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CASO CLÍNICOEnfermería del EnvejecimientoFacultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología3º Curso Grado en Enfermería
María Valverde Moreno
ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
VALORACIÓN
• DATOS GENERALES
ENFERMEDAD ACTUAL- Hipertensión- Osteoporosis- Linfedema- Insuficiencia venosa
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS- Operación de vesícula- Enfermedad reumática
- Cáncer de Mama- Caídas
DATOS GENERALESMujer de 96 años. Viuda.
- Enalapril- Calcio- Daflón- Lorazepam
VALORACIÓN (II)• SIGNOS VITALES
TA: 136/93 FC: 72 FR: 30 Temperatura: 36,8 Peso: 72 Talla: 1,65 IMC: 26,45
• DOLOR: En piernas y brazo izquierdo. Tipo punzante, pursátil Intensidad :7
• NIVEL DE CONCIENCIA Consciente
• NIVEL DE ORIENTACION COGNITIVO test Pfeiffer: 2
• SISTEMA CARDIORESPIRATORIO Sin tos ni expectoración
• SISTEMA LOCOMOTOR Estable Dificultad para deambular Barthel: 85 (dependencia leve)
• SISTEMA DIGESTIVO Prótesis dental Continente
• SISTEMA RENAL Continente
• SISTEMA INTEGUMENTARIO íntegra
OTRAS ESCALAS: Índice de Lawton y
Brody:7 (Dependencia ligera)
Escala de depresión geriátrica de Yesavage:
6 (depresión moderada)
Test de Tinneti: 15 (riesgo alto de caídas)
CLASIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD RESPIRAR NORMALMENTE
MI: se suena los mocos.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER MI: Come de todo, variado. Bebe bastante agua (1-2L)Datos: refiere tener bastante apetito. Lleva prótesis.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS
MI: Orina 8-9 veces al día: aspecto claro, amarillento y olor suave. Defeca una vez al día: aspecto marrón claro y consistencia blanda.Datos: Utiliza compresa por higiene
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
MI: básicas en su casa: tender, planchar…Realiza ejercicios prescritos en la cama antes de levantarse. Da pequeños paseos.Datos :Tiene limitada la movilidad en el brazo izquierdo y en las piernas.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
MI: Duerme aproximadamente 7 horas y se levanta descansada.Datos: Necesita medicación para dormir.
6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA; VESTIRSE Y DESVESTIRSE
MI: Elige su propia ropa, adaptándose a las circunstancias.Datos: Le gusta vestir bien, estar presentable siempre.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES
MI: En verano utiliza abanico.Datos: Se adapta bien a la temperatura.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS
MI: Aspecto general limpio. Se ducha 2-3 veces a la semana y se asea diariamente. Limpia su dentadura tras las comidas.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS
MI: Nunca ha bebido alcohol en exceso, tampoco fuma ni toma otras drogas. Va todos los años a vacunarse de la gripe, así como a las revisiones. Sigue el plan terapéutico prescrito Datos: Utiliza gafas siempre. Presenta un déficit visual y auditivo.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO IDEAS Y TEMORES
MI: Expresa sus preocupaciones y sentimientos. Tiene relación de confianza con todos sus hijos, especialmente con una de sus hijas.
11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES
MI: Le da mucha importancia a la familia, necesita sentirse acompañada
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN
MI: Se encarga de algunas tareas sencillas del hogar, normalmente se siente útil.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
MI: Cose un poco, ve la televisiónMD: ya no le apetece salir, se siente tristeDatos: Ya no puede hacer croché. Debido a la muerte de su marido y, Cáncer de Mama, se siente deprimida.
14.NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA
No se observa.
FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS. Diagnóstico
PROBEMAS DE COLABORACIÓN
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor
Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial)
[00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido,
experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja
autoestima.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
[00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas
PLANIFICACIÓN. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
• DIAGNÓSTICO DE AUTONOMÍA: o Favorecer la movilización corporal y conservar en todo momento una postura adecuada y la
fuerza y el tono muscular.
• DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:o OBJETIVO GENERAL
Catalina mostrará un aumento de respuestas positivas frente a su situación de salud en el plazo de 4 semanas.
Catalina identificará el riesgo de caídas en el plazo de 4 semanas.
o OBJETIVOS ESPECÍFICOSCatalina identificará y aceptará sus propias limitaciones y disminuirá los sentimientos
negativos en el plazo de 3 semanas.
Catalina señalará los factores ambientales favorecedores de caídas y utilizará correctamente los dispositivos de ayuda en el plazo de 2 semanas.
PLANIFICACIÓN. PROBLEMA DE COLABORACIÓN
• CP: Riesgo crisis hipo/hipertensivas 2º a tratamiento hipotensor
NOC
[1928] CONTROL DEL RIESGO: HIPERTENSIÓN
[1933] CONTROL DEL
RIESGO: HIPOTENSIÓN
[192806] Comprueba la presión arterial en los períodos
recomendados.
[193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión.
NIC[5616] ENSEÑANZA:
Medicamentos prescritos
Instruir al paciente a cerca de los posibles efectos
adversos de los medicamentos
PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICO DE INDEPENCIA
• [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima.
Noc
[1205] autoestima
[120501] Verbalizaciones de
autoaceptación
[120502] Aceptación de las
propias limitaciones
[1302] Afrontamiento de problemas
[130217] Refiere disminución de sentimientos negativos
PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICO DE INDEPENCIA
• [00210] Deterioro de la resiliencia personal r/c experiencia de la muerte de su marido, experiencia de Cáncer de Mama m/p disminución del interés por salir, baja autoestima.
NIC[5290] FACILITAR EL DUELO
• Escuchar las expresiones de duelo• Explicar las fases del proceso de duelo• Identificar fuentes de apoyo comunitario
[5270] APOYO EMOCIONAL• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo• Comentar las consecuencias de no abordar los
sentimientos de ansiedad o vergüenza
[5400] POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA• Animar al paciente a identificar sus puntos
fuertes
PLANIFICACIÓN. DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA
• [00155] Riesgo de caídas r/c historia de caídas
[1828] CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDASNOC
[182801] Uso correcto de
dispositivos de ayuda.
NIC
[6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS• Identificar las características del
ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas
EJECUCIÓN
1ª VISITA DOMICILIARIA• Valoración y recogida de datos
• Medición de Ctes• Realización de escalas y test
2ª VISITA DOMICILIARIA• Inicio de las intervenciones
descritas
3ª VISITA DOMICILIARIA• Evaluación de las intervenciones
realizadas• Seguimiento de intervenciones
4ª VISITA DOMICILIARIA• Evaluación
EVALUACIÓNDIAGNÓSTICO NOC INDICADORES VI VF
CP: RIESGO CRISIS HIPO/HIPERTENSIVAS 2º A TRATAMIENTO HIPOTENSOR
[1928] control del riesgo: hipertensión [1933] control del riesgo: hipotensión
[192806] Comprueba la presión arterial en los períodos recomendados
[193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión.
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[00210] DETERIORO DE LA RESILIENCIA PERSONAL R/C EXPERIENCIA DE LA MUERTE DE SU MARIDO, EXPERIENCIA DE CÁNCER DE MAMA M/P DISMINUCIÓN DEL INTERÉS POR SALIR, BAJA AUTOESTIMA
[1205] Autoestima
[1302] Afrontamiento de problemas
[120501] Verbalizaciones de autoaceptación
[120502] Aceptación de las propias limitaciones
[130217] Refiere disminución de sentimientos negativos
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[00155] RIESGO DE CAÍDAS R/C HISTORIA DE CAÍDAS
[1828] Conocimiento: prevención de caídas
[182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda.
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