Vih mg

Prise en charge du VIHPrise en charge du VIH

Pratique adaptée à la médecine Pratique adaptée à la médecine généralegénérale

Rencontres GénéralistesRencontres Généralistes

Avril 2010Avril 2010

SommaireSommaire Cas 1) Cas 1)

Exposition à risque sexuelle et sanguineExposition à risque sexuelle et sanguine Conception et VIHConception et VIH

Cas 2) Cas 2) Suivi du patient VIH sous traitementSuivi du patient VIH sous traitement CAT devant une serologie positiveCAT devant une serologie positive

Cas 3)Cas 3) Mise en route du tttMise en route du ttt Infections opportunistes et leur traitementInfections opportunistes et leur traitement Prise en charge socio-familialePrise en charge socio-familiale

CAS CLINIQUE N°1 CAS CLINIQUE N°1 Madame D., 27 ans, technicienne de laboratoire, vient en Madame D., 27 ans, technicienne de laboratoire, vient en

consultation à 19h30, car elle s'est piquée le matin même à consultation à 19h30, car elle s'est piquée le matin même à 10h. Elle est technicienne dans un laboratoire privé.10h. Elle est technicienne dans un laboratoire privé.

Elle s'est piquée avec une aiguille à prélèvement provenant Elle s'est piquée avec une aiguille à prélèvement provenant d'un container utilisé dans la journée. Il s’agit d’une piqûre d'un container utilisé dans la journée. Il s’agit d’une piqûre au doigt sans gant ayant entraîné un saignement important.au doigt sans gant ayant entraîné un saignement important.

A noter que dans la journée, une patiente séropositive A noter que dans la journée, une patiente séropositive pour le VIH avait été prélevée. Elle a lavé à l'eau de javel pour le VIH avait été prélevée. Elle a lavé à l'eau de javel pendant 5 minutes.pendant 5 minutes.

Antécédents :Antécédents : - hypercholestérolémie traitée par Crestor®- hypercholestérolémie traitée par Crestor®

1) Quelle est l'attitude immédiate à avoir ?1) Quelle est l'attitude immédiate à avoir ?2) Quels sont les examens à prescrire à la patiente ?2) Quels sont les examens à prescrire à la patiente ?3 ) Quelles sont les démarches à effectuer et les 3 ) Quelles sont les démarches à effectuer et les

informations à donner à lainformations à donner à lapatiente ? Elle a un taux d’AC anti HBs à 240UI/l. (+)patiente ? Elle a un taux d’AC anti HBs à 240UI/l. (+)

La patiente a été mise sous traitement post exposition La patiente a été mise sous traitement post exposition 4) Quel est le suivi à programmer ?4) Quel est le suivi à programmer ?

1) attitude immédiate à avoir ?1) attitude immédiate à avoir ?

-Rappeler la prise en charge lors de l’accident : -Rappeler la prise en charge lors de l’accident : Réduire le temps de contact en lavant Réduire le temps de contact en lavant

abondamment avec du savon et de l’eau puis abondamment avec du savon et de l’eau puis désinfection avec du dakin pendant 5 minutes désinfection avec du dakin pendant 5 minutes (dans les yeux, laver à l'eau ou au sérum (dans les yeux, laver à l'eau ou au sérum physiologique.)physiologique.)

Adresser la patiente en urgence à un service Adresser la patiente en urgence à un service disposant de kits thérapeutiques pour la disposant de kits thérapeutiques pour la prévention du VIH.prévention du VIH.

- Demander informations sur vaccination VHB- Demander informations sur vaccination VHB

2) examens à prescrire à la 2) examens à prescrire à la patiente ?patiente ?

- Sérologie VIH.- Sérologie VIH. - Sérologie VHC .- Sérologie VHC . - Sérologie VHB avec dosage des - Sérologie VHB avec dosage des

Ac anti HBs si la patiente a été Ac anti HBs si la patiente a été vaccinée, Ag HBs et Ac anti HBC si vaccinée, Ag HBs et Ac anti HBC si elle ne l'est pas.elle ne l'est pas.

3 ) démarches à effectuer et 3 ) démarches à effectuer et informations à donner à la informations à donner à la

patiente ? patiente ? taux d’AC anti HBs à 240UI/l.taux d’AC anti HBs à 240UI/l.

risque de transmission VIH 0,3 %, VHB 0 %, car risque de transmission VIH 0,3 %, VHB 0 %, car vaccinée (ce risque monte à 30 % en cas de non-vaccinée (ce risque monte à 30 % en cas de non-vaccination), VHC 3 %.vaccination), VHC 3 %.

Temps entre utilisation de l’aiguille et la piqure : Temps entre utilisation de l’aiguille et la piqure : diminution progressive de l’inoculum et coagulation+diminution progressive de l’inoculum et coagulation++ : diminution du risque de contamination+ : diminution du risque de contamination

Déclaration d'accident du travail dans les 24h : Déclaration d'accident du travail dans les 24h : indispensableindispensable pour garantir les droits de l'agent pour garantir les droits de l'agent blessé. blessé.

Préservatifs jusqu’à la fin de la surveillance et don du Préservatifs jusqu’à la fin de la surveillance et don du sang contre indiqué : 4 moissang contre indiqué : 4 mois

Prise en charge de l’AESPrise en charge de l’AES Heures ouvrables : Consultations externes dans les Heures ouvrables : Consultations externes dans les

hopitaux (centre de dépistage anonymes et gratuits) sans hopitaux (centre de dépistage anonymes et gratuits) sans rendez vousrendez vous

Heures non ouvrables : UrgencesHeures non ouvrables : Urgences

Ttt : Trithérapie (2IN+1IP) pendant 4 semaines à Ttt : Trithérapie (2IN+1IP) pendant 4 semaines à débuter au mieux 4h après l’exposition au plus tard 48hdébuter au mieux 4h après l’exposition au plus tard 48h

Si personne source sous ttt ARV : adapter la Si personne source sous ttt ARV : adapter la prophylaxie en fonction des résistancesprophylaxie en fonction des résistances

Réevauation à 48-96 heures de l’indication du tttRéevauation à 48-96 heures de l’indication du ttt

Préthérapeutique : Préthérapeutique : NFS,ALAT, amylase ,créat, bHCGNFS,ALAT, amylase ,créat, bHCG Puis NFS +/-Créat et ALAT /15jrsPuis NFS +/-Créat et ALAT /15jrs

La patiente a été mise sous traitement post La patiente a été mise sous traitement post exposition exposition

Risque et nature de Risque et nature de l’expositionl’exposition

Infecté par le VIHInfecté par le VIH De sérologie De sérologie inconnueinconnue

Important :Important :- piqûre profonde, - piqûre profonde, aiguille creuseaiguille creuse, , dispositif intravasculaire dispositif intravasculaire (artériel ou veineux)(artériel ou veineux)

Prophylaxie Prophylaxie recommandéerecommandée

Prophylaxie Prophylaxie recommandée recommandée uniquement si uniquement si personne source ou personne source ou situation reconnue à situation reconnue à risquerisque

Intermédiaire :Intermédiaire :- coupure avec bistouri- coupure avec bistouri- piqûre avec aiguille IM - piqûre avec aiguille IM ou SCou SC- piqûre avec aiguille - piqûre avec aiguille pleinepleine- exposition cutanéo-- exposition cutanéo-muqueuse avec temps de muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 contact supérieur à 15 minutesminutes

Prophylaxie Prophylaxie recommandée recommandée

Prophylaxie non Prophylaxie non recommandée recommandée

Minime :Minime :- autres cas- autres cas- morsures ou griffures- morsures ou griffures



4) Quel est le suivi à programmer ?4) Quel est le suivi à programmer ?

- Sérologie VIH M2 et M4. - Sérologie VIH M2 et M4. (C'est-à-dire à un mois du ttt puis 3 mois (C'est-à-dire à un mois du ttt puis 3 mois

du ttt .. Ainsi qu’à 6 mois du ttt car du ttt .. Ainsi qu’à 6 mois du ttt car déclaration d’AT…administratif…)déclaration d’AT…administratif…)

- Sérologie VHC M4 et M6 avec - Sérologie VHC M4 et M6 avec ALAT.ALAT.

- Sérologie VHB : non- Sérologie VHB : non

5 ans plus tard son mari, éboueur de 42 ans vous consulte, 5 ans plus tard son mari, éboueur de 42 ans vous consulte, car il s’est écorché la jambe le matin en ramassant les car il s’est écorché la jambe le matin en ramassant les sacs d’ordures dans un quartier de HLM, il n’a pas ouvert sacs d’ordures dans un quartier de HLM, il n’a pas ouvert le sac et l’a directement jeté dans la benne. Il pense que le sac et l’a directement jeté dans la benne. Il pense que c’était une aiguille.c’était une aiguille.

Pas d’antécédentPas d’antécédent Concernant ses vaccinations, Il devait aller à la médecine Concernant ses vaccinations, Il devait aller à la médecine

du travail, mais n’a pas eu le temps et ne sait pas s’il est à du travail, mais n’a pas eu le temps et ne sait pas s’il est à jour.jour.

5) Quelle est votre attitude immédiate et Quel est le 5) Quelle est votre attitude immédiate et Quel est le suivi programmé ?suivi programmé ?

5) attitude immédiate et suivi?5) attitude immédiate et suivi?

Déclaration de l’AT et information de la médecine du Déclaration de l’AT et information de la médecine du travail.travail.

Le rassurer : Risque de contamination par le VIH Le rassurer : Risque de contamination par le VIH quasi nul (probablement pas une aiguille creuse, quasi nul (probablement pas une aiguille creuse, coagulation du sang )et faible pour les autres virus coagulation du sang )et faible pour les autres virus mais non négligeablemais non négligeable

Mise à jour DTP.Mise à jour DTP.

Bilan initial comprenant : Sérologie VHB avec Ag HBs Bilan initial comprenant : Sérologie VHB avec Ag HBs et AC antiHBc, VIH, VHC et ALAT.et AC antiHBc, VIH, VHC et ALAT.

Suivi : Sérologie VIH à 1 mois puis 3 mois, Sérologie Suivi : Sérologie VIH à 1 mois puis 3 mois, Sérologie VHC à 1 mois, 3 et 6 mois avec ALAT, Sérologie VHB : VHC à 1 mois, 3 et 6 mois avec ALAT, Sérologie VHB : pas si on le vaccine ; sinon à 6 moispas si on le vaccine ; sinon à 6 mois

Mme D revient vous voir car en cours de séparation Mme D revient vous voir car en cours de séparation avec son mari, elle a eu un rapport sexuel non avec son mari, elle a eu un rapport sexuel non protégé il y a 3 jours avec un homme caucasien protégé il y a 3 jours avec un homme caucasien rencontré lors d’une soirée un peu arrosée au rencontré lors d’une soirée un peu arrosée au Paradisio avec ses copines, elle ne sait pas si elle va Paradisio avec ses copines, elle ne sait pas si elle va le revoir et n’ose pas l’appeler. le revoir et n’ose pas l’appeler.

Elle prend la pilule.Elle prend la pilule.

Elle vient vous voir en consultation car elle a entendu Elle vient vous voir en consultation car elle a entendu parler d’un traitement et s’interroge pour les risques.parler d’un traitement et s’interroge pour les risques.

6) Que lui expliquez-vous pour le traitement ?6) Que lui expliquez-vous pour le traitement ? 7) Quel bilan et suivi prévoyez-vous ?7) Quel bilan et suivi prévoyez-vous ?

6 ) Indication du traitement6 ) Indication du traitement7 ) Suivi Bio7 ) Suivi Bio

6) 6) Pas de traitement anti-VIH pour 2 raisons :Pas de traitement anti-VIH pour 2 raisons : a) homme appartenant à une communauté à faible risque.a) homme appartenant à une communauté à faible risque. b) délai supérieur à 48h : pas d’intérêt du traitement.b) délai supérieur à 48h : pas d’intérêt du traitement.

Vérifier le type de rapport, examen gyneco : Vérifier le type de rapport, examen gyneco : absence de plaie / Ulcération / Infection génitale..absence de plaie / Ulcération / Infection génitale..

7) 7) Bilan ini : Bilan ini : Sérologie VIH, VHB, TPHA VDRL, ß-HCG Sérologie VIH, VHB, TPHA VDRL, ß-HCG

proposé en cas de doute de l’efficacité de la proposé en cas de doute de l’efficacité de la contraception.contraception.

Suivi : Suivi : Contrôle M1 et M3 pour VIH, VHC : pas de risque par Contrôle M1 et M3 pour VIH, VHC : pas de risque par

rapport sexuel sauf si plaie ++, VHB à M3 si non vaccinée rapport sexuel sauf si plaie ++, VHB à M3 si non vaccinée (Ac anti Hbc)(Ac anti Hbc)

TPHA VDRL à M1 et chlamydia.TPHA VDRL à M1 et chlamydia.

8) Préservatifs 8) Préservatifs

La patiente après son divorce, refait sa vie avec ce nouveau La patiente après son divorce, refait sa vie avec ce nouveau compagnon. Il est séropositif et traité. La patiente n’a compagnon. Il est séropositif et traité. La patiente n’a désormais que des rapports protégés avec lui. Son contrôle désormais que des rapports protégés avec lui. Son contrôle sérologique à 6 mois était négatif. Elle désire une grossesse sérologique à 6 mois était négatif. Elle désire une grossesse avec ce nouveau compagnon. Ils viennent tous les deux en avec ce nouveau compagnon. Ils viennent tous les deux en consultation pour vous demander si cela peut s’envisager et consultation pour vous demander si cela peut s’envisager et comment.comment.

9) Que répondez vous ?9) Que répondez vous ? 10) Si à l’inverse, elle était séropositive sous traitement et 10) Si à l’inverse, elle était séropositive sous traitement et

le mari séronégatif, qu’auriez vous répondu ?le mari séronégatif, qu’auriez vous répondu ? 11)11) Spécificité du suivi lors de la grossesse Spécificité du suivi lors de la grossesse

9) Conception chez 9) Conception chez l’homme VIH +l’homme VIH +

Suivi pluridisciplinaire avec Suivi pluridisciplinaire avec l’infectiologue et le gynécologue : l’infectiologue et le gynécologue : la grossesse est envisageable par la grossesse est envisageable par

procréation médicalement assistée pour procréation médicalement assistée pour éviter la contamination par voie éviter la contamination par voie sexuelle : adresser les personnes qui sexuelle : adresser les personnes qui souhaitent procréer à une consultation souhaitent procréer à une consultation préconceptionelle spécialisée : préconceptionelle spécialisée :

prélèvement de sperme, lavage puis prélèvement de sperme, lavage puis insémination intra-utérineinsémination intra-utérine

10) Conception chez la 10) Conception chez la femme VIH+femme VIH+

Conseiller et expliquer l’auto-insémination Conseiller et expliquer l’auto-insémination chez la femme infectée par le VIH pour chez la femme infectée par le VIH pour prévenir l’infection d’un partenaire prévenir l’infection d’un partenaire séronégatif (risque de transmission jamais séronégatif (risque de transmission jamais nulle même si CV indétectable car peu nulle même si CV indétectable car peu persister dans le sperme)persister dans le sperme)

Surtout dès le projet d’enfant, choisir les Surtout dès le projet d’enfant, choisir les antirétroviraux compatibles avec une antirétroviraux compatibles avec une grossessegrossesse (Inhibiteur de protéases avec le (Inhibiteur de protéases avec le plus long recul)plus long recul)

11) Grossesse et VIH11) Grossesse et VIH Interet du Traitement en prévention de la Interet du Traitement en prévention de la

transmission materno-fœtal : Taux de transmission materno-fœtal : Taux de transmission de 16% à 0,3% quand CV transmission de 16% à 0,3% quand CV indetectableindetectable

Trithérapie à débuter à la fin du 2eme Trithérapie à débuter à la fin du 2eme trimestretrimestre

Ou poursuite de la trithérapie +/- modification Ou poursuite de la trithérapie +/- modification si ttt tératogènes si patiente déjà sous tttsi ttt tératogènes si patiente déjà sous ttt

Césarienne programmée au 8eme mois si CV Césarienne programmée au 8eme mois si CV > 400 copies/ml > 400 copies/ml

Allaitement maternel C.I Allaitement maternel C.I

Cas clinique N°2Cas clinique N°2

Mr S. 25 ans consulte pour un rapport sexuel Mr S. 25 ans consulte pour un rapport sexuel non protégé la veille. Rapport homosexuel non protégé la veille. Rapport homosexuel anal intrusif et réceptif et oro-génital, anal intrusif et réceptif et oro-génital, avec un partenaire occasionnel. Lui n’a pas avec un partenaire occasionnel. Lui n’a pas de partenaire fixe et l’autre non plus.de partenaire fixe et l’autre non plus.

Pas de notion d’infection génitale ou de Pas de notion d’infection génitale ou de lésion.lésion.

Personne source rencontrée sur internet : Personne source rencontrée sur internet : pas de coordonnées. pas de coordonnées.

Conduite à tenir dans l’immédiat ?Conduite à tenir dans l’immédiat ?

1) Bilan relation sexuelle 1) Bilan relation sexuelle à risqueà risque

Personne à risque (communauté Personne à risque (communauté homosexuelle : prévalence homosexuelle : prévalence supérieure à 1%) donc nécessité de supérieure à 1%) donc nécessité de traitement préventif ARVtraitement préventif ARV

Demander à la personne d’essayer Demander à la personne d’essayer de contacter la personne source (et de contacter la personne source (et pour elle-même aussi)pour elle-même aussi)

Cf ci dessusCf ci dessus

Le patient est mis sous trithérapie 48h, Le patient est mis sous trithérapie 48h, puis revu en consultation. Finalement le puis revu en consultation. Finalement le patient a réussi à recontacter son patient a réussi à recontacter son partenaire d’un soir. Il lui a montré des partenaire d’un soir. Il lui a montré des résultats pour le VIH, il était négatif il y résultats pour le VIH, il était négatif il y a 1 mois, il est vacciné contre l’Hépatite a 1 mois, il est vacciné contre l’Hépatite B et négatif pour le VHC.B et négatif pour le VHC.

Le patient vous demande s’il y aura Le patient vous demande s’il y aura un suivi ultérieur et quels sont les un suivi ultérieur et quels sont les risques ?risques ?

2) Evaluation du risque2) Evaluation du risque Sérologie VIH à 6 semaines.Sérologie VIH à 6 semaines. VHB : proposer vaccination.VHB : proposer vaccination. VHC : pas de risque.VHC : pas de risque. TPHA-VDRL à 1 mois.TPHA-VDRL à 1 mois. Le contrôle à 6 semaines est négatif. Le Le contrôle à 6 semaines est négatif. Le

patient part travailler en Espagne (où il a patient part travailler en Espagne (où il a de nouveau plusieurs rapports à risque). Il de nouveau plusieurs rapports à risque). Il revient en France 1 an après et vous revient en France 1 an après et vous demande un test de dépistage. Vous le demande un test de dépistage. Vous le prescrivez et celui-ci revient positif. Vous prescrivez et celui-ci revient positif. Vous le revoyez en consultation.le revoyez en consultation.

3) Bilan d’une 13) Bilan d’une 1èreère sérologie +sérologie +

Contexte de vie : historique de la contamination, vie Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale, relationnelle, sexuelle, statut virologique du familiale, relationnelle, sexuelle, statut virologique du partenaire, activité professionnelle, conditions de partenaire, activité professionnelle, conditions de ressources, de logement, couverture socialeressources, de logement, couverture sociale

Conduites à risque : pratiques sexuelles, usage de drogues Conduites à risque : pratiques sexuelles, usage de drogues IVIV

Conduites addictives : consommation excessive d’alcool, Conduites addictives : consommation excessive d’alcool, consommation de tabac ou de substances psycho-actives consommation de tabac ou de substances psycho-actives

Recherche d’événements potentiellement liés à l’infection Recherche d’événements potentiellement liés à l’infection par le VIH (zona, tuberculose, candidose, amaigrissement, par le VIH (zona, tuberculose, candidose, amaigrissement, etc.)etc.)

AntécédentsAntécédents Contrôle du carnet de vaccinationsContrôle du carnet de vaccinations Symptômes, notamment respiratoires, digestifs, Symptômes, notamment respiratoires, digestifs,

psychiatriques.psychiatriques.

3) Bilan bio d’une 13) Bilan bio d’une 1èreère sérologie +sérologie +

Examens immunovirologiques :Examens immunovirologiques : Sérologie VIH de confirmation (Western blot) précisant le type Sérologie VIH de confirmation (Western blot) précisant le type

VIH 1 ou VIH 2 VIH 1 ou VIH 2 Typage lymphocytaire CD4/CD8 ;Typage lymphocytaire CD4/CD8 ; ARN VIH 1 plasmatique (charge virale VIH) ou VIH 2 ;ARN VIH 1 plasmatique (charge virale VIH) ou VIH 2 ; Génotypage VIH (test génotypique de résistance aux Génotypage VIH (test génotypique de résistance aux

antirétroviraux, sous-type viral).antirétroviraux, sous-type viral). Examens biologiques :Examens biologiques : NFS plaquettes, Créatininémie , TP, TCA , Transaminases NFS plaquettes, Créatininémie , TP, TCA , Transaminases

(ASAT, ALAT), gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine , (ASAT, ALAT), gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine , Lipase , Glycémie à jeun, Exploration d’une anomalie lipidique Lipase , Glycémie à jeun, Exploration d’une anomalie lipidique

Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) Recherche de comorbidités :Recherche de comorbidités : Marqueurs de l’hépatite B (Ag HBs, AC anti-HBs et anti-HBc) ;Marqueurs de l’hépatite B (Ag HBs, AC anti-HBs et anti-HBc) ; Sérologie de l’hépatite C (anticorps anti-VHC), de l’hépatite A ;Sérologie de l’hépatite C (anticorps anti-VHC), de l’hépatite A ; Sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose et du CMV ;Sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose et du CMV ; (Frottis cervico-vaginal systématique chez la femme)(Frottis cervico-vaginal systématique chez la femme)

3) Bilan bio d’une 13) Bilan bio d’une 1èreère sérologie +sérologie +

Autres examens parfois justifiés :Autres examens parfois justifiés : Radio thoracique si antécédents respiratoires, exposition Radio thoracique si antécédents respiratoires, exposition

tuberculeuse, CD4 < 200/mm3, symptômes chez un fumeur tuberculeuse, CD4 < 200/mm3, symptômes chez un fumeur ECG si facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CVS) ECG si facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CVS)

4) Le traitement ARV4) Le traitement ARV Tri-thérapie = association Tri-thérapie = association

- 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse INTI + 1 - 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse INTI + 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir IP/r : 2 INTI + 1 IP/rinhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir IP/r : 2 INTI + 1 IP/r

- ou 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques INTI + 1 inhibiteur non - ou 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques INTI + 1 inhibiteur non nucléos(t)idique INNTI1 : 2 INTI + 1 INNTI.nucléos(t)idique INNTI1 : 2 INTI + 1 INNTI.- à vie- à vie

Objectifs du traitement :Objectifs du traitement :- Charge virale indétectable < 50 copies/mL - Charge virale indétectable < 50 copies/mL au bout de 6 mois +++ (si au bout de 6 mois +++ (si négatif : doser médicament + étude des resistances)négatif : doser médicament + étude des resistances)- Taux de CD4 > 500- Taux de CD4 > 500- représentation du train- représentation du train

Surveillance :Surveillance :- en coordination avec le spécialiste qui le suit (1 fois par an)- en coordination avec le spécialiste qui le suit (1 fois par an)- surveillance CD4 + CV- surveillance CD4 + CV- surveillance des comorbidités- surveillance des comorbidités

Importance de l’observance pour 2 raisons :Importance de l’observance pour 2 raisons :- conditions indispensables à une efficacité parfaite du ttt- conditions indispensables à une efficacité parfaite du ttt- risque d’apparition de résistance- risque d’apparition de résistance

Information quant aux risques de transmissionsInformation quant aux risques de transmissions = protection pour = protection pour tout rapport (même sous traitement ARV efficace) !tout rapport (même sous traitement ARV efficace) !

Apprendre au patient les signes d'alerteApprendre au patient les signes d'alerte devant le conduire à devant le conduire à recourir rapidement au médecin.recourir rapidement au médecin.

5)Effets indésirables à 5)Effets indésirables à court termecourt terme

Dans les 2 premiers moisDans les 2 premiers mois

Allergie et hypersensibilité (Viramune)Allergie et hypersensibilité (Viramune) Signes généraux : asthénie, céphalées, Signes généraux : asthénie, céphalées,

anorexieanorexie Troubles digestifs ++ (AP ++) : nausées, Troubles digestifs ++ (AP ++) : nausées,

vomissements, diarrhéevomissements, diarrhée Neuro…Neuro…

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

5) Effets secondaires à lg 5) Effets secondaires à lg terme terme

Cardio-vasculaire ++ et neuropathieCardio-vasculaire ++ et neuropathie = exercice = exercice physique adapté, conseils nutritionnels et aide au physique adapté, conseils nutritionnels et aide au contrôle des consommations de tabac et alcool, contrôle des consommations de tabac et alcool, normalisation du bilan glucido-lipidiquenormalisation du bilan glucido-lipidique

Anomalies de la répartition des graisses Anomalies de la répartition des graisses (lipodystrophies)(lipodystrophies) : : + lipoatrophie : joues creuses, veines saillantes + lipoatrophie : joues creuses, veines saillantes + ou lipohypertropphie : hypertrophie tronculaire et abdominale+ ou lipohypertropphie : hypertrophie tronculaire et abdominale

Toxicité mitochondriale : Toxicité mitochondriale : asthénie inexpliquée, fatigabilité à l’effort, AEG, dyspnée, asthénie inexpliquée, fatigabilité à l’effort, AEG, dyspnée,

myalgies, troubles digestifs ou élévation des transaminases et des myalgies, troubles digestifs ou élévation des transaminases et des CPK, insuffisance rénale, traduisant une acidose métabolique, CPK, insuffisance rénale, traduisant une acidose métabolique, notamment liée aux INTI notamment liée aux INTI

confirmation = dosage des lactatesconfirmation = dosage des lactates Vieillissement prématuréVieillissement prématuré

6) Risque à dépister 6) Risque à dépister Mauvaise observance = risque de résistances Mauvaise observance = risque de résistances

= risque d’infections opportunistes par chute = risque d’infections opportunistes par chute des CD4des CD4

Risque élevé de néoplasie (cutanée, col de Risque élevé de néoplasie (cutanée, col de l’utérus, cancer anal…), de lymphomel’utérus, cancer anal…), de lymphome

Maladie de KaposiMaladie de Kaposi Facteur de risque cardio-vasculaire majeurFacteur de risque cardio-vasculaire majeur Neuropathie périphériqueNeuropathie périphérique DémenceDémence Contamination sexuelle : préservatif car seul Contamination sexuelle : préservatif car seul

barrage efficace à 100% ; risque toujours barrage efficace à 100% ; risque toujours présent même sous traitement ARV efficace !présent même sous traitement ARV efficace !

Cas clinique N° 3Cas clinique N° 3 Mr R. âgé de 40 ans est adressé dans le service Mr R. âgé de 40 ans est adressé dans le service

où vous êtes interne. Il est adressé pour bilan de où vous êtes interne. Il est adressé pour bilan de fièvre, sueurs, altération de l’état général avec fièvre, sueurs, altération de l’état général avec perte de poids > 10 kg évoluant depuis plusieurs perte de poids > 10 kg évoluant depuis plusieurs mois. mois.

Ancien de la marine, il est marié et a 2 enfants. Ancien de la marine, il est marié et a 2 enfants. Pas d’antécédents particuliers.Pas d’antécédents particuliers.

Cliniquement, le patient est amaigris, asthénique, Cliniquement, le patient est amaigris, asthénique, et vous retrouvez de multiples adénopathies et vous retrouvez de multiples adénopathies centimétriques palpables en cervical, axillaire centimétriques palpables en cervical, axillaire droit et gauche et inguinal droit.droit et gauche et inguinal droit.

1) Etiologies1) Etiologies

Pathologie néoplasique : lymphome, Pathologie néoplasique : lymphome, autres hémopathies, néoplasieautres hémopathies, néoplasie

Pathologies infectieuses : Pathologies infectieuses : tuberculose, endocardite infectieuse, tuberculose, endocardite infectieuse, autreautre

VIHVIH

2) Annonce d’une 12) Annonce d’une 1èreère séro +séro +

en présence du patient seulen présence du patient seul 1ère sérologie VIH positive1ère sérologie VIH positive mais risque de faux positifs d’où mais risque de faux positifs d’où

nécessité de prélever une nouvelle nécessité de prélever une nouvelle sérologie avec Western Blotsérologie avec Western Blot dans ce contexte, on prélève CD4 + CVdans ce contexte, on prélève CD4 + CV

demander si conduite à risque, demander si conduite à risque, toxicomanie, AEStoxicomanie, AES

3) CD4 < 200: étiologies3) CD4 < 200: étiologies Tuberculose (à radio normale)Tuberculose (à radio normale) PneumocystosePneumocystose ToxoplasmoseToxoplasmose CMV:CMV:

Cholangite à CMVCholangite à CMV Retinite à CMVRetinite à CMV Diarrhée à CMVDiarrhée à CMV

Mycobactérie atypique (cholestase + fièvre)Mycobactérie atypique (cholestase + fièvre) CryptococcoseCryptococcose LEMP (Papovavirus)LEMP (Papovavirus) LMNHLMNH= Hospitalisation +++= Hospitalisation +++

4) Bilan intra familiale?4) Bilan intra familiale?

information uniquement du patient ; c’est le information uniquement du patient ; c’est le patient qui décide d’informer sa femme de la patient qui décide d’informer sa femme de la séropositivitéséropositivité

informer du risque de transmission du VIH à sa informer du risque de transmission du VIH à sa femme donc à ces enfantsfemme donc à ces enfants

évaluer le risque : sexualité ? autre(s) évaluer le risque : sexualité ? autre(s) partenaire(s) ?partenaire(s) ?

proposer de l’assister s’il le souhaite lors de proposer de l’assister s’il le souhaite lors de l’annonce à sa femmel’annonce à sa femme

si femme informée, proposer dépistage si femme informée, proposer dépistage sérologique ; si positif : l’étendre aux enfantssérologique ; si positif : l’étendre aux enfants

5) Interaction 5) Interaction médicamenteusemédicamenteuse

attention IPP +++ (problème avec attention IPP +++ (problème avec AP !)AP !)

neuroleptiques, anxiolytiquesneuroleptiques, anxiolytiques antibiotiques (macrolides..)antibiotiques (macrolides..)

6) Qui prescrit le ttt ARV 6) Qui prescrit le ttt ARV ??

Initiale par médecin spécialisteInitiale par médecin spécialiste renouvelé par médecin traitantrenouvelé par médecin traitant

7) Quand introduire un 7) Quand introduire un ttt ARV ?ttt ARV ?

Chez séropositif avec CD4 < 350-500Chez séropositif avec CD4 < 350-500 Chez séropositif avec CV très importante ou Chez séropositif avec CV très importante ou

cinétique des CD4 rapidecinétique des CD4 rapide La prise en charge initiale des patients La prise en charge initiale des patients

symptomatiques et/ou ayant un chiffre de symptomatiques et/ou ayant un chiffre de lymphocytes CD4 < 200/mm3 constitue une lymphocytes CD4 < 200/mm3 constitue une triple urgence thérapeutique : traitement triple urgence thérapeutique : traitement d’une infection opportuniste éventuelle, mise d’une infection opportuniste éventuelle, mise en place immédiate de traitements en place immédiate de traitements prophylactiques et au plus tôt d’un traitement prophylactiques et au plus tôt d’un traitement antirétroviral.antirétroviral.

8) Quand introduire un 8) Quand introduire un ttt ARV ?ttt ARV ?




7) Vaccination et 7) Vaccination et séropositivité ?séropositivité ?




Prise en charge du VIHPrise en charge du VIH

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