CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVAXIMENA MOSQUERA TAPIA MD.GINECO-OBSTETRAUNIVERSIDAD DEL VALLEALTO RIESGO OBSTETRICO - HUVGENERALIDADESHipertensin en embarazo 10 20%Segunda causa de hospitalizacin en el mundo50% de ingreso a UCI ObstetricaUna de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatalSegunda causa de mortalidad materna 15%Mortalidad perinatal asociada 1.6 x 100000 nacidos vivos

GENERALIDADESDefiniciones de transtornos hipertensivos del embarazo segn High Blood Pressure Education Program 2000

HIPERTENSIN CRNICA (PREGESTACIONAL)Hipertensin antes del embarazo o antes de las 20 ssHIPERTENSIN GESTACIONALTAD > 90 mmHg y/o TAS > 140 mmHg (dos tomas separadas por 6 horas), despus de las 20 ss, no asociada a proteinuria

GENERALIDADESPREECLAMPSIAHipertensin luego de las 20 ss con proteinuria (proteinas en orina > 300 mg en 24 horas)HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Emergencia hipertensiva en embarazoTAS > 169 mmHg y/o TAD > 109 mmHGFISIOLOGIAPRESION ARTERIALGASTO CARDIACO (GC) X RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA (RVP)HTA se debe a un disbalance de estos factoresHTA Crnica alteracin del sistema renina angiotensina aldosterona (renina )Preeclampsia se desconoce el factor desencadenante del disbalance con aumento del GC y la RVPFISIOLOGIAPERDIDA DE LA AUTORREGULACIN CEREBRAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOObjetivoPrevencin de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares que lleven a morbimortalidad materna.Preeclampsia el manejo no cambia la evolucin natural de la enfermedadManejo multidisciplinarioIdeal el manejo en UCI con LNEA ARTERIAL

TRATAMIENTOMETASControl inmediato de la presin arterialTAS 140 155 mmHgTAD 90 100 mmHgTAD < 90 mmHg mayor riesgo de insuficiencia tero-placentaria

TRATAMIENTOExpansin plasmtica (LEV)Infusin 250 500 cc SSN 0,9% o lactato de ringer Goteo continuo de 200 300 cc / horaMonitoreo estricto de diuresisOliguria o edema pulmonar se requiere monitoria invasivaCateter de Swan GanzMejor evaluacin del estado cardiovascular y sistemicoTRATAMIENTOANTIHIPERTENSIVOSMedicamentos tipo C segn la FDAHay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningn tipo de estudio al respecto.No hay protocolos establecidosManejo segn conocimiento y disponibilidad de medicamentosTRATAMIENTOHIDRALAZINAVasodilatador arteriolar perifricoDisminuye la RVP, especialmente a nivel tero placentarioAumento del gasto cardiaco y frecuencia cardiacaInicio de accin 10 min IV10 30 min IMTRATAMIENTODosis5 10 mg IVContinuar con 5 10 mg cada 15 20 min hasta un mximo de 30 mg o infusin 0,5 10 mg/ horaVida media circulante de 3 horasEfectos adversosHipotensin, taquicardia refleja, ansiedad, cefalea, temblor, emesis, epigastralgaSe ha descrito en neonatos: trombocitopenia, sndrome similar al lupusTRATAMIENTOLABETALOL

Bloqueador alfa 1 selectivo y beta.Mayor efecto beta (no en asmticas).Antihipertensivo usado ms frecuentemente para el manejo de crisis hipertensivas en embarazo.Dismunuye la RVP y la frecuencia cardiaca.TRATAMIENTOReduce la RVS sin reducir el flujo sanguneo cerebral y la perfusion renal, cerebral y coronaria permanecen inalteradas.No se observan efectos directos en circulacin tero - placentaria o en la frecuencia cardiaca fetal.

TRATAMIENTORecomienda uso en bolosBolo inicial de 20 mgSi no hay respuesta continuar con bolos duplicando la dosis (20 40 80 mg) cada 15 min hasta mximo 300 mg.Inicio de accin 2 5 minPico de accin 5 15 minDuracin de accin 6 horasTRATAMIENTOEfectos adversosNauseas, cefalea y fatiga. Atraviesa la barrera placentaria con una relacin 1:1. Neonatal: reportan hipotensin, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia.Eleccin en:IAM, falla cardiaca, disfuncin ventricular, fibrilacin auricular, accidente cerebrovascular o encefalopata hipertensiva.Contraindicada en falla cardiaca descompensada

TRATAMIENTONIFEDIPINACalcioantagonistas Bloquean los canales transmembrana transportadores de iones de calcio dependientes de voltaje y actan sobre el msculo liso arteriolar induciendo vasodilatacin.Reduccin de RVP, disminuye la postcarga.Efecto directo relajante de la vasculatura cerebral y la disminucin de la agregacin plaquetaria, eleccin en el manejo de preeclampsia

TRATAMIENTOInicio de accin5 10 min / oralPico mximo 30 minVida media de 6 horasRegmen 10 mg oral cada 15 minutos hasta un mximo de 30 mgEfectos adversosTaquicardia refleja, palpitaciones, cefalea y edemaTRATAMIENTOATENOLOLBetabloqueador selectivo de accin muy cortaRCIU por uso prolongadoPuede usarse cuando otros agentes son inefectivos

TRATAMIENTONICARDIPINACalcioantagonista parenteralinicio de accin a los 10 min, pico de accin a los 20 min con adecuado control de la PA y vida media de 4 horas.Requiere mejor metodologa de los estudios para recomendarloInicia con infusin a 5 mg/hIncremento de 2.5 mg/h cada 5 minutos hasta un mximo de 10 mg/h o hasta la reduccin del 15% de la presin media del paciente.

TRATAMIENTOPRAZOCIN (ORAL) Y URAPIDILO (IV)Alfa 1 bloqueador selectivo venoso y arteriolarProduce vasodilatacin perifrica sin taquicardia Disminuye el consumo de glucosa y niveles sanguineos de insulinaEleccin en embarazadas con emergencia hipertensiva y falla cardiaca congestiva, diabetes, asma o sometidas a hemodilisis.Efectos adversos: retencin de lquidos, hipotensin ortostatica, palpitaciones, congestin nasal, dolor de cabeza y nausea. No se conocen efectos adversos neonatales.TRATAMIENTONITROPRUSIATOVasodilatador arterial que acta por mediacin del oxido nitrosoDisminuye pre y postcargaMejora funcin ventricular izquierdaDisminuye congestin pulmonarDisminuye demanda de consumo de oxigeno celularTRATAMIENTODosisInfusin inicial de 0.2 ug/k/min con una incremento de la misma dosis cada 5 minutos, hasta un mximo de 4 ug/k/min.Inicio de accin a los 30 segundos del 1 er minuto de administracinDesaparicin de accin a los 3 min Hipertensin de rebote severa con la suspensin abrupta

ESCENARIO 1CRISIS HIPERTENSIVA EN PREECLAMPSIA / ECLAMPSIAManejo multidisciplinarioManejo en UCI / UCINSoporte con LEVPrevencin de eclampsia con Sulfato de MagnesioAntihipertensivosHIDRALAZINA LABETALOL NIFEDIPINA NITROPRUSIATOFinalizacin del embarazo

ESCENARIO 2CRISIS HIPERTENSIVA EN HTA CRONICA Y EMBARAZONo esta condicionado finalizar el embarazoDebe ajustar la dosis de antihipertensivo oralNo se logra control indica antiHTA endovenososControl adecuado del descenso de cifras tensionales por lesin de organo blanco (cerebro)

ESCENARIO 3CRISIS HIPERTENSIVA EN PUERPERIOBuen momento para uso de nitroprusiatoNifedipina hasta 6 ss postparto segn evolucin de las cifras tensionalesDiurticos furosemidaRedistribucin de liquidos+ administracin de cristaloidesPARA RECORDARManejo multidisciplinarioMonitoreo en UCISoporte con LEVAntihipertensivos endovenososInicio concomitante de antihipertensivos oralesVigilancia de funcin cardiacaVigilancia de funcin renal

MANEJO AMBULATORIO - MULTIDISCIPLINARIO

Uso del menor nmero de antihipertensivos oralesAfinamiento de tensin arterialVigilancia frecuente de la paciente puerpera hasta las 6 semanas pospartoVigilancia de funcin renal (creatinina uroanlisis)Anticoncepcin con mtodos no hormonales (DIU Pomeroy y/o vasectomia preservativo)GRACIAS