SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA PEMBERIAN SEBIDANG TANAH (KOLAM) Hari ini . . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bertempat di Kampung Gunung Cariu, yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : Adang Nurwahidin No. KTP (NIK) : 3302240606570001 Alamat : JL. Mahoni Raya No. 220 RT.05/RW.09 Perumnas Teluk- Purwokerto Selatan Disebut sebagai Pihak Pemberi (Pihak Pertama) II. Nama : Asep Rukhiyat No. KTP (NIK) : Alamat : Disebut sebagai Pihak Penerima (Pihak Kedua) Bahwa pada tanggal 13 April 2011 bertempat di Kampung Gunung Cariu RT.02/RW.06 Pihak Pertama telah menerima pemberian hibah sebidang tanah berupa kolam yang terletak di Kampung Gunung Cariu RT.02/RW.06- Cibunigeulis Bungursari dengan NO.SPPT (NOP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dari Ny. Hj. Siti Hajar No. KTP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama dengan ikhlas memberikannya sebidang tanah tersebut kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerimanya serta Pihak Kedua berjanji “Selama Pemberi Hibah masih hidup, hasil dari sebidang tanah (kolam) tersebut akan diberikannya” . Demikian Surat Pernyataan
