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Urgencias Diabéticas en A.P.Urgencias Diabéticas en A.P.
Carlos Prieto
Situaciones diagnosticasSituaciones diagnosticas
HipoglucemiaCetosis
Acidosis lácticaCetoacidosis
Situaciones de Hiperosmolaridad
Situaciones clínicasSituaciones clínicas
Siempre son potencialmente peligrosas
Leves Síntomas físicos diversos pero con conservación de consciencia y autonomía
Moderadas Afectación neurológica con afectación de la función motora, confusión o trastornos de conducta
Graves Aparición de coma, convulsiones o trastorno neurológico severo
HipoglucemiaHipoglucemia
TriadaTriada de Whipel de Whipel Síntomas característicos de hipoglucemiaSíntomas característicos de hipoglucemia
Glucemia inferior a 50 mg/dlGlucemia inferior a 50 mg/dl
Desaparición de la sintomatología tras administrar Desaparición de la sintomatología tras administrar glucosaglucosa
Cifra de glucemia inferior a 40 mg/dl Cifra de glucemia inferior a 40 mg/dl con o sin síntomas.con o sin síntomas.
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
HipoglucemiaHipoglucemia
Leve:Leve: Síntomas derivados del estímulo SNA: nerviosismo, Síntomas derivados del estímulo SNA: nerviosismo,
ansiedad, temblor, palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, palpitaciones, taquicardia, hipertensión, sudoración, sensación de hambre, hipertensión, sudoración, sensación de hambre, parestesiasparestesias
Moderada: Moderada: Aparecen síntomas neurológicos como confusión mental, Aparecen síntomas neurológicos como confusión mental,
cambios en la conductacambios en la conducta
Grave:Grave: Estupor y comaEstupor y coma
HipoglucemiaHipoglucemia
Causas
Quienes toman medicamentos hipoglucemiantes o insulinaQuienes toman medicamentos hipoglucemiantes o insulina
OtrosOtros
Aumento del riesgo:Aumento del riesgo:
– – carbohidratos insuficientes o de un tipo inadecuadocarbohidratos insuficientes o de un tipo inadecuado
– – comer tarde o no comercomer tarde o no comer
– – ayuno o malnutriciónayuno o malnutrición
– – demasiada insulina o secretagogos de la insulinademasiada insulina o secretagogos de la insulina
– – actividad prolongada o no planificadaactividad prolongada o no planificada
HipoglucemiaHipoglucemia
Predisponentes
• Hipoglucemia grave recienteHipoglucemia grave reciente
• • GastroparesiaGastroparesia
• • Enfermedad hepática o insuficiencia renalEnfermedad hepática o insuficiencia renal
• • EmbarazoEmbarazo
• • Por inyección intramuscular de insulinaPor inyección intramuscular de insulina
• • Excesos al corregir la hiperglucemiaExcesos al corregir la hiperglucemia
• • Ingesta de alcoholIngesta de alcohol
HipoglucemiaHipoglucemialeve-moderadaleve-moderada
10-20 g de HC de absorción rápida10-20 g de HC de absorción rápida10-20 g de HC de absorción rápida10-20 g de HC de absorción rápida
SISISISI
Tratados con SUTratados con SUTratados con SUTratados con SU
Suplemento extra deSuplemento extra deHC. No variar laHC. No variar la
insulinainsulina
Suplemento extra deSuplemento extra deHC. No variar laHC. No variar la
insulinainsulinaSuplemento de HCSuplemento de HC
a las 6 horasa las 6 horas
Suplemento de HCSuplemento de HCa las 6 horasa las 6 horas
Tratados con InsulinaTratados con InsulinaTratados con InsulinaTratados con Insulina
Mejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 min
NONONONO
Repetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HC
Mejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 minMejoría en 5-10 min
NONONONOSISISISI
Repetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HC
Suspender SU Suspender SU o o
disminuir insulinadisminuir insulina
Suspender SU Suspender SU o o
disminuir insulinadisminuir insulina
Repetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HCRepetir 10-20 mg de HC
DERIVAR A HOSPITALDERIVAR A HOSPITAL
HipoglucemiaHipoglucemialeve-moderadaleve-moderada
Equivalencia de 10 g de HdC para el tratamiento de la hipoglucemia.
100 ml zumo de fruta comercial diluido
100 ml de bebida edulcorada (cola, naranjada, limonada)
2 cucharaditas y media de azúcar
1-2 sobres de azúcar de cafetería
2 cucharadas de miel
HipoglucemiaHipoglucemiagravegrave
Tratamiento con InsulinaTratamiento con Insulina
1 mg de glucagón i.m. o s.c.O
Glucosmon 50 rectal o e.v.
1 mg de glucagón i.m. o s.c.O
Glucosmon 50 rectal o e.v.
Mejoría en 5 minutosMejoría en 5 minutos
SISISISI NONONONO
20 g de HdC
Reducir la Insulina
20 g de HdC
Reducir la Insulina
1 mg de glucagón i.m. o s.c.O
Glucosmon 50 rectal o e.v.
1 mg de glucagón i.m. o s.c.O
Glucosmon 50 rectal o e.v.
Mejoría en 5 minutosMejoría en 5 minutos
SISISISI
20 g de HdC
Reducir la Insulina
20 g de HdC
Reducir la Insulina
NONONONO
Suero Glucosado 10-20 %
Traslado al Hospital
Suero Glucosado 10-20 %
Traslado al Hospital
HipoglucemiaHipoglucemiagravegrave
Tratamiento con SulfonilureasTratamiento con Sulfonilureas
1 mg de glucagón i.m. o s.c.O
Glucosmon 50 rectal o e.v.
1 mg de glucagón i.m. o s.c.O
Glucosmon 50 rectal o e.v.
Mejoría en 5 minutosMejoría en 5 minutos
SISISISI NONONONO
20 g de HdC
Traslado al Hospital
20 g de HdC
Traslado al HospitalSuero Glucosado 10-20 %
Traslado al Hospital
Suero Glucosado 10-20 %
Traslado al Hospital
Situaciones HiperglucémicasSituaciones Hiperglucémicas
Cetosis
Acidosis láctica
Cetoacidosis
Situaciones de Hiperosmolaridad
CetosisCetosis
Por déficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabética.
Los síntomas característicos son: poliuria, polidipsia, pérdida
del apetito, ardor, dolor de estómago, náuseas, cansancio y
aliento característico (olor a manzana).
En ocasiones, la sintomatología es mínima y se limita a los signos
de la hiperglucemia.
La detección de la cetosis es importante ya que su tratamiento
puede impedir el progreso hacia la cetoacidosis diabética.
Acidosis lácticaAcidosis láctica
Las características clínicas de la acidosis láctica son inespecíficas e incluyen hiperpnea (respiración de Kussmaul), náuseas, vómitos, diarrea, dolor epigástrico, anorexia, letargia, sed y disminución del nivel de conciencia.
En formas graves de acidosis láctica asociada con la metformina
puede aparecer también hipotensión, hipotermia, arritmias
cardíacas e insuficiencia respiratoria.
La glucemia puede ser baja, normal o alta en sujetos diabéticos y
la acidosis láctica también puede acompañar la cetoacidosis.
Acidosis lácticaAcidosis láctica
CETOACIDOSISCETOACIDOSIS
El cuadro viene definido por los siguientes signos:
a) Glucemia > 250 mg/dl
b) Acidosis metabólica con pH < 7.3
c) Bicarbonato en sangre < 15 mEq/l
d) Desequilibrio aniónico elevado (> 12)
e) Cuerpos cetónicos positivos en plasma y orina
CETOACIDOSISCETOACIDOSIS
- Poliuria
- Polidipsia
- Náuseas, vómitos
- Dolor abdominal
- Astenia
- Sequedad de piel y mucosas
- Respiración de Kussmaul
- Aliento cetósico
- Hipotensión
- Taquicardia
- Alteración del nivel de conciencia
- Shock
CETOACIDOSISCETOACIDOSIS
SITUACIÓN HIPEROSMOLARSITUACIÓN HIPEROSMOLAR
Hiperglucemia extrema > 600 mg/dl
marcada hiperosmolaridad plasmática
sin cetosis significativa
conduce a una diuresis osmótica y a deshidratación grave con IR y alteración del nivel de conciencia
SITUACIÓN HIPEROSMOLARSITUACIÓN HIPEROSMOLAR
SITUACIÓN HIPEROSMOLARSITUACIÓN HIPEROSMOLAR
Síntomas (presentación insidiosa días o semanas)
Inicialmente poliuria y polidipsia
Alteración del estado mental
Deshidratación profunda
Manejo DiagnósticoManejo DiagnósticoCAD y SHCAD y SH
Anamnesis
EF y pruebas complementarias Por la diabetes: glucemia, glucosuria, cetonuria
Por posibles complicaciones: TA, Fc, EKG, FR
Manejo terapéuticoManejo terapéuticoCAD y SHCAD y SH
Preparación para derivación a Hospital (1):Preparación para derivación a Hospital (1):
Ambulancia medicalizada si
Inestabilidad hemodinámica o respiratoria
Otras complicaciones: shock, IAM, ACV, arritmias, etc.
Monitorización
TA, Fc, temperatura
Pulsioximetría y monitorización cardiaca
Manejo terapéuticoManejo terapéuticoCAD y SHCAD y SH
Preparación para derivación a Hospital (2):Preparación para derivación a Hospital (2):
Otras medidas generales
Dos vías de grueso calibre/ vía central
O2 en mascarilla
SNG y vesical (si oliguria o no colabora)
Si Glasgow < 8: IOT con VM
Si shock hipovolémico 10-20 ml/kg en 15-30 min.
Manejo terapéuticoManejo terapéuticoCAD y SHCAD y SH
Medidas específicasMedidas específicas
Sueroterapia: 1000 ml/h SF las primeras 4 horas
Insulina rápida regular
De inicio: 10 UI en bolo i.v. o 0,1 UI/kg.
Continuación: 0,1 UI/kg/h:Diluimos 50 UI en 500 ml SF a un ritmo de perfusión continua de 60 ml/h para un paciente de 60 kg. Variamos según glucemias. Descenso horario de glucemias de 35-75 mg/dl/h)
RESUMENRESUMEN
HIPOGLUCEMIA
Diabético No diabético
Reponer HdCEstudio por su MC
si precisaLeve-moderada Grave
Tratamiento oral
Envío a Hospitalsi no responde
x 2
Glucosmón /Glucagón
Envío a Hospitalsi no responde
x2
Tto. con Insulina Tto. con SU
Envío a Hospitalsiempre
RESUMENRESUMEN
HIPERGLUCEMIA
Diabético conocido No diabético conocido
Investigar causasy posibles complicaciones
leve
Correcciónde la situación
y del tto.
grave
DerivaciónHospitalaria
en condiciones
Debut de Diabetes
Inicio brusco en jóvenes: CAD: DM1Inicio insidioso en mayores: SH: DM2