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04/11/13 RUSAD-033
https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/planillas/rusad_033.php 1/2
1| N° SOLICITUD
17519665RUSAD 033
SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARAREMESAS A FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR.
PARA USO DE CADIVI
2| N° RUSAD 3| FECHA
V-23712588 04/11/2013
DATOS DEL SOLICITANTE CÓDIGO DE SEGURIDAD: bc051c99092e8f67c3b0d2d96f221d1f
4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CÉDULA DE IDENTIDAD
Vilma Tilves V-23712588
6| DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Urbanizacion Aconcagua Piso 01 Bloque 05 Apartamento 01
7| CORREO ELECTRÓNICO 8| TELÉFONO / FAX
[email protected] 0426-1170069 /
DATOS DEL BENEFICIARIO(S)
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco
IVER DANERYS BLANQUICETT TILVES 1047440488 Hijo
12| País de Origen 13| País de Residencia14| Fecha Constancia de
Residencia15| Ciudad
Colombia Colombia 03/07/2013 CARTAGENA-BOLIVAR
16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono
CALLE NUEVA DEL ESPINAL CRA. 34 Nro. 18D-64 3114024396
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco
JENIFER ROCIO BLANQUICETT HENAO 1047414226 Hija
12| País de Origen 13| País de Residencia14| Fecha Constancia de
Residencia15| Ciudad
Colombia Colombia 03/10/2013 CARTAGENA-BOLIVAR
16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono
CALLE NUEVA DEL ESPINAL CRA 34 Nro. 18D-64 3216656678
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco
12| País de Origen 13| País de Residencia14| Fecha Constancia de
Residencia15| Ciudad
16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono
18| OBSERVACIONES 19| Casos Especiales de Remesa
Apoyo Y Manutencion A Mis Hijos
20| DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE
El solicitante declara que la información contenida en esta solicitud. Así como los distintos documentos que se le anexan a la misma son
ciertas y reflejan con total precisión la situación del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar
las comprobaciones que considere necesarias y declara además que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que
considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infracción de la
normativa quedará sujeta a multas e inhabilitación.
_______________________ FECHA: / /
FIRMA DEL SOLICITANTE
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO
21| Nombre Operador Cambiario 22| Código (OC) 23| Teléfono 24| Nombre Agencia 25| Código Agencia
26| Correo Electrónico 29| Declaración Jurada de la Casa de Cambio
El operador cambiario declara que ha examinado todos los
documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia
concuerda con los términos y condiciones previstas en la normativa
cambiaria para efecto de cuales quiera medidas de control. 27| Fecha 28| Hora de Recepción
04/11/13 RUSAD-033
https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/planillas/rusad_033.php 2/2
FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
