KOP LEMBAGA

Nganjuk, ....... Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : :

800/......... /411.301...../2019 *) Penting/segera 1 bendel Pengajuan PTK Baru

Yth.

Kepada : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nganjuk Up. KK Datadik Jalan Dermojoyo 19 Nganjuk Di Nganjuk.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD..../SMP.......*)dengan ini mengajukan PTK baru;

Nama :..................

Tempat/Tgl.Lahir :.................. NIK :.................. Agama :.................. Pendidikan Terakhir/Jurusan/Tahun Lulus :.........../................../............

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Rekap Form. pengajuan PTK Baru; 2. Formulir isian data PTK Dapodik ditanda tangani ybs, mengetahui Kepala Sekolah; 3. Lampiran 3 dan 4 SPTJM Dapodik; 4. Fotocopi SK Pengangkatan/Surat Perjanjian Kerja dari Kepala Sekolah; 5. Fotocopi Ijazah dan Akta mengajar( jika ada ) ; 6. Fotocopi KTP.

Masing-masing foto copi , 1 ( satu ) rangkap dilegalisir.

Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut.

Kepala SD.../SMP....*) ---------------------------- NIP....

*) Menyesuaikan.

contoh

Tanggal : / /

A IDENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah )1

2 N S S )1

NPSN )1

3 Alamat Sekolah )1

B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis kelamin

7 Tempat, Tgl Lahir , / /

8 Nama Ibu Kandung

9 Alamat Tempat Tinggal

Dusun

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

10 Agama

11 N P W P - - - - -

12 Nama Wajib Pajak

13 Kewarganegaraan

14 Status Kawin

15 Nama Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri

Jika PNS, N I P

16 Status Pagawai

17 Jika PNS, N I P

18 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

19 N I G B *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

20 N U P T K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

21 Jenis PTK

22 Status Aktif

23 SK Pengangkatan

24 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 Lembaga Pengangkat

26 SK CPNS

27 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

28 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

29 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

30 Sumber Gaji

31 Kartu Pegawai / Karpeg

32 Karis/Karsu

33 No Surat Tugas (diisi penugasan pertamakali )

34 Tanggal Surat Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

35 TMT Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

36 Sekolah Induk *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian

Kode Program Keahlian

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

Braile Bahasa Isyarat

No. Telpon - No. Fax -

E-mail

PENUGASAN

RT RW

Kode Pos

KEPEGAWAIAN

KOMPETENSI KHUSUS

KONTAK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK

DATA PRIBADI

KOMPETENSI/ BIDANG SDM

UrutanNo Urut Bidang Studi

ANAK

Nama Anak Tempat LahirN I S NThn

MasukJenjangStatus

Tgl Lahir

*(dd/mm/yy)L/P

No

Urut

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

Nominal StatusNo Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Jam Per Minggu No SK

TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi

RIWAYAT GAJI BERKALA

NoPangkat

GolonganNo SK

Sampai Tahun

INPASING

No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing

Masa Kerja

Bulan

Masa Kerja

TahunTMT KGBTgl SK

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

Gaji Pokok

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK TMT Tambahan TST Tambahan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kependidikan

Kepala ............................... .................................,

......................................

NIP. ..................................

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Bidang Study Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan Tahun Tahun NIM Masih Semester IPK

RIWAYAT SERTIFIKASI

NRG No. PesertaNo Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study

TMT Jabatan

NIP.

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional

Identitas Domisili Kepegawaian Penugasan

Nama lengkap ( tanpa gelar); Provinsi; Status Kepegawaian; Kecamatan;

Jenis Kelamin; Kabupaten/Kota; Jenis PTK; Nama Sekolah;

Tempat Lahir; Kecamatan; Lembaga Pengangkat; Status Penugasan;

Tanggal lahir; Alamat / Domisili ( saat ini ); Sumber Gaji; Nomor Surat Tugas;

NIK ( Nomor Induk Kependudukan ) Desa/Kelurahan; Lisensi Kepala Sekolah; Tanggal Surat Tugas;

NUPTK ( bila ada ); Status ( Kawin/Belum); TMT Surat Tugas;

Agama ;

Nama Ibu Kandung;

Nganjuk,.........

Kepala Sekolah,

................

.................

FORMULIR PENGAJUAN PTK BARU