SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HENI WULANDARINIM : 113400058Fakultas : Ushuluddin Dakwah dan AdabJurusan / Smt : Bimbingan dan Konseling Islam (BKI)/VIIITahun Akademik : 2014-2015Alamat : Kp. Ciwatek RT. 01/04

Kelurahan Curug, Kecamatan Curug, Kota SerangTlp / Hp : 081906291558

Dengan ini saya memberikan pernyataan bahwa saya akan mempergunakan uang beasiswa tersebut untuk biaya perkuliahan/pendidikan dan tidak akan dipergunakan untuk membeli obat-obat terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia mengembalikan / menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Serang, 17 April 2015

Pemohon,

(HENI WULANDARI)

Materai 3000