CONTOH SURAT PERNYATAAN

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN Nomor : 800 / /413.107/200

Saya bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan * : Unit Organisasi :Instansi :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saudara :

Nama : Tempat dan tanggal Lahir :Pendidikan/Jurusan :

1. Pada saat PengangkatanHonorer pertama kali :

2. Terakhir yang dimiliki/yang lebih tinggi :

Unit Kerja : Alamat :

Telah secara Nyata dan absah aktif melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer dengan jabatan Guru Bantu Sementara/Guru Tidak Tetap mengajar mata pelajaran ................. /Pegawai Tidak Tetap** :

1. Secara terus menerus/tidak pernah berhenti mulai tanggal ........ s.d. sekarang** 2. Terputus-putus mulai tanggal .....s.d. .... dan aktif kembali menjadi tenaga honorer mulai ..... s.d.........

(aktif selama..... tahun.....bulan).** Yang bersangkutan selama menjadi tenaga honorer memperoleh penghasilan dari *BOS/Komite/Honor Proyek**

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

DisahkanKebenarannya oleh

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Lamongan,

Drs. Agus Suyanto, MMPembina Tk.I

NIP. 19620804 199111 1 001

Lamongan, April 2012.Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah/Kepala Unit Kerja**,

………………………………………………………………NIP. …………………………

NIP. 130424421Keterangan :* Tulis Jabatan Atasan Langsung dari tenaga Honorer dimaksud.** Pilih Salah Satu