Ebola

Ébola: Reemergencia de un antiguo enemigo

Juan Manuel De la Hoz BilbaoResidente medicina interna I año

Objetivos• Revisión de la literatura actual sobre el virus del Ébola, la

enfermedad causada por el mismo y opciones terapéuticas• Historia • El virus del Ébola: Cepas• Epidemiologia• Fisiopatología• Historial de brotes• Manifestaciones• Definición de casos según CDC• Diagnóstico y manejo de muestras• Tratamiento• Actualidad Colombiana

Historia• Primer reporte en

1976 con 318 casos (mortalidad 88%)• 11 de los 16

investigadores fallecieron• Rio Ébola en Zaire,

ahora R. Democratica del Congo

Bull World Health Organ. 1978; 56(2): 271–293.

El virus del Ébola• Orden Mononegavirales• Familia Filoviridae• Virus encapsulado, no segmentado, con cadena negativa de

ARN• 3´ - VP 35 (antagonista interferón tipo I)• VP 40 (proteínas de matriz)• Glicoproteína (proteínas transmembranales)• VP30 (complejo de replicación ARN)• VP 24 (proteína estructural – Bloquea señalización Interferón I) • RNA polimerasa - 5´

Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62

Cepas

1. Zaire (EBOV): conocida 1976, causante de múltiples epidemias, mortalidad 55% a 88%.

2. Sudan (SUDV): 1970s, 2000 y 2004. Mortalidad 50%3. Täi Forest (TAFV): Necropsia de chimpancé en Costa de

Marfil 1994. Solo 1 persona infectada. Mortalidad 0%.4. Bundibugyo (BDBV): Uganda en 2007. Muy parecida a TAFV,

con mortalidad del 30%.5. Reston (RESTV): Mortalidad en macacos importados a USA

1989. Infección solo en cuidadores de animales con contacto de alto riesgo. Mortalidad 0%.


Epidemiologia• Reservorios virales: • Inicialmente se consideraron primates• Murciélagos (aislamiento viral directo, infecciones en

mineros y turistas)• Transmisión:• Persona a persona (fluidos corporales, rituales funerarios,

Gabon 1996)• Exposición a murciélagos• Nosocomial (Casos Yambuku 1976, Angola 2005, Kikwit

1995 – Sangre aerozolizada)• Otras: Infección accidental en laboratorios y uso como arma

biológica

Isolation of genetically diverse Marburg viruses from Egyptian fruit bats. Pathog. 2009;5(7)Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62


1

23

4TNF alpha, IL-1, IL-6, macrophage chemotactic protein (MCP)-1, (NO)

TF, dism. Prot CAnt. Interferón 1

5

A new player in the puzzle of filovirus entry. Nature Reviews Microbiology 10, 317-322 (May 2012)

Nódulo Linfático

Hígado

Glándulaadrenal

Respuesta inmune

Characterization of host immune responses in Ebola virus infections. Expert Rev. Clin. Immunol. 10(6), 781–790 (2014)

Brotes reportados

Fecha País Cepa Casos Muertes %

1976 Zaire EBOV 318 280 88%

1976 Sudan SUDV 284 151 53%

1979 Sudan SUDV 34 22 65%

1990 USA RESTV 4 0 0%

1994 Gabon EBOV 52 31 60%

1994 Costa M TAFV 1 0 0%

1995 Zaire EBOV 315 250 70%

1996 Gabon EBOV 37 21 57%

2000 Uganda SUDV 425 224 53%

2001 Congo EBOV 122 96 79%2002-2003 Congo EBOV 178 157 88%

2007 Congo EBOV 264 187 71%

PresenteGuineaSierra L.Liberia

EBOV 2615 1427 64%

Known Cases and Outbreaks of Ebola Hemorrhagic Fever, in Chronological Order. National Center for Infectious Diseases & Centers for Disease Control and Prevention. 2014

EBOV (Zaire), SUDV (Sudan), RESTV (Reston), TAFV (Tai Förest), BDBV (Bundibugyo)

Distributed via the CDC Health Alert NetworkAugust 22, 2014 17:45 ET (5:45 PM ET)HANINFO-00367

Manifestaciones• Periodo de

incubación: 2 a 21 días, normalmente 8 a 10 días, no infectante• Percutáneo 6 días y

contacto directo 10 días

• Fiebre > 38.6 con bradicardia relativa

• Muerte día 6 - 11Ebola — Underscoring the Global Disparities in Health Care Resources. NEJM August 2014. DOI: 10.1056/NEJMp1409494

• Rash difuso, eritematoso, no pruriginoso, maculopapular, descamativo• Cara, cuello, tórax,

brazos

Tomado de: Illustrated lecture notes on Tropical Medicine - Filoviruses - Ebola virus

Tomado de: Illustrated lecture notes on Tropical Medicine - Filoviruses - Ebola virus

Manifestaciones hemorrágicas


Paraclínicos• Hemograma:• Leucopenia temprana (hasta 1000), linfopenia y subsecuente

neutrofilia. Linfocitos inmaduros en ESP• Trombocitopenia: 50.000 – 100.000 alrededor día 6 - 8

• Transaminasas: • AST > ALT alrededor día 6 – 8, marcador mortalidad

• Prolongación en tiempos de coagulación, aumento de Dimero D y PDF

• Hiperproteinemia• Proteinuria y lesión renal aguda• Radiografía de tórax inicialmente normal

Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62Guidelines for Evaluation of US Patients Suspected of Having Ebola Virus Disease. CDC. August 2014

Distributed via the CDC Health Alert NetworkAugust 1, 2014 20:00 ET (8:00 PM ET)CDCHAN-00364

• Alto riesgo:• Fiebre > 38.6 o paraclínicos

anormales• Exposición percutánea con fluidos

paciente con sospecha de Ébola• Exposición a fluidos sin protección

adecuada• Personal de laboratorio sin

protección adecuada• Participación en funerales o

exposición a restos humanos en región endémica

• Bajo Riesgo:• Fiebre > 38.6 o paraclínicos

anormales• Cuidado de pacientes con Ébola,

sin contacto con fluidos• Miembro familiar o contacto

casual • Contacto sin protección con

murciélagos o primates en zona endémica

Distributed via the CDC Health Alert NetworkAugust 1, 2014 20:00 ET (8:00 PM ET)CDCHAN-00364

• Asintomático:• Exposición de alto o bajo riesgo• Monitorización diaria por 21 días

desde exposición. • Restricción de viajes dependiendo

del riesgo de la exposición.

• Consideración especial de la WHO:• Persona en riesgo si ha tenido relaciones sexuales con persona

enferma o en recuperación de Ébola.

Diagnostico• Test diagnostico rápido:• ELISA o RT-PCR en sangre. Positivos al 1er día de síntomas. Se

desconoce sensibilidad antes de inicio de síntomas. • Test definitivo:• Detección de antígenos específicos desde el día 3 hasta el 16 del

inicio de síntomas• Medición de anticuerpos IgM e IgG por ELISA• IgM aparece desde el dia 2 y desaparece entre el dia 30 y 168

post-infeccion• IgG aparece desde el dia 6 – 18 y perdura años

Guidelines for Evaluation of US Patients Suspected of Having Ebola Virus Disease. CDC. August 2014

Tratamiento soporte

1. Aislamiento de contacto y respiratorio2. Reporte caso a Secretaria de Salud inmediato3. Toma de muestra y envió a laboratorio de salud nacional4. Maneje signos y síntomas

1. Fiebre: Acetaminofén y medios físicos; evitar AINES2. Sangrado agudo: Transfusión de sangre completa3. Dolor: Acetaminofén u opiáceos4. Disnea: Oxigenoterapia, soporte ventilatorio5. Diarrea, vomito: Reanimación hídrica, metoclopramida6. Dispepsia: Omeprazol7. Convulsiones: Diazepam, fenobarbital, evitar fenitoina8. Hipoglicemia: DAD50% 25- 50 ml, soporte nutricional9. Shock: Manejo según metas de reanimación (SSN o hartman)

WHO. Clinical Management of Patientswith Viral Haemorrhagic Fever. April 2014

Tratamiento post-exposición


30 – 60 min, Superv. 60 a

100%

Zmapp

Ebola — Underscoring the Global Disparities in Health Care Resources. NEJM August 2014. DOI: 10.1056/NEJMp1409494

Vacunación


Inicio 30 minutos, reduce mort. 50%

Recombinant vesicular stomatitis virus-based vaccines against Ebola and Marburg virus infections. Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S1075-81

¿Zmapp?

Zmapp• Producto producido a través de plantas de tabaco

recombinantes • Anticuerpos contra 3 EV epítopes de la glicoproteina• Beneficio supervivencia en primates en primeras 24 a 48h.

Hasta 4 – 5 días post-infección• Dudas:• Estudios fase 1• 3 pacientes han recibido, 1 caso de mortalidad• Writebol recibio dosis en dia 9 de enfermedad• Brantly previamente recibió transfusión de sobreviviente

• Realmente mas efectivo que el tratamiento de soporte?

Studying “Secret Serums” — Toward Safe, Effective Ebola Treatments. NEJM. August 20, 2014

Situaciones especiales: • Embarazo: • Muerte fetal hasta 80% de los casos• Extremo cuidado en la atención del parto por riesgo de

hemorragia o contaminación nosocomial• Lactancia: • Transmisión a través de lactancia materna. Angola 2005• Suspender lactancia materna, investigar al lactante

WHO. Clinical Management of Patientswith Viral Haemorrhagic Fever. April 2014Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62

En Colombia!

Bibliografía• Bull World Health Organ. 1978; 56(2): 271–293• Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62• Isolation of genetically diverse Marburg viruses from Egyptian fruit bats. Pathog. 2009;5(7)• A new player in the puzzle of filovirus entry. Nature Reviews Microbiology 10, 317-322 (May

2012)• Characterization of host immune responses in Ebola virus infections. Expert Rev. Clin. Immunol.

10(6), 781–790 (2014)• Known Cases and Outbreaks of Ebola Hemorrhagic Fever, in Chronological Order. National

Center for Infectious Diseases & Centers for Disease Control and Prevention. 2014• Ebola — Underscoring the Global Disparities in Health Care Resources. NEJM August 2014. DOI:

10.1056/NEJMp1409494• Illustrated lecture notes on Tropical Medicine - Filoviruses - Ebola virus• Guidelines for Evaluation of US Patients Suspected of Having Ebola Virus Disease. CDC. August

2014• WHO. Clinical Management of Patientswith Viral Haemorrhagic Fever. April 2014• Ebola — Underscoring the Global Disparities in Health Care Resources. NEJM August 2014. DOI:

10.1056/NEJMp1409494• Recombinant vesicular stomatitis virus-based vaccines against Ebola and Marburg virus

infections. Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S1075-81• Studying “Secret Serums” — Toward Safe, Effective Ebola Treatments. NEJM. August 20, 2014

Gracias

Science

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