Contoh-contoh Surat Pernyataan

KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............……………………………………………………. NIP : …………………………………………………...............…. Pangkat/Golongan ruang : ………………………………………...............……………. Jabatan : …………………………...................…………………….… Unit organisasi : ……………..................…………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : .................……………………………………………………. NIP : …………………………………………………..................... Pangkat/Golongan ruang : ………………………………………….................…………. Jabatan : ……………………………..................……………………… Unit organisasi : ……………….................…………………………………….

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pertahanan Nomor …………..tanggal ……telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal …………. dan berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ……………(tentang tunjangan jabatan), yang bersangkutan diberi tunjangan jabatan …………. sebesar Rp. ……………. (…………) sebulan terhitung mulai tanggal …………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan kas Negara di Jakarta.

........., …………………………Pejabat yang membuat pernyataan

(…………………………..)

KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN


Nama : ……………………………………….................……………. NIP : ………………………….................…………………………. Pangkat/Golongan ruang : …………….................………………………………………. Jabatan : .................………………………………………………….… Unit organisasi : ……………………………………………………..................


Nama : ……………………………………………….................……. NIP : ……………………………………….................……………. Pangkat/Golongan ruang : ……………………………………………….................……. Jabatan : ……………………………………………..................……… Unit organisasi : ……………………………….................…………………….

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pertahanan Nomor …………..tanggal ……diangkat dalam jabatan ……....... dan pada tanggal ...........……. masih menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ………..(tentang Tunjangan Jabatan Fungsional),Sdr................ berhak menerima tunjangan jabatan …...... sebesar Rp...............(…............) sebulan, terhitung mulai tanggal ……………



.........., …………………………Pejabat yang membuat pernyataan

(…………………………..)

KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS KEMBALI


Nama : ……………………..................……………………………. NIP : …………………………………..................………………. Pangkat/Golongan ruang : ………………………………………………..............……. Jabatan : ………………………………………………..............….… Unit organisasi : ……………………………………………………...............


Nama : …………………………………………………...............…. NIP : …………………………………………………...............…. Pangkat/Golongan ruang : ………………………………….............…………………... Jabatan : ……………………………………………..............……..… Unit organisasi : ………………………………………………..................….

Telah nyata melaksanakan tugas kembali dalam jabatan tersebut terhitung mulai tanggal ………. dan berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ………..(tentang Tunjangan Jabatan Fungsional),Sdr............ berhak menerima tunjangan jabatan ….. sebesar Rp.......... (…...) sebulan, terhitung mulai tanggal ……………



......., …………………………Pejabat yang membuat pernyataan

(………………………… )

KOP SATKER

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................NIP : ....................................................................Pangkat/Gol ruang/TMT : ....................................................................Jabatan : ....................................................................Unit Kerja : ....................................................................

Menyatakan bahwa :


Telah melakukan kegiatan pendidikan ..............sebagai berikut :

NO.URAIAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN

PROFESI

TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOLUME

KEGIATAN

NILAI JUMLAH ANGKA KREDIT

KET/BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.4.5.

Dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ....................................Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

KOP SATKER

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN



Menyatakan bahwa :


Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan .......................sebagai berikut :

NO.URAIAN


PROFESI


JUMLAH VOLUME

KEGIATAN


KET/BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.4.5.

Dst.


.............., ....................................Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

KOP SATKER

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN/PEKERJAAN MINGGUAN

MINGGU : I / II / III / IV / V



Menyatakan bahwa :


Telah melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan .......................sebagai berikut :

NO.URAIAN


PROFESI


JUMLAH VOLUME

KEGIATAN


KET/BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.4.5.

Dst.


............, ................................Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

KOP SATKER

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI



Menyatakan bahwa :


Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi .......................sebagai berikut :

NO.URAIAN


PROFESI


JUMLAH VOLUME

KEGIATAN


KET/BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.4.5.

Dst.


............, ....................................

Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

KOP SATKER

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT



Menyatakan bahwa :


Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat .......................sebagai berikut :

NO.URAIAN


PROFESI


JUMLAH VOLUME

KEGIATAN


KET/BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.4.5.

Dst.


.............., ....................................

Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

KOP SATKER

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS



Menyatakan bahwa :


Telah melakukan kegiatan penunjang tugas .......................sebagai berikut :

NO.URAIAN


PROFESI


JUMLAH VOLUME

KEGIATAN


KET/BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.4.5.

Dst.


.........., ....................................

Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

KOP SATKER

SURAT PELIMPAHAN TUGAS


Nama : ....................................................................NIP : ....................................................................Jabatan : ....................................................................Unit Kerja : ....................................................................

Memberikan tugas kepada Pejabat Fungsional TK Ahli/Jenjang .........................

Nama : ....................................................................NIP : ....................................................................Jabatan : *...................................................................Pangkat/Gol Ruang : ....................................................................

Untuk melaksanakan kegiatan pelayanan/pekerjaan : .........................................................Berhubung pada unit kerja tersebut tidak terdapat pejabat fungsional jenjang *...............................yang melaksanakan kegiatan tersebut sesuai tugas pokok dan jenjang jabatannya.

Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam keputusan MENPAN Nomor........................dan Keputusan Bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor ............................................

.........., ....................................

Atasan Langsung

........................Gol Ruang NIP

* Jabatan Fungsional

PFK

(………………..)NIP

Documents

Contoh-contoh Surat Pernyataan