Semarang, ______________

KepadaYth. Pembantu Dekan IFakultas TeknikUniversitas Diponegoro

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.,

Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ______________NIM : ______________Fakultas : ______________Program Studi : ______________

Sehubungan dengan Ujian Akhir Semester yang telah berlaku pada hari ______, _________, saya memohon dengan sangat untuk mengikuti ujian susulan dengan :

Mata Kuliah : ______________Dosen Pengampu : ______________

Permohonan ini saya buat dikarenakan pada hari tersebut saya tidak dapat mengikuti Ujian Akhir Semester dikarenakan ______________. Sebagai pertimbangan saya lampirkan ______________.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr, Wb.

Hormat Saya

____________