PICCO

Medicin mnimamente invasiva del gasto cardaco:actualizacinRicardo Poveda JaramilloFellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES

Cateterizacin de la arteria pulmonar ha sido una pauta importanteen el manejo clnico durante ms de cuatro dcadas

Por qu cay en desgracia el Swan-Ganz?Trastornos del ritmoInfeccinRotura de la arteria pulmonarLesin de arterias adyacentesEmbolizacinInfarto pulmonarDao valvularDerrame pericrdicoAnudamiento del catter

Complicaciones con el SwanComplicaciones de APA Incidencia reportada ( % )Acceso venoso centralPuncin arterial 0,1-13Neuropata post-operatorio 0,3-1,1Neumotrax 0,3-4,5Embolia gaseosa 0,5CateterismoArritmias Menores 4,7-68,9Arritmias graves (taquicardia o fibrilacin ventricular)0,3-62,7Aumento de la regurgitacin tricspidea 17Bloqueo de rama derecha0,1 a 4,3Bloqueo cardaco completo (en pacientes coexistiendo con bloqueo de rama izquierda)0-8,5Insercin del catterRuptura de la arteria pulmonar 0,03-1,5Cultivos de la punta del catter positivos 1.4-34.8Sepsis relacionada con el catter0,7-11,4Tromboflebitis 6.5Trombosis venosa0,5-66,7Trombo mural 28-61Vegetaciones valvulares o endocrdicas, endocarditis2,2-100Muerte (atribuida al catter en arteria pulmonar)0,02-1,5Anudamiento intracardiaco del catter Varios informes de casos

Sangkum L, Liu GL, Yu L, Yan H, Kaye AD, et al. Minimally invasive or noninvasive cardiac output measurement: an update. J Anesth. 2016 Jun;30(3):461-80

pero sobretodo:Porque surgi tecnologa que hace ms con menosRPJ

Qu debe tener el mtodo ideal de monitoria?

PiCCO(Pulse index Continuous CardiacOutput)

Componentes Un catter arterial con un termistor en la punta Un dispositivo de inyeccin conectado a la luz distal de un catter venoso central El monitor de interfaz

Qu requiere?Cateterismo central: Vena yugular o subclavia interna. Alternativa: vena femoral

Lnea arterial: Arteria femoral Alternativa: arterias axilar, braquial y radial

* En pacientes con altas dosis de catecolaminas, elegir arteria femoral

Para quin es el PiCCO?PiCCO puede considerarse en todos los pacientes en los que se considere necesaria la canulacin venosa central e intraarterial.

en concreto:Falla cardiaca congestiva + ciruga mayorSepsisARDSMOFEdema pulmonarConflictos teraputicosInestabilidad hemodinmica esperada

Cul es el principal riesgo del PiCCO?La terapia iniciada sobre la base de los datos inexactos o su interpretacin inadecuada o descontextualizada.

Monitor PiCCO

Anlisis del contorno del pulso en tiempo realTermodilucin transpulmonar intermitente+

Qu mide el PiCCO?Por termodilucin:Gasto cardacoAgua pulmonar extravascularVolumen de fin de distole Volumen sanguneo intratorcicondice de funcin cardiacaFraccin de eyeccin global. Por anlisis del contorno del pulso:Gasto cardacoVolumen latidoVariacin de la presin del pulsoVariacin de volumen latidondice de contractilidad ventricular izquierdo* Monitoreo de la saturacin venosa central de oxgeno

Una formula para recordar

Ecuacin de Stewart-Hamilton Flujo = C0V0 C(t) dtStewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83

Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83

Ecuacin de Stewart-Hamilton modificada CO = (TbTi)Vi K Tb dt

Fuentes de error

En comparacin con termodilucin arterial pulmonar: mayor tiempo de trnsito y mayor distancia entre la la inyeccin y la medicin de termodilucin.

Prdida de calor por conduccin Recirculacin21

VentajasLa termodilucin es independiente de la ventilacin mecnica

Calculo de los volmenes por termodilucin

Agua pulmonar extravascular (EVLW)EVLW= ITTV ITBV

3-7ml/kg

EVLW: para qu?Herramienta de diagnstico de edema pulmonar subclnico no evidente en el examen clnico o en la radiografa Diferenciar las etiologas inflamatoria Vs hidrosttica del edema pulmonar

Tratamiento del estado del volumen en una variedad de grupos de pacientes, incluyendo el trasplante de pulmn, lesin pulmonar aguda y bypass coronario25

ndice de permeabilidad vascular _PVPI_ (EVLW/PBV)Edema pulmonar cardiognico: 1-3Permeabilidad pulmonar aumentada: >3

Paciente de 63 aos en POP de reseccin tumoral

EVLW alta esta asociada con mortalidad aumentada (65-80% cuando es >20ml/kg)

Volumen telediastlico global (GEDV) y volumen sanguneo intratorcico (ITBV)

La determinacin precisa del volumen intravascular es importante ya que la administracin inapropiada de fluidos est asociada con un mayor riesgo de resultados adversos en la enfermedad crtica30

Calculo de los volmenes por termodilucin

Qu es mejor para predecir la respuesta a volumen?Mediciones de presinMediciones de volumen por termodilucinVs

Qu es mejor para predecir la respuesta a volumen?Mediciones estticasMediciones dinmicasVs

ndice de funcin cardiaca y Fraccin de eyeccin globalIFC (CFI)= CO GEDVFEG (GEF)= SV x4 GEDV

Buena correlacin con funcin cardaca38

Mediciones derivadas del anlisis del contorno de la onda de presin arterial

Gasto cardiacoCO=HR x SV ; SV=Asis/Zim

Efecto Windkessel Forma de la onda de presin sangunea arterial como reflejo de la interaccin entre el volumen sistlico y la distensibilidad de la aorta y grandes arterias elsticas (vasos Windkessel).

Windkessel traducido libremente del Alemn al Ingls significa "cmara de aire, pero por lo general implica un depsito elstico. Las paredes de las grandes arterias elsticas (por ejemplo, la aorta, cartida comn, subclavia, y las arterias pulmonares y sus ramas ms grandes) contienen fibras elsticas, formadas de la elastina. Estas arterias se distienden cuando la presin arterial se eleva durante la sstole y de retroceso cuando la presin arterial disminuye durante la distole. Dado que la tasa de sangre que entra en estas arterias elsticas es superior a la que las deja debido a la resistencia perifrica hay un almacenamiento de red de la sangre durante la sstole que descarga durante la distole. La distensibilidad de las grandes arterias elsticas es por lo tanto anloga a un condensador.

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Tres elementos del modelo de WindkesselOposicin a flujo pulstil (impedancia)Cambio en el volumen de la aorta para un cambio dado en la presin de distensin (distensibilidad)Resistencia de las arterias perifricas

?Se asumen valores para los tres elementos del modelo de Windkessel basados en la edad, el ritmo cardaco, la presin arterial media y la forma de la onda de presin artica

LimitacionesMultitud de variablesLas suposiciones inherentes en los componentes de la ecuacin. ArritmiaBaln de contrapulsacin intra-articaAcodamiento de la lnea arterial Insuficiente reduccin a cero.

Principal determinante de la variacin cclica del volumen de eyeccinCambios en la presin pleural asociados con la respiracin

Qu pasa durante la respiracin mecnica?

La lgica

Medicin de la saturacin venosa central de oxigeno La utilidad potencial de SCVO2 monitoreo surge de la teora de que la hipoxia tisular oculta puede persistir a pesar de la restauracin de la presin arterial y llenado venoso adecuado

y en los nios?La exactitud de la termodilucin trans-cardiopulmonar como un mtodo de estimacin del gasto cardaco parece similar a la poblacin adulta- McLuckie A, Murdoch IA, Marsh MJ, Anderson D. A comparison of pulmonary and femoral artery thermodilution cardiac indices in paediatric intensive care patients. Acta Paediatr 1996; 85:336-338.Linton RA, Jonas MM, Tibby SM, Murdoch IA, O'Brien TK, Linton NW et al. Cardiac output measured by lithium dilution and transpulmonary thermodilution in patients in a paediatric intensive care unit. Intensive Care Med 2000; 26:1507-1511.Schiffmann H, Erdlenbruch B, Singer D, Singer S, Herting E, Hoeft A et al. Assessment of cardiac output, intravascular volume status, and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants. Cardiothorac Vase Anesth 2002; 16:592-597.

ContraindicacionesContraindicaciones para la insercin del dispositivo vascular, incluyendo enfermedad vascular perifrica grave, injertos vasculares, infeccin y coagulopata.Alteraciones anatmicas o fisiolgicas que dan lugar a mediciones inexactas (regurgitacin valvular, shunt intracardiaco, circulacin extracorprea)

MantenimientoRetiro del catter arterial despus de 10 das de insercin Sustitucin del kit de transduccin cada tres das

CalibracinInyectar 3 veces 15-30 ml de solucin salina 0,9%