ekstraksi 8) tumpatan komposit/GIC9) odontektomi sederhana 10)pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes
tingkat pertama11)Pembuatan gigi palsu (prothesa gigi)
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
Cakupan Pelayanan
Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup:a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat
diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit
pervaginam bagi Puskesmas PONED; d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dane. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan
dan/atau kebutuhan medis.
PT. Askes (Persero)
Cakupan Pelayanan*PERMENKES
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
PT. Askes (Persero)
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.
PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(PBI)Pekerja Penerima
UpahKelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima UpahKelas I, II dan III
Bukan PekerjaKelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir MiskinKelas III
Orang Tidak MampuKelas III
Manfaat Akomodasi (Pasal 23 PERRES 12/2013)
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PENINGKATAN KELAS PERAWATAN
1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
KOORDINASI MANFAAT
V
• Perpres No 12 Tahun 2013 PS 27
Landasan Hukum
1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada
ayat dapat melakukan koordinasi dalam memberikan
Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program
asuransi kesehatan tambahan.
PT. Askes (Persero)
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
PT. Askes (Persero)
FASILITAS KESEHATAN
VI
ASPEK FASILITAS KESEHATAN
49
KEDEPAN
JUMLAH MENCUKUPIKUALITAS MEMADAI • Faskes pemerintah & swasta
(Ps 23 : 1)
• Ada kompensasi bila faskes tak tersedia (Ps 23:3)
• Kelas standar (Ps 23: 4)
SAAT INI
SANGAT BERVARIASI:• Ada yg hanya sampai PPK
II kab, ada yg sampai PPK III Propinsi tapi ada yg sampai luar negeri. Ada yg melibatkan PPK Swasta disemua jenjang, ada yg hanya PPK Pemerintah
• Ada yg memenuhi prinsip portabilitas, ada yang tidak
?
PT. Askes (Persero)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
•memenuhi persyaratan (credentialing) •wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
FASKES TINGKAT PERTAMA
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;
Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan,
perawat);
Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
Klinik pratama beserta jejaringnya;
Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Puskesmas;
Praktik dokter
Praktik dokter gigi
Klinik pratama
ASKES BPJS KESEHATAN
FASKES TINGKAT LANJUTAN
1. RS RUJUKAN NASIONAL (KANKER DHARMAIS, JANTUNG HARAPAN KITA, RSAB)
2. RS PEMERINTAH TIPE A,B,C,D3. RS KHUSUS JIWA, MATA, PARU,KUSTA4. RS TNI/POLRI5. RS SWASTA
KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
ALUR PELAYANAN
VII
PT. Askes (Persero)
Peserta
Faskes Primer
Rumah SakitEmergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
ValidasiPeserta
Peserta
Aplikasi Melakukan Pencarian
Data
Aplikasi Menampilkan Jenis Kepesertaan
Berhak Atas Pelayanan ?
Ya
Entry Pelayanan Penerbitan SJP
Ada ?
Tidak
Ya
1. Nomor NIK2. NOKA LAMA3. NIP/NRP4. Noka BPJS
Tidak
Database BPJS
ALUR PELAYANAN PESERTA BPJS
Peserta
55
PT. Askes (Persero)
Terima Kasih