Rencana Pengadaan Formulir Pelayanan Kontrasepsi Tahun 2013

No. Jenis Formulir Kode Ukuran (cm) Jumlah Lembar (set)

1 - Kartu Pendaftaran Klinik KB K/0/KB/11 Folio 1 lbr

Lamp.K/0/KB/11 Folio 1 lbr

(2 halaman/bolak-balik)

2 - Kartu Peserta KB K/I/KB/11 9 cm x 13 cm 1 lbr

(2 halaman/bolak-balik)

- Cara Pengisian K/I/KB/11 - 9 cm x 13 cm 1 lbr 3 - Kartu Status Peserta KB K/IV/KB/11 Folio 1 lbr

(2 halaman/bolak-balik)

- Cara Pengisian K/IV/KB/11 - Folio 1 lbr(2 halaman/bolak-balik)

4 R/I/KB/11 Folio 75 lbr

- Cara Pengisian Folio 1 lbr

5 R/II/KB/11 Folio 50 lbr

- Cara Pengisian Folio 1 lbr

6 B/I/DBS/11 Folio 50 lbr

- Cara Pengisian Folio 1 lbr

7 F/I/PH/DBS/11 Folio

- Cara Pengisian Folio 1 lbr

8 Laporan Bulanan Klinik KB F/II/KB/11 Folio 12 set

- Cara Pengisian F/II/KB/11 - Folio 1 lbr

- Lampiran Kartu Pendaftaran Klinik KB

- Register Hasil Pelayanan KB di Klinik KB

- Register Alat dan Obat Kontrasepsi Klinik KB

- Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Dokter dan Bidan Praktek Swasta

Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi Oleh Dokter dan Bidan Praktek Swasta

12 Lbr Putih dan 12 Lbr Merah

Rencana Pengadaan Formulir Pelayanan Kontrasepsi Tahun 2013

Jenis Kertas Warna Kertas Total Pesan Satuan Harga Satuan Total

Karthonteek Putih 1,000 Lbr Rp 475 Rp 475,000

Karthonteek Putih 400 Lbr Rp 525 Rp 210,000

Karthonteek Putih dan Biru 320,100 Lbr Rp 125 Rp 40,012,500

HVS 60 Gram Putih 1,000 Lbr Rp 75 Rp 75,000 Karthonteek Putih 320,100 Lbr Rp 450 Rp 144,045,000

HVS 60 Gram Putih 1,000 Lbr Rp 150 Rp 150,000

HVS 80 Gram Putih 12,000 Rp 10,000 Rp 120,000,000

HVS 60 Gram Putih 12,000 Lbr Rp 100 Rp 1,200,000

HVS 80 Gram Putih 12,000 Rp 7,200 Rp 86,400,000

HVS 60 Gram Putih 12,000 Lbr Rp 100 Rp 1,200,000

HVS 80 Gram Putih 21,000 Rp 7,100 Rp 149,100,000

HVS 60 Gram Putih 12,000 Lbr Rp 100 Rp 1,200,000

HVS 80 Gram Putih 4,800 Rp 4,500 Rp 21,600,000

HVS 60 Gram Putih 12,000 Lbr Rp 100 Rp 1,200,000

Hvs 80 gr Putih 12,000

Rp 7,000 Rp 84,000,000 Hvs 60 gr Merah Hvs 60 gr Kuning Hvs 60 gr Biru HVS 60 gr Putih 12,000 Lbr Rp 100 Rp 1,200,000

Rp 652,067,500

buku/ bundel

buku/ bundel

buku/ bundel

buku/ bundel

buku/ bundel

Rencana Pengadaan Formulir Pengendalian Lapangan Tahun 2013

No. Jenis Formulir Kode Ukuran (cm)

1 K/0/BKB/10 Folio

2 K/0/BKR/10 Folio

3 K/0/BKL/10 Folio

4 K/0/UPPKS/10 Kwarto

5 K/0/POK-KB/10 Kwarto

6 K/0/PIK-Remaja/10 Kwarto

7 K/0/Sub-PPKBD/10 Kwarto

8 K/0/PPKBD/10 Kwarto

Kartu Data Potensi Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Balita Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Remaja Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Lansia Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok UPPKS Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok KB Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok PIK Remaja Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok Sub PPKBD Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok PPKBD Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

9 K/0/PKB/10 Kwarto

10 K/0/PPLKB/10 Kwarto

11 K/0/KEC-DAL/10 Folio

12 R/I/PUS/10 Folio

13 R/I/BKB/10 Kwarto

14 R/I/BKR/10 Kwarto

15 R/I/BKL/10 Kwarto

16 R/I/UPPKS/10 A4

17 A4

18 C/I/BKB/10 Folio

19 C/I/BKR/10 Folio

Kartu Data Potensi Kelompok PKB Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Kartu Data Potensi Kelompok PPLKB Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Rekapitulasi Data Potensi Wilayah Kecamatan Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Register Pembinaan PUS dan Peserta KB Bagi Seluruh Keluarga Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Register Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Balita Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Register Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Remaja Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Register Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Lansia Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Register Kelompok Kegiatan UPPKS Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Register Tokoh Masyarakat, Agama dan Adat Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

R/I/Toma-Toga-Toda/10

Catatan Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Balita Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Catatan Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Remaja Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

20 C/I/BKL/10 Folio

21 C/I/UPPKS/10 A4

22 C/I/Des-Dal/10 Folio

23 F/I/Dal/10 A4

- Cara Pengisian 24 Rek.Kec.F/I/Dal/10 A4

- Cara Pengisian

Catatan Kelompok Kegiatan Bina Keluarga Lansia Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Catatan Kelompok Kegiatan UPPKS Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Catatan Kegiatan Tingkat Desa/Kelurahan Pada PLKB

- Laporan Bulanan Pengendalian Lapangan Tingkat Desa/Kelurahan Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

- Rekapitulasi Laporan Bulanan Pengendalian Lapangan Tingkat Kecamatan Sistem Informasi Kependudukan dan Keluarga (SIDUGA)

Rencana Pengadaan Formulir Pengendalian Lapangan Tahun 2013

Jumlah Lembar (set) Jenis Kertas Warna Kertas Total Pesan Satuan

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 gr Putih 1,600 Lbr Rp 175

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 60 gr Kuning 1,600 Lbr Rp 150

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 gr Putih 850 Lbr Rp 225

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 60 gr Kuning 850 Lbr Rp 200

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 gr

Putih 1,000 Lbr

Rp 200

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 60 grKuning 1,000 Lbr

Rp 175

1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 1,200 Lbr

Rp 175

HVS 60 gr Kuning 1,200 Rp 150 1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 24,000 Lbr

Rp 150

HVS 60 gr Kuning 24,000 Rp 125 3 lbr (4 halaman)

HVS 80 gr

Putih 400 Lbr

Rp 300

HVS 60 gr Kuning 400 Rp 275 1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 9,600 Lbr

Rp 150

HVS 60 gr Kuning 9,600 Rp 125 1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 1,600 Lbr

Rp 175

HVS 60 gr Kuning 1,600 Rp 150

Harga Satuan

1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 200 Lbr

Rp 400

HVS 60 gr Kuning 200 Rp 375 1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 200 Lbr

Rp 400

HVS 60 gr Kuning 200 Rp 375 1 lbr (2 halaman/bolak balik)

HVS 80 gr

Putih 180 Lbr

Rp 400

HVS 60 gr Kuning 180 Rp 375 2 lbr (3 halaman) HVS 80 Gram Putih 24,000 set

Rp 450

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 1,600 Lbr

Rp 175

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 850 Lbr

Rp 225

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 1,000 Lbr

Rp 225

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 1,200 Lbr

Rp 225

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 2,500 Lbr

Rp 175

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 1,600 Lbr

Rp 175

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 850 Lbr

Rp 225

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 1,000 Lbr

Rp 225

1 lbr (2 halaman/bolak balik) HVS 80 Gram Putih 1,200 Lbr

Rp 225

2 lbr (4 halaman) HVS 80 Gram Putih 1,610 Lbr Rp 175

13 lbr HVS 80 Gram Putih 1,550

Rp 2,100

Putih 1,550 Rp 200 13 lbr HVS 80 Gram Putih 170

Rp 3,000

Putih 170 Lbr Rp 375

Buku/Bundel

Buku/Bundel

Total

Rp 280,000

Rp 240,000

Rp 191,250

Rp 170,000

Rp 200,000

Rp 175,000

Rp 210,000

Rp 180,000

Rp 3,600,000

Rp 3,000,000

Rp 120,000

Rp 110,000

Rp 1,440,000

Rp 1,200,000

Rp 280,000

Rp 240,000

Rp 80,000

Rp 75,000

Rp 80,000

Rp 75,000

Rp 72,000

Rp 67,500

Rp 10,800,000

Rp 280,000

Rp 191,250

Rp 225,000

Rp 270,000

Rp 437,500

Rp 280,000

Rp 191,250

Rp 225,000

Rp 270,000

Rp 281,750

Rp 3,255,000

Rp 310,000

Rp 510,000

Rp 63,750

Rencana Pengadaan Formulir Pengendalian Lapangan Tahun 2013

No. Jenis Formulir Kode Ukuran (cm) Jumlah Lembar (set)

1 - Formulir Data Anggota Keluarga F/I/MDK/11 Double Folio 1 lbr (2 halaman/bolak balik)

Rencana Pengadaan Formulir Pengendalian Lapangan Tahun 2013

Jenis Kertas Warna Kertas Total Pesan Satuan Total

HVS 80 Gram Putih 412,572 Lbr Rp 310 Rp 127,897,227

Harga Satuan

Rencana Pengadaan Formulir Pengendalian Lapangan Tahun 2013

No. Jenis Formulir Kode Ukuran (cm)

1 Register Pendataan Keluarga R/I/KS/07

Double Folio 1 lbr

b. Tahapan KS Double Folio 1 lbrc. Data Individu Double Folio 1 lbr

2 Rek.Dus.R/I/KS/07 Double Folio 2 set

3 Rek.Des.R/I/KS/07 Double Folio 2 set

4 Rek.Kec.R/I/KS/07 Double Folio 2 set

5 Double Folio 3 set

6 Double Folio 3 set

7 Double Folio 3 set

8 - Folio 1 set

9 - Folio 1 set

10 - Folio 1 set

Jumlah Lembar (set)

a. Data Demografi dan KB

Rekapitulasi Hasil Pendataan Keluarga Tingkat Dusun/RW

Rekapitulasi Hasil Pendataan Keluarga Tingkat Desa/Kelurahan

Rekapitulasi Hasil Pendataan Keluarga Tingkat Kecamatan

Rekapitulasi Hasil Pemutakhiran Data Keluarga Pra Sejahtera

Rek.Dus.R/I/Kel Pra S-KS I/07

dan Keluarga Sejahtera I Tingkat Dusun/RW

Rekapitulasi Hasil Pemutakhiran Data Keluarga Pra Sejahtera

Rek.Des.R/I/Kel Pra S-KS I/07

dan Keluarga Sejahtera I Tingkat Desa/Kelurahan

Rekapitulasi Hasil Pemutakhiran Data Keluarga Pra Sejahtera

Rek.Kec.R/I/Kel Pra S-KS I/07

dan Keluarga Sejahtera I Tingkat Kecamatan

Rekapitulasi Peserta KB Aktif Tingkat Dusun/RW

Rekapitulasi Peserta KB Aktif Tingkat Desa/Kelurahan

Rekapitulasi Peserta KB Aktif Tingkat Kecamatan

11 LS/R/I/KS/07 Double Folio 2 set

12 Rek.LS/R/I/KS/07 Double Folio 1 set

Formulir Pengamatan Pendataan Keluarga

Rekapitulasi Pengamatan Pendataan Keluarga

Rencana Pengadaan Formulir Pengendalian Lapangan Tahun 2013

Jenis Kertas Satuan Total

HVS 80 Gram Putih 95,646 Lbr Rp 300 28,693,800

HVS 80 Gram Putih 95,646 Lbr Rp 300 28,693,800 HVS 80 Gram Putih 138,000 Lbr Rp 300 41,399,994

NCR Top Putih 9,750 Lbr Rp 600 5,850,000

NCR Bottom Merah 9,750 Lbr Rp 500 4,875,000

NCR Top Putih 1,610 Lbr Rp 700 1,127,000

NCR Bottom Merah 1,610 Lbr Rp 650 1,046,500

NCR Top Putih 200 Lbr Rp 1,200 240,000

NCR Bottom Merah 200 Lbr Rp 1,150 230,000

NCR Top Putih 9,750 Lbr Rp 800 7,800,000

NCR Bottom Merah 9,750 Lbr Rp 700 6,825,000

NCR Top Putih 1,610 Lbr Rp 900 1,449,000

NCR Bottom Merah 1,610 Lbr Rp 650 1,046,500

NCR Top Putih 200 Lbr Rp 1,500 300,000

NCR Bottom Merah 200 Lbr Rp 1,450 290,000

NCR Top Putih 9,750 Lbr Rp 350 3,412,500

NCR Bottom Merah 9,750 Lbr Rp 350 3,412,500

NCR Top Putih 1,610 Lbr Rp 500 805,000

NCR Bottom Merah 1,610 Lbr Rp 450 724,500

NCR Top Putih 200 Lbr Rp 700 140,000

NCR Bottom Merah 200 Lbr Rp 650 130,000

Warna Kertas

Total Pesan

Harga Satuan

NCR Top Putih 66 Lbr Rp 1,900 125,400

NCR Bottom Merah 66 Lbr Rp 1,800 118,800

NCR Top Putih 58 Lbr Rp 3,500 203,000

NCR Bottom Merah 58 Lbr Rp 3,400 197,200