Antiemetics & Spasmolytics

발표일 :2004.11.05

발표자 : 인턴 신지은

Nausea & Vomiting

Nausea: 토하고 싶은 주관적인 느낌 Vomiting(emesis): 장과 흉복부 근육의 수축

으로 인해 상부 위장관 내의 내용물이 입을 통해 나오는 것 .

기전

- 구토 : 뇌간에 의해 조절 , 흉복부벽에 분포한 근육신경에 영향 받음

- 오심 : 잘 알려지지 않음 ( 측전두엽 대뇌피질

의 자극 )

Coordination of Emesis

Medullary reticular formation 에 위치한 영역의 지배

“Vomiting center”:several brain stem nuclei

(Nucleus tractus solitarius, dorsal vagal and phrenic nuclei, 호흡 담당하는 연수핵 , 인두 안면 혀의 움직임을 담당하는 핵 )

Neurotransmitter: uncertain, neurokinin NK1, serotonin,vasopressin pathway

Activators of Emesis

불쾌한 생각이나 냄새 : 대뇌피질에서 기원

구역 반사 활성후 : 뇌신경의 지배

차멀미 , 내이 질환 : labyringthine apparatus 에 영향

위자극제 , cisplatin 같은 항암제 : 위십이지장에 분포하는 구심성 미주신경에 영향

소장 , 대장 폐쇄나 장허혈 : nongastric visceral afferent활성화

Chemoreceptor trigger zone

연수핵인 “ area postrema”: 혈행성의 구토 유발인자에 반응 ->화학수용체 유발 지역

Serotonin(5-HT3), muscarin(M1), histamine(H1), dopamine(D2) 같은 여러가지 수용체 형태가 작용하는 신경 섬유들이 풍부하게 분포 .

미로질환 -> 전정기관의 콜린성 무스카린성 M1 수용체와 히스타민H1 수용체 자극

위 십이지장에 분포하는 구심 미주신경 -> 세로토닌 (5-HT3) 수용체 자극

DDx.

오심과 구토는 장관뿐만 아니라 약물이나 독소에 의해 유발

1. Intraperioneal Disorders

2. Extraperitoneal Disorders

3. Medications and Metabolic Disorders

Table1. Causes of Nausea and Vomiting

Tx.

구토의 치료는 원인에 따른 가능한 내과적 혹은 외과적 교정을 포함하여 개개의 질환에 따라 이루어지게 된다 .

심한 탈수가 있는 경우 , 특히 수분 섭취가 충분치 않은 경우 입원 고려

경구 섭취 충분해지면 지방성분이 위배출 지연시키므로 저지방성분의 액체 성분으로 영양분 공급

1. Antiemetic Medications: 중추신경계에 작용

2. Gastrointestinal Motor Stimulants: 위마비에는 위배출 촉진시키는 약물 적응

3. Selected Clinical Settings

Table 2. Treatment of Nausea and Vomiting

Antiemetics

1. Antihistamines(meclizine, dimenhydrinate, diphenhydramine, promethazine)

- 멀미 , Meniere 증후군 , 미로염 (labyrinthitis) 등과 임신초기

구토의 예방 및 치료 위해 사용

- 부작용 : 진정작용

- 용량 : 2~50mg 경구 투여

2. Anticholinergic(scopolamine)

- 작용이 빨리 나타나고 , 지속시간이 짧다 .(4~6시간 )

- 부작용 : 어지러움 , 구강건조 , 졸림 , 시력장애 등이 심하게 나타나므로 경구용으로는 요즘 별로 쓰지 않음 .

-Patch 제제 (Transderm scop): 피부에 부착시켜 천천히 흡수 , 부작용이 적고 효과적 , 멀미에 노출되기 4 시간 전에 귀뒤의 유상돌기 위에 부착하며 72 시간 동안 효과 지속

3. Dopamine D2 antagonist - area postrema 에 의해 유발된 구토 치료위해 사용

- 많은 약물 , 독소 , 대사성 원인에 의한 구토증에 효과적

- 신경이완제인 phenothiazine 계 약물 : chlorpromazine

- Butyrophenone 계 약물 (haloperidol, droperidol)

- Metoclopramide, trimethobenzamide

- 뇌혈관장벽 쉽게 통과하여 불안이나 강직반응 , 프로락틴혈증 효과 ( 유루증 , 성기능 장애 ), 비가역적 지연운동이상증 나타낼 수 .

- Metoclopramide: 중추성으로 CTZ를 봉쇄하는 것 외에도 위장관

운동 촉진시켜 gastric emptying time 단축시키고 , intestinal transit

time 단축시킴으로써 위장관으로 부터의 구토 자극 감소

4. Serotonin 5-HT3 antagonist(Ondansetron, Granisetron)

-CTZ 및 위장관의 5-HT3 수용체 봉쇄하여 구토 억제

- 수술 후 구토나 방사선 치료후 구토에 효과적 , 대부분 항암화학요법 후 구토 예방하기 위해 사용

-Ondansetron(Zofran): 화학 요법 시작 30 분전에 8mg 경구 투여 또는 0.15mg/kg 을 정맥 주입하고 4 시간 및 8시간 후에 반복 투여

-Granisetron(Kytril): 10ug/kg 을 화학 요법 시작 30 분전에 3~5 분간에 걸쳐 정맥 주입하며 경구적으로느 1mg 을 1 시간 전에 투여하고 12 시간 후에 반복 투여 .

5. Antidepressant drugs

- 과민성 대장 증후군과 같은 기능성 장질환이 있는

환자에서 선택적인 치료로 도입

-Low-dose TCA: 기능성 형태의 원인 모르는 구토

를 가진 환자에서 증상 도모

원내 Antiemetic drug

Macperan -Metoclopramide HCL 5mg

-효능 ,효과 : 소화기능이상 치료제 , 제토제

(dopaminergic blocker)

- 용법 , 용량

성인 : 염산토클로프라미드로서 1 일 10-30mg(메토

클로프라미드로서 7.7-25.4mg) 을 2-3회 분할하여

식전 경구투여

소아 : 1 일 체중 kg 당 0.5mg 을 2-3회 분할하여 식전 경구투여

Anzemet -Dolasetron mesylate 200mg

-효능 ,효과 : 초기 및 반복적인 항암 화학요법 ( 고용량의 Cisplatin 투여 포함 ) 에 의해 유발되는 구역 ·구토의 예방 , 수술 후 구역 ·구토의 예방

- 용법 , 용량 : a. 항암치료에 의한 구역 ·구토 -> 화학요법 시작 약

1 시간전에 200mg 을 1회

b. 지연성 구역 ·구토의 예방 : 200mg 을 1 일 1회 .

화학요법 각 cycle 에 최대 4 일

c. 수술후 구역 ·구토 : 마취전 50mg

Zofran Zydis

-ondansetron 8mg

-효능 ,효과 : 세포독성을 유발하는 화학요법 또는 방사선 요법에 의한 구역과 구토 , 수술후 구역과 구토의 예방 및 치료

- 용법 , 용량 : a. 비교적 약한 구토유발성 화학요법제 투여시 및 방사선요법시 : 화학요법 및 방사선요법 실시직전에 8mg 을 천천히 정맥주사하거나 치료 1-2시간전에 경구투여하고 12 시간 후에 8mg 을 경구투여

지연형 구토 예방 : 치료후 최대 5 일간 1회 8mg씩 1 일 2회 경구투여

b. 심한 구토유발성 화학요법제 ( 예 : 고용량의 시스플라틴 ) 투여시 :

화학요법 실시직전 8mg 을 천천히 IV. 2-4 시간 간격으로 8mg 을 2회 추가 IV, 최대 24 시간동안 1mg 의 속도로 점적 정맥주사 . 다른 방법으로 32mg 을 생리식염주사액 또는 다른 배합가능한 주사액 50-100ml 로 희석하여 화학요법 실시직전 15 분이상에 걸쳐 IV infusion.

지연형 구토를 예방하기 위하여 치료후 최대 5 일간 1회 8mg 1 일 2회 경구투여

c. 수술후 구역 구토

■ 예방 : 마취 1 시간전 8mg 을 경구투여하고 , 8시간 간격으로 2회 추가 투여 . 마취 유도시 4mg IV

■ 치료 : 4mg 을 IV

Navoban

-tropisetron 5mg

-효능 ,효과 : 세포독성 약물에 의해 유발된 오심 및 구토 예방

- 용법 , 용량 : 세포독성 약물에 의해 유발된 오심 및 구토 : 화학요법 사이클중 6일간 투여

성인 : 1 일 5mg. 소아 :0.2mg/kg. 제 1 일에는 정주 , 이후 5일동안은 경구투여

수술후 오심 및 구토 : 성인 : 2mg 을 서서히 점적정주

Spasmolytics

향신경성 진경제 (Neurotropic Antispasmodic): Acetylcholine 과 그 수용체에서 경합적으로 길항하는 약물군으로 Atropine 성 진경제라고도 함 .

향근육성 진경제 (Musculotropic Antispasmodic): 평활근에 직접 작용하여 평활근 장기의 운동을 비특이적으로 억제하는 약물군으로 Papaverine 성 진경제

 

Spasmolytics

복통은 임상에서 흔히 경험 의사의 빠르고 정확한 진단과 신속한 조치를 필요 . 심한 복통을 호소하는 환자에서 급히 수술을 요하는 질환인가 ,

수술을 하되 늦췄다가 할 것인가 , 내과적 치료를 요하는 질환인가 하는 점을 빨리 알아내는 것이 가장 중요

확진을 위한 검사가 진행되는 과정에 복통을 호소하는 환자의 통증을 경감시켜줄 것인가 ?

- 대부분의 임상의학 교과서에는 확진되지 않은 복통의 치료법에 대해 아무런 언급이 없거나 확진된 다음에 치료할 것을 권장 .

-그러나 복통은 대개 위장관 , 담도 , 비뇨기계의 평활근의 비정상적인 운동항진 또는 경련으로 발생되며 부교감신경의 이상적인 흥분에 의한것이라는 발생기전에 근거하여 실제로 일차 진료에 있어서는 진경제를 많이 사용 .

동통은 신체의 위험을 알려주는 중요한 신호

-> 동통의 원인을 규명하는 노력없이 대증적으로 통증만을 없애주려 하지 말아야 한다 .

-> 진통제의 투여가 병의 경과관찰에 지장을 주거나 원인규명에 지장을 주지 않아야 한다 .

-> 연구에 의하면 급성복통을 호소하는 환자들에 있어 마약성 진통제의 조기사용이 통증을 현저하게 감소시키면서도 , 진단과 예후에는 영향을미치지 않았다고 한다 .

-> 복통에 있어 명확한 진단이 내려지기 전이라 하더라도 통증을 완화시키면서 여러 진단적인 검사를 하는 것이 좋을 것으로 생각 , 이때 마약성 진통제보다 더 부적용이 적은 진경제 사용

원내 Antispasmodics

Tiropa

Buscopan

Papaveine

Spamon

Tiropa -Tiropramide hydrochloride 100mg

-효능 : 위장관 또는 방광의 경련 완화

- 부작용 : 구갈 , 구역 , 구토 , 변비 , 과민반응 , 가려움증 , 홍반

-금기 : 위장관 협착 환자 , 중증 간부전 환자 , 거대결장 , 허탈 환자

- 기전 : adenyl cyclase를 활성화시켜 평활근의 수축을 억제하는 c-AMP의 양을 증가시킴으로써 평활근의 경련에 의한 통증을 제거하며 , Sarcoplasmic reticulum 에 과잉의 Ca++이온을 저장시켰다가 생리적 자극으로 장관의 수축 운동이 필요할 때 Ca++이온을 다시 방출시킴으로써 장관운동을 정상적으로 유지해준다고 함 . Tiropramide 는 장관 평활근에 선택적으로 작용하기 때문에 중추신경계 및 심장에 영향을 미치지 않으며 항콜린성 부작용도 나타나지 않는 것으로 알려져 있다 .

Buscopan - 성분 , 함량 : 1 정 중 Hyoscine-N-Butylbromide 10mg+

Acetaminophen 500mg 함유

- 효능 , 효과 1. 위와 장의 통증 및 경련2. 담도계 , 비뇨기계의 기능장애 및 경련성 통증3. 월경곤란증 , 생리통4. 두통

- 용법 , 용량

: 성인 1 회 1~2 정 , 1 일 3 회 복용한다 . 1 일 최대용량은 6 정을 초과하지 않는다 .

Spamon

- Caroverine HCl 20mg

- 효능 ,효과 : 공동기관경련 ( 위장관 및 담낭계 경련 , 뇨로경련 ), 여성생식기 경련 (월경곤란 , 난관염 , 난관카타르 ), 혈관경련 ( 뇌경련 , 편두통 )

- 용법 , 용량 : 1회 1-2 정씩을 1 일 3-4회 복용