KRONİK VENÖZ KRONİK VENÖZ YETMEZLİĞİN YETMEZLİĞİN

MEDİKAL TEDAVİSİMEDİKAL TEDAVİSİ

Dr. Cengiz KöksalDr. Cengiz KöksalKartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma HastanesiEğitim ve Araştırma Hastanesi

Kronik venöz yetmezlik (KVY) Kronik venöz yetmezlik (KVY) ülkemizde ve tüm dünyada ihmal ülkemizde ve tüm dünyada ihmal edilen ancak yüksek maliyetli ve edilen ancak yüksek maliyetli ve hasta konforunu bozan ciddi bir hasta konforunu bozan ciddi bir

sağlık sorunudur.sağlık sorunudur.

Tüm Amerika Birleşik Tüm Amerika Birleşik Devletleri’nde 88 doktor Amerikan Devletleri’nde 88 doktor Amerikan

Venöz Forum tarafından Venöz Forum tarafından öngörülen tarama programı ile öngörülen tarama programı ile

(National Venous Screening (National Venous Screening Program) 2234 kişiyi taradı.Program) 2234 kişiyi taradı.

SONUÇLARSONUÇLAR

Bireylerin %37’inde bir veya birkaç venöz segmentte reflü ve %5’inde bir veya birkaç segmentte venöz obstruksiyon saptandı.

SONUÇLARSONUÇLAR

SınıflamaSınıflama DağılımDağılım

C0 (KVY yok)C0 (KVY yok) %29%29C1 (Teleanjiektazi)C1 (Teleanjiektazi) %29%29C2 (Varikoz ven)C2 (Varikoz ven) %23%23C3 (Ödem)C3 (Ödem) %10%10C4 (Cilt değ.)C4 (Cilt değ.) %7%7C5 (İyileşmiş ülser)C5 (İyileşmiş ülser) %1.5%1.5C6 (Ülser)C6 (Ülser) %0.5%0.5

KVY İÇİN YAPILAN KVY İÇİN YAPILAN HARCAMALARHARCAMALAR

ABD’de $1.000.000.000/yıl İngiltere’de sağlık giderlerinin sadece

%2’si ($1.000.000.000/yıl) venöz ülser tedavisine harcanır.

Kronik Venöz Yetersizliğinde Kronik Venöz Yetersizliğinde SemptomlarSemptomlar

Ağrı ve acıma; en sık yakınmadır ve gün içerisinde ayakta durmakla artar. Ağrı ekstremite elevasyonu ile belirgin şekilde hafifler

Kramp; özellikle günün sonuna doğru ve geceleri gastroknemius lokalizasyonunda belirginleşir.

Şişlik hissi; ilerleyen gün ile beraber ayaklarda belirgin şişme ve ödem.

KaşıntıÜlsere bağlı şikayetler

Tekrarlayan ve tedavi Tekrarlayan ve tedavi edilemeyen ülsere yaralar???edilemeyen ülsere yaralar???

Ciddi bakım maliyetiİş gücü kaybı, erken emeklilikSosyal yaşamın bozulması ve buna bağlı

psikolojik çöküntü (depresyon, agresif yapı, sosyal izolasyon)

ETYOLOJİETYOLOJİ VE VE PROGRESYONPROGRESYON

Yaş Kadın cinsiyet Dışkılama alışkanlıkları İş Hamilelik sayısı Geçirilmiş DVT Genetik yatkınlık

Obezite*Ortostatizm*Varis çorabı kullanmama*

*American Venous Forum, 2009, JVS

Artan venöz basınç kronik venöz Artan venöz basınç kronik venöz yetersizlik hastalarında kliniği yetersizlik hastalarında kliniği

oluşturan temel patolojidir.oluşturan temel patolojidir.

Kronik venöz yetmezlikKronik venöz yetmezlik

Derin, yüzeyel ve perforan venlerde yetmezlik

Venöz reflü

Ambulatuar venöz basınçta artış (venöz HT)

Ödem, ağrı, kaşıntı, staz dermatiti, venöz ülser

KVY’de bulguların nedeni KVY’de bulguların nedeni süregelen venöz HT’nun yol süregelen venöz HT’nun yol

açtığı açtığı kronik inflamasyondurkronik inflamasyondur

Lökosit birikimi Extrasellüler matrix protein birikimi Kollajen birikimi

Venöz HT

Eritrosit ve makromoleküllerin extravazasyonu

Lökosit göçü ve lökosit aktivasyonu

Hasar bölgesinde inf. değişiklikler başlaması

Lökositlerden salınan TGF-β1’lerin dermal fibroblastalara bağlanması ile dermal fibrozis

başlaması

Staz dermatiti

Ülser

Invaziv Tedavi YöntemleriInvaziv Tedavi Yöntemleri

Yüzeysel venöz sisteme yönelik tedavi-VSM stripping veya yüksek ligasyon-EVLT-VNUS-Skleroterapi

Perforan venöz sisteme yönelik-SEPS-Linton ameliyatı

Derin venöz sisteme yönelik-External ve internal kapak cerrahisi-Ven segment transferi-Graft destekli kapak cerrahisi

VNUS

Non-invaziv Tedavi Non-invaziv Tedavi YöntemleriYöntemleri

Kompresyon tedavisi Venoaktif ilaçlar Fizyoterapi

Avrupa standardizasyon komitesi tarafından Avrupa standardizasyon komitesi tarafından önerilen kompresyon sınıflaması ve bilek önerilen kompresyon sınıflaması ve bilek

bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001)bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001)

CEN classCEN class Pressure(mmHg)Pressure(mmHg) Level of CompressionLevel of Compression

AA 10-1410-14 LightLight

II 15-2115-21 MildMild

IIII 23-3223-32 ModerateModerate

IIIIII 34-4634-46 StrongStrong

IVIV >>4949 Very strongVery strong

Kompresyon tedavisi, venöz ülser Kompresyon tedavisi, venöz ülser tedavisinde ve post-trombotik tedavisinde ve post-trombotik

sendrom gelişiminin sendrom gelişiminin önlenmesinde etkilidir.önlenmesinde etkilidir.

Kanıt düzeyi: Grade AKanıt düzeyi: Grade A

• Basit varis tedavisinde kompresyon tedavisiBasit varis tedavisinde kompresyon tedavisi

-11 RCÇ, 12 nonrandomize çalışma ve 2 -11 RCÇ, 12 nonrandomize çalışma ve 2 guideline (2009-Flebology)guideline (2009-Flebology)

-Semptomları hafifletir-Semptomları hafifletir

-Progresyonu ve tedavi sonrası nüksleri -Progresyonu ve tedavi sonrası nüksleri engellemezengellemez

• C1-3 için SVS/AVF önerisi 20-30 mmHg C1-3 için SVS/AVF önerisi 20-30 mmHg diz altıdiz altı

VENOAKTİF İLAÇLARVENOAKTİF İLAÇLAR

Doğal ürünlerBenzopyrones:

α-benzopyrones: Coumarin (hepatotoksik)γ-benzopyrones. (flavonoidler)

-Antioksidanlar-Diosmin(micronised purified flavonoid fraction-

MPFF)-Rutosides (oxerutin)

Saponinler-At kestanesi ekstreleri-Ruscus ekstreleri (tavşan memesi, herdemtaze)

VENOAKTİF ÜRÜNLERVENOAKTİF ÜRÜNLER

Diğer doğal ürünler:-Anthocyanosides (yaban mersini)-Pycnogenols (sahil çamı ekstresi)-Ginko biloba ekstreleri

Sentetik ürünler:Kalsiyum dobesilatNaftazonBenzaron

Diğerleri: PentoksifilinPGE, Prostasiklin analogları

Anthocyanosides

Benzaron

Venoaktif ilaçlar Kronik Venöz Venoaktif ilaçlar Kronik Venöz Yetmezliğinin semptomatik Yetmezliğinin semptomatik

tedavisinde tedavisinde (C0s-C6s arası tüm hastalarda) (C0s-C6s arası tüm hastalarda)

etkilidir.etkilidir.

Venotonik etki

Venoaktif ilaçlar noradrenalin yolu üzerinden venöz tonusu arttırırlar (MPFF, oxerutin, Ca-dobesilat, ruscus extreleri,triterpen)

VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

Anti-inflamatur etki (kronik venöz HT’da venöz kapakların korunması)

Anti-oksidan, anti-elastaz, anti-hyaluronidaz etki (oxerutin, MPFF, ruscus extreleri, Ca-dobesilate, Anthocyanosides,triterpen)

VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

Lenfatik drenajın arttırılması

(Coumarin, MPFF, Ca-dobesilate,Triterpen)

Coumarin (kimyevi yapi)

Hemoreolojik iyileştirme

Eritrosit aggregasyonun azaltılması, deformibilitenin artması ve sonuçta kan viskozitesinin azaltılması (MPFF, Ca-dobesilate, ginko biloba, pentoksifilin)

VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

Pentoksifilin – kimyevi yapisi

Kapiller direncin arttırılması ve kapiller filtrasyonun azaltırılarak kapiller kaçağın önlenmesi (Ca-dobesilate, MPFF, ruscus extreleri, Anthocyanosides, oxerutin,triterpen)

VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

Ödem Ağrı Sürekli yorgunluk hissi (restlessness) Kas krampları

Medikal tedavi hangi Medikal tedavi hangi yakınmaları düzeltebilir?yakınmaları düzeltebilir?

Veno-aktif ilaçlarVeno-aktif ilaçlar

Ne yaparlar Rahatsızlığı azaltmak Ödeme azaltmakMikrosirkülasyon

Ne beklenmemeliVarisleri ortadan kaldırmaları Kozmetik düzelme Progresyonu engellemek

HYROXYRUTOSIDES HYROXYRUTOSIDES (OXERUTIN)(OXERUTIN)

Flavonoid ilaç grubundandır Kapiller permeabiliteyi azaltır Eritrosit aggregasyonunda azalma ve

eritrosit deformibilitesinde artış Lökosit adhezyonunu inhibe eder Endotel hasarını önler Anti-oksidan etkilidir

Hyroxyrutoside: Kimyevi yapisi

HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF)HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF)

Flavonoid ilaç grubundandır Ven duvarında noradrenalinin

vazokonstruktor etkisinin arttırılması sonucu venöz tonusu arttırır.

Lenfatik akımı arttırır Kapiller permeabiliteyi azaltır Lökosit adhezyonunu inhibe eder Mikrosirkülasyonu, inflamatuar

mediatörlere karşı korur

Hesperidin: Kimyevi Yapi

Diosmin Tablet

KALSİYUM DOBESİLATKALSİYUM DOBESİLAT

Venöz tonusu arttırarak venöz hipertansiyonu azaltır

Kapiller permeabiliteyi azaltır Lenf akımını artırır Sitokin ve vazoaktif aminlerin salınımını

inhibe eder Hemoreoloji üzerine olumlu etkileri vardır Trombosit aggregasyonun inhibe eder ve

kan viskozitesini azaltır

Dobesilate: Kimyevi Yapi

At kestanesi extresi (Triterpen Glikozid)

• Venöz permeabiliteyi azaltır

• Anti-inflamatuvar (serbest radikal ve nötrofil akt. üzerinden)

• Venotonik (vasküler tonusu kuvvetlendirir)

• Venoprotektif (elastaz ve hyaluronidaz inh. İle kapiller yıkımı önler)

• 17 çalışmanın metaanalizi• Triterpen glikozid vs. plasebo

-Ödemde 1.5 kat azalma-Kaşıntıda 1.7 kat azalma-Bacak ağrısında 4.1 kat azalma

Pittler M et al. Cochrane Database of Systematic Review.2010

Mart 2008Mart 2008

Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution.

Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4):309-19

List of authorsA.A. Ramelet a, M.R. Boisseau b, C Allegra c, A Nicolaides d, K Jaëger e, P Carpentier f

, S

Forconi g, on behalf of the experts of the international consensus symposium of Siena 2005

List of other participating experts

S. Baktiroglu, Turkey; A. K. Bozkurt, Turkey; R. Capelli, Italy, A. Jawien, Poland; V. Kristoff, Hungary; R. Naga, Egypt; J. Perreira-Albino, Portugal

Tüm bilimsel veri bankaları taranarak venoaktif ilaç kullanımı ile ilgili 84 çalışma incelemeye alındı

Venoaktif ilaçların KVY semptomları üzerine etkilerini araştıran randomize, çift kör, plasebo kontrollü, grup içi ve gruplar arası istatistiksel karşılaştırmalı çalışmalar

Çalışmaya değişik ülkelerden 14 uzman katıldı. Her katılımcıya önceden, incelenmeye değer bulunan yazılar gönderilmiş ve bu yazıların sonuçları, kendi tecrübe ve düşünceleride değerlendirmeye katarak ilaçlar için değişik derecelerde önerilerde bulunmaları istenmiştir

Levels of Evidence and Grades of Recommendations : Results

Recommendation Compounds RCTs Meta-analyses

Grade A Calcium dobesilate Casley-Smith 1988[60]Widmer 1990 [96]Labs 2004[80]

Espinoza 2001[70]Ciapponi 2004[30]

Diosmin-hesperidin, MPFF

Gilly 1994 [72]Guilhou 1997[74]Chassignolle 1999[64]Danielsson 2002[67]

HR-Oxerutins Kranendonk 1993[79]Diebschlag 1994[68]Cloarec 1996[65]Unkauf 1996[92]Grossmann 1997[73]

Poynard 1994[86]

Grade B Aescin: HCSE Diehm 1996[69] Pittler 2002[85]Siebert 2002[91]

Ruscus extracts Vanscheidt 2002[93]Parrado 1999[83]

Boyle 2003[57]

Grade C Diosmin (synthetic)Troxerutin

Carpentier 1994[59]Vin 1994[95]Rehn 1993[88]

Gingko biloba Zuccarelli 1986[98]Natali 1989[82]

Proanthocyanidines Kiesewetter 2000[77]Petrassi 2000[84]

Troxerutie-CoumarinCentella asiaticaNaftazone

Vanscheidt 2002[93]Allegra 1998[51]Vayssairat 1997[94]

Tedavi önerileriTedavi önerileri C0s-C1s C2s-

C3s C4s-C5s C6s

Etiolojik tedavi

Yaşam tarzı değişiklikleri

Mümkün olabildiğince hemodinamik düzeltme: Cerrahi / Endovenöz tedavi / Skleroterapi

Semptomatik tedavi

(ilk seçenek)

Vazoaktif ilaç Kompresyon

Kompresyon

Yüksek basınçlı kompresyon

Semptomatik tedavi

(ikincil seçenek)

Düşük basınçlı kompresyon

Ağrı devam ederse vazoaktif

ilaç

İlave olarak vazoaktif ilaç

Veno-aktif ilaçların yan etkileriVeno-aktif ilaçların yan etkileri

Karın ağrısı, bulantı, kusma, diare Uykusuzluk, vertigo, başağrısı

Görülme sıklığı %5

Emziren kadınlarda kullanımı önerilmiyor.

*Triterpen glikozid ile %0.4

SONUÇSONUÇ

Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğeVenoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğe bağlı şikayetlerin ve ödemin bağlı şikayetlerin ve ödemin azaltılmasında ilk seçenek olarak azaltılmasında ilk seçenek olarak kullanılabilirler. kullanılabilirler. Hastalığın daha ileri safhalarında ise Hastalığın daha ileri safhalarında ise skleroterapi, cerrahi ve/veya compresyon skleroterapi, cerrahi ve/veya compresyon tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır. tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır.

SONUÇSONUÇ

Bazı özel durumlarda venoaktif ilaçlarBazı özel durumlarda venoaktif ilaçlar kkompresyon tedavisine alternatiftir.ompresyon tedavisine alternatiftir.

Tıkayıcı periferik arter hast.Tıkayıcı periferik arter hast.Cilt infeksiyon varlığıCilt infeksiyon varlığıÇorapların tolere edilemediği durumlarÇorapların tolere edilemediği durumlarAşırı sıcaklarAşırı sıcaklar

SONUÇSONUÇ

Venoaktif ilaçlar beraberVenoaktif ilaçlar beraber kullanıldıklarında kompresyon kullanıldıklarında kompresyon tedavisinin etkisini arttırır. tedavisinin etkisini arttırır.

SONUÇSONUÇ

Tedavinin kesilmesinden sonraTedavinin kesilmesinden sonra semptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydan semptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydan fazla kullanılmamalıdırlar. fazla kullanılmamalıdırlar. Değişik venoaktif ilaçların kombineDeğişik venoaktif ilaçların kombine kullanılmaları uygun değildir. kullanılmaları uygun değildir.

VENOAKTİF ILAÇLARIN VENOAKTİF ILAÇLARIN VENÖZ ÜLSER VENÖZ ÜLSER

TEDAVİSİNDE ROLÜ TEDAVİSİNDE ROLÜ VARMI?VARMI?

Hesperidin+diosmin (MPFF)* Pentoxifilin*

*The SVS/AVF guideline committee (2011) suggests for patients with

venous leg ulcers as an adjuvant therapy to compression *(2B)

*Gohel MS, Davies AH.Pharmacological treatment in patients with C4-5-6 venous disease. Phelobology 2010: 25; 35-41. (metaanaliz)

Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin subjektif ve fonksiyonel semptomlarının subjektif ve fonksiyonel semptomlarının (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir (kanıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün (kanıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün değilse, endike değilse veya cerrahiye kombine değilse, endike değilse veya cerrahiye kombine olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler (kanıt düzeyi A).(kanıt düzeyi A).

* Agus GB, et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders. International Angiology 2005; 21(2): 107-68.

• Pentoksifilin: Nötrofil aktivasyonunu inhibe ederek serbest oksijen radikal salınımını azaltır.-9 klinik çalışma-Pentoksifilin+kompresyon vs. kompresyon